HISTORIA CLINICA

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I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo. Alfredo Rene Valero Villamar
Documento de identificación: C.I.: 0940208267
Edad: 47 años
Género: Masculino
Raza: Montubia
Estado civil: Casado
Religión: Evangélica
Residente: Salitre, La Victoria
Dirección: Recinto La Victoria (Vía Salitre – Guayaquil)
Teléfono: 042658995
Ocupación: Celador
Escolaridad: Bachiller (Contable)
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Estatal
Remisión: Hospital “Oswaldo Jervis Alarcón”
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: 99%
Vía de ingreso: Urgencias
Fecha de ingreso: 30 de noviembre del 2019
Lugar de la realización de la historia clínica: Sala de medicina Interna
Fecha y hora de la realización de historia clínica: 10 de diciembre del 2019. 2:00pm
Nombre del registrador: Angie Navarrete y Kelvin Vera

II. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor e el pecho
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución
caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición
insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se atenúa
con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente acompañado de criodiaforesis y
nauseas: motivo por el cual fue llevado al hospital, para estudio y manejo por, medicina
interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por
enfermedad de dos vasos. Actualmente se encuentra recibiendo tratamiento para el dolor
precordial que ha persistido aun después de la cirugía con las mismas características del
inicial pero con menor intensidad (5/10).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

- Patológicos
 Prenatales: no recuerda
  Perinatales: no recuerda: no recuerda
 Postnatales: ninguno de importancia
 Infancia: Sarampión (8años)
 Adulto: hipertensión Arteria (hace 4 meses) síndrome coronario agudo, tipo
angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stend). Niega
diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma,
entre otras.
- Quirúrgicos: angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace dos meses
aproximadamente). Cirugía de revascularización miocárdica (09 de noviembre del
2019)
- Hospitalizaciones: cuatro veces, por síndrome coronario agudo.
- Traumatismos: niega.
- Transfusiones: recibió transfusión para cirugía de revascularización miocárdica
(09 de noviembre del 2019).
- Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleta.
- Intoxicaciones: niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos,
corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.
- Alérgicas: niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a
alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas, y a medicamentos como el ASA,
ibuprofeno, penicilina.
- Medicamentos: enalapril 5mg, ASA 100mg, lovastatina 2mg, enoxaparina 60mg,
amlodipino 10mg, alprazholam 0.5mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.

Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

 Hábitos
o Alimenticios: refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados hasta hace
2 años aproximadamente: actualmente comenta seguir una dieta baja en
grasas, harinas y sal.
o Cigarrillo: fumo desde los 17 años de edad aproximadamente 2 paquetes
diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.
o Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años, actualmente no consume
(hace 4 años)
o Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
o Café: refiere tomar ocasionalmente (1posillo)

ESTILO DE VIDA: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver

televisión y compartir con sus familiares.
MEDIO AMBIENTE: favorable habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1
baño, sofá, comedor, cocina y patio. Cuenta con todos los servicios, no poseen teléfono
fijo, el núcleo familiar está formado por 3 personas con quienes mantiene buenas
relaciones, posee mascotas como perro y gato y basureros cerca de la vivienda.
HISTORIA LABORAL: el paciente siempre se ha desempeñado como celador.
PUNTO DE VISTA PRESENTE FUTURO: optimista, planea recuperarse pronto de su
enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
V. REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e

insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada,
astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio.

PIEL Y FANERAS: refiere cicatrices a nivel torácico, y en el muslo derecho, secundarias

a by-pass coronario. Niega palidez mucocutanea generalizada, lesiones primarias o
secundarias de la piel, como eritema petequias, etc.
SISTEMA NEUROSENSORIAL:
- OJOS: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana, niega
diplopía, prurito, fosfenos, dolor.
- OIDOS: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia,
hipoacusia, otorrea.
- NARIZ: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea,
dolor estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, desviación
del tabique nasal.
- BOCA: niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua
saburral, aftas, caries, disfagia.
- SISTEMA CARDIOVASCULAR: refiere dolor precordial, descrito, descrito en
enfermedad actual.
- SISTEMA RESPIRATORIO: refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno.
- SISTEMA GASTROINTESTINAL: niega anorexia distención abdominal,
pirosis, vomito, nauseas, diarrea, eructos.
- SISTEMA URINARIO: niega ricturia, coluria, dolor pujo, incontinencia urinaria,
cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción.
- SISTEMA REPRODUCTOR: niega asas en pene, testículos, alteraciones en
implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito
genital, secreción uretral.
- SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: refiere no presentar anormalidades en
la marcha. Niega hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o
musculares, diastasis, lumbago.
- SISTEMA ENDOCRINO: NIEGA PERDIDA DEL vello, infertilidad, piel seca,
irritabilidad, perturbaciones mentales, piel fría, cambios en la entonación en la
voz.
 EXAMEN FISICO

DESCRIPCION GENERAL: PACIENTE consciente, alerta, orientado en tiempo,

espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica: en posición
decúbito dorsal, biotipo constitucional normolineo, sin alteración en el estado musculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia,
sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.
SIGNOS VITALES

TA: 120/80 mgHg

Pulso Radial: derecho.- 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo.- 76 pulsaciones / minuto
Las paredes arteriales tiene un aspecto anatómico suave, depresible, y elástica a la
palpación, las frecuencias de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales,
rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados
fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal.

FR: 23 Resp. / Min

Tº: 37ºC
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts.
Peso: 65kg.
IMC: 25.39

TRIADA DE ENFOQUE DE COMPETENCIAS

CONCLUSION O DIAGNOSTICO
SINTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS
 Dolor precordial
 Edema de miembros inferiores grado ll (signo de fóvea positivo)
 Cansancio
 Ingurgitación yugular
 Alteración en visión cercana
 Insomnio
SINTOMAS Y SIGNOS NEGATIVOS
 DISNEA
 Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 47 años de edad, con antecedente de
dolor precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con
posiciones o medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades QUE
IMPLIQUEN GRANDES ESFUERZOS. En algunas ocasiones, se acompañó de náuseas
y criodiaforesis, sin embargo dichos concomitantes no fueron constantes. Ha sido
sometido a angioplastia con colocación de stent, hace dos meses aproximadamente. Sin
embargo la recurrencia del dolor lo lleva a consultar en el hospital “OSWALDO JERVIS
ALARCON” donde consideran que se debe llevar un manejo de nivel superior donde 15
días aproximadamente después de estar hospitalizado, se le realiza cirugía de
revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos (BY-PASS CORONARIO).

IMPRESIÓN:
 Cardiopatía hipertensiva
 Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel ST.
 Infarto agudo de miocardio, clase funcional ll (killip kimball)
 Ligera insuficiencia valvular mitral y aortica
FACTORES DE RIESGO
 Edad: 47 años
 Sexo: masculino
 Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años
 Antecedentes familiares del HTA
 Sedentarismo