INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA I. DR.

BRUNO ÁVILA

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Alicia Vargas de la Rosa EDAD: 77 años SEXO: Femenino

OCUPACIÓN: Ama de Casa EDO. CIVIL: Viuda
DOMICILIO ACTUAL: Cto. De las Lomas 149, Joyas Oriente MÉDICO:
PESO REAL: PESO IDEAL: ESTATURA:
PPM: 80 TA: 140/80 TEMP: 36 °C RPM: 19
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padres, hermanos, cónyuge, hijos, Madre con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial y obesidad. Se
abuelos, colaterales y desconoce la causa de muerte de su padre y madre. La paciente tenía un
convivientes:sífilis, tuberculosis, total de 6 hermanos, de los cuales la mayoría padecía hipertensión arterial
neoplasias, diabetes, obesidad, (se desconoce el número exacto). De los 5 hijos de la paciente, 4 están vivos,
cardiopatías, hipertensión, artritis, 2 padecen hipertensión arterial y 1 diabetes, defunción de 1 hijo por COVID.
hemofilia, alergia, padecimientos Defunción del cónyuge por COVID, quien también padecía hipertensión
mentales o nerviosos, alcoholismo arterial.
y toxicomanías, embarazos de la
madre, deformaciones
congénitas en hermanos, causa
de defunción yfechas.
PERSONALES NO PATOLOGICOS
Higiene general, habitación, Aseo personal, cambio de ropa y aseo dental diario. Actualmente vive con
alimentación, desayuno, comida su hija, la vivienda cuenta con los servicios intradomiciliarios básicos, donde
y cena, lugar de nacimiento, lugar hay 3 habitaciones y 4 habitantes. Alimentación rica en futas y verduras,
deresidencia, escolaridad, escasa en carnes, toma aproximadamente 1 litro de agua al día. Paciente
ocupación anterior y actual, nacida en San Pedro, Coahuila, residiendo actualmente en la ciudad de
deportes, tabaquismo, Torreón. Escolaridad hasta 1° de secundaria. Se dedica a ser ama de casa.
alcoholismo, otras toxicomanías, Camina 1 hora diaria. Sin tabaquismo, alcoholismo ni toxicomanías.
inmunizaciones: B C G, Inmunizaciones completas más 4 dosis de la vacuna COVID. Desconoce tipo
antivariololosa, D.PT. de sangre.
antipoliomielítica, otras pruebas
inmunológicas, tuberculina, otras
PERSONALES PATOLOGICOS
Fiebres eruptivas, tuberculosis, Paciente hipertensa con 20 años de evolución, controlada con
paludismo, reumatismo, Telmisartán/Hidroclorotiazida de 80 mg 1 diaria. Sufre de gastritis desde
infeccionesy parasitosis hace 10 años, controlada con omeprazol desde hace 5 años. También
intestinales, disentería, padece colitis desde hace 5 años, no controlada. Fractura de muñeca
hemorragias, epistaxis, hemoptisis, derecha por caída hace 8 años, no fue requerida cirugía.
hematemesis, rectorragias y Inicio de vida sexual activa a los 21 años, 7 gestas, 5 partos y 2 abortos.
melenas, ictericias, diabetes, crisis Salpingoclasia hace 40 años.
convulsivas, neurológicas y
psiquiátricas; alergia; flebitis,
infarto miocárdico, accidentes
vasculares cerebrales, amigdalitis,
otitis, adenopatías, úlcera péptica.
Intervenciones quirúrgicas,
transfusiones, traumatismos (lugar
 INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA I. DR. BRUNO ÁVILA
y fecha), ginecológicos y
obstétricos, número de
embarazos,abortos, partos
prematuros etc;
PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas principales: El 9 de septiembre de 2022 la paciente llega a urgencias por referir dolor
a) Cuadro clínico inicial, fecha intenso (10/10) y constante en epigastrio con irradiación a hemicinturón y
decomienzo, causas aparentes, hombro derecho, además de nauseas y vomito en 2 ocasiones. El 10 de
descripción. septiembre es ingresada al hospital. El dolor disminuye con el tratamiento.
b) b) Evolución de cada uno de
lossíntomas.
c)Estado actual de los síntomas
APARATOS Y SISTEMAS
1. DIGESTIVO: Nauseas y vomito presente en dos ocasiones. Al ingresar, presentaba
Anorexia, tránsito esofágico, estreñimiento, pasados unos días la paciente refiere haber tenido
dispepsia, dolor, hematemesis, evacuaciones diarreicas.
transito intestinal, caracteres
deevacuación, ictericia, otros.
2. RESPIRATORIO: Sibilancias detectadas a la exploración.
Obstrucción nasal, epistaxis, tos,
expectoración, hemoptisis, dolor,
disnea, cianosis, disfonía.
3. CIRCULATORIO: La paciente refiere disnea y ortopnea en algunas ocasiones, así como dolor
Disnea, dolor, palpitaciones, precordial, edema ni cianosis presentes.
edema, insuficiencia venosa,
insuficiencia arterial, lipotimias,
síncope, colapso, choque,
cianosis.
4. URINARIO: Diuresis normal, con micciones constantes durante el día.
Diuresis en 24 horas, número de
micciones, caracteres de la
miccióny de la orina,
incontinencia, disuria,piuria,
hematuria, dolor lumbar.
5. GENITAL: Ninguno. Fecha de ultima menstruación desconocida.
Ciclo menstrual (última
menstruación), síndrome
premenstrual, menopausia,
metrorragias, leucorrea,
libido,perturbaciones
sexuales.
6. HEMATICO Y LINFATICO: Sin adenopatías detectadas.
Manifestaciones de anemia,
dehemólisis, tendencia de
hemorragipara, adenopatía.
 INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA I. DR. BRUNO ÁVILA
7. ENDOCRINO: Ninguno.
Perturbaciones somáticas
(desarrollo estatural, evolución de
la curva ponderal), diabetes,
bocio,hipertricosis, acné, otras.
8. NERVIOSO: Movilidad y fuerza muscular en todas las extremidades, sin alteraciones en
Motilidad, parálisis, paresias, la sensibilidad ni en la memoria.
temblores, atrofias, sensibilidad:
anestesia, hipoestesia,
hiperestesia,algias, cefalea,
órganos de los sentidos.
Personalidad, sueño, excitabilidad,
depresión, ansiedad, memoria.
9. MUSCULO-ESQUELÉTICO: Algias, Extremidades sin atrofia ni limitación en los movimientos.
limitación de movimientos, atrofia,
deformaciones articulares
10. PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS: Piel normal e hidratada.

11. SINTOMAS GENERALES: Fiebre, Ninguno.

diaforesis, astenia, variaciones en
elpeso, anorexia.
12. EXAMENES PREVIOS:(Enumeración
y fechas)
13. TERAPEUTICA EMPLEADA: Tiempo
de tratamiento, medicamentos,
dosis diaria y total.Resultados
obtenidos
14. DIAGNOSTICOS ANTERIORES:
Sexo, edad aparente, constitución,
conformación, actitud, fascias,
movimientos anormales, marcha,
estado de conciencia.
CABEZA:
Forma y volumen del cráneo (en
niños fontanelas), pelo, piel,
ictericia, ojos, conjuntivas, pupilas,
córneas, reflejos, fondo de ojo,
nariz, oídos, encías, dientes, lengua,
faringe, amígdalas, otros
1. 10/09/2022 Biometría hemática – Eritrocitos bajos, HBCM y CMHB
altos.
2. 10/09/2022 Perfil hepático – TGO alto
3. 10/09/2022 Amilasa en suero; lipasa en suero
4. 10/09/2022 Química sanguínea IV – glucosa, BUN y ácido úrico
elevados
5. 10/09/2022 Perfil Cardiaco I – TGO alto
6. 10/09/2022 Ultrasonido de abdomen
a) Telmisartán/hidroclorotiazida 8 mg VO c/24 horas
b) Diltiazem 30 mg VO c/12 horas
c) Aspirina 100 mg VO c/24 horas
d) Senosidos AB 1 tableta VO c/24 horas
e) Omeprazol tableta 40 mg IV c/24 horas
f) Loratadina tableta 10 mg VO c/24 horas
g) Buscapina compuesta 10 mg VO PRN
INSPECCIÓN GENERAL
Femenino de 77 años de edad, edad correspondiente a la edad aparente,
actitud cooperadora al interrogatorio y exploración.
Normocéfala, pupilas isocóricas normorefléxicas.
 INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA I. DR. BRUNO ÁVILA
CUELLO: Cilindro, sin adenomegalias palpables.
Deformaciones, movilidad,
laringe,tráquea, tiroides, vasos,
ganglios, puntos dolorosos, otros.
TÓRAX: Sin compromiso cardiopulmonar aparente.
Caras, posterior, laterales y
anterior, inspección, palpación,
percusión, auscultación,
glándulasmamarias.
ABDOMEN: Parte derecha del abdomen más dura al tacto. Ruidos intestinales
Inspección (forma y volumen, normales.
circulación colateral, cicatriz
umbilical, cicatrices, distribución
delvello, reflejos cutáneos);
palpación: (vísceras, masas
tumorales; contenido del útero
grávido, orificios inguinales,
umbilical, femorales); percusión,
área hepática; distribución (ruidos
intestinales);Exp. Rectal, órganos
genitales, exp vaginal, columna
vertebral
EXTERMIDADES: Extremidades integras, móviles y simétricas.
Piel, edema, venas y
articulaciones,huesos,
sensibilidad y motilidad, reflejos
rotuliano
DIAGNOSTICO: Colecistolitiasis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Colangitis aguda bacteriana: La colangitis generalmente es causada por una infección bacteriana. Esto
puede ocurrir cuando el conducto está bloqueado por algo como un cálculo biliar o un tumor. La infección
causante de esta afección también se puede extender al hígado.

- Hepatitis aguda: La hepatitis aguda es una entidad que se caracteriza por la inflamación aguda con
necrosis del parénquima hepático. Su origen es múltiple: infeccioso, alcohólico, por fármacos y tóxicos,
metabólico y autoinmune. De forma general comparten características comunes en cuanto a la
sintomatología, siendo el cuadro más frecuente el de un paciente que refiere mal estado general con
síntomas inespecíficos como la astenia o la fiebre de bajo grado. Analíticamente el patrón más
característico es el de elevación de las enzimas de citólisis (AST, ALT) y de la bilirrubina.

- Pancreatitis aguda: Es una inflamación brusca del páncreas provocada por la activación dentro de él de
las enzimas que produce para la digestión. Las dos causas más frecuentes son los cálculos en la vesícula
biliar y el consumo excesivo de alcohol. Los cálculos de la vesícula producen pancreatitis al moverse
hacia el conducto biliar y atascar la salida del páncreas hacia el intestino.
FECHA Y HORA DE LA ELABORACIÓN: 18 de septiembre de 2022.
Sofía Yanet Salas Martínez. 5° B