CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO CON

PACIENTES MENORES

Apellido y Nombre del Paciente: ____________________________________

Documento de identidad: __________________________________________

El Sr.____________________________________________________________________

mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ____________________, en el barrio de

___________________calle __________________Nº ____________ piso ________ Depto.
________, padre del/la menor ___________________ y

la Sra.____________________________________________________________________

mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ___________________,en el barrio de

___________________ calle________________ Nº __________ piso ________ Depto.
_________, madre del/la menor ____________________________ o en su defecto, el/la tutor/a de
la menor, cuyo nombre es _____________________ mayor de edad, con domicilio en la ciudad
de____________, en el barrio de ______________ calle ___________________ Nº ___________
piso ________ Depto. _______ manifiesta/manifiestan la veracidad de los datos personales
aportados para la confección de la historia clínica, y deja/dejan constancia de haber recibido
información suficiente acerca del tratamiento psicológico que realizará el/la
paciente_____________________ de _______años de edad, de haber comprendido las normas de
funcionamiento del mismo y estar satisfechos con las explicaciones brindadas. A tales efectos,
presta/prestan voluntariamente su consentimiento para la realización del proceso terapéutico, de
acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1. Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos

de consulta expuestos.

2. El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del
marco de la psicoterapia que tenga mayores resultados para el problema en cuestión.

3. Por la presente dejo constancia que he sido informado de las características técnicas del
enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento se llevará a cabo con una determinada periodicidad indicada por el

 profesional tratante. Las consultas tienen una duración promedio de 50 minutos, pudiendo
haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso. En este caso el/la paciente
asistirá a ______ sesión/sesiones semanales de _____ minutos de duración.

2. El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo con la
problemática que ha generado la consulta. En este caso se acordó un plazo de
____________ meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado) mediante un
nuevo acuerdo, en función del grado de avance en el cumplimiento de los objetivos
establecidos.

3. La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del paciente
será interpretada como un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario
pautado, dándose por finalizado el tratamiento.

CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS

1. La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo monto se

acordará con el profesional tratante. Si por alguna razón usted tuviera dificultades con el
pago del honorario, deberá informar al profesional dicha circunstancia para que pueda ser
tomada en consideración. En este caso los honorarios son de $_________ por sesión. Los
mismos podrán modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento.

2. El paciente responde económicamente por el espacio pautado, aunque no concurra, salvo

que haya una comunicación efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipación y
éste encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en

que lo considere oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien
evaluará si esta interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros.
Reservándose el derecho de notificar a quien considere responsable.

2. Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información recibida por el paciente, cuyo

límite solo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el código de
ética del ejercicio de la profesión. Esto significa que la información aportada al
psicólogo/psicóloga durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que,
por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin consentimiento expreso del
paciente o quienes estén a su cargo. El/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar ante
las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran
representar un riesgo muy grave para el paciente mismo o para terceras personas o bien
porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija
la revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a a
proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la
 confidencialidad de cualquier otra información. Como padres serán informados de los
aspectos relacionados con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como
confidenciales los datos que así se hayan acordado previamente entre ustedes, el/la paciente
y el/la terapeuta.

3. El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones terapéuticas que el profesional

tratante le imparta: Inter consulta con profesionales médicos y no médicos y eventual
derivación institucional.

4. En el caso de que el/la psicólogo/psicóloga lo estime necesario, indique si consienten o no

consienten el posible registro de la sesión mediante medios audiovisuales para su revisión
personal.

Lugar: …………………………. Fecha: ……/……. /…….

Firma del Paciente: Firma del Profesional:

Aclaración: Aclaración:
Documento: Documento:

Firma del Padre: Firma de la Madre:

Aclaración: Aclaración:
Documento: Documento:

Firma del Tutor Responsable:

Aclaración:
Parentesco/Relación:
Documento: