INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud

|UMA|

Historial clínico de consulta general

Informática Médica

Profesoras
Dra. Claudia Gpe. Herrera López
Dra. Ma. de la luz Hndz. Franco

Equipo 8
Montealegre Zamudio Edgar Adair
Rojas Arenas José Raúl
Sorcini Tovar Alanna Zoe
Subiaur Flores Arleth Montserrat
Tapia García Ángel Estefanya
Vargas Herrera Allison Itzel
 Miércoles, 23 de junio de 2021
MOTIVO DE CONSULTA
Mujer de 34 años que solicita la atención médica por dolor de cabeza de 5 meses
de evolución.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
NOMBRE DEL PACIENTE: MARIA FERNANDA YESCAS GAMA
EDAD: 34 años
SEXO: Mujer
GÉNERO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
ESCOLARIDAD: Licenciatura terminada
OCUPACIÓN: Abogada
LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad de México
LUGAR DE RESIDENCIA: Calle Insurgentes y Juárez # 1, Amecameca, Estado de
México
RELIGIÓN: católica
GRUPO SANGUINEO: A positivo
ALERGIAS: Negadas
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno finado desconoce edad y causa de muerte.
Abuela paterna finada desconoce edad y causa de muerte.
Abuelo materno finado desconoce edad y causa de muerte.
Abuela materna finada desconoce edad y causa de muerte.
Padre vivo de 60 años, aparentemente sano
Madre viva de 57 años con diagnóstico de Migraña sin aura desde hace 10 años
tratada y controlada
Hermana viva de 30 años aparentemente sana
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
RESIDENCIA: Actualmente reside Calle Insurgentes y Juárez # 1, Amecameca,
Estado de México
HABITACIÓN: Habita casa propia, en donde habitan 5 personas, cuenta con2 pisos,
construida de materiales perdurables con paredes de tabique, el techo hecho con
losa de bovedilla, piso de cemento, cuenta con una cocina, sala, baño y 3
habitaciones para dormir, con buena iluminación y ventilación, en una habitación
duerme la paciente, en otra habitación sus padres, y en la última su hermana.
Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, gas, luz, drenaje),
elimina la basura en bolsas, de forma autónoma al ir al basurero cada 8 días.
ALIMENTACIÓN: Realiza 3 comidas al día de pobre calidad y cantidad escasa, sin
llevar planeación. De los cuales consume Carne roja: 2/7, Carne blanca: 3/7,
Verduras: 3/7, Tubérculos: 3/7, Fruta: 3/7, Huevo 6/7, Leche: 0/7, Cereales 4/7,
Embutidos: 5/7, Ingiere 2.5 litros de agua al día.
HÁBITOS HIGIÉNICOS: Se baña cada tercer día en regadera. El cambio de ropa
interna y externa es cada tercer día. El aseo dental es 3 veces al día con cepillo y
pasta. El agua que utiliza es de garrafón, el aseo de verduras es con agua de la
llave.
MASCOTAS: Niega tener mascotas
ACTIVIDADES FÍSICAS: Refiere que solo sale a caminar 1 vez a la semana
TRABAJO: La paciente trabaja en un despacho jurídico 8 hrs al día, de 9 am a 4 pm
HÁBITO SEXUAL: Refiere haber tenido 5 parejas sexuales, refiere siempre haber
usado condón, niega actos sexuales recientes, refiere no tener ningún tipo de
alteración durante la práctica sexual.
INMUNIZACIONES: VACUNACIONES: Refiere esquema de vacunación de la
infancia completo (no muestra cartilla).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
MALFORMACIONES CONGÉNITAS: Niega enfermedades congénitas como labio
leporino, paladar hendido, acondroplasia, agenesia, soplos, atresia, sindactilia,
polidactilia, fibrosis quística, síndrome de Down, síndrome de asperger o cualquier
otro síndrome.
PADECIMIENTOS DE LA INFANCIA: Refiere haber presentado varicela a los 6
años, niega sarampión, rubéola, fiebre reumática y parasitosis.
ALERGIAS: Negadas.
CRÓNICO DEGENERATIVAS (DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTEMICA): Refiere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II desde hace 10 años,
tratada y controlada con Insulina Intermedia (NPH), administrándose 25 unidades
por la mañana y 15 unidades por la noche.
ENFERMEDADES FEBRILES (PALUDISMO, TIFOIDEA, BRUCELOSIS): Negadas.
TUBERCULOSIS: Niega haber presentado tuberculosis en algún momento de su
vida.
TRAUMATISMOS: Niega algún tipo de traumatismo.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Niega intervenciones quirúrgicas.
TRANSFUSIONES: Niega haber recibido una transfusión sanguínea durante su
vida.
TABAQUISMO: Refiere ser fumadora activa a los 15 años, hasta los 33 años,
consumiendo 2 cigarrillos al día
ALCOHOLISMO: Refiere tomar alcohol 2 veces por semana
TOXICOMANÍAS: Negadas
ENFERMEDADES QUE PADECE: Refiere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II
desde hace 10 años, tratada y controlada con Insulina Intermedia (NPH),
administrándose 25 unidades por la mañana y 15 unidades por la noche.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA: Refiere inicio de menarca a los 14 años, cada periodo menstrual tenía
una duración de 3-5 días, utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma
regular cada 28 días, con menstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2
días del periodo menstrual.
GESTACIONES: Negada PARTOS: Negados
ABORTOS: Negados CESÁREAS: Negadas
PREMATUROS: Negados EMBARAZO MÚLTIPLE: Negado
ÚLTIMA FECHA MENSTRUAL: Refiere haber sido aproximadamente hace tres
semanas
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO
Niega tos, disfonía, expectoración, dolor torácico, hemoptisis, cianosis,
disnea, rinorrea,
APARATO DIGESTIVO
Refiere náuseas y vómito tras experimentar el dolor pulsátil en la cabeza,
niega halitoisis, disfagia, diarrea, estreñimiento, regurgitación, pirosis,
agruras, meteorismo, dolor abdominal, distensión abdominal, tenesmo,
prurito anal, hematoquecia, hematemesis, rectorragia, melena. Sin
alteraciones en el apetito, la masticación, la salivación.
APARATO CARDIOVASCULAR
Niega taquicardia, bradicardia, disnea, dolor precordial, palpitaciones,
edema cardiaco, sincope y lipotimia, cianosis.
SISTEMA NERVIOSO
Niega convulsiones, epilepsia, vértigo y lipotimia.
SISTEMA MOTOR
Niega parálisis (monoplejia, paraplejia, hemiplejia cuadriplejia)., mialgias,
artralgias, deformidades.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Alteraciones olfatorias: Obstrucción nasal, rinorrea, anosmia, hiperosmia,
hiposmia
Alteraciones visuales: Refiere fotofobia durante el dolor pulsátil de su cabeza,
incrementándose mayormente después de algunos minutos e incluso horas,
sin embargo, niega alteraciones en su agudeza visual, diplopía, orzuelos,
xeroftalmia, entropión, ectropión, picor, legañas, dolor ocular.
Alteraciones auditivas: Refiere fonofobia, niega otalgia, otorrea, otorragia,
hipoacusia, anacusia, acufeno.
Alteraciones gustativas: Niega disfagia, odinofagia, articulación del lenguaje,
disfonía.
Alteraciones del tacto: Niega analgesia, agrafoestesia, astereognosia,
anestesia.
 SISTEMA ENDOCRINO
Niega intolerancia al calor o al frío, pérdida o aumento de peso, alteraciones
del color de la piel, crecimiento del vello corporal, galactorrea, alteraciones
de la libido. Refiere diagnóstico de DM II desde hace 10 años, tratada y
controlada con Insulina Intermedia (NPH), administrándose 25 unidades por
la mañana y 15 unidades por la noche.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO
Niega anemia, equimosis, petequias, tumoraciones en cuello, axilas o
regiones sugestivos de crecimiento ganglionar.
APARATO URINARIO
Niega oliguria, anuria, disuria, hematuria, piuria, cólico renal, incontinencia
urinaria, expulsión de cálculos, dolor uretral, tumoraciones en vejiga.
SISTEMA METABÓLICO
Niega astenia, debilidad, intolerancia al calor o frío, hiporexia, polifagia.
PIEL Y ANEXOS
Niega cambios de coloración de la piel, prurito, caída de cabello, cambios en
las uñas, xerosis.
EXPLORACIÓN FÍSICA
DATOS GENERALES ANTROPOBIOMÉTRICOS
Peso actual: 70 kg.
Talla: 163 cm.
IMC: 26.35 (Sobrepeso grado I)
FC: 80 x min
Temperatura: 36.6°c
FR: 16 x min
No presenta respiración del Cheyne-Stokes, Biot o de Kussmaul
Presión sanguínea: 130/90 mm/Hg
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente femenina de edad aparente a la cronológica, consciente, orientada en sus
3 esferas, en estado de alerta, lenguaje fluido, cooperador. Sin datos de alteración
y anormalidad en los movimientos realizados, actitud adecuada, biotipo
endomorfico, refiere facie depresiva y dolorosa, piel morena, uniforme tibia y rugosa
al tacto, sin presencia de manchas, cicatrices ni tumoraciones.
EXPLORACIÓN FISICA DE CABEZA
Cráneo normocéfalo, simétrico, sin lesiones ni cicatrices en cuero cabelludo, a la
palpación no se encuentran tumoraciones, deformaciones, endostosisy exostosis, a
la percusión signo de Macewen negativo, sin presencia de soplos a la auscultación.
Cabello con buena implantación, color café , corto, de textura bastante gruesa, de
poca cantidad, sin resequedad y fragilidad, sin presencia de padecimientos locales
o infecciosos.
Cejas de color café en su totalidad, pobladas, arqueadas, con buena distribución e
implantación, simétricas sin presencia de cicatrices. Párpados simétricos, móviles,
con buena implantación de pestañas, sin datos de edema, parálisis palpebral, bultos
y zonas dolorosas.
Ojos simétricos, móviles, pupilas isocóricas, sin alteración de respuesta pupilar al
estímulon luminoso en ambos ojos, conjuntiva palpebral rosada, húmeda, sin
lesiones capilares presentes, conjuntiva bulbar transparente, esclera blanca, córnea
lisa, clara, transparente, iris de color café de forma redondeada, saco y glándula
lagrimal no palpables ni dolorosos.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes y sin alteración en
ambas pupilas. No se presentan lesiones variables como edema de papila,
hemorragias retinianas, exudados.
Nariz de forma y volumen normal, simétrica, no se presentan alteraciones en el
olfato, buena permeabilidad de vías aéreas superiores, sin presencia de secreciones
anormales, úlceras o lesiones sangrantes
Boca, labios simétricos, de color rosados, lisos, sin datos de abultamientos
dolorosos, encía normal de coloración rosada, no sangrante, ausencia de prótesis
dental, sin presencia de caries, lengua central eucromica, hidratada, con buena
movilidad, sin datos de placa o lesiones aparentes, amígdalas sin hipertrofia e
hiperemia, lesiones ni tumoraciones, faringe hidratada, movible, de coloración rojiza,
con presencia de secreción.
Orejas simétricas, con buena implantación, piel intacta sin lesiones ni cicatrices,
pabellones auriculares simétricos, íntegros, sin presencia de lesiones,
abultamientos y laceraciones, a la palpación se encuentran las estructuras
cartilaginosas integras e indoloras, sin presencia de quistes y tofos.
NEUROLOGICO Y MOTOR
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronológica, consciente, orientada
en tiempo, persona y espacio, cooperadora, reacciona de manera lógica y
adecuada, capaz de realizar operaciones sencillas según su nivel de escolaridad sin
complicaciones, maneja información adecuada sobre datos generales y
acontecimientos recientes. Capaz de diferenciar y relacionar componentes de
diferentes objetos y situaciones. Buen estado emocional acorde con los
acontecimientos presentes a la consulta
ESCALA DE COMA DE GLASGLOW
OCULAR: 4/ 4
VERBAL: 5 /5
MOTORA: 6/ 6
TOTAL: 15/15
PARES CRANEALES
I. El paciente logra reconocer los olores presentados sin datos de anosmia, parosmia
II. Presenta agudeza visual normal de ambos lados 20 20, distingue colores
primarios y al examinar fondo de ojo se encuentra la papila óptica, la mácula, arterias
y venas normales sin alteraciones en ambos ojos
III., IV, VI Pupilas isocóricas con reflejo fotomotor y movimientos oculares
conservados.
V. Conserva la sensibilidad en toda la cara, Rama motora: El paciente puede
masticar, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos de abrir y cerrar la
boca,
VII. Rama motora: El paciente puede realizar gestos
VIII. Conserva la agudeza auditiva, Prueba d Rinne y Weber normal
IX., X. Elevación simétrica del paladar, úvula central y reflejo nauseosos presentes.
XI. Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada;
es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia
ningún lado
XII. Lengua simétrica, con movimientos conservados y fuerza muscular positiva
EXPLORACIÓN DE CUELLO
CARA ANTERIOR: A la inspección cuello simétrico, corto, cilíndrico, con buen
estado de superficie, color uniforme al resto del cuerpo, sin presencia de lesiones ni
cicatrices con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión. Arterias
carótidas sincronizadas, homocrónas, de misma intensidad, ganglios linfáticos
indoloros a la palpación, sin presencia de adenopatías, nodulaciones o
tumoraciones.
Tráquea de tamaño y volumen normal, móvil, con buen estado de superficie,
movimientos desplazables durante la deglución, a la palpación sin lesiones ni
abultamientos, no dolorosa. Glándula tiroides céntrica, de textura blanda, de tamaño
y volumen normal, con buen estado de superficie, sin presencia de dolor,
desplazable durante la deglución, a la palpación sin presencia de nódulos,
tumoraciones, ni obstrucción traqueal.
CARAS LATERALES: A la inspección cuello con buen estado de superficie, color
uniforme al resto del cuerpo, sin lesiones, edemas ni cicatrices. A la palpación
ganglios linfáticos indoloros, sin presencia de tumores, quistes, abultamientos ni
abscesos dolorosos.
CARA POSTERIOR: A la inspección cuello con buen estado de superficie, color
uniforme al resto del cuerpo, sin lesiones, edemas, cicatrices. A la palpación
ganglios linfáticos indoloros, sin datos de tumoraciones, abultamientos, abscesos ni
traumatismos
EXPLORACIÓN DE TÓRAX
A la inspección, tórax simétrico normolíneo, tipo respiratorio costal superior,
presenta una frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min.
CARA ANTERIOR: De forma y volumen simétricos, con buen estado de superficie,
coloración uniforme al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos
respiratorios, a la palpación sin presencia de abultamientos, lesiones o
tumoraciones, vibraciones vocales simétricas con intensidad normal.
CARA POSTERIOR: De forma y volumen simétricos, con buen estado de superficie,
coloración uniforme al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos
respiratorios, a la palpación sin presencia de abultamientos, lesiones o
tumoraciones.
CARAS LATERALES: De forma y volumen simétricos, con buen estado de
superficie, coloración uniforme al resto del cuerpo, amplitud y simetría en
movimientos respiratorios, a la palpación sin presencia de abultamientos, lesiones o
tumoraciones en ganglios axilares.
A la percusión claro pulmonar en ambos hemitórax, a la auscultación murmullo
vesicular presente y simétrico en ambos hemitórax, ruidos cardiacos normales, con
buen tono e intensidad, choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal
izquierdo sobre la línea medio clavicular.
EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN
A la inspección tórax de tipo normolineo, simétrico, con buen estado de superficie,
coloración uniforme que el resto del cuerpo. A la palpación choque de punta palpable
en el quinto espacio intercostal izquierdo, sobre la línea medio clavicular. A la
percusión se aprecia una matidez absoluta dentro de los límites normales. A la
auscultación sistólica con intensidad normal, rítmico, sin soplos, ni ruidos agregados
con frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto.
EXPLORACIÓN DE ABDOMEN
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, piel normo coloreada, sin datos
de lesiones, tumoraciones, hernias, nivenas dilatadas, pared abdominal depresible,
sin presencia de neoformaciones, manchas equimoticas, ruidos intestinales
(peristalsis) presentes, abdomen no doloroso a la palpación media ni profunda,
borde inferior hepático no palpable, bazo no palpable, signo de rebote negativo,
Giordano negativo bilateral, a la percusión se presenta timpanismo a nivel del fondo
gástrico.

EXPLORACIÓN DE GENITALES
Sin exploración.
EXPLORACIÓN DE COLUMNA Y EXTREMIDADES
Extremidades superiores íntegras, con buena coloración, simetría, no presenta
lesiones ni cicatrices anexas a la presente por inmunización por BCG, sin datos de
edema, pliegues limpios, y buena movilidad.
Inferiores íntegras, simétricas, sin presencia de lesiones, presencia de descamación
y deshidratación de tegumentobilateral y audiencia de edema
Paciente íntegra, sin presencia de cifosis, lordosis, escoliosis. Región cervical
simétrica, con posición normal, sin datos de dolor y rigidez al realizar movimientos
de flexo extensión, y rotación del cuello.
A la palpación sin datos de dolor en el movimiento de los cuerpos vertebrales
abultamientos, cicatrices, tumoraciones ni traumatismos.
Región dorsal simétrica, móvil, con movimientos respiratorios normales, a la
palpación sin presencia de dolor en el movimiento de los cuerpos vertebrales
abultamientos, cicatrices, tumoraciones ni traumatismos.
Región lumbar simétrica, movible, a la palpación sin presencia de dolor en el
movimiento de los cuerpos vertebrales, abultamientos, cicatrices, tumoraciones ni
traumatismos.
Región sacro-coccígea simétrica, movible a la palpación sin presencia de dolor en
el movimiento de los cuerpos vertebrales, abultamientos, cicatrices, tumoraciones ni
traumatismos
DIAGNÓSTICO
MIGRAÑA SIN AURA (COMÚN)
LUGAR DE LA LESIÓN
Al inicio el dolor es generalmente en región temporal derecha, aunque algunas
veces se localiza en la región temporal izquierda y posteriormente se extiende a
todo el cráneo.
ETIOLOGIA:
Sin etiología específica, ausencia de enfermedades o condiciones anómalas que
expliquen la cefalea, siendo el estrés, consumo de chocolate, alcohol, tabaco y
embutidos los desencadenantes de los episodios de cefalea.
PRONÓSTICO
Reservado a evolución
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:

• Reposo
• Disminuir factores de estrés
• Disminuir o evitar el consumo de embutidos y chocolates,
• Evitar el consumo de alcohol y tabaco
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ergotamina de 1 mg: 2 tabletas al inicio del ataque- continuar 1 cada 30
minutos. Hasta control del dolor.

Rojas Arenas Jose Raul

Sorcini Tovar Alanna Zoe
Firma del medico
NOTAS DE EVOLUCION
NOMBRE DEL PACIENTE: MARIA FERNANDA YESCAS GAMA Expediente: 0001
EDAD: 34 años SEXO: Mujer GÉNERO: Femenino
GRUPO SANGUINEO: A positivo ALERGIAS: Negadas
DATOS GENERALES ANTROPOBIOMÉTRICOS
Peso actual: 70 kg. Talla: 163 cm. IMC: 26.35 (Sobrepeso grado I) FC: 80 x min
Temperatura: 36.6°c FR: 16 x min Presión sanguínea: 130/90 mm/Hg

NOTAS
Miércoles, 23 de junio 2021. 10:00 AM.
Mujer de 34 años que solicita la atención médica por dolor de cabeza de 5 meses
de evolución, se le diagnostico; consciente, orientada en sus 3 esferas, en estado
de alerta, lenguaje fluido, cooperador. Sin datos de alteración y anormalidad en los
movimientos realizados, actitud adecuada, biotipo endomorfico, refiere facie
depresiva y dolorosa, piel morena, uniforme tibia y rugosa al tacto, sin presencia de
manchas, cicatrices ni tumoraciones.
Se le diagnostico migraña sin aura, Sin etiología específica, ausencia de
enfermedades o condiciones anómalas que expliquen la cefalea, siendo el estrés,
consumo de chocolate, alcohol, tabaco y embutidos los desencadenantes de los
episodios de cefalea.
Miércoles, 7 de julio 2021. 12:45 AM.
El paciente acude de nuevo al centro de salud y refiere dolor de cabeza que aparece
después o al mismo tiempo que trastornos sensoriales (destellos de luz, puntos
ciegos, alteraciones en la visión y hormigueo en cara y manos), muestra una facie
dolorosa, presenta una evolución a migraña con aura y posible isquemia cerebral
aumentando la posibilidad de una lesión o ictus cerebrales.
Se le refiere al paciente al área de urgencias.
SISTEMA DE REFERENCIA
Fecha de referencia: miércoles, 7 de julio 2021 No. De control: 0001
Nombre del paciente: MARIA FERNANDA YESCAS GAMA
Edad: 34 Años Sexo: Mujer Género: Femenino
Domicilio del paciente: Calle Insurgentes y Juárez # 1, Amecameca, Estado de
México
Motivo de envió: El paciente acude de nuevo al centro de salud y presenta una
evolución a migraña con aura con posible disminución del riego sanguíneo
Unidad a la que se refiere:
Especialidad o servicio: Urgencias
HOJA DE REFERENCIA
No. De control: 0001 Especialidad o servicio: Urgencias
Nombre del paciente: MARIA FERNANDA YESCAS GAMA
Edad: 34 Años Sexo: Mujer Género: Femenino
Unidad que refiere: sistema de consulta externa
Unidad a la que se refiere: sistema de urgencias Servicio al que se envía: urgencias

Motivo de la referencia (Resumen clínico del padecimiento):

Peso actual: 70 kg. Talla: 163 cm Temperatura: 36.6°c
El paciente acude de nuevo al centro de salud y refiere dolor de cabeza que
aparece después o al mismo tiempo que trastornos sensoriales (destellos de
luz, puntos ciegos, alteraciones en la visión y hormigueo en cara y manos),
presenta una evolución a migraña con aura con posible disminución del riego
sanguíneo
Impresión diagnostica:
Isquemia con posibilidad de una lesión o ictus cerebral.

Rojas Arenas Jose Raul

Sorcini Tovar Alanna Zoe
Firma y nombre del medico que refiere