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I. DATOS DE IDENTIFICACION
Dolor en el pecho
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 meses de evolucin caracterizado
por dolor tipo punzante, localizado en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10,
no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con posiciones ni
medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de criodiaforesis y nuseas; motivo por el cual fue
llevado al Hospital Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y
manejo por medicina interna, donde das despus es sometida a ciruga de revascularizacin
miocrdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para
el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con las mismas caractersticas del
inicial, pero con menor intensidad (5/10).
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
-Patolgicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampin (8 aos)
*Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses); Sndrome Coronario
Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con
angioplastia ms stent); IAM (hace 1 ao, manejada con
angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y hace
2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin cardaca (09 de
agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin
miocrdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto. Refiere
adems estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como
custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas, entre otros.
-Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre
otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60
mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hbitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados, hasta
hace 2 aos aproximadamente; actualmente comenta seguir una
dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente 2
paquetes diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no
consume (hace 4 aos).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo).
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le
agrada ver televisin y departir con sus familiares.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana. Niega
diplopa, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epfora, amaurosis, pterigio,
pingucula, orzuelos, chalazin, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos,
exoftalmos, entropin, ectropin.
-Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega
paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vrtigo, dolor,
prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis,
rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal,
anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviacin del
tabique nasal.
-Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia,
lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis,
odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual.
Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea
paroxstica nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres,
claudicacin intermitente, varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea,
sincopes, pulsaciones anormales y circulacin colateral.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto