HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres : M.T.M.R

Sexo : Femenino

Edad : 15

Fecha y lugar de Nac. : 23/05/97 Ica

Grado de estudio : Secundaria

Ocupación : Estudiante

Dirección Actual : Av. Matias Manzanilla

Estado Civil : Soltera

Religión : Católica

Fecha de entrevista : 02/12/12

Examinador   : Sariah Ortiz Ccoillo

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Practicas del curso de informes psicológicos 

III. PROBLEMA ACTUAL:

La evaluada refiere tener dolores de cabeza que empezó aproximadamente hace 2
años con una intensidad de 5/10, no sabe que puede originarlo. La frecuencia es
diaria desde hace 2 años para lo cual toma una pastilla (panadol) cuando el dolor 
es muy fuerte, su mama sufre de dolores de cabeza constantes y comenta que
esto le afecta en su vida diaria ya que cuando el dolor es de 7/10 no le permite
pensar claramente; Argumenta que también ha presentado dolores en las
articulaciones durante el transcurso del mes, no sabe a qué puede deberse, el
dolor posee una intensidad de 5/10 y que sucede cada vez que realiza un
movimiento brusco. La evaluada refiere que esto afecta en su vida diaria debido a
que no puede realizar movimientos brusco; Sufre de ansiedad desde hace

aproximadamente 10 años y no sabe que puede ocasionarlo, comenta que es de

una intensidad de 7/10 cuando debe exponer en el colegio, esto afecta su
 

rendimiento escolar ya que no puede exponer en clases, su ansiedad se manifiesta

con hiperhidrosis y taquicardia; asimismo manifiesta que se ha encontrado triste y
decaída desde hace 1 año, cree se debe al problema que hubo con su padre, su
tristeza es de una intensidad de 5/10 y que su frecuencia es diaria, no se médica y
no ha pasado por eso ante. Ante todos estos problemas afirma no haber pasado
por estos antes y que su familia la apoya completamente sobre todo su mama.

IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:

La examinada llego a la entrevista con una adecuada higiene personal, frente a la
entrevista se mostró tímida, ansiosa ya que en repetidas ocasiones novia sus
manos y miraba hacia su alrededor pero conforme se fue avanzando con los ítems
se mostró colaboradora, a excepción cuando se le pregunto sobre su padre.
Frente a la examinadora se mostró tímida y ansiosa pero se logró llegar a la
empatía.

V. HISTORIA FAMILIAR:
-  Padre: Julio Muñoz de 39 años de religión católica posee una educación superior y

actualmente trabaja como técnico electricista, afirma que no posee ningún vicio,
sus pasatiempos son pasear con su familia y cuidar sus mascotas, la relación con
la examinada sufrió un cambio drástico luego de darse a conocer la infidelidad de
este frente a su pareja, es una relación de desconfianza latente.
-  Madre: Mariana Rodríguez de 35 años de religión católica posee educación
superior habiendo seguida la carrera de Biología, en la actualidad es ama de casa y
la relación con la examinada es de confianza y profundo resentimiento debido a la
ausencia de esta durante su infancia. 
-  Hermana:  Ana Muñoz de 19 años de religión católica es una estudiante de la
carrera de Ciencias de la Comunicación actualmente no se dedica a nada solo a
estudiar y su relación con la evaluada es buena pero de profundo resentimiento ya
que la madre se dedicó más a ella.

VI. HISTORIA PERSONAL: 

-  Embarazo: El embarazo no fue planificado pero si deseado, durante esta etapa
hubo sufrimiento emocional por la infidelidad de su pareja, fue un embarazo normal
en el cual no hubo caídas, golpes, amenazas de aborto ni enfermedad alguna así
como ninguna medicación, no hubo desnutrición tampoco abuso de sustancias, la
relación con su pareja fue de desconfianza ya que este le fue infiel. El embarazo
tuvo una duración de 8 meses y medio.
-  Parto: Parto normal que tuvo lugar en el Hospital Regional de Ica, tuvo
complicaciones debido al incremento de la presión arterial por parte de la madre
 

que tuvo como consecuencia que la bebe fuera privada de oxigeno durante una
cantidad de tiempo considerable.
-  Desarrollo psicomotor: Tomo leche materna hasta el año de edad así como
aprendió a hablar y caminar a la edad de un año, el control de los esfínteres dio
lugar a los 3 años de edad. 
-  Infancia: La examinada refiere que durante su infancia tuvo pensamientos suicidas
que eran ocasionados por una tristeza constante, fue criada por su nana ya que su
madre frecuentaba poco su casa por salir a pasear con su hermana mayor, durante
este tiempo no hubo violencia familiar pero si hubo maltrato infantil, refiere que su
madre la castigaba y golpeaba cuando se comportaba mal o era inquieta todo esto
llevo a que su madre la llevara a un psicólogo que le diagnostico Hiperactividad, no
hubo abuso sexual así como explotación laboral, no hubo eneuresis ni encopresis
tampoco problemas para dormir, pero refiere haber tenido problemas en la
alimentación ya que no comía todo lo que se le daba, no hubo problemas con el
lenguaje.
-  Escolaridad: Tenia un rendimiento alto y no poseía ningún problema para el
aprendizaje, sus cursos favoritos eran algebra, trigonometría, física, química y el

curso que más le desagradaba era educación física, comenta que nunca repitió
ningún año y que su relación con los compañeros era mala ya que era tímida por 
otro lado la relación con sus profesores era buena.
-  Adolescencia: Comenta que una situación de fuerte impacto emocional fue el
enterarse que su padre engaño a su madre lo que ocasiono que surgieran
pensamientos negativos sobre su vida pasada y su relación con su padre que antes
era buena, en esta etapa fue criada por su madre porque su padre viajaba
constantemente por motivos de trabajo pero sentía poca confianza hacia ella por 
otro lado no hubo violencia familiar ni maltrato refiere que eso se debe a que le
gustaba estar sola en su cuarto, no hubo abuso sexual tampoco explotación laboral
refiere nunca haber sufrido de enuresis ni encopresis pero que posee problemas
para dormir, más específicamente insomnio ya que no podía dormir durante la
noche y que solo conciliaba el sueño al amanecer por otro lado tiene problemas en
la alimentación porque refiere sentirse gorda, no tuvo problemas con el lenguaje
tampoco hubo consumo de sustancias toxicas, no tuvo relaciones sexuales
prematuras y con una risa burlona responde “ni si quiera he tenido enamorado”
también comenta no haber pertenecido nunca a una pandilla por lo que no se
involucró en actos delictivos.
-  Vida Sexual: La examinada aun no inicia una vida sexual afirma ser heterosexual
pero que no ha tenido ninguna pareja y que nunca practico la masturbación.  
-  Enfermedades del sistema nervioso: Sufre de ansiedad mas no de depresión
tampoco tiene una irritabilidad marcada por otro lado no posee ataques de ira ni de
 

descontrol emocional, tampoco tendencias hipocondriacas pero si pensamientos

suicidas. 
-  Enfermedades, accidentes, operaciones: No tiene ninguna enfermedad, ni
accidentes tampoco operaciones.
-  Hábitos e intereses: Refiere que le gusta leer mucho y aprender cosas nuevas.  
-  Trabajo y Ocupación: Actualmente sólo estudia 

VII. CARÁCTERÍSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:

-  Descripción física: La examinada llegó a la entrevista con una vestimenta de

acuerdo a la estación en adecuado estado de higiene.
-  Nivel de conciencia: Presenta un buen estado de conciencia.  
-  Estado emocional: Llego con notables síntomas de ansiedad, refiere que se debe
a que ella es tímida. 
-  Motricidad: Presenta una buena motricidad fina y gruesa.  
-  Interacción social: Es una persona introvertida, conforme se fue avanzando se
mostró colaboradora. 
-
  Actitudes sentimientos y emociones: La examinada mostró actitud de empatía y
colaboración con la entrevista, también reflejó sentimientos de desconfianza e
inseguridad con un fuerte estado emocional de angustia.  

VIII. PROCESOS COGNITIVOS:

-  Orientación tiempo, espacio y persona: Se orientado adecuadamente en las tres
áreas. 
-  Atención y concentración: No presento problemas y se denoto una gran habilidad
para los números. 
-  Percepción: Tiene una buena percepción visual, táctil y auditiva.  
-  Lista de palabras: No presentó ningún problema de memoria.

-  Pensamiento: De pensamiento normal sin alteraciones. 

-  Lenguaje: Claro y fluido. 
-  Inteligencia: El examinado impresiona con un nivel NORMAL SUPERIOR durante
la entrevista. 

IX. Aplicación de Pruebas:

 Entrevista Psicológica
   Test Proyectivos:
- Test de la Figura Humana de Karen Machover.
- Test del Árbol de Karl Koch
- Test de la Persona Bajo la Lluvia de Silvia Querol.
 

   Test Psicométricos:
- Test de matrices progresivas de Raven.
- Test de Depresión y Ansiedad de Zung. 
- Test de la personalidad de Eysenck 
- 
X. Impresión Diagnostica:

La examinada presenta una personalidad introvertida con sentimientos de

inseguridad, carece de confianza hacia los demás, presenta un buen control de
impulsos, se muestra como una persona sensible hacia su pasado
.
XI. Recomendaciones:
Se recomienda una terapia familiar, terapia de relajación para tratar el problema de
ansiedad, terapia para reforzar sus habilidades sociales, consultar un nutricionista
el consumo de grasas podrían ocasionar la visión borrosa y los dolores de cabeza.
 

Interpretación “Test de la personalidad de Eysenck”  

La evaluada obtuvo en la escala “N” un puntaje de 17, en la escala “E” un pu ntaje de 6; Estos
puntajes dan como resultado un temperamento MELANCOLICO ALTAMENTE
INTROVERTIDO Y ALTAMENTE ESTABLE.

Teniendo en cuenta estos resultados podemos decir que la examinada presentara ciertas
conductas como: Ser una persona caprichosa, ansiosa, pesimista y reservada suele ser 
insociable, tranquila y ensimismada. También posee poca capacidad de trabajo y escasa
iniciativa así como rápida fatiga, búsqueda de protección.

Interpretación “Escala de Zung de ansiedad” 

La evaluada obtuvo un puntaje directo de 48, lo que equivale a un índice de ansiedad de 60,
representa que hay presencia de ansiedad marcada a severa

Interpretación “Escala de Zung de depresión”  

La evaluada obtuvo un puntaje directo de 53, lo que equivale a un índice de ansiedad de 66,
representa que hay una depresión ambulatoria.

Interpretación “Test de matr ices

ices progresivas de Raven” 

La evaluada obtuvo un puntaje de 60, lo que equivale a un percentil de 99 con rango I,

representa a que la evaluada posee una capacidad intelectual superior.

Interpretación “Test de la figura humana de Karen Machover”  

La evaluada siente una necesidad de controlar sus impulsos de protesta viril porque posee
pensamientos de inferioridad frente a la figura masculina, reprime estos pensamientos ya que
se presenta como una persona moralista, asimismo esto genera que la evaluada presente
comportamientos paranoicos, por otro lado la evaluada se muestra como una persona tímida,
dependiente y huidiza que puede ser ocasionado por el maltrato infantil que vivió, al mismo
tiempo se encuentra orientada hacia sí misma.

En el ámbito social se puede observar necesidad de aprobación que se limita debido a la

inseguridad y desconfianza social de la evaluada, esto se manifiesta en una represión de la
participación social.

En el área de conflictos hay existencia de regresión que se manifiesta con infantilidad que
genera un temor a la madurez y temor sexual, por otro lado existe un trastorno en las
relaciones interpersonales.
 

Interpretación “Test de la persona bajo la lluvia” 

La evaluada se encuentra bien ubicada en el espacio, es de una personalidad noble de rasgos

femeninos y poder intelectual con rapidez mental, por otro lado tiene falta de confianza hacia sí
misma esto conlleva a que sea tímida y ansiosa en momentos de mucha presión como lo es
realizar una exposición en su colegio ocasionando una dificultad para tomar decisiones que le
genera incertidumbre, asimismo es dependiente y esto se manifiesta sintiendo una gran
necesidad de apoyo pero esto puede llevarle a un conflicto interno por sus deseos de
independencia originados por un temor hacia el padre que afronta necesitando una protección
excesiva. Existe una inconformidad con el cuerpo que se debe a un capricho con los alimentos
y a los continuos reproches de su hermana sobre el peso de la evaluada.

En el ámbito social presenta un temor hacia la interacción social debido a la desconfianza y

temor social que causa que la evaluada se muestre complaciente ante los demás ocultando así
su hostilidad y defensa hacia el ambiente.

En el área de conflictos podemos observar regresión que se manifiesta como infantilismo así
como rasgos de trastornos alimenticios, también se observa que la evaluada identifica como
amenazas a las figuras parentales.

Interpretación “Test del árbol” 

La evaluada es una persona cálida y afectiva con deseos de independencia, por otro lado es
apegada a las normas que llevan a que sea rígida consigo misma, defensiva y negativa,
asimismo se encuentra en un estado de depresión que la llevan a un estado de angustia y a la
defensiva.

En el ámbito social se muestra como alguien que quiere ser acepado y protegido.

En el área de conflictos hay presencia de regresión así como depresión y contradicción interna
ya que compensa la depresión con excitación.
 

Informe psicológico

Datos de filiación:

Nombres : M.T.M.R

Sexo : Femenino

Edad : 15

Fecha y lugar de Nac. : 23/05/97 Ica

Grado de estudio : Secundaria

Ocupación : Estudiante

Dirección Actual : Av. Matias Manzanilla

Estado Civil : Soltera

Religión : Católica

Fecha de entrevista : 02/12/12

Examinador   : Sariah Ortiz Ccoillo

Motivo de consulta

Practica del Curso de Informes Psicológicos VI Ciclo

Pruebas aplicadas

- Entrevista psicológica y observación de conducta

-
- Test proyectivo
Test proyectivo del
de la figura
árbol de humana de Karen Machover 
Karl Koch
- Test proyectivo de la persona bajo la lluvia de Silvia Querol
- Test psicométrico Test de matrices progresivas de Raven
- Test psicométrico Test de la personalidad de Eysenck
- Test psicométrico de ansiedad y depresión de Zung

Observación de conducta

La examinada llego a la entrevista con una adecuada higiene personal, frente a la entrevista se
mostró tímida, ansiosa ya que en repetidas ocasiones
ocasiones novia sus manos y miraba hacia su
alrededor pero conforme se fue avanzando con los ítems se mostró colaboradora, a excepción
cuando se le pregunto sobre su padre.
Frente a la examinadora se mostró tímida y ansiosa pero se logró llegar a la empatía.
 

Posteriormente la evaluada fue mostrándose como una persona jovial y animada inclusive
cuando se hablaba sobre su infancia y adolescencia en las siguientes entrevistas, se mostraba
triste y luego se animaba rápidamente.

Resultados

En el área intelectual la evaluada posee un nivel mental SUPERIOR así como una gran rapidez
mental y poder intelectual. Se muestra orientado en tiempo, espacio y persona, utiliza un
lenguaje verbal, claro y fluido. Por otro lado en sus procesos cognitivos como memoria,
pensamiento, percepción, comprensión y coordinación viso- motora no mostró problemas.

En el área de personalidad la evaluada se encuentra orientada hacia sí misma y ubicada en el

espacio, posee gran curiosidad visual y presenta una personalidad femenina, noble, afectiva y
cálida con deseos de independencia, asimismo es tranquila, ensimismada con necesidad de
apoyo y excesiva protección que se manifiesta en la dificultad para tomar decisiones debido a
la desconfianza en si mi misma lo cual la lleva a la incertidumbre, por otro lado la ansiedad se
puede apoderar de ella en momentos de presión como puede ser exponer en su escuela,
gracias a esto surge un estado de angustia, esta situación causa en ella una necesidad de ser 
rígida consigo misma debido a su negatividad y pesimismo para poder afrontar esta situación,
asimismo podemos deducir que educación física es su curso desagradable por su rápida fatiga
física, podemos observar una inconformidad con su cuerpo relacionado con los reproches de
su hermana sobre su peso que se manifiesta con un capricho para los alimentos, también
encontramos una restricción de sus impulsos con respecto a la protesta viril por temor a su
padre, reprime estos impulsos por ser una persona moralista los cuales se transforman en
conductas infantiles y caprichosas. Por otro lado presenta sentimientos de inferioridad que la
llevan a ser complaciente con los demás y depender de ellos por su escaza iniciativa, asimismo
sentimientos de depresión ligados al maltrato infantil y la infidelidad del padre que la evaluada
manifiesta con un conflicto interno expresando su depresión con excitabilidad tal como se pudo
apreciar durante la entrevista.

En el ámbito social podemos notar que la evaluada tiene un apego hacia las normas, por otro
lado observamos que tiene necesidad de aceptación, esto lleva a que la evaluada se muestre
complaciente para poder ocultar su hostilidad, desconfianza y represión de participación social,
tiene miedo de ser rechazada por poseer pensamientos negativos y ser insociable lo que lleva
a que sienta presión constante de su entorno.

En el área de conflictos existe regresión que se manifiesta en infantilismo y temor a la madurez

que conlleva un trastorno de relaciones interpersonales por su constante paranoia y
desconfianza hacia los demás, la falta de contacto social ocasiona temor sexual. Por otro lado
observamos que la evaluada identifica como amenaza a sus padres, esto le produce un
conflicto interno por su necesidad de dependencia y apoyo. Asimismo existen rasgos de
trastornos alimenticios.

Conclusiones:

- La evaluada posee un nivel mental SUPERIOR.

- Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.
- Posee gran habilidad para los números.
- Es una persona dependiente.
- Posee deseos de independencia.
- Orientada hacia sí misma.

-- Necesidad de apoyo.
Dificultad para tomar decisiones.
 

- Desconfianza en sí misma.
- Ansiedad marcada.
- Rígida consigo misma.
- Inconformidad con su cuerpo.
- Problemas alimenticios.
- Restricción de impulsos.
- Posee comportamiento infantil.
- Sentimientos de inferioridad.
Depresión.
-
- Expresa depresión con excitabilidad.
- Necesidad de aceptación.
- Represión a la participación social.
- Regresión.
- Infantilismo.
- Temor a la madurez.
- Trastorno de las relaciones interpersonales.
- Temor sexual.
- Identifica como amenazas a las figuras parentales.

Recomendaciones: 

- Terapia de relajación para tratamiento de ansiedad

- Terapia familiar.
- Terapia en habilidades sociales.
- Terapia para trastornos alimenticios.
- Asistencia a un nutricionista.
- Asistencia a un oftalmólogo.

Es todo cuanto debo informar.

 Atentamente,