Análisis de casos

Máster en neuropsicología clínica – Universidad Internacional de Valencia – Edición

octubre 2021

Rehabilitación de procesos atencionales y función ejecutiva

Ignasi Rovira Llurba

Juan Diego Umaña Aguilar
Rubén Darío Castaño
Tabla de contenido

1. Exploración de las pruebas aplicadas..............................................................................3

Subprueba Dígitos de la “Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-IV” (WAIS –

IV)............................................................................................................................................ 3

Trail Making Test (TMT A y B)................................................................................................3

Test de Stroop........................................................................................................................ 3

Fluidez verbal......................................................................................................................... 4

Test de las tarjetas de Wisconsin.........................................................................................4

2. Descripción cuantitativa y cualitativa de los resultados de las pruebas.......................5

3. Actividades y ejercicios.....................................................................................................7

Memoria de trabajo................................................................................................................7

Lenguaje................................................................................................................................. 7

Inhibición de respuesta.........................................................................................................8

Flexibilidad mental.................................................................................................................8

Velocidad de procesamiento.................................................................................................9

Atención (sostenida, selectiva y dividida)...........................................................................9

4. Proceso cognitivo que se estaba entrenando con el ejercicio mencionado en

ejemplo..................................................................................................................................... 10

Bibliografía............................................................................................................................... 11
 1. Exploración de las pruebas aplicadas

Subprueba Dígitos de la “Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-IV” (WAIS – IV)

La subprueba de dígitos de la escala WAIS-IV se puede dividir en tareas que evalúan la

memoria de trabajo verbal o memoria semántica (Laguna, Escolano y Acero, 2021). Estas tres
tareas son: dígitos en orden directo, dígitos en orden inverso, y dígitos en orden creciente.
(Quezada, Enseñat, y garcía, 2021)

La subprueba de dígitos de la escala WAIS-IV consiste en unos ejercicios donde el evaluador

repite una serie de números, y el evaluado debe repetir estos números en un orden concreto.
Este orden puede ser el mismo tal como lo dicta el evaluador, el orden inverso a como lo dicta
el evaluador, o ordenando los números de menor a menor. Esta subprueba índica una medición
de la capacidad para recibir información, sostenerla a corto plazo y operar con ella hasta
alcanzar un objetivo pre-establecido, logrando obtener información de como esta operando la
memoria de trabajo en el paciente.

Trail Making Test (TMT A y B)

Test de lapiz y papel, que consta de dos partes, en la primera parte se tiene una hoja con los
números impresos del 1 al 25 en forma desordenada, y el paciente debe unir los números con
una linea recta en forma ascendente y consecutiva en el menor tiempo posible, la segunda
parte tiene semejanza con el formato de la parte 1, solo que estan los números del 1 al 13 y
letras de la A a la L, así, el paciente debe unir los números y letras en orden ascendente y
consecutivo alternando entre numeros y letras, teniendo una demanda cognitiva mas alta. La
primera parte mide habilidades motoras, busqueda visual y atención sostenida, mientras que la
segunda parte implica además, flexibilidad mental y atención dividida. (Reitan, 1985).

Test de Stroop

El Test de Stroop es una prueba utilizada para valorar la fluidez verbal y la eficacia cognitiva.
Se basa en observar la capacidad de inhibir estímulos que desencadenan respuestas

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automáticas, por lo que mide la capacidad de adaptar la percepción y adaptarse a nuevas
demandas, inhibiendo respuestas usuales en favor de la inusuales. (Sanchez, Calvo, y
Sanchez, 2018).

Esta prueba se basa en la presentación de palabras, ya sean con sentido o sin el, mientras se
solicita al evaluado que diga el color de la palabra, y no su significado semántico. Existen
distintas variedades, donde las palabras pueden no tener significado léxico, significar un color
distinto al que presentan, o presentar significados entre los que se pueden encontrar palabras
con o sin valencia emocional. Test para medir la capacidad atencional del paciente, basandose
en nombrar colores y palabras, su objetivo es medir la capacidad de cambiar de un tipo de
respuesta a otra de acuerdo con las exigencias que se demande, midiendo tambien la
capacidad de inhibir una respuesta habitual de una no tan habitual. Así se podrá medir el nivel
de interferencia generada por los automatismos, de esta forma se podrá medir la atención
selectiva y el control inhibitorio del paciente (Golden, 1994).

Fluidez verbal

La fluidez verbal se valora mediante la solicitud de enunciación de palabras en un tiempo

determinado. En el caso de la fluidez semántica, las palabras tienen que pertenecer a una
categoría concreta, mientras que, en el caso de la fluencia fonológica, estas tienen que
empezar por una letra en particular. Suelen descartarse los nombres propios, ya sean de
personas o lugares, así como palabras muy cercanas entre ellas, como por ejemplo diminutivos
o aumentativos. (Vallejo, 2019).

Esta prueba permite valorar la flexibilidad mental, ya que el evaluado tiene que adaptarse a las
demandas del evaluador, la velocidad de procesamiento, y el lenguaje. Los participantes suelen
contar con un minuto para nombrar el máximo de palabras que se les ocurran, para luego
puntuar sumando las palabras correctas, y obtener la puntuación referente a la fluencia
semántica, la fluencia fonológica, y la fluencia verbal total. (Lopez et al., 2021).

Test de las tarjetas de Wisconsin

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El test de las tarjetas de Wisconsin, también llamado test de clasificación de tarjetas de
Wisconsin, o WCST, es una prueba enfocada a la valoración de la capacidad de abstracción y
reversión de una respuesta en función de la retroalimentación del contexto. Esto permite la
valoración de la flexibilidad cognitiva y la abstracción, dentro del funcionamiento ejecutivo.
(Vallejo, 2019)

El test se basa en cuatro tarjetas estímulo, juntamente con 128 tarjetas de respuesta que
contienen ciertas figuras, variando esta figura en forma, color y cantidad de figuras. Se
presentan las tarjetas estímulo al evaluado, quien debe emparejar 64 de las tarjetas de
respuesta con alguna de las tarjetas de respuesta. A medida que el sujeto empareja las
tarjetas, el examinador le indica si el emparejamiento es correcto o incorrecto. Una vez el
participante consigue emparejar correctamente 10 tarjetas, se modifica el criterio de
clasificación sin aviso, por lo que el participante debe usar las respuestas del examinador para
implementar una nueva estrategia. (Ramos y Sánchez, 2007). De esta forma se podrá evaluar
la capacidad de abstracción, formación de conceptos y habilidad de utilización de estrategias
cognitivas alternativas a respuesta a cambios, logrando evaluar su atención, flexibilidad
cognitiva y resolución de problemas (funciones ejecutivas), (Grant y Berg, 1948; Heaton, 1981).

2. Descripción cuantitativa y cualitativa de los resultados de las pruebas

En la subprueba dígitos de la “Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-IV” (WAIS –

IV), ha marcado una puntuación escalar de 5, ubicandose por debajo de la media, indicando
que el paciente tiene un rendimiento bastante inferior al esperado cuando se comparar con una
muestra de personas de su misma edad. Lo cual sugiere que el paciente presenta dificultades
para atender, procesar, retener y trabajar con estimulos verbales, mientras opera mentalmente
con ellos, presentando fallas en atención, memoria auditiva inmediata y capacidad de
secuenciación (retener los ítems, manejarlos según las instrucciones y repetirlos en voz alta),
señalando fallas en la memoria de trabajo.

En el test de Trail Making Test, el paciente ha obtenido puntuaciones muy bajas, señalando
una afectación por su baja puntuación y el elevado tiempo para la ejecución de la prueba,
marcando un percentil inferior a 5 con tiempos muy elevados, igualmente, ha tenido 4 fallos en

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la prueba A y 7 fallas en la versión B. De acuerdo con estos resultados obtenidos, se puede
evidenciar que Francisco presenta niveles muy bajos de atención sostenida y selectiva. Estos
niveles se afectan considerablemente cuando debe realizar dos tareas de forma simultanea
mediante el canal visual, mostrando un nivel extremadamente bajo en la atención dividida y
flexibilidad mental.

En la realización de la prueba de Stroop, el participante ha obtenido puntuaciones

comprendidas entre 1 y 2 desviaciones típicas por debajo de la media de la población general,
hecho que nos indica que probablemente encontraremos ciertas afectaciones en las áreas que
valora esta prueba. La subprueba donde ha obtenido un mejor rendimiento es en la de
palabras, donde sobrepasa por poco la desviación típica por debajo de la media, con una
puntuación T de 38. La subprueba donde se combinan colores y palabras es donde ha habido
un peor rendimiento, con dos desviaciones típicas por debajo de la media, con una puntuación
T de 30. De esta forma se puede evidenciar que el paciente presentó puntuaciones por debajo
de la media, indicando una afectación en la atención selectiva y el control inhibitorio.

En la prueba de la fluidez verbal fonológica, se han obtenido puntuaciones de entre una y

dos desviaciones típicas por debajo de la media, y en la fluidez verbal semántica, indica una
afectación severa, ya que obtiene una puntuación muy inferior a la media, casi tres
desviaciones típicas por debajo. Así, se puede considerar que Francisco tiene afectación en su
flexibilidad mental, velocidad de procesamiento y lenguaje, presentando dificultades para
recuperar las palabras de contenido léxico – semántico, posiblemente relacionándose con una
afasia de Broca, esto debido a las dificultades de lenguaje y la ubicación de la lesión en el
hemisferio izquierdo.

En la prueba de las tarjetas de Wisconsin, podemos observar que el participante ha

cometido un gran numero de errores, superando estos la mitad de las respuestas generadas,
con un 51,6% de errores total. También nos llama la atención el gran numero de errores y
respuestas de tipo perseverativo, siendo las respuestas un 57,8% de las respuestas, y los
errores un 46,9% de las respuestas totales. Por otro lado, podemos observar que, de todas las
respuestas realizadas, sólo un 4,5% de estas corresponden a errores no perseverativos, hecho
sorprendente teniendo en cuenta el alto porcentaje de errores totales. Esto indica que el
paciente tiene una afectación en su flexibilidad cognitiva por su alto número de

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perseveraciones, así mismo, se puede deducir que en su resolución de conflictos esta alterada,
siendo incapaz de correlacionar la información presentada con la tarea a realizar.

3. Actividades y ejercicios

Se realiza plan de trabajo para estimular y rehabilitar las funciones ejecutivas afectadas, como
tambien la atención, asi mismo, se debe realizar un plan de trabajo en casa, apoyandose en la
red de apoyo familiar que tiene, buscando minimizar en el menor tiempo posible resultados
beneficiosos para mejorar a calidad de vida de Francisco.

Memoria de trabajo

Para favorecer el rendimiento de la memoria de trabajo, así como la codificación,

retención, y organización de la información, suelen tener un buen funcionamiento las tareas
computarizadas como las tareas VISP, COGING, NBACK, DATEP; estableciendo ejercicios de
recuperación, y mejorando las estrategias de categorización (Fernández et al., 2021).

Entre las estrategias más modernas en la rehabilitación de funciones cognitivas,

incluyendo la memoria de trabajo, encontramos la rehabilitación asistida por realidad virtual o
robots. Estas tareas han demostrado ser eficaces en el entrenamiento de la memoria de
trabajo, entre otras funciones (Landinez y Montoya, 2020). Por este motivo, de ser posible
contar con el tratamiento con RV o robots, es una forma interesante y efectiva de trabajar la
memoria de trabajo. Este tratamiento se produciría con sesiones de unos 30 minutos, donde el
paciente realiza ejercicios estructurados que incluyen tareas donde se utiliza la memoria de
trabajo. También se realizará juego de cartas de parejas, desafíos de encontrar objetos,
cadenas de repetición de palabras, memorizar palabras relacionándolas con objetos y realizar
operaciones matemáticas simples con productos de un almacén que desea comprar
imaginariamente.

Lenguaje

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 Una forma efectiva de trabajar el lenguaje es la Terapia de Orientación a la Realidad de
Folsom. Esta terapia mejora, además del lenguaje, la memoria y la orientación (Calderon,
García y López, 2019).

TOR de Folsom: Terapia de orientación a la realidad que facilita la ubicación tanto

temporal y espacial, como personal, mediante preguntas directas y presentación continua de
informaciones de orientación sobre sí mismo y su entorno, lo que va a proporcionar a la
persona una mayor comprensión de aquello que le rodea, y produce un aumento en la
sensación de control (Bártulos, 2013).
Ejercicio: Se puede realizar ejercicios de la subprueba de lenguaje y construcción del mini
examen cognoscitivo de lobo, MEC.
Dentro de las actividades podríamos mencionar:
1. Que repita: En un trigal había cinco perros
2. Que son un perro y un gato
3. Señalar un bolígrafo y que el paciente lo nombre. Repetirlo con el reloj.
También se puede implementar juego de palabras cortas y largas, hacer rimas, jugar a
las adivinanzas, inventar historias, nombrar palabras y continuar la siguiente palabra con la
ultima letra de la palabra anterior, realizar listado de compras, escribir los objetos que observa.

Inhibición de respuesta

El entrenamiento de inhibición de respuesta suele basarse en la orden “párate y piensa”.

Este entrenamiento consiste en la instrucción al paciente para inhibir una respuesta ante una
señal visual de “Stop”, y tomar decisiones. Al pararse, se inhibe la respuesta inicial que se iba a
realizar. En este momento, el paciente tiene que analizar lo ocurrido, y tomar consciencia de la
situación. También se entrena en “No actuar”, mejorando de esta forma la capacidad de
demora, recapacitando sobre la respuesta adecuada, y controlando el impulso. Seguidamente
se insta al paciente a “Pensar”, que consiste en reflexionar en cómo puede resolverse el
problema, las alternativas posibles, y las posibles consecuencias de cada una de ellas. El
paciente también debe “Planificar”, que se trata de tomar la decisión sobre cuál es la mejor de
las alternativas, y decidir que camino de acción hay que tomar. Finalmente, se le pide al
paciente que realice una “Autoevaluación”, donde el paciente reflexionará sobre cómo ha
gestionado la situación, y cuales son los puntos para mejorar en su actuación. (Calderón,
García y López, 2019)

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 La prueba Go No Go es fundamental para estimular el control inhibitorio, utilizar la tarea
de stroop ayuda a mejorar la inhibición, combinándola con imágenes y letras.

Flexibilidad mental

Para ejercitar la flexibilidad mental, se pueden realizar tareas tipo test wisconsin,
imitando la prueba, y entrenando al paciente. Ejercicios FE: para la rehabilitación de la
flexibilidad cognitiva se realizan tareas tipo test de wisconsin (wCST; berg, 1948; Grant y berg,
1948); para control inhibitorio, ejercicios tipo test de conners (CPT, keith Conners, 2000); para
la abstracción, sopa de letras diseñada en tres dimensiones; para la planeación, laberintos y
construcción de historias con temáticas específicas, y estructuración de planes de la vida
cotidiana, para la secuenciación, se deben organizar las historietas del wISC (wechsler, 1955) y
organización de frases al darle al sujeto las palabras desorganizadas. (Arana et al., 2019).
Se realizarán juegos de naipes con el paciente, combinando naipes y tipologías,
ayudando a estimular tanto la memoria como la flexibilidad cognitiva. Se realizarán en casa
juegos de canciones y música, por medio de aplausos y cantando. También se implementaran
acertijos, rompecabezas, juegos de coincidencia, ajedrez y cubo Rubik.

Velocidad de procesamiento

Para el trabajo de la velocidad de procesamiento, se pueden realizar tareas de fluidez

verbal y producción lingüística, ya que estas tareas activan, entre otras áreas, la velocidad de
procesamiento. Para la realización de los ejercicios, se le puede pedir al paciente que diga
tantas palabras como le vengan a la cabeza, que empiecen con algún fonema en concreto,
para ir cambiado de fonema, durante un tiempo determinado, que pueden ser 60 o 120
segundos, en función de las capacidades del paciente (Arana et al., 2019). También se puede
realizar tareas de asociación semántica, pidiéndole al paciente que relacione un conjunto de
palabras en función de la categoría semántica a la que pertenezcan. Estas tareas se pueden
combinar e intercambiar, pidiendo por ejemplo la generación de palabras de una determinada
categoría semántica, o realizando tareas de asociación en función de la similitud léxica o
fonológica.

Atención (sostenida, selectiva y dividida)

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 Uno de los elementos fundamentales para trabajar la atención sostenida es aprender a
fijarnos en estímulos correctos, de esta forma se entregará una hoja con letras consonantes,
números pares, números impares, letras vocales; y el paciente tendrá que seleccionar las letras
repetidas que se le indiquen, como también los números pares y algún número en especifico.
Para trabajar la atención selectiva sele puede presentar dos imágenes muy similares o
prácticamente idénticas, pero que contengan algunas diferencias, para que el paciente
seleccione las diferencias encontradas. Mientras se realizan estas actividades se le puede
conversar al paciente, para que de esta forma se vaya trabajando la atención dividida.
También se puede implementar juegos digitales, tanto en computador como en Tablet,
que están destinados para estimular la atención y memoria, con plataformas como Neuro up,
que ayudan de forma dinámica a rehabilitar diferentes funciones ejecutivas.

4. Proceso cognitivo que se estaba entrenando con el ejercicio mencionado en

ejemplo

La memoria de trabajo es la función cognitiva que mas se estimula, ya que tiene que mantener
en la memoria los productos a comprar, y trabajar con la información referente al precio de
estos productos, procesando esta información mentalmente. También se trabaja, aunque de
forma indirecta, otros procesos cognitivos, como por ejemplo la velocidad de procesamiento, ya
que a medida que se realizan prácticas de este ejercicio, la velocidad de procesamiento
también se ejercita, igualmente se trabaja el control inhibitorio, donde debe inhibir las
interferencias de los estímulos que tenga a su alrededor. Cuando utilizaba el folleto el paciente,
también logro estimular la atención selectiva, ya que debía observar el producto que quería
comprar y su precio.

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Bibliografía

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