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Consentimiento informado
Universidad Pontificia Bolivariana
Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con /a
psicóloga practicante.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente esta asesoría y/u orientación psicológica ,
incluyendo cualquier grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales
y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su
consentimiento expreso, excepto que sea con un fin de informales al jefe de sitio la
doctora María Isabel Galvis encargado del programa de asesorías psicológicas de
Universidad Pontificia Bolivariana o el asesor asignado el docente Leonardo
Acosta, dicha información será usada con el fin implementar estrategias para un
mejor desarrollo del proceso terapéutico. Asimismo; se es necesario quebrantar este
principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en
grave peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la
comunidad.

2. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, ____________________________________, identificado(a) con cédula de
ciudadanía número ____________________________ de ________________,
manifiesto:
• Certifico que he sido informado(a) con claridad y veracidad debida respecto
al ejercicio de asesoría y/u orientación psicológica hecha por la psicóloga
practicante Julia Carolina Sáez Soto identificado con la cedula de
Ciudadanía 1003459025 asignado por la coordinación de prácticas del
programa de psicología de la Universidad Pontificia Bolivariana-sesional
Montería a los estudiantes de octavo semestre de dicho programa.
3. Firmas

Firma del paciente

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Firma del practicante:

Cc: 1003459025