Facultad de Departamento de Centro de Atención Psicológica

Ciencias Sociales Psicología Casa Espinosa

Estimado(a) Usuario, a continuación, encontrará 3 documentos que deberá leer, diligenciar y

firmar para acceder al servicio de intervención en crisis en modalidad de Telemedicina en el
Centro de atención Psicológica Casa Espinosa de la Universidad de los Andes.

1. Consentimiento Informado Intervención en Crisis Modalidad Telemedicina.

2. Lista de verificación y consentimiento informado para servicios telepsicológicos.
3. Autorización para el tratamiento de datos personales.

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO INTERVENCIÓN EN CRISIS MODALIDAD

TELEMEDICINA.
23/05/2022
Fecha: ______________________

Iván René fajardo Julio

Yo________________________________________, identificado con la cédula de ciudadanía
1023955988
número ___________________________ Bogota
de ______________________ acepto reunirme con el
terapeuta (cuyo nombre aparece abajo) y quien se encuentra titulado como psicólogo y
actualmente cursa la Maestría en Psicología Clínica y de la Salud de la Universidad de los Andes, el
cual se encuentra supervisado por un Psicólogo docente en el área.
La(s) sesión(es) se realizará(n) de manera remota por la plataforma establecida por el Centro de
Atención Psicológica (CAP) Casa Espinosa, a la hora y día acordados, las sesiones serán de 50 a 60
minutos.

Entiendo que, el CAP Casa Espinosa es un Centro Universitario en el que se realiza entrenamiento
a profesionales y estudiantes de psicología. Por lo tanto, seré atendido por Psicólogos en
formación de posgrado en prácticas. Así mismo comprendo que el terapeuta en formación y el
supervisor tienen la obligación de mantener en confidencialidad la información que de mi
obtengan y solo podrán revelarla a los demás con mi consentimiento, excepto en circunstancias en
las que se detecte un evidente daño a mí mismo o a otras personas, o sea requerido por alguna
instancia legal, tal y como se expresa en el artículo 2º numeral 5º de la Ley 1090 de 2006, por
medio de la cual se regula el ejercicio profesional del psicólogo. Así mismo entiendo, que es
obligación del terapeuta realizar el reporte de eventos de interés en Salud Publica tales como
conducta suicida y violencia (psicológica, económica, física, sexual, negligencia y abandono).

Comprendo que este servicio no reemplaza el proceso psicológico, no da continuidad a cualquier

tratamiento en salud que esté llevando a cabo y que no es un servicio de atención prioritaria y/o
de urgencias. Así mismo, me fue informado que el profesional que realizará la intervención no
formulará ni recomendará medicamentos.

Entiendo que el alcance del servicio se orienta a reestablecer mi estado emocional por medio de
estrategias basadas en la evidencia. En caso de que el profesional en formación determine que el
motivo de consulta sobrepasa el alcance de la atención, me indicará que debo asistir a un proceso
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con un profesional o dirigirme a urgencias para ser tratado. Conozco que la atención realizada
originará apertura de historia clínica, la cual será conocida únicamente por el profesional en
formación, el docente supervisor y la coordinación del CAP, este registro lo podré solicitar al
correo casaespinosa@uniandes.edu.co.

Por último, entendiendo que el CAP Casa Espinosa tiene fines terapéuticos, pero también
académicos consiento que se graben las sesiones para ser supervisadas y asesoradas por el
docente a cargo; que mi voz puede ser reconocida en estas cintas, pero mis datos de identidad no
serán suministrados (nombre, dirección, lugar de trabajo), así mismo, se me ha informado que las
citan serán borradas y que la información que se obtenga pueda ser utilizada para fines
académicos e investigativos como: caracterizaciones, validación de instrumentos e intervenciones,
cumplimiento de objetivos terapéuticos, el desarrollo de protocolos de evaluación e intervención,
presentaciones de revista de caso y modelamiento de técnicas de intervención. Con la salvedad de
que mi información será únicamente valorada de manera interna, y en ningún caso haciendo
mención de mis datos personales, por ende, dicho uso se hará de manera anónima y general.

INFORMACIÓN IMPORTANTE: Las posibles consecuencias derivadas de la sesión de intervención

en crisis pueden deberse a que en ocasiones es necesario enfrentar aspectos dolorosos y por tal se
pueden suscitar sensaciones y emociones desagradables que pueden ser incomodas, tales como:
tristeza, ansiedad, miedo, frustración, rabia entre otras. No obstante, es importante recordar que
las intervenciones basadas en evidencia que se realizarán en los encuentros podrían llegar a
aportar a la mejoría del cuadro del paciente.

A partir de la anterior información brindada, explicada y dada la oportunidad de preguntar y ser

resueltas las dudas, yo _________________________identificado/a
Iván René fajardo Julio con cédula de ciudadanía
1023955988 Bogota
número _____________________ de_____________________ con _________años 25 de edad
acepto participar en la atención psicológica.

Iván rene fajardo

___________________________________
Firma del paciente

Yo, el terapeuta he discutido los anteriores puntos con el paciente. Mis observaciones del
comportamiento del paciente y sus respuestas no me dan razón, a mi juicio profesional, para creer
que esta persona no se encuentre en uso de sus facultades para dar consentimiento informado y
voluntario.

___________________________________
Firma del terapeuta

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2. LISTA DE VERIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS

TELEPSICOLÓGICOS.

Antes de comenzar los servicios de telepsicología discutimos y acordamos lo siguiente:

1. Existen posibles beneficios y riesgos de los servicios psicológicos a través de telepsicología

(por ejemplo, la disminución de los síntomas emocionales relacionados al motivo de
consulta, límites a la confidencialidad del paciente) que difieren de las sesiones en
persona.
2. La confidencialidad aún se aplica a los servicios de telepsicología, y el/los consultantes no
grabarán la sesión sin el permiso del/a terapeuta. Dado que este es un servicio de
psicología prestado por estudiantes de la Maestría en psicología clínica y de la salud de la
Universidad de los Andes, se confirma que los servicios prestados son supervisados por un
profesor de la maestría y su equipo de supervisión. Para poder incrementar la calidad de
los servicios, el/la psicólogo/a grabará cada una de las sesiones ofrecidas a través del
servicio de telepsicología para ser analizadas en la sesión de supervisión.
3. Se explica los motivos por los cuales se puede revelar información cuando se detecte un
daño a sí mismo o a otras personas.
4. Acordamos usar la plataforma de videoconferencia seleccionada para nuestras sesiones
virtuales, y el/la psicólogo/a explicó cómo usarla.
5. Necesitaremos usar una cámara web o un teléfono inteligente durante la sesión.
6. Es importante estar en un espacio tranquilo y privado, libre de distracciones (incluyendo
teléfonos celulares u otros dispositivos) durante la sesión, salvo el mismo equipo
mediante el cual se encuentra recibiendo la consulta.
7. Es importante utilizar una conexión a Internet segura en lugar de Wi-Fi público/ gratuito.
8. Es importante llegar a tiempo. Si necesita cancelar o cambiar su telecita, debe notificar al
psicólogo/a por adelantado por teléfono o correo electrónico.
9. Necesitamos un plan de respaldo (por ejemplo, un número de teléfono donde se le pueda
localizar) para reiniciar la sesión o reprogramarla, en caso de problemas técnicos.
10. Necesitamos un plan de seguridad que incluya al menos un contacto de emergencia y la
sala de emergencias más cercana a su ubicación, en caso de una situación de crisis.
11. En caso de evidenciarse algún evento de interés de Salud pública tales como conducta
suicida y violencia (psicológica, económica, física, sexual, negligencia y abandono), el
profesional estará en la obligación de realizar el respectivo reporte a los entes de control.
12. Si no es un adulto, necesitamos el permiso de sus padres o tutor legal (y su información de
contacto) para que pueda participar en las sesiones de telepsicología. Esta autorización
debe ser enviada mediante correo electrónico, tanto al correo
casaespinosa@uniandes.edu.co, como al del terapeuta.
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13. Como su psicólogo/a, puedo determinar que, debido a ciertas circunstancias, la

telepsicología ya no es apropiada y que debemos reanudar nuestras sesiones en persona,
O hacer remisión a servicios que puedan responder a sus necesidades actuales de una
mejor manera (p.e., servicios de emergencia, hospitalización, psiquiatría, etc.).

El paciente ha entendido y acepta que el servicio de telepsicología se lleve a cabo teniendo en

cuenta las anteriores condiciones.

Laura Valencia Iván René fajardo Julio

Iván rene fajardo
___________________________ ___________________________________
Nombre / firma del psicólogo/a Firma del paciente / Nombre del paciente

23/05/2022
Fecha: ____________________

3. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES.

Mediante la aceptación del presente, usted AUTORIZA a la Universidad de los Andes para que
trate sus datos únicamente para efectos estadísticos y para los propios de la atención que va a
recibir, por ejemplo, ponerse eventualmente en contacto con usted con el fin de realizar
seguimiento al motivo que origina la atención. Así mismo, comprende que tiene los derechos de
conocer, actualizar y rectificar sus datos personales, así como a solicitar prueba de la autorización
otorgada, y los demás consagrados en la ley. Declara que entiende la información aquí consignada
y en dicha medida, acepta de manera expresa la atención que se le va a brindar. Cualquier
inquietud se puede contactar a los correos electrónicos: telesalud@uniandes.edu.co /
casaespinosa@uniandes.edu.co / habeasdata@uniandes.edu.co

AUTORIZO: SI X NO

Firma Paciente:
Iván rene fajardo
Nombres y Apellidos del Paciente:
Iván René fajardo Julio
Documento de Identidad: 1023955988
Ciudad y Fecha:
Bogota 23/05/2022

Autorización para que la información de los datos personales sea incluida en las bases de datos de la Universidad.
Actualización o cambio de datos escribir al correo casaespinosa@uniandes.edu.co 4
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