Está en la página 1de 17

ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Consentimientos Informados

L, F. Barreto; R, E. Bonza-Bayona; L, J. Cifuentes-Díaz; L. Begambre & A, F. Salamanca-

Pacheco.

Universidad Cooperativa de Colombia, Arauca

Nota del autor

Se realiza el presente informe para cumplir los requerimientos de la asignatura Electiva V – Ética

profesional dictada por la docente A. P. Pinzón-León del periodo 2010. Facultad de Psicología

de la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Arauca.


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

1. CONSENTIMIENTO INFORMADO ÁREA SOCIAL EDUCATIVA

Consentimiento Informado Para Orientación Escolar

Yo_____________________________________ identificado(a) con documento

de identidad N° ____________________ de_____________________ en pleno

uso de mis facultades legales y mentales en representación del niño(a)

_________________________________ identificado con el número de identidad

N° ______________________ de ________________________ autorizo para

que realicen el proceso de orientación escolar de acuerdo a los conocimientos de

la institución y cualificación del personal. Me han explicado y he comprendido

satisfactoriamente la naturaleza y el propósito de la orientación escolar. también

me han aclarado las dudas y me han dicho que la información que se obtenga

será de uso exclusivo entre el psicólogo y el niño, niña o adolescente, con la

normatividad ética de la confidencialidad.

Se me ha ilustrado de manera clara y precisa:

 El rol de terapeuta y sus alcances profesionales

 Los procedimientos terapéuticos y sus propósitos

 Los límites de la confidencialidad y manejo de información y

datos según las disposiciones de la ley.


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Acepto las condiciones que se me presentan autorizando con mi firma.


Nombre Completo Del CC. Fecha
Psicólogo.
Año Mes Dia
Nombre Completo Del Ti. Fecha
Nombre Completo Del
Estudiante. CC.
Firma. Fecha
Representante Legal. Año Mes Dia
Firma. Año Mes Dia

Asentimiento Informado Para Orientación Escolar

Documento de Asentimiento Informado para el estudiante_________________

identificado(a) con documento de identidad N° _________________________

de________________ la institución educativa _______________________.

He preguntado al niño(a) y entiende que su participación es voluntaria _______,

Autorizo en uso de mis facultades legales y mentales que realicen el proceso

de orientación escolar de acuerdo a los conocimientos de la institución y


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

cualificación del personal. Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente

la naturaleza y el propósito de la orientación escolar. también me han aclarado

las dudas y me han dicho que la información que se obtenga será de uso exclusivo

entre el psicólogo y el niño, niña o adolescente, con la normatividad ética de la

confidencialidad.

Se me ha ilustrado de manera clara y precisa:

 Su derecho a negarse a participar o a retirarse.

 Los procedimientos terapéuticos y sus propósitos

 Se le ha indicado el propósito de su participación

 Los beneficios derivados del proceso de orientación escolar

 El rol de terapeuta y sus alcances profesionales

 Los límites de la confidencialidad y manejo de información y

datos según las disposiciones de la ley.

Acepto las condiciones que se me presentan autorizando con mi firma y mi

huella dactilar.

Nombre Completo Del TI. Fecha


Estudiante
Año Mes Dia
Firma.

Asentimiento Informado
ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO ÁREA JURIDICA

En la ciudad de _______________ en fecha ______________, se procede a la

lectura y aclaración del presente documento al usuario en cuestión.

Por medio del presente documento, Yo ________________________________

identificado con cédula de ciudadanía N° ______________________ expedida en

___________________, y en pleno uso de mis facultades legales y mentales

manifiesto que he recibido del/la Psicólogo/a

_____________________________ identificado/a con cedula de ciudadanía

N°______________________ con N° de tarjeta profesional

___________________ la siguiente información:

1. Se expreso de manera clara y comprensible, los datos que serán necesarios para

el procedimiento de valoración, también se explicó el tiempo que conllevara y


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

los objetivos de dicha evaluación, siguiendo el protocolo adecuado de

confidencialidad. Dicha información se debe seguir y tener en cuenta para la

elaboración del informe pericial psicológico que ha sido solicitado por la entidad

pertinente. Además, se ha dejado clara la información relacionada con las

normas que rigen en el Código Deontológico con respecto al procedimiento.

2. Una vez se haya realizado la valoración y la intervención que corresponde, se

llevará acabo la plena ejecución del informe, el cual estará a cargo solo del

psicólogo/a mencionado anteriormente. Doy mi autorización para realizar los

test o pruebas que sean precisos (y según el criterio profesional del psicólogo/a)

para la obtención de información que sea relevante para el documento.

3. Además, los datos personales que se recojan para el archivo del usuario cuyo

responsable es ________________________________, serán usados con la

única finalidad de elaborar documentos que provengan de esta intervención

profesional.

4. En cualquier momento el titular de la información personal, podrá ejercitar su

derecho de acceder a está, a la rectificación, cancelación, y limitación del

tratamiento, dirigiéndose directamente al profesional de la psicología

responsable del proceso.

5. Yo _____________________________ Comprendo que los procedimientos y

resultados que se recopilen aquí, serán utilizados para la entidad

____________________________ en el caso referido

_________________________________________ en la ciudad ____________

Teniendo en cuenta lo anterior, formalmente ME COMPROMETO, con la intervención y


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

con el/la Psicólogo/a _______________________, y OTORGO mi expreso

CONSENTIMIENTO para que se realice el actuar correspondiente y se lleven a cabo las

oportunas intervenciones.

Nombre Completo Del CC. Fecha


Paciente.

Nombre Completo Del Firma.


CC. Fecha
Psicólogo.

Firma.

Asentimiento informado área jurídica

Documento de Asentimiento Informado para

___________________________________ identificado con el número de identidad

_______________________________, quiero decir que la psicóloga/o

___________________________ con numero de cedula ______________ y tarjeta

profesional ___________________ me ha explicado el objetivo de la evaluación

forense que me realizaran y que la información que proporcione al psicólogo/a solo

se usara para mi bienestar.

Por lo tanto, sé que puedo o no participar en el procedimiento de evaluación.

También sé que puedo retirarme cuando lo desee. He leído esta información o se me

ha leído la información y la comprendo. La o el profesional a cargo del proceso me

han respondido las inquietudes y sé que puedo realizar más si las tengo.
ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Quiero participar ____ o no quiero participar ____ (se marcará solo si el niño asiente).

Nombre Completo Del CC. Fecha


Psicólogo.

Firma.
Nombre Completo Del TI. Fecha
usuario / Menor

Firma.

En caso de que el menor o el usuario no sepa escribir, debe poner su huella.

Huella dactilar

Firma de testigo al momento del asentimiento

Yo ____________________________ identificado con C.C.

____________________ expedida en _____________ He sido testigo de la lectura y

correcta socialización del presente documento de asentimiento al menor o usuario (a)

___________________________________ se abrió un espacio a preguntas por lo

tanto él/ella, tuvo la oportunidad de realizar preguntas y con ello, recibir las

respuestas pertinentes, de forma que fue comprensible.


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Confirmo que ha dado su asentimiento.

Nombre Completo Del CC. Fecha


Testigo

Firma.

3. CONSENTIMIENTO INFORMADO ÁREA SOCIAL-COMUNITARIA

Consentimiento informado

Las representaciones sociales, la imagen mental y la narración que la persona

elaboran para sí misma y sobre sí misma y los otros, es proceso y producto de

construcción de la realidad de grupos e individuos en un contexto histórico y social

determinado. Es por ello, que la presente investigación está orientada a determinar la

percepción de las madres cabeza de hogar del municipio de Arauca, frente a la

situación de confinamiento por motivo de Covid -19. Es así, como se pretende

obtener información que contribuya a formar conocimiento de esta determinada

situación que afecta a la población en general.

La presente investigación se llevará cabo por la Fundación PSICOARA bajo la

responsabilidad de los psicólogos Ludy Fernanda Barreto, Laura Begambre,

Leydy Johana Cifuentes Díaz, Rosy Estefany Bonza Bayona & Felipe
ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Salamanca Pacheco.

Es preciso mencionar que la población estudiada, será intervenida mediante

entrevistas semiestructuradas y encuestas que permitan recopilar la información para

llevar a cabo la presente investigación. No obstante, la información recolectada

servirá para la elaboración de programas que propendan a mejorar el bienestar de la

población, así como para futuras investigaciones.

De acuerdo a lo anterior, las personas que no deseen ser parte de la investigación están

en libertad de retirarse en cualquier momento del estudio, sin que esto perjudique el debido

tratamiento, cuidado y confidencialidad de sus datos. Así mismo, el derecho a obtener la

respectiva información actualizada del estudio.

Yo__________ identificado con numero _______________

con edad ______ y vivo actualmente en la ciudad de

__________ en el barrio ____________ y mi número de

contacto es _____________

Certifico que he recibido y comprendido que la información recibida por los

psicólogos a cargo de la investigación es de carácter confidencial y que la podrá

revelar si durante la evaluación o el tratamiento, el psicólogo detecta de manera

clara que hay un evidente daño para mí o para terceros. Así mismo, se me indicó que

el procedimiento a seguir mediante la aplicación de entrevistas y encuestan para la


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

obtención de la información en el presente estudio. De igual manera, se me indicó

que puedo revocar el consentimiento o dar por terminada en cualquier momento la

participación en el estudio, cuando lo considere pertinente, sin que ello implique

ningún tipo de consecuencia para mí. Así como, la indemnización a que legalmente

tendría derecho por parte de la institución responsable de la investigación en caso de

algún daño ocasionado.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el

presente consentimiento el día ___ del mes ___ del año ____ en la ciudad de

_______

Firma del usuario Firma del psicólogo


C.C. No. C.C. No.
Dirección: T.P
Celular: Certificado de Registro No.

Firma del psicólogo Firma del psicólogo


C.C. No. C.C. No.
T.P T.P
Certificado de Registro No. Certificado de Registro No.

Firma del psicólogo Firma del psicólogo


C.C. No. C.C. No.
T.P T.P
Certificado de Registro No. Certificado de Registro No.
ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO ÁREA CLINICA

Consentimiento informado
ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Yo _____________________________ identificado (a) con cedula de ciudadanía

_________________ de ____________________ con pleno uso de mis facultades

mentales y en representación del niño(a)

___________________________________, identificado con documento de

identidad N° ______________________ de ___________________ , de manera

consciente y sin ninguna presión impuesta sobre mi faculto y autorizo al

psicólogo(a) clínico __________________________________ con documento de

identificación ________________________________ de

_________________________ y tarjeta profesional _______________________

para que lleve a cabo la realización de una evaluación inicial, diagnostico,

pronóstico, tratamiento psicológico que se efectúan en relación a la preparación

profesional del/la psicólogo(a) antes mencionado(a). También que se me han

explicado los procesos y terapias que pueden llegar a realizarse según considere

pertinentes, y acepto empleo de las estrategias.

También se me ha ilustrado de manera clara y precisa sobre:

- Los datos obtenidos de la aplicación de prueba se procesarán y al punto de

establecerse como resultados se compartirán durante la consulta.

- Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos según

disposiciones de la ley.

- Se me ha expuesto que puedo retirarme en cada momento del proceso terapéutico y

solicitar la vinculación con otro terapeuta si lo deseo.

- Los procesos que se llevaran a cabo y su propósito de aplicación.

- Como serán los medios de pago por las intervenciones.


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

- Los datos personales serán procesados y archivados una vez terminado el proceso

terapéutico.

De esta manera, al consignar mi firma en este documento estoy dando mi autorización y

acepto que se realice la atención psicológica al menor de edad que represento.

Nombre Completo Del CC. Fecha


Paciente.

Firma.
Nombre Completo Del CC. Fecha
Psicólogo.

Firma.

Asentimiento informado
ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Yo _________________________________ identificado con el número de

documento ________________ con ____ años de edad, indico que me han

explicado el objetivo de la atención psicológica que realizara el/la psicólogo(a)

clínico _________________________________ con documento de identidad N°

__________________________ de _________________ y tarjeta profesional

_________________ y declaro que de forma voluntaria y con pleno uso de mis

facultades mentales autorizo el procesamiento de mi información personal y la

participación del proceso de intervención psicológica que se realice según considere

pertinente el/la terapeuta; al mismo tiempo doy mi permiso para que los datos

recolectados y el proceso que se realice sean archivados en las instalaciones de la

____________________.

Acepto las condiciones que se me presentan autorizando con mi firma y huella.

Nombre Completo Del TI. Fecha


estudiante.

Firma.
Nombre Completo Del CC. Fecha
Psicólogo.

Firma.

Consentimiento informado adulto


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Yo _________________________________ identificado (a) con cedula de

ciudadanía _________________________de _______________________ con pleno

uso de mis facultades y libre decisión, autorizó a el/la psicólogo (a) especialista en el

área clínica ____________________________ identificado con documento de

identidad N° ___________________ de ________________ y tarjeta

profesional____________________ de la ciudad de __________________, para

realizar un proceso de evaluación inicial, diagnostico, pronostico en favor de un

tratamiento psicológico los cuales se efectuarán en la preparación de una

intervención psicológica, además se me han explicado los procesos y técnicas que

puedan llegar a realizarse en cada sesión, por lo tanto tengo en cuenta en que:

 Comprendo la naturaleza y el propósito de la intervención

 Tengo claridad de mis dudas frente al proceso de la terapéutico

 Me siento a satisfacción con la información proporcionada

 Soy consciente que la información clínica será revelada a terceros si mi vida o la de

terceros se encuentra en riesgo o en peligro de muerte

 Reconozco que todos los datos proporcionados referente a la historia clínica e

información personal, son ciertos y que no he omitido alguno que pudiera influir en

el tratamiento

Por lo tanto, estoy debidamente informado(a) y doy mi consentimiento para la

realización de la intervención psicológica en los parámetros acordados.


ENCABEZADO: COSENTIMIENTOS INFORMADOS

Nombre Completo Del CC. Fecha


Paciente.

Firma.
Nombre Completo Del CC. Fecha
Psicólogo.

Firma.

También podría gustarte