UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRACTICA DE PSICOLOGIA INFANTO JUVENIL
PROFESORA: YUNAY ARREAZA PALACIOS
HC N°:_______

Fecha: __________
Hora: _________

I.-Datos de identificación:

Nombres y apellidos: Alfonso Herrera

Edad: 16
C.I: 32732499
Estado civil: Soltero
Fecha y lugar de nacimiento: 24 de junio, Carora, estado Lara
Nº de hermanos: 1
Grado de instrucción: Bachillerato
Institución: Colegio Cristo Rey
Dirección: Urbanización Jacinto Lara
CANTV:xxxxxx
Celular: 04145497961

II.- Motivo de consulta:

Verbatum (vb) del paciente:

“Alfonso relata que estos últimos meses se ha sentido muy desanimado, cuenta que
últimamente se ha estado quejando de sus profesores y amigos y le ha costado realizar los deberes.
Cuenta que en una ocasión su padre lo encontró llorando en su habitación.
”
Verbatum (vb) del familiar:
“acude a la consulta con sus padres porque desde hace alrededor de unas semanas observan
en el tristeza, decaimiento y menos apetito. Al principio los padres lo atribuyeron a que estaba muy
nervioso por las clases, pues Alfonso es un niño perfeccionista, exigente consigo mismo, que tolera
mal las frustraciones, incluso las pequeñas, y que quiere hacerlo todo bien; cuando no lo consigue,
se desanima y sufre. Los padres lo describen como «extremado en todo, muy intenso, emotivo, pasa
del amor al odio; sensible y muy bueno».”

III.-Enfermedad actual:

Relato cronológico: (inicio del primer signo y síntoma, hasta que se atiende):
Al comienzo de la entrevista Alfonso manifiesta cierto nerviosismo, aunque luego se
tranquiliza poco a poco y acaba colaborando bien. Muestra buena empatía, mímica y gestos
expresivos y contacto visual adecuado. Tiene el ánimo decaído; cuenta que desde hace 2 o 3 meses
se siente triste; discute con los amigos, que «lo hacen de menos»; da muchos problemas a sus
padres, que «se enfadan por su culpa»; cada vez saca peores notas y dice que «va a suspender el
curso». Todo la molesta. Está irritable y alterado. Tarda en dormirse y tiene menos hambre. Alguna
vez ha pensado que «lo mío no tiene remedio, pues no valgo para nada».

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 No ha hablado con nadie de lo que le pasa. Le da vergüenza y siente pánico a «estar
volviéndose loco». Ha tenido alguna idea de suicidio, pero no ha pensado en llevarlo a la práctica
ni ha hecho planes.

IV.-Antecedentes personales:

Durante el embarazo: (PRE-NATALES):

La madre sufrió amenaza de aborto en la semana 24 del embarazo, por lo que se le indicó
tratamiento con reposo absoluto hasta la semana 28, y en menor grado hasta la semana 33.

Durante el parto: (PARA-NATALES):

Parto por cesárea a las 38 semanas, sin sufrimiento fetal. Peso de 3 kg, neonatal normal

Primer año de vida: (enfermedades eruptivas, desarrollo psicomotriz)

Su desarrollo psicomotor fue normal. Comenzó a hablar pronto y con muy buena evolución.
Presentó ansiedad por separación al comenzar el colegio, con crisis de llanto que fueron cediendo
poco a poco. No tuvo ningún problema de aprendizaje y su adaptación escolar y social fue buena.

Infancia: (enfermedades, caídas, fracturas, cirugías, hospitalizaciones)

: No posee historial de alguna cirugía o enfermedades fuertes

Actualidad:
No presenta antecedentes patológicos de interés. La visita regularmente su pediatra, que es
quien ha recomendado llevarla a la consulta de psiquiatría. Envía una nota en la que dice haber
observado un cambio en el carácter del niño las dos últimas veces que lo ha visto; le parece más
nervioso y con ánimo lábil.

Observación:
Alfonso es un joven, que desde hace 2-3 meses presenta un cuadro clínico de tristeza,
hundimiento del ánimo, alguna idea de suicidio, irritabilidad, desesperanza, sentimientos de culpa y
disminución del rendimiento escolar, un conjunto de síntomas que se corresponden con un cuadro
depresivo. Por otra parte, tiene el antecedente de ansiedad por separación de pequeña. La ansiedad
es el trastorno que con más frecuencia se asocia a la depresión. El niño tiene antecedentes
familiares de depresión, lo que aumenta la probabilidad de sufrir el trastorno. Por otra parte,
Alfonso vive en un ambiente familiar protector, pero algo frío desde el punto de vista afectivo, lo
que acentúa los sentimientos de soledad del niño

AREA EDUCATIVA AREA SEXUAL AREA LABORAL

Inicio: DESDE Identificación sexual: Inicio: NO TRABAJA
MATERNAL HOMOSEXUAL
Comportamiento: Desarrollo o Porque:
BUENO menarquía:
Rendimiento: BUENO 1ra relación sexual: 16 Donde:
AÑOS
Debilidades: SE Abuso sexual: NO Tiempo:
DISTRAE MUCHO
Fortaleza: APRENDE E.T.S:NO
RAPIDO
Grados repetidos: Uso de métodos
NINGUNO
Expulsiones: NO anticonceptivos:
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POSEE CONDONES
Deserción escolar: NO
Motivo:

V.-Antecedentes familiares:

Padre: (si está vivo, si sufre de alguna enfermedad, si está muerto, de que murió)
Padre vivo, no sufre de enfermedades

Madre:
Madre viva, no sufre de enfermedades

Hermanos: Dos hermanos mayores, no sufren de enfermedades

Enfermedades mentales:
Línea paterna: No hay registro de enfermedades mentales, sus abuelos no viven en la
cuidad, no lo ve mucho

Línea materna: Hay antecedentes de depresión en la familia materna. Los abuelos están
separados, y la abuela es una persona inestable y de carácter difícil. Hay cierta frialdad afectiva en
el ambiente familiar. El resto carece de interés.

VI.- Hábitos psicobiógicos:

Consumo de café: NO tazas diarias:

Consumo de cigarrillo: NO cantidad diaria: tiempo del hábito:
Consumo de alcohol: SI desde cuándo: DESDE LOS 14 tipo: CERVEZA cantidad: 5
Cada cuanto tiempo: OCACIONALMENTE
Drogas de abuso: NO desde cuándo:
Practica de deporte: SI porque lo abandonó: YA NO LE LLAMABA LA ATENCÓN
Hobbies: ESCUCHAR MUSICA
Ejercicios caminatas: NO

VII.-Examen mental:

a).-Descripción general del paciente:

El paciente se presenta con nerviosismo pero estuvo muy colaborador a la hora de responder
preguntas. Se le veía muy aseado, bien arreglado. Un joven muy simpático que cuando se le
pasaron los nervios hasta chistes llego hacer

b).- Funciones mentales superiores:

Conciencia: Estuvo consciente toda la sesión sobre donde estaba y sobre lo que hablaba
Orientación: Esta presente
Atención y concentración: Estuvo atento a toda la sesión y concentrado
Memoria: Posee buena memoria
Nivel de funcionamiento intelectual: Posee buen funcionamiento
Pensamiento: Posee buen pensamiento
Lenguaje: Posee un buen habla, a veces se le olvidaban algunas palabras
Afecto: Estaba nervioso al principio
Sensopercepsión: Posee una buena percepción
Psicomotricidad: Posee buena psicomotricidad
c).- Conciencia de la enfermedad mental o problemática emocional:
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 Alfonso estaba consciente sobre que últimamente estaba muy desmotivado, sin ganas de
nada y auto saboteándose

VIII.-Impresión diagnostica:

Para el momento de la evaluación se observaron características de:

Episodio depresivo.

IX.- Plan de tratamiento:

Se ofrece terapia de apoyo al niño. Se le explica lo que le sucede: tiene una depresión, que
es una enfermedad que se cura y que sufren también otros niños. No está loco.

Se da asesoramiento a los padres. Se les explica que el niño tiene una depresión, que hay
antecedentes en la familia, que es fundamental tratarla y que el pronóstico, en principio, es bueno.
Se les dan recomendaciones educativas.

Se instaura terapia cognitivo-conductual (TCC), una sesión semanal. Si al cabo de 2-3

semanas no hay mejoría, se añadirá tratamiento con fluoxetina

Informe Clínico

NOMBRES Y APELLIDOS: Alfonso Herrera

SEXO: M
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: 16 Años + 3 meses
LUGAR DE NACIMIENTO: Carora – estado - Lara
ESCOLARIDAD: Bachillerato
INSTITUCIÓN: Colegio Cristo Rey
DIRECCIÓN: Urbanización Jacinto Lara
TELEFONO CANTV:
TELEFONO CELULAR: 04145497961
MADRE: Alejandra de Herrera
EDAD: 39 años
PADRE: Reinaldo Herrera
EDAD: 41 años

II.-MOTIVO DE CONSULTA:
VB del familiar:

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 Acuden a la consulta con sus padres porque desde hace alrededor de unas semanas observan
en el tristeza, decaimiento y menos apetito. Al principio los padres lo atribuyeron a que estaba muy
nervioso por las clases
Referencia:
Su doctor
III.-INSTRUMENTOS PSICOLOGICOS UTILIZADOS:
- Terapia de apoyo
- Asesoramiento a los padres
- terapia cognitivo-conductual (TCC)
- Si al cabo de 2-3 semanas no hay mejoría, se añadirá tratamiento con
fluoxetina.

IV.-SITUACIÓN ACTUAL:
Alfonso es un joven de 16 años, que desde hace 2-3 meses presenta un cuadro
clínico de tristeza, hundimiento del ánimo, alguna idea de suicidio, irritabilidad,
desesperanza, sentimientos de culpa y disminución del rendimiento escolar, un conjunto de
síntomas que se corresponden con un cuadro depresivo.

V.-ANTECEDENTES PERSONALES:

PRE-PARAYPOSTNATALES:
La madre sufrió amenaza de aborto en la semana 24 del embarazo, por lo que se le
indicó tratamiento con reposo absoluto hasta la semana 28, y en menor grado hasta la
semana 33. Parto por cesárea a las 38 semanas, sin sufrimiento fetal. Peso de 3 kg, neonatal
normal.

1ER AÑO DE VIDA

Su desarrollo psicomotor fue normal. Comenzó a hablar pronto y con muy buena
evolución.

Infancia:
Presentó ansiedad por separación al comenzar el colegio, con crisis de llanto que
fueron cediendo poco a poco. No tuvo ningún problema de aprendizaje y su adaptación
escolar y social fue buena.

VI.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: No hay registro
Madre: Hay antecedentes de depresión

a) Área Física: Aspecto físico: acorde con su edad, contextura: delgada, tez
trigueña y vestimenta adecuada a la situación.
a) Área motora:
Motricidad gruesa: No presenta Dificultad
Motricidad fina: No presenta dificultad.

b) Área sexual: Capacidad de diferenciar roles de género.

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 c) Área Cognitiva e Intelectual: ninguna dificultad en la comprensión de
formas. Sigue instrucciones. Su nivel de funcionamiento intelectual impresiona medio al
promedio.

d) Área Afectiva: Nervioso, falta de control emocional, triste. Se mantiene

normal.

e) Área del lenguaje, habla y voz: Lenguaje expresivo y comprensivo

excelente.

f) Área social: Incapacidad de socializar, miedo a que lo rechacen.

Área moral: Capacidad de distinguir entre el bien y el mal. entiende reglas.

VIII.- RESULTADOS DE PRUEBAS APLICADAS:

Si no se produce una mejoría con la TCC puede añadirse fluoxetina, ya que de ese modo se
potencia la eficacia del tratamiento. Según algunos trabajos, el 71% de los pacientes mejora con la
combinación de ambos tratamientos, frente al 25% con placebo, el 43% con TCC sola y el 61% con
fluoxetina sola.

IX.- CONCLUSIÓN Ó IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Las ideas de suicidio de Alfonso son de carácter leve. Nunca ha pensado seriamente en
morir ni tampoco en el método que podría utilizar para suicidarse; sólo tiene 16 años. Las ideas de
muerte son relativamente frecuentes entre los adolescentes en general. Un 4% de los hombres y un
8,7% de las mujeres refieren haber tenido alguna vez ideas de muerte. Suelen ser de carácter
genérico y, si no hay otros factores de riesgo, no predicen un suicidio. En el caso de Alfonso, si
toma fluoxetina, hay que avisar a los padres y al niño de que existe la posibilidad, aunque baja, de
que aumenten las ideas suicidas durante las 2-3 primeras semanas y que después remiten. Si
aparecen, el niño tiene que decírselo a los padres y éstos deben avisar al médico, que hablará con
él. El 4% de los pacientes tratados con fluoxetina presenta ideación suicida en las primeras semanas
de tratamiento, frente al 2% tratado con placebo. No se ha registrado ningún suicidio.

X.- PLAN DE TRATAMIENTO

El médico ha de tener capacidad para comunicarse con el niño e inspirarle seguridad y
confianza. Debe hablar con él en privado y asegurarle que lo que hablen es confidencial, excepto si
hay algo que el médico considera que debe decir a los padres con el fin de ayudarla y protegerlo.
Sería el caso de las ideas de suicidio.

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