ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIO DE

CASO CLÍNICO PSICOPATOLOGIA I

Resumen del estudio de Caso

I. Datos Generales
- Nombres y Apellidos: A. J. M. N
- Edad:19
- Sexo: M
- Lugar de nacimiento: Chiclayo
- Fecha de nacimiento: 17 de mayo
- Grado de instrucción: Superior en curso (2ciclo)
- Estado civil: Soltero
- Domicilio Actual: Santa María 2 (Cayalti, Chiclayo)
- Religión: católico
- lateralidad: diestra
- Informante y parentesco:
- Fechas de evaluaciones: 08/09/2022
- Examinador (es): Cesar Jair Paredes Muñoz

II. Técnicas Utilizadas:

 Se aplicó el método de la Observación

 Se aplico la técnica de la entrevista
 Se aplicaron instrumentos de evaluación entre ellos (la
anamnesis y examen mental). Pruebas psicológicas entre ellas
proyectivas y psicométricas,

Motivo de la consulta
Hace dos o tres meses estaba saliendo con alguien la pasamos bonito en ese
lapso de tiempo y ahora ella se está alejando de mí y eso me causa la sensación
de tristeza y ponerme nostálgico.

PSICOPATOLOGIA I
 III. Descripciones Generales y de conducta:

- Descripción física del ambiente

El proceso de entrevista se desarrolló a través de zoom, tuvo una duración de 30
min, se notó una adecuada iluminación y ventilación, con pocos ruidos y
distracciones, Se mantuvo sin cambios ni modificaciones durante todo el
proceso. Todo esto promovió un ambiente adecuado e idóneo para la entrevista.

- Descripción física del evaluado

El examinado se presenta a la entrevista psicológica en adecuadas condiciones, es de
lateridad diestra, viste un polo de color negro, tez trigueña y de una talla de 1.60
metros de estatura aproximadamente y 46 kilogramos de peso aproximadamente,
contextura delgada, no presenta ningún problema en su psicomotricidad (marcha
coordinada), cabello negro y lacio, frente pequeña, cejas cortas, nariz y boca pequeñas,
manos acordes con su distribución corporal, Se presentó a todas las entrevistas vestido
cómodamente, denotando cuidado y aseo personal
- Descripción de la conducta
En relación a su conducta el evaluado se mostró atento y algo nervioso ya que era la
primera vez que participaba en una entrevista, se notó tolerante y colaborador al
momento de la entrevista.

IV. Historia del problema

¿Cómo se siente?

Me siento triste y bajoneado hay días que la paso mal cuando recuerdo los
momentos con ella

¿desde cuándo?

Desde hace 3 semanas atrás cuando dejo de hablar con la chica que salía.

¿Forma de inicio?

Inicio cuando la chica con que el salía se alejaba de él sin darle ninguna
explicación. El iba a buscarla y ella simplemente la ignoraba

¿Signos- Síntomas?,

Signos: Presento falta de energía, se le notaba triste y con poca concentración.

Síntomas: Sentimiento de culpa, Problemas de sueño

¿Antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros?

Primera vez que tiene alguna experiencia psicológica

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 ¿Qué piensa de su problema?

Piensa que es algo que debe solucionar pronto ya que no le gusta la situación por
la que está pasando

¿Intentos de solución?

La solución que tenía era desconectase por completo de todas sus redes sociales y en
su momento le funcionó, pero cuando llega a casa se vuelve a sentir mal y afligido por
esta situación

V. Antecedentes relevantes:
• Presenta dificultades en el control de sus emociones.
• Problemas con tener nuevas relaciones.
• Problemas al conciliar el sueño.

VI. Resultados de evaluación:

 Área Emocional

VII. Conclusión diagnóstica (incluir Dx CIE 10 y/o Dsm 5)

1.- De acuerdo al cie 10 está presenta una codificion de F30

2.- De acuerdo al dsm5 nos dice los siguientes criterios:
 Pérdida de peso clínicamente significativa o aumento o
disminución en el apetito
 Insomnio o hipersomnia
 Agitación o retardo psicomotor
 Fatiga o pérdida de energía
 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
 Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
 Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida
3.- De la evaluación se desprende que la examinado presenta altos
niveles de depresión e incertidumbre, falta de energía, Problemas del
sueño, Tristeza, Sentimiento de Culpa y Falta de concentración.

VIII. Pronóstico

El pronóstico es favorable ya que es consciente del mal que tiene,

cuenta con el respaldo de su familia y amigos y con los recursos
suficiente para asistir o tener terapia psicológica.

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 IX. Recomendaciones

 Se recomienda asistir a terapia psicológica.

 Realizar psicoterapia de familia.

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GUÍA
1.- ANAMNESIS, según las pautas de C.A. Seguín (Utilizar el formato que corresponde a la
edad del paciente)

ANAMNESIS DE ADULTOS

1.- DATOS GENERALES

- Nombres y Apellidos: A. J. M. N
- Edad:19
- Sexo: M
- Lugar de nacimiento: Chiclayo
- Fecha de nacimiento: 17 de mayo
- Grado de instrucción: Superior en curso (2ciclo)
- Estado civil: Soltero
- Domicilio Actual: Santa María 2 (Cayalti, Chiclayo)
- Religión: católico
- lateralidad: diestra
- Informante y parentesco:
- Fechas de evaluaciones: 08/09/2022
- Examinador (es): Cesar Jair Paredes Muñoz

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Hace dos o tres meses estaba saliendo con alguien la pasamos bonito en ese lapso de tiempo y
ahora ella se está alejando de mí y eso me causa la sensación de tristeza y ponerme nostálgico.

3.- PROBLEMA ACTUAL

Actualmente no puedo dormir, me levanto con pocos ánimos para ir al trabajo me pongo triste
muy rápido cuando recuerdo cosas que se relacionen con ella, no suelo hacer amigos nuevos por
qué siento que si tienes menos amigos voy a tener menos decepciones.
4.- HISTORIA FAMILIAR

Nació en el departamento de Lambayeque, vive en el distrito de Cayalti, junto a su padre y su

hermano. Su padre tiene 36 años, es una persona que sufre de hipotensión (presión baja),. Por
otro lado, su madre tiene 36 años, goza de un buen estado de salud, actualmente solo se
comunican a través de wasap ya que no la ve hace 2 meses por motivos de trabajo. Tiene un
hermano menor tiene 17 años, cuenta con buen estado de salud cursa el quinto grado de
secundaria.

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5. – NIÑEZ

En la etapa infantil, se caracterizó por ser un niño travieso e inquieto ya que hacía muchas
travesuras en el aula jugando con sus compañeros, un dato relevante que tuvo fue cuando era
niño por colgarse de una moto se rompió la frente, no fue hospitalizado solo curaron sus
heridas, tomo medicamentos y recibió algunas inyecciones para la infección.

6.- EDUCACIÓN

Estudió su primaria y secundaria en “I.E Fernando Rossi Emanuellí”, no repitió ningún grado
académico y sus cursos favoritos fueron las matemáticas y el inglés, el curso que odiaba era la
química, actualmente estudia en la Universidad Tecnológica del Perú (UTP)

7.- TRABAJO

Respecto a su vida laboral comenzó a trabajar a la edad de 16 años ayudando a su padrino en la

venta de abarrotes, fue ahí cuando recibió su primer pago, que fueron unos 300 semanales,
actualmente se encuentra trabajando en una empresa agroindustrial, acerca de su sueldo no se
encuentra tan disconforme ya que siente que tampoco es un mal pago.

8.-CAMBIOS DE RESIDENCIA

Referente a sus cambios de residencia, vivió hasta los 15 años en casa de su madre, pero luego
de la separación de sus padres, alquilaron una casa para vivir el su padre y su hermano vivieron
durante 1 año, luego volvieron a casa de su madre en la que actualmente vive.

9.-ENFERMEDAD Y ACCIDENTES

En relación a sus accidentes y enfermedades, si ha tenido un accidente a los 18 años manejando

su moto lineal perdió el equilibrio y se cayó solo tuvo raspones leves en sus piernas y partes del
cuerpo por consiguiente solo curo sus heridas en casa, En cuanto a sus enfermedades no tuvo
ninguna enfermedad grave con la cual requiera ser atendido ni hospitalizado.

10.-VIDA SEXUAL

Se inició sexualmente a los 16 años con una persona con la cual no era su pareja ni tenía una
relación empezó a masturbarse a la edad de 13 años no tuvo ningún tipo de reacción ya que no
sintió nada, y actualmente se encuentra sexualmente activo.

11.-HABITOS E INTERESES

Conforme a sus hábitos, en las noches de lunes a viernes, al llegar del trabajo en sus tiempos
libres ve televisión hasta quedarse dormido, los días sábado y domingo dedica tiempo a sus
clases de la universidad y cuando termina se relaja jugando (billar). Respecto a sus intereses le
gusta jugar futbol, aunque últimamente por motivos del trabajo no ha podido hacer deporte
seguido, pero es algo que le apasiona, también le gusta hacer ejercicios y salir a correr.

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12.-ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA

Respecto a su actitud frente al problema lo tomo de una forma de aprendizaje. Se entero que
estaba teniendo un problema cuando comenzó a sentirse muy seguido triste y sin ánimos, si cree
que tenga solución, pero por el momento aún no ha visto a ningún psicólogo.

13.-SUEÑO

Presenta problemas para dormir, incluso llegando a tener pesadillas, pero logra dormir muy
tarde y pocas veces duerme sus 8 horas diarias.

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2.- EXAMEN MENTAL, según Kaplan

1.- DATOS DE FILIACIÓN

- Nombres y Apellidos: A. J. M. N
- Edad:19
- Sexo: M
- Lugar de nacimiento: Chiclayo
- Fecha de nacimiento: 17 de mayo
- Grado de instrucción: Superior en curso (2ciclo)
- Estado civil: Soltero
- Domicilio Actual: Santa María 2 (Cayalti, Chiclayo)
- Religión: católico
- lateralidad: diestra
- Informante y parentesco:
- Fechas de evaluaciones: 08/09/2022
- Examinador (es): Cesar Jair Paredes Muñoz

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Hace dos o tres meses estaba saliendo con alguien la pasamos bonito en ese lapso de
tiempo y ahora ella se está alejando de mí y eso me causa la sensación de tristeza y
ponerme nostálgico.

3.- DESCRIPCIÓN GENERAL

3.1.- ASPECTO

En el proceso de las evaluaciones psicológicas el examinado se presentó en las entrevistas en

adecuadas condiciones de asea personal, presente un buen aspecto conforme a su
presentación

3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA

El examinado se presentó los siguientes comportamientos se le noto un poco desconcentrado

y se le veían con un semblante triste, se encontraba un con nervios ya que movía
constantemente sus manos.

3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO

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El examinado demostró tener las ganas de colaborar pese a que se le veía triste, pero respondió
todas las preguntas que se le hizo en la entrevista psicológica

4.- HUMOR Y AFECTO

4.1.- HUMOR

El examinado se le noto con un muy buen humor trataba de aliviar su tristeza hablando y
respondiendo la entrevista

4.2.- AFECTO
El examinado se le nota que es una persona afectuosa y de buenos sentimientos, así como
también se mostro interesado en la entrevista.

5.- LENGUAJE
El examinado presento un lenguaje audible, entendible y comprensible

6.- trastornos de la percepción

El examinado no presenta ninguna alteración en su percepción

7.- PENSAMIENTO
La verdad que ahora quisiera saber por qué ella se alejó de pronto así tan rápido sin
darme explicación, sueño verla al salir del trabajo, pero ya no me saluda ni nada así que
no sé qué hacer.

7,1.- PROCESO O CURSO

el examinado está centrado al motivo de consulta

7.2.- CONTENIDO
En cuanto al contenido tiene coherencia con lo dicho en su motivo de consulta

8.- SENSORIO Y COGNICIÒN

8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA

El evaluado presenta adecuados niveles de alerta y conciencia

8.2.- ORIENTACIÓN
El examinado se encuentra en perfecto estado de orientación

8.3.- MEMORIA
El avaluado presenta buena memoria con respecto al trascurso de su vida y del día

8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

El avaluado presenta adecuados niveles de atención y concentración mediante las
entrevistas

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8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
El valuado presenta adecuada capacidad para leer y escribir

8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL

El evaluado presenta un adecuado nivel visuoespacial.

8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO

El evaluado posee buena proyección al futuro asimismo cuenta con adecuadas
características para la resolución rápida ante los problemas que se le presenten

8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

El evaluado presenta un nivel adecuado de inteligencia de acuerdo a su grado de
instrucción

9.- CONTROL DE IMPULSOS

El examinado presenta adecuadas características del control de sus impulsos

10.- JUICIO
El evaluado presenta un adecuado nivel de juicio.

11.- INSIGHT
El evaluado presenta un adecuado nivel insight.

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