SERVICIOS DE SALUD EN PSICOLOGÍA

Consentimiento Informado
Fecha __________________________ Hora _______________________

Yo ___________________________________________, con documento de identidad

C.C. _____ T.I. _____ otro _____ cual ________________ No. ___________________,
certifico que accedo voluntariamente a recibir atención psicológica presencial. Actúo
consecuente, libre y voluntariamente como paciente, contribuyendo a este proceso de
forma activa. Soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u
oponerme a la implementación del proceso, cuando lo estime conveniente, lo notificare al
psicólogo, sin necesidad de justificación alguna. Me comprometo a dar información veraz
de mi identidad y brindar al menos (2) números de contacto de mi red primaria de apoyo,
información que solo será utilizada en caso de riesgo inminente que pueda afectar mi
salud física o mental.
Soy conocedor(a) que se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la
información por mí suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

Reconozco que en caso de ser requerido alguno de los siguientes servicios, se me

brindara información de rutas de atención o números de contacto de instituciones que
atienden motivos de consulta como:
- Enfermedad mental como esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo o síntomas
psicóticos
- Violencias
- Adicción de SPA
- Solicitud de cuidados paliativos
- Solicitud de terapia de pareja o familia

Acepto que el presente documento tenga la firma digital.

______________________________________________________________________
Psicólogo
Documento de identidad _______________________ Registro DSSA N° ___________

______________________________________________________________________
Paciente
Documento de identidad _______________________