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CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PROGRAMA DE PSICOLOGÌA
UNIMINUTO - CENTRO REGIONAL NEIVA- CAT FLORENCIA

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA ADOLESCENTES Y ADULTOS

l. DATOS PERSONALES

No. Historia: 001 Fecha: 07/11/2019 Hora: 4:00 pm


Nombres: Anuar Apellidos: Ruffo Salazar
Documento de identidad: T.I. X C.C. No. 97031216439
Edad: 16 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Lugar y fecha de Nacimiento: 23 de mayo de 2003
Dirección actual: Calle 11 # 4ª Barrio quintas de Barcelona
Teléfono: 3136756543 Escolaridad: 4 bachiller
Dirección de la Familia: Calle 11 # 4ª Barrio quintas de Barcelona Ciudad: Florencia
Teléfono: 4357865

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Acude la madre del paciente a consulta muy preocupada porque su hijo se encuentra muy triste,
irritable y le ha manifestado que no quiere seguir viviendo, refiere que le nota muy extraño, retraído
y aislado además de que ha tenido un deterioro progresivo en su rendimiento escolar durante los
últimos meses. La madre nos confiesa que cree que su hijo necesita ayuda urgente y que tiene
mucho temor de que llegase a hacerse daño.
3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA (ENFERMEDAD ACTUAL):

 EVOLUCIÓN: El paciente refiere que desde hace algo más de un año se encuentra muy
triste, con ganas de llorar constantes, anhedonia e ideas de desesperanza, minusvalía,
soledad y en algún momento ha tenido ideas de muerte.

 CAUSAS: Probablemente, los eventos traumáticos durante la infancia, como la pérdida de


su padre, pueden causar cambios en el cerebro que hacen que el paciente sea más
susceptible a la depresión.

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: de acuerdo con la


información que brinda la madre, refiere que nunca ha tratado de buscar una solución, ya
que no le queda tiempo para su hijo, por lo tanto decide llevar al menor por primera vez a la
EPS para buscar una solución a esta problemática que está afrontando con su hijo.

 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): este tipo de


complicaciones genera en el menor, problemas emocionales, de comportamiento y de salud
que afectan cada área de la vida del adolescente, como Conflictos familiares y dificultades
en las relaciones sociales y problemas académicos.

4. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN


Marisol Salazar Mamá 46 Bachiller Limpiadora
Cristian Ruffo Hermano mayor 27 Técnico Cocinero
Sebastián Ruffo Hermana Mayor 19 Bachiller Estudiante
 VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN

La familia del paciente es de tipo monoparental sin parientes próximos. En general las
relaciones entre los miembros de la familia en el momento de la entrevista eran escasas,
aunque no siempre ha sido así ya el menor manifiesta que antes de haber experimentado la
sintomatología que le aqueja, mantenía buena relación con su hermana. Con su madre habla
poco aunque lo justifica por su trabajo. Su hermano mayor vive en otra ciudad y esto impide
que tengan una relación fluida.

 GENOGRAMA:

5. HISTORIA PERSONAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:

 PATOLOGÍA: Asma
 TRAUMATOLÓGICOS: no refiere
 FARMACOLÓGICO: Albuterol (ProAir HFA, Proventil HFA, Ventolin HFA)
 HOSPITALIZADO: ultima vez (15 días)
 QUIRÚRGICOS: no refiere
 IMÁGENES DIAGNÓSTICOS: no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 LÍNEA MATERNA: no refiere


 LÍNEA PATERNA: Padre del paciente fallece en un accidente cuando este tenía 5 años de
edad.
6. EXAMEN MENTAL:
 CONCIENCIA: Se evalúa el grado de lucidez y el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente
en lo referente, no presenta alteraciones para despertar o dar respuestas ante estímulos externos. Es capaz de
mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.

 LENGUAJE: Al evaluar el lenguaje se aprecia que el pacientes es capaz de: entender preguntas,
responder preguntas en forma atingente, entender textos escritos, escribir un idea y nombrar objetos
que se le muestran.

 ORIENTACIÒN: orientado en espacio y tiempo.

 SENSOPERCEPCIÒN: sin alteraciones en la sensopercepción.

 ATENCIÒN: se realizan preguntas acerca de su concentración últimamente, en la cual se refiere


que no ha sido tan buena, ya que se distrae con facilidad.

 MEMORIA: sin alteraciones en la memoria reciente y remota.

 INTELIGENCIA: inteligencia promedio (de acuerdo a su edad y grado de escolaridad); dado que
Refleja la capacidad de expresar conceptos y de generalizar.
 AFECTO: sentimientos de tristeza, ganas de llorar, vacío y desesperanza.

 ANIMO: de acuerdo a la pregunta realizada durante la consulta: ¿Qué tal se ha encontrado de


ánimo últimamente?, en la cual refiere mucho cansancio que empeora con su estado de ánimo,
además de somnolencia sobre todo durante las horas de instituto.

 PENSAMIENTO: anhedonia e ideas de desesperanza, minusvalía, soledad y en algún momento ha


tenido ideas de muerte.

 JUICIO: conservado, coherente y real.

 CONDUCTA: Intento de autolisis. Aislamiento social: El paciente dejó de frecuentar a sus amigos
y compañeros porque se sentía muy triste y solo, también admite que sus compañeros le han
buscado pero él no tiene ganas de estar con ellos, prefiere la soledad.

 INSTROSPECCION: él se describe como una persona solitaria, donde no le interesa seguir con
las actividades diarias.

 PROSPECCION: No manifiesta planes para su futuro.

7. OBSERVACIONES
Se puede observar un síndrome depresivo: tristeza, anhedonia, ideas de desesperanza y muerte,
alteraciones en la esfera del sueño; así mismo, manifiesta ideas e Intento de autolisis; de igual
presenta fracaso escolar, deterioro en las relaciones familiares y Aislamiento social.

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Paciente que despliega criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor ya que se han
presentado por más de 6 meses, en la cual infiere que: su estado de ánimo es deprimido la mayor
parte del día, casi todos los días (se siente trise, vacío y sin esperanza). Así mismo, su interés en las
actividades diarias es mínima, manifiesta perdida de energía, de igual forma no logra concentrarse
en sus actividades escolares.

9. REMISIONES:
Se programa nueva consulta y se deriva a psiquiatría ante posible riesgo de autolisis.

10. CONDUCTA

Se recomienda tratamiento psicológico e intervención:

Área de psiquiatría

 Se deriva al adolescente a salud mental (por riesgo de autolisis) quienes hacen diagnóstico
de síndrome depresivo moderado e inician apoyo psicológico y plantean tratamiento
farmacológico que inicialmente la madre rechaza.

Área de psicología

 Buscar actividades de ocio que le permitan mejorar sus relaciones interpersonales y


aumentar sus relaciones sociales (practicar algún deporte, inscribirse a algún curso).

 Buscar espacios que aumenten y refuercen la comunicación familiar: Intentar comer juntos,
ver la televisión juntos en el salón, organizar salidas los fines de semana, etc.

11. NOTA ACLARATORIA

 Recomendaciones sobre higiene del sueño.

 Se dan recomendaciones a la madre sobre signos de alarma que puedan indicarnos riesgo de
autolisis, recomendamos que el paciente no permanezca solo durante mucho tiempo.

12. ANALISIS/PLAN

De manera análoga, se busca el acompañamiento y colaboración por parte de la madre y la docente


encargada, con el fin de implementar actividades sociales donde se logre obtener información del
comportamiento emocional de Anuar, y si presenta evolución. Para ello se implementa continuar
con la intervención psicológica.

Jessica A. Castro Díaz


FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO
NOTAS DE EVOLUCIÓN

SESIÓN NO. 12 FECHA: 19/11/2019 HORA: 2:00 pm

1. OBJETIVO:
Establecer una relación y un ambiente agradable con el paciente, con el objetivo de que conozca el porqué
de sus visitas al consultorio, ya que este tipo de procesos permite obtener información necesaria del paciente.

2. DESCRIPCIÓN:

Desde hace 6 semanas refiere estar un poco mejor y esto ha coincidido con una charla que ha mantenido
con su madre durante la cual le ha confesado parte de su malestar. En el momento de la consulta refiere
no tener ideas de autolisis pero confiesa que estas ideas suele tenerlas con relativa frecuencia., triste y
ansioso).

3. ESTADO DEL PACIENTE:


Se muestra más alerta, con actitud positiva y con ganas de seguir con la intervención.

4. CONDUCTA:

Se prosigue con las recomendaciones dadas anteriormente, donde se pretende llevar a cabo con la
intervención psicológica.

5. IDX: Con posible trastorno depresivo mayor.

6. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE:

No refiere.

7. ANÁLISIS CLÍNICO:

Tras la intervención los resultados que se han obtenido han sido satisfactorios. Tras tres meses de
tratamiento, el paciente ha mejorado su sintomatología depresiva, no ha vuelto a tener problemas en la
esfera del sueño y el apetito se ha normalizado, aunque la tristeza no ha desaparecido, el paciente se
encuentra mejor y no ha vuelto a presentar ideas de autolisis. Las relaciones familiares han
experimentado un cambio a positivo desde que se ha iniciado el tratamiento y al parecer el paciente
también ha aumentado su círculo de amistades. Destacar que el paciente siempre se ha mostrado
receptivo y motivado con el tratamiento.

8. DESTINO DEL PACIENTE:


Se recomienda cita nuevamente, para continuar con el proceso de tratamiento psicológico.

Jessica A. Castro Díaz


FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO