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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Rubén Alfonso Medina Ortega
Edad: 27 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado Civil: Soltero
Numero de identidad: 0801-1995-1871 Números de expediente: XXXXX
Escolaridad: Bachillerato en Ciencias y Letras Profesión/ocupación: Guardia de Seguridad
Nacionalidad: Hondureña Lugar de nacimiento: Macuelizo, Santa
Bárbara Fecha de nacimiento: 22 de Agosto de 1995
Residencia: Colonia Villa Real Casa #145
Lado dominante: Derecha Persona responsable: -
No. Teléfono: 3365-6714 Fecha de elaboración de historia: jueves Mayo 19 2022
Religión: Católico Entrevistador: UNICAH Katherine Castillo/Estudiante 4to ano
MOTIVO DE CONSULTA:
“Dificultad para respirar”
SINTOMA PRINCIPAL:
Disnea
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude a emergencia con historia de disnea de 24 horas de evolución, de inicio
insidioso, sin predominio de horario, que se presenta al realizar actividades cotidianas,
exacerbado con la actividad física, y atenuado con el reposo, asociado a fiebre del mismo
tiempo de evolución, de inicio súbito, no cuantificada, subjetivamente alta, de predominio
nocturno, atenuada con acetaminofén, sin exacerban tés conocidos. Además, presenta tos del
mismo tiempo de evolución, de inicio súbito, húmeda, con expectoraciones abundantes de color
amarillento. Acompañado también de fatiga de inicio insidioso, sin predominio de horario, a
nivel general, exacerbado cuando realiza actividades cotidianas, y se atenúa con reposo. Niega
pérdida de peso, dolor torácico, vómitos o diarreas. Paciente refiere que es la primera vez que
presenta este cuadro de disnea, no atribuye este cuadro clínico a ninguna causa.
Aparato cardiovascular: Px afirma disnea, fatiga, y tos con expectoración abundante NIEGA
, cefalea disnea paroxística nocturna hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis,
edema manifestaciones periféricas(claudicación intermitente), , acufenos, fosfenos, pérdida de
conciencia, lipotimia,, palidez, diaforesis , platipnea, ortopnea., dedos en palillo de tambor, etc.
Aparato respiratorio: Px afirma tos con expectoración abundante, disnea. Niega hemoptisis,
cianosis, dolor torácico, vómica, alteraciones de la voz (disfonía, afonía.) Trepopnea, etc.
Aparato genital: Px NIEGA Criptorquidia, fimosis, función sexual, sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar, parafimosis, hipospadia, etc.
Aparato hematológico, Px. NIEGA astenia, palidez, adinamia, hemorragias, adenopatías,
petequias, equimosis, etc.
Sistema endocrino: Px. NIEGA perdida de peso, masa en cuello, letargia, bradipsiquia (lalia),
intolerancia al calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, alteración en características sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, aumento o disminución de peso, polifagia , polidipsia,
acantosis, caída de cabello, palpitaciones, , estrías , ruborización, hirsutismo giba , alteración en
Sistema sensorial: Px NIEGA visión, agudeza visual, visión borrosa, diplopía, fosfenos,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, hipoacusia, tinitus alteración de la olfacción, alteración de la
geusia, Etc.
ORL: Px NEIEGA otorrea, otorragia, otalgia, sensación cuerpo extraño. , rinorrea, rinorragia,
obstrucción nasal, rinorraquia, hipoacusia, etc. .
Ojos: Px NIEGA ojo rojo, lagrimeo, xeroftalmia, secreción, visión borrosa, diplopía, fosfenos,
dolor ocular, alteración en agudeza visual, fotofobia. Amaurosis, etc.
Mama: Px NIEGA nódulos o masas, secreciones. Piel de naranja, asimetría, dolor, aumento o
disminución del tamaño. , retracción de pezón, galactorrea, cambios inflamatorios, plétora.
Lesiones en pezón, etc.
Condiciones natales.
Px nació en su casa de habitación, por medio de parto vaginal. Desconoce sus
antecedentes natales.
Condiciones posnatales: hay presencia de cianosis, ictericia, convulsiones, ETC. Px
desconoce sus antecedentes postnatales.
Desarrollo psicomotriz:
Comenzó a gatear a los 7 meses de edad, dio sus primeros pasos a los 11 meses,
comenzó a hablar a los 12 meses de edad, y a alimentarse solo a los 16 meses de edad.
Apariencia general:
Paciente en la tercera década de vida cuya edad aparente concuerda con la real. Lucido, colabora
con el interrogatorio, con buena orientación en temporoespacial y en persona. Facie con
expresión fisionómica, coloración conservada y morfología conservada, en decúbito dorsal
activo, indiferente con marcha conservada firme y segura. Sin oscilaciones tanto con los ojos
abiertos como cerrados. Normo lineo, que presenta crecimiento desarrollo y estado nutricional
acorde a edad, sexo y raza. Se encuentra normo hidratado y viste ropa extrahostipalaria, no usa
dispositivos.
Ojos: Se observan ambos ojos de tamaño normal y simétrico. Iris de color café no utiliza lentes,
no se aprecian anormalidad en la movilidad, hendidura palpebral, sin lesiones inflamatorias,
tumorales o edema. Reflejo de acomodación y foto motor normales. Conjuntivas y escaleras de
color normal sin alteraciones. No se observa arco senil y anillo de káiser fleisher. En la
realización del fondo de ojo se observa el disco óptico de tamaño normal, de forma redondeada
y con bordes regulares, color naranja característico, al igual que el ojo izquierdo en el derecho
no se observa excavación alguna ni pigmentación de los bordes. Los vasos sanguíneos se
observan íntegros con forma arqueada y con mayor grosor al lado nasal. Las arteriolas son de
color rojo brillantes sin estrechamientos ni abultamientos, las venas se observan de color rojo
Universidad Católica de Honduras
Campus San Pedro y San Pablo
Facultad de Medicina
sin estrechamiento ni abultamiento. No existe edema en los vasos sanguíneos. En la macula se
reconoce el brillo foveal, con bordes bien delimitados sin edema macular. La retina esta integra
en su totalidad, transparente, con coloración rosácea pareja, sin desprendimiento, pigmentación
o muestras de exudado.
Boca: en la inspección de los labios, son e poco grosor sin desviación de la comisura, con
alteración de la coloración. Si se observa alteración en la coloración de los labios, no se
observan lesiones tumores, herpéticas, boqueras, telangectasias, ni dificultad para abrir la boca.
Mucosa sin manchas, leucoplaquias, gingivitis, ni lesiones ulcerosas. En el piso de la boca no se
observan tumoraciones ni lesiones induradas y ulceradas. En la inspección del paladar no se
observan perforaciones ni petequias ni cambios en la coloración. La lengua no se observan
alteraciones en el tamaño, sin nódulos, ni tumores o lesiones ulceradas. Se aprecian de color y
textura normal. Glándulas salivales palpables sin aumento al tamaño ni dolor a la palpación.
Tórax: Se observan tórax simétrico, asténico que es de coloración normal con el resto del
cuerpo, no se observan lesiones cutáneas ni cicatrices.
Tórax Cardiaco: Choque de punta y choque epigástrico visible, a la palpación se percibe el
choque de punta a nivel de 4to espacio intercostal izquierdo, sobre la línea media clavicular con
extensión aproximada de un pulpejo. No se perciben frémitos, en la percusión no hay presencia
de alteraciones patológicas acerca de la posición y el tamaño del corazón. A la auscultación se
Abdomen: A la inspección, se observa simétrico y plano con piel de coloración similar al resto
del cuerpo, línea umbilical central, sin presencia de cicatrices quirúrgicas, la respiración
predominante es costo abdominal, no es visible la pulsación de la a. Aorta. No presenta
alteraciones como equimosis ni hernias. A la auscultación presenta ruidos hidroaereos leves. No
se perciben soplos a nivel de la aorta o de las arterias renales. Percusión generalizada en forma
radiada, permite aprecias ruidos hidroaereos y timpanismo, punto de Castell, conservado, indica
un bazo de tamaño adecuado. A la palpación superficial, se percibe un abdomen blando, no
doloroso, depreciable, con tensión no se percibe hernias ni masa tumorales, no se hacen
evidentes al realizar la maniobra del esfuerzo. Bazo no es palpable con la maniobra de Merlo ni
de Nagual.
EXAMEN OSTEOMUSCULAR:
Falanges: Se observan cada falange con su tamaño normal, sin alteraciones en la movilidad, si
presencia de dolor a la extensión o flexión. No se observan deformidades en los dedos, ala
palpación de la cara palmar no se observa eritema, edema, sin lesiones hiperqueratosis ni
engrosamiento nodular, sin presencia de hipertrofia muscular, sin alteración a la coloración ni
hipersensibilidad.
Cadera: Se observa cadera simétrica, presenta flexión, abducción y rotación externa normal y
conservada. No presenta alteraciones en la marcha, ni alteraciones y deformaciones en la cabeza
y el cuello femoral, no presenta atrofia muscular, inclinación pelviana, escoliosis, no hay
incremento de lordosis lumbar, sin acortamiento de la extremidad inferior. A la palpación se
encuentra la cabeza femoral en el triángulo de Escarpa, no presenta hipersensibidad o
tumefacción, crepitaciones sin presencia de dolor a la palpación del trocánter mayor.
Rodillas: La rodilla se observa simétrica en la alineación, con ligero valgo fisiológico, presenta
marcha normal en movimiento y ritmicidad. A la palpación no presenta sensibilidad dolorosa,
quistes, edema, eritema, ni atrofia de cuádriceps, no presenta crepitaciones.