Consentimiento informado para la Evaluación Psicológica: Adultos

A. El proceso de evaluación psicológica es en promedio sesiones e incluye

una sesión de entrevista, examen mental y una serie de pruebas
psicológicas para finalizar con la entrega de un informe psicológico y la
devolución de resultados a realizar en el Centro de Atención
Neuropsicológica de UNIBE. Esta evaluación tiene el objetivo de realizar
una exploración y el análisis de la cognición, de aspectos de la
personalidad, afecto y pensamiento, para su descripción, explicación y
diagnóstico, así como facilitar las recomendaciones y sugerencias de
intervenciones necesarias a seguir.

B. Se me ha explicado que la duración de la cita es de 2 horas semanales a

cargo de Lic.____________________________ estudiante de Maestría en
Neuropsicología Clínica y supervisados por
_________________________________, código ___ Máster en Psicología
Clínica. Ante una situación de emergencia o un improvisto, doy mi
consentimiento para que se me puedan ofrecer los pasos a seguir según
los hallazgos encontrados.

C. El horario de atención es fijo el día____________, con horario de _____

a_____. El profesional a cargo se encarga de confirmar la cita el día
anterior, de no contestar deja un mensaje por lo que me comprometo a
llamar de vuelta para confirmar.

D. Si requiero cancelar o reprogramar una cita, me comprometo a llamar para

indicar que no voy a poder asistir. Luego de una ausencia sin justificar se
descontinúa el proceso.

E. Me encuentro en conocimiento que se deberá confeccionar un expediente

bajo mi nombre con la información que le facilite siendo completamente
confidencial a excepción de presentar un peligro de daño inminente a mi
persona, peligro de daño inminente a terceros, situación en la que un menor
de edad se encuentre en peligro a nivel emocional y/o físico u otra situación
de carácter legal.
F. Autorizo compartir los resultados e intercambiar información de la
evaluación psicológica realizada para fines de investigación, de supervisión
grupal de estudiantes; así como la copia del informe a la persona
profesional que hizo la referencia para su seguimiento.

G. Debido a que el Ministerio de Salud le solicita a todo establecimiento de

salud público y privado hacer la notificación obligatoria según decreto
ejecutivo No. 40556-S de casos de depresión, ansiedad, violencia
intrafamiliar e intentos de suicidio, doy mi consentimiento para que en caso
de presentarlo, la persona profesional proceda a realizar dicha notificación
con fines exclusivos de control epidemiológico y en conocimiento de que no
implica ningún riesgo para mi persona.

H. Una vez que el proceso terapéutico sea concluido, quedo en conocimiento

de que mi expediente quedará bajo la custodia del Centro de Atención
Neuropsicológica, de acuerdo a los lineamientos del Código de Ética y
Deontológico del CPPCR Art. 22 y bajo la supervisión de la persona
coordinadora M.Psc. Carol Garita Lizano. Psicóloga Clínica con código
1207. En caso de requerirlo posteriormente, podré solicitarlo al correo
cgarita@unibe.ac.cr para su respectivo trámite.

I. Quedo en conocimiento que mi expediente tiene una vigencia de 10 años;

que una vez transcurrido este período, se procederá a hacer una
destrucción responsable, quedando de manera digital la información
relevante, para que en caso de abrir expediente luego de este periodo, se
pueda contar con la información básica. Dicho procedimiento será llevado
a cabo bajo los lineamientos del Código de Ética y Deontológico, Art. 22.

J. En caso de fallecimiento de la persona profesional que me atenderá, quedo

en conocimiento de que mi expediente será remitido a la Fiscalía del
Colegio de Profesionales en Psicología de Costa Rica-CPPCR,
realizándose desde esta sede la más rigurosa custodia y resguardo de la
información contenida.

K. La entrega de algún documento como informes psicológicos, resúmenes y

afines que se hayan derivado de la atención psicológica, se realizará de
manera personal. Para tales fines, la entrega será en físico, presentándose
personalmente la persona que llevó la atención. Cuando sea mayor de
edad, presentará la cédula en vigencia y en buen estado y deberá firmar la
entrega. En caso de ser persona menor de edad, se presentará la persona
 encargada de cuido, con cédula en vigencia y en buen estado, deberá
firmar la entrega. Cuando la documentación no pueda ser recogida por la
persona que se atendió; podrá hacerse por un familiar directo; quien deberá
presentar una carta de autorización con firma auténtica de la persona
dueña de la

información contenida en el documento, así como la cédula en vigencia y

en buen estado y deberá firmar la entrega. De no cumplirse estas
condiciones, no se entregará documentación alguna; en procura del
resguardo y protección de los datos y de la información.

Leído todo lo anterior, manifiesto estar informado y claro en el procedimiento a

seguir descrito en este documento el día________ de _______________, 202__.

______________________________ ______ ________________

Nombre de paciente Cédula Firma

______________________________ ___________ ______________________

Firma de profesional que atiende Cédula Firma

______________________________ __________ ______________________

Supervisora Clínica Cédula Firma

*Nota al pie de página: El y la estudiante de Maestría puede desarrollar las prácticas

profesionales sin estar colegiado, debido a su condición de estudiante, lo cual está amparado a la
Ley Orgánica del Colegio de Profesionales en Psicología de Costa Rica, en el artículo 5 y en el
Código de Etica y Deontológico en su artículo 11.