CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO

PSICOTERAPÉUTICO

Apellido y Nombre del paciente ……………………………………………………………

DNI/CI/LC Nº…………………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento………………………………………………………………………..

Domicilio………………………………………………………………………………...........

Teléfono de contacto…………………………………………………………………………

Cobertura de Salud ………………………………………………………………………….

Plan y N° de afiliado………………………………………………………………………….

Nombre y apellido, teléfono y grado de parentesco de Persona de

contacto………………………………………………………………………………………..

CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1. Se realizará un tratamiento psicológico enmarcando la modalidad de trabajo

dentro de las Terapias Cognitivas Conductuales y/o las Terapias de Tercera
Generación, dirigido a la atención de los motivos de consulta expuestos.

DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO

2. El tratamiento se llevará a cabo con una determinada periodicidad indicada por

el profesional tratante.

3. Las consultas tienen una duración promedio de 40 minutos, pudiendo haber

variaciones según lo que acontezca en su transcurso.

4. Las sesiones terapéuticas online se llevarán a cabo a través de plataforma

zoom u otro medio acordado previamente con el profesional. Para las mismas
es importante contar con un dispositivo electrónico con internet segura, un
lugar con privacidad, sin presencia de terceros y libre de distracciones. No se
permite grabaciones de las sesiones.

5. El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo

con la problemática que ha generado la consulta.

6. La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso por parte del
paciente será interpretada como un abandono del tratamiento y podría
disponerse del horario pautado, dado por finalizado el tratamiento. En caso de
querer reiniciar el tratamiento se deberá realizar una nueva entrevista de
admisión, y se evaluará si se reinicia el mismo o si corresponde hacer una
derivación.
 PAGO DE HONORARIOS

7. Las consultas deberán ser abonadas con un mínimo de 24hs de anticipación.

El paciente debe estar al día con los honorarios para hacer el tratamiento, de
acuerdo a lo explicitado y acordado con el profesional.

8. El paciente abona las sesiones pautadas, aunque no concurra, con o sin

justificación. Las mismas pueden ser canceladas o pospuestas con un mínimo
de 24 hs de anticipación.

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO

9. El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el

momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisión al
profesional, quien evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el
mismo o para terceros, reservándose el derecho de notificar a quien considere
responsable.

10. Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto respecto a la información

recibida en el ejercicio profesional, cuyo límite sólo podrá vulnerarse por una
justa causa, de acuerdo con lo establecido en los códigos de ética y en la
normativa legal vigente, o ante la posibilidad de daño para sí o para terceros.

11. El paciente se compromete a cumplir las indicaciones que el profesional

tratante le indique, en el caso de considerar necesaria una interconsulta
psiquiátrica y/o médica, o bien una derivación a otro profesional o institución
cuando la complejidad de la problemática no pueda ser abordada por el
dispositivo asistencial que el profesional puede ofrecerle.

Por la presente dejo constancia de que:

 Todos los datos personales que he aportado para la confección de la historia

clínica son veraces, incluyendo los datos aportados de la persona de mi entorno
cercano y de confianza, comprometiéndome a mantener actualizados dichos
datos.
 He recibido suficiente información acerca del tratamiento psicoterapéutico, las
características y modalidad del mismo y que he solicitado y comprendido todos los
requerimientos y condiciones para realizarlo.
 Que entiendo que todas las variantes de la telepsicología no son herramientas
apropiadas para casos de emergencia. Y que en estas situaciones deberé
contactar con los servicios de emergencia de mi lugar de residencia.
 Que he sido informado de las condiciones administrativas respecto al pago de
honorarios.
Lugar y fecha: Buenos Aires, ………………………………………………………………..

Datos del profesional

• Nombre y apellido: Soledad Catalano
• Matrícula: MN 36802
• Mail y teléfono de contacto: soledad.catalano@gmail.com |15 3785 3507

Firma del Paciente

DNI

Aclaración

UNA VEZ FIRMADO MANUALMENTE EL DOCUMENTO, POR FAVOR ESCANEAR

O SACAR UNA FOTO Y ENVIARLA A: soledad.catalano@gmail.com