CICLO VITAL Y FAMILIA

JUAN PABLO AYALA, ALEJANDRA GÓMEZ, EDUARDO MARIN, DAVID SIERRA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. El Psicólogo clínico ______________________, que ejerce su labor en modalidad virtual

en la ciudad de Bogotá.

2. El presente consentimiento se acuerda a los _______ días, del mes de ________ del año
______.

3. Yo_______________________________________Identificado(a) con
CC.________________ de ______________ manifiesto la aceptación del tratamiento
psicoterapéutico de manera virtual ofrecido por el psicólogo ______________ con tarjeta
profesional número _________.

4. Edad: ____________

5. De conformidad con lo dispuesto en la ley 1581 de protección de datos personales se

informa al paciente que los datos consignados serán incorporados en la base de datos
responsabilidad del terapeuta y serán tratados con la finalidad de cumplir con los
propósitos y fines de la atención terapéutica.

6. De conformidad con la ley 1090 del 2006, acepto que toda la información que se aborde
en el tratamiento es confidencial y no será divulgada ni entregada a ninguna otra
institución o individuo sin mi consentimiento expreso. Autorizo que solo se romperá el
secreto profesional en caso de que se presente situaciones que pongan en grave peligro mi
integridad o la de algún miembro de la comunidad. De conformidad con el artículo 7.3
del reglamento general de protección de datos el interesado tendrá derecho a retirar su
consentimiento en cualquier momento. Retirar el consentimiento no afectará la licitud del
tratamiento basado en el consentimiento previo al retiro. Al firmar el paciente certifica
que ha sido informado sobre ello.

7. Entiendo y acepto, de manera voluntaria, iniciar un acompañamiento psicoterapéutico,

entendido como un proceso de relación entre dos personas que trabajan profesionalmente
en colaboración, en búsqueda del objetivo común de mejorar la calidad de vida y
aumentar el bienestar psicológico del consultante. Asimismo, entiendo que en dicho
proceso es necesario el esfuerzo conjunto entre consultante y terapeuta, en el que el
progreso y el éxito terapéutico depende del motivo de consulta y de los factores que
influyen en este.
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8. Entendido como un proceso de relación entre dos personas que trabajan profesionalmente
en colaboración, en búsqueda del objetivo común de brindarle al paciente las
herramientas y los medios psicológicos para que pueda tener una mejor calidad de vida y
aumentar el bienestar psicológico. Asimismo, entiendo que en dicho proceso es necesario
el esfuerzo conjunto entre consultante y terapeuta, en el que el progreso y el éxito
terapéutico depende del motivo de consulta y de los factores que influyen en este.

Con respecto al tratamiento psicoterapéutico se realizarán ___ sesiones semanales. Este

número de encuentros depende de cada caso y será de común acuerdo. Las sesiones
tienen una duración de 50 minutos, con un costo de $_________ pesos colombianos. Soy
consciente que durante el proceso pueden surgir momentos de malestar psicológicos,
relacionados con los temas y conflictos psíquicos se abordan en sesión y que serán
trabajados en el espacio terapéutico.

Así mismo, entiendo y acepto que el servicio no implica atención psicológica de

emergencias por lo que se le notifica que si usted considera necesaria una atención de
urgencia por favor llame al 123 o diríjase al hospital más cercano. Después del
tratamiento de urgencia se elaborará esta situación en el espacio terapéutico. El proceso
psicoterapéutico puede terminar antes de lo previsto, de común acuerdo entre paciente y
terapeuta cuando se vea la necesidad de acudir a otro servicio o tratamiento que le
beneficie al paciente.

Finalmente, comprendo que mi motivo terapéutico no está relacionado con maltrato,

ultraje o algún tipo de abuso sexual en contra de un menor de edad. En caso de que lo
esté, el terapeuta, en consonancia con la Ley 23 de 1981, tendrá derecho a ejercer la
objeción de conciencia y abstenerse de iniciar o continuar el proceso terapéutico.

9. En forma expresa, manifiesto a usted que he leído y comprendido íntegramente este

documento y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se
deriven.

Autorizo a los ______ días del mes de __________ del _______. He leído, comprendido
y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y apellidos:

________________________

Firma Paciente
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Nombres y apellidos:

________________________

Firma

Psicólogo