CONSENTIMIENTO INFORMADO

(Atención a paciente menor de edad)

Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de los datos de su hijo/hija, así como sus derechos y compromisos
con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con
la psicóloga.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento del menor, incluyendo

cualquier grabación de audio, o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas
ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin el consentimiento expreso de los
padres, sin embargo, hay circunstancias en las que la ley requiere que se revele
información, las cuales son; aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy
grave para su hijo/hija, terceras personas o bien porque así fuera ordenado judicialmente.

2. MODELO DE TRATAMIENTO

El tratamiento que se le brinda a su hijo/hija es llevado a cabo con base en un modelo

psicológico empíricamente validado. Durante las primeras sesiones, la psicóloga discutirá
e indagara el motivo de consulta, para así obtener información relevante, y poder
desarrollar un plan de intervención adecuado a las necesidades de su hijo/hija.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por la

psicóloga para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas
por los padres del menor. El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso
de asistencia, puntualidad y participación.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, ______________________________________, cédula de identidad número

____________________________ manifiesto:

a) Hago constar que soy el encargado legal del menor que se atenderá, doy fe de que he
leído y se me ha explicado la descripción del trabajo que se va a realizar, todas mis
preguntas han sido aclaradas satisfactoriamente. DOY MI CONSENTIMIENTO PARA
QUE EL MENOR A MI CARGO PARTICIPE EN ESTE PROCESO.
 b) Que acepto ser informado/a de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y
con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así hayamos acordado
previamente.

c) Que la información que le brindo a la psicóloga es verdad y corresponde a mi realidad,

ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.

d) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto

su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.

_________________________________ ________________________
Nombre del Paciente Cedula

_________________________________ ________________________
Nombre del encargado legal Firma

Cédula: __________________________

Lic. Ana Carolina García Villegas ______________________

Cédula: 207230989 Firma
Código de Colegiado: 11539

___________________________
Fecha