CONSENTIMIENTO INFORMADO ATENCIÓN PSICOLÓGICA

La Ley N°20.584 regula los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su
atención de salud, la cual entró en vigencia el 1 de octubre de 2012.

El ejercicio profesional del terapeuta requiere, como aspecto central y significativo, buscar supervisión de un
terapeuta con experiencia y confiable cuando así le parezca para el bien del proceso terapéutico. Esta
práctica se realiza guardando la confidencialidad tanto de la persona a quien se atiende como de datos que
puedan identificarla.

Yo, _______________________________________, Rut: __________________________,

Edad: ______, Sexo: _____, entrego mi consentimiento a través de este documento y declaro lo
siguiente:

Que el Psicólogo (a) ____________________________________, me ha explicado de manera

cordial y respetuosa que:

- Eventualmente, se realizará análisis de la historia clínica del paciente en reuniones clínicas

o supervisiones con el objetivo de apoyar su tratamiento.
- Que la información contenida en la ficha clínica eventualmente puede ser usada, para
fines de investigación, cuidando la confidencialidad de los datos.
- Que lo contenido en este documento, ha sido explicado al adolescente, al cual represento,
el cual expresa su voluntad libremente a través del asentimiento entregado en este
documento.

Al otorgar nuestro consentimiento y asentimiento nos comprometemos a:

- Asistir con puntualidad a las sesiones programadas.

- Cumplir con las atenciones que tienen un período de atención preestablecido con el
terapeuta.

Considerando la información anterior declaro, que he recibido una copia idéntica a este
documento, la que guardo en mi poder y dando fe de todo lo expresado, firmo el presente
consentimiento, junto a la firma del asentimiento del adolescente al cual represento y a la firma
de psicólogo (a) que nos ha informado y dado las explicaciones del caso.

Nombre y firma profesional tratante ___________________________________________

Nombre del paciente y/o apoderado ___________________________________________

Firma del paciente y/o apoderado _____________________________________________

En Santiago, a _________________________ de 201