PROGRAMA DE ATENCIÓN A VICTIMAS DE CONFLICTO ARMADO

DISTRITO DE BARRANQUILLA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
ATENCION PSICOLOGICA
Ley 1090 de 2006 ejercicio profesional en Psicología

1) USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su atención psicológica y correspondiente

seguimiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video o reporte escrito en
formatos establecidos, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a
ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso. Sin embargo, de
acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar ese principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su
integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad.

EN RESPUESTA A LO ANTERIOR, MANIFIESTO QUE:

2) He recibido del/la psicólogo/a toda la información necesaria, de forma

confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los
objetivos y procedimientos a realizar. Aplicándose en efecto la obligación de
confidencialidad, secreto profesional y respeto a la intimidad de la persona y el resto
de los preceptos que rigen en el código deontológico y normas de deontología
profesional de la Psicología.
(En caso de ser el representante legal o acudiente del usuario, reconozco expresamente
que el psicólogo/a me ha comunicado de la necesidad de informar al padre o madre
respecto al procedimiento y atención psicológica solicitada para el/la menor de edad,
pues es importante que los dos estén informados y de acuerdo con este abordaje. Y se
compromete a comunicárselo, eximiendo al psicólogo(a) de realizar tal comunicación,
por expresado motivo. Así como, expresar con total sinceridad alguna información al
menor de edad, como su acudiente o representante legal).

3) Que, una vez valorada la necesidad del tratamiento o intervención precisa, de la

que he recibido información en los términos antes indicados, ESTOY DE ACUERDO Y
ME COMPROMETO con el psicólogo/a que suscriba este documento, que será solo
el/ella quien se encargará de prestarlo, conforme a indicada información
estrictamente necesaria.

4) Igualmente, he sido informado/a de:

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DISTRITO DE BARRANQUILLA

Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley

Orgánica 1581 de 2012, los datos personales que facilitan el usuario y/o acudiente o
representante legal, y que se recogerán en la ficha de recepción de casos de atención
psicológica cuyo responsable es la asociación de contacto y el psicólogo que atenderá
la solicitud y llevará a cabo la valoración, serán salvaguardados. Los datos se
recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta
atención, su seguimiento posterior, informe psicológico y las funciones propias de la
actividad profesional que los justifica.

Tomando ello en consideración, por el presente documento, expresamente

AUTORIZO al/el Psicólogo/a para realizar la atención en psicología y diligenciar el
respectivo formato, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice la
indicada entrevista, y para que los datos suministrados puedan ser analizados por el
profesional y se puedan incorporar a los ficheros antes mencionados para su
tratamiento conforme a los fines especificados.
Doy mi consentimiento expreso para suministrar información personal al profesional
en Psicología que me brindara sus servicios y atención. SI [ ] NO [ ]

Yo, _____________________________________________________________________, identificado(a) con

cédula de ciudadanía número ____________________________________________ de
__________________________________, como participante o en calidad de representante legal
de un menor de edad manifiesto:

5) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en

consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a
lo anteriormente mencionado. Y que me ha sido explicado y he entendido en cuyas
condiciones generales me ha quedado aclarado el/la Psicóloga/o.

_________________________________________________________________
Firma del participante /representante legal

C.C. ___________________________________________

Ciudad y fecha ______________________________ Índice derecho

(En caso de no saber Firmar)
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ASENTIMIENTO INFORMADO MENOR EDAD

Es la decisión voluntaria por parte de menores a participar o recibir atención

psicológica.

Yo, ____________________________________________________________________________________________
identificado(a) con tarjeta de identidad
número_____________________________________ de _____________________________________________ ,
Como participante menor de edad manifiesto voluntariamente que Si ________
No _______ quiero recibir atención psicológica.

1) Que he recibido toda la información o he sido informado

correctamente por el profesional en Psicología (he comprendido o tenido
claridad en lo que dijo/me hizo saber). Si ______ No ______

____________________________________________________
Firma de padre/madre o representante legal

C.C. ___________________________________________