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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

I. FILIACIÓN.

Nombre completo: Yair flores cruz


Lugar de nacimiento: la paz
Fecha de nacimiento: 30-02-1998
Edad: 23
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupación: Estudiante
Religión: católica
Idioma: castellano
Grado de instrucción: secundaria completa
Residencia: la paz
Cama: 5
Fecha de internación: 23-08-2021

II. FUENTES DE INFORMACIÓN.


Paciente: 4 entrevistas aportan información poco confiable e insuficiente
Madre: 2 entrevistas, aporta información parcialmente confiable e insuficiente
Padre : 1 entrevista aporta información parcialmente confiable e insuficiente

III. MOTIVOS DE INTERNACIÓN.

Ansiedad
Cambios bruscos de humor
Llanto fácil

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente refiere que desde hace 3 años tras separación con su enamorado ( celotipia y discusiones
constantes) empieza a tener labilidad emocional y llanto fácil además su padre abandona el hogar lo
cual exacerba los síntomas razón por la cual acudió a psicólogo y empezó tratamiento con
antidepresivos que no recuerda pero abandono el mismo a los pocos días, además indica que con ayuda
espiritual siente mejoría permaneciendo estable por poco tiempo hasta que empezó a tener llamadas y
mails con contenido sexual y amenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llanto fácil,
depresión y sueño en los cuales su novio la viola por lo que su sueño no es reparador, además se sintió
acosada sexualmente por lo que empezó a tener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex
novio quien envió los mails y realizo llamadas.
Desde hace un año inicia relación con nueva pareja quien aparentemente le ayuda a superar la crisis,
desde hace 3 meses se van a vivir juntos pero ante la sospecha que la engaña la paciente presenta
ansiedad, depresión y obsesión por buscarlo, tiene dificultad para concentrarse y mantener atención en
clases por lo cual deja de asistir a la universidad y sus padres deciden llevarla a un centro de salud quien
prescribe Lorazepam con la cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1 semana la paciente
abandona el tratamiento e intenta autoinfligirse a nivel de muñecas realizándose heridas superficiales
por lo que es llevada a emergencia del HOSPITAL DEL NORTE en donde es enviada a esta casa de
salud para su valoración, luego de la cual se decide su ingreso.

V. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
No refiere

Tratamientos e interacciones previas.


Hace una semana en un centro de salud le administran Lorazepam 1 mg/ cada 12 horas
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Grupo familiar : hija


Padres :
Padre
Nombre: Ricardo flores Maita
Edad: 45 años
Ocupación: profesor
Madre
Nombre: Eliana cruz pinto
Edad: 44 años
Ocupación: Enfermera
Hermanos: indica no tener hermanos.
Otros familiares importantes: No refiere

Dinámica familiar:
Poca interacción con los padres por motivos que ellos casi no se encuentran en casa
Antecedentes de enfermedades en la familia: No refiere
VII. HISTORIA PERSONAL.

Embarazo y parto de la madre: un embarazo y un parto

Infancia:
Neurodesarrollo:
Sonrisa social:
Sostén cefálico:
Se sentó:
Gateo:
Caminar:
Lenguaje:
Control de esfínteres:

Inmunizaciones: en enero contra influenza


Infancia:

Adolescencia: la paciente indica que en su adolescencia era una persona reservada y no tenia muchos
amigos

Adultez: una vez terminado sus estudios secundarios comenzó a estudias contabilidad anterior mente
indica tener un romance por la cual es víctima de acoso

Actividades académicas:
Infancia: aparentemente sin complicaciones.

Niñez: tiene bajo rendimiento en la escuela además problemas de conducta.

Adolescencia: mejora sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis


Adultez: asistía a la universidad hasta 4 semestre pero se retira debido a sus síntomas

Actividades académicas:
Inicio la primaria a los 7 años, una vez concluido posteriormente la secundaria, luego la universidad se
encuentra en 3 semestre de contaduría

Actividad laboral:
Nunca trabajo ya que se encuentra estudiando

Actividad social:
Es reservada y con muy poca amistad

Historia sentimental y sexualidad:


2 parejas, enamorados, inicio su vida sexual a los 19 años sin alteraciones sexuales

Aficiones:
A bailar 1 veces por semana
Cocinar

Personalidad premórbida:
Ansiedad
Llanto fácil
Tristeza
Cambios bruscos de humor
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Clínicos: No refiere

Quirúrgicos: No refiere

Transfusiones y Alergias: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. No refiere


ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS
Menarca: a los 13 años
Menopausia: No refiere
Climaterio: No refiere
Ritmo Menstrual (Catamenia): regular
Fecha de la última menstruación (FUM): 20-08-2021
Fecha del último parto (FUP): no refiere
Gesta: 0
Para: 0
Abortos: 0
Cesáreas: 0
Métodos de planificación Familiar: no refiere

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO.


Signos vitales:
frecuencia cardiaca: 110 lpm
frecuencia respiratoria: 25 rpm
temperatura: 36,5
Peso: 48 Kg Talla: 159m
Estado de Nutrición: 18.98kg/m2
Estado General
Edad aparente: concuerda con edad
Nivel de conciencia: orientado en las 3 esferas (espacio, tiempo y persona)
Psiquismo: lucido
Biotipo: normolínea
Actitud y decúbito: sedente
Facies: facie compuesta
Hidratación: hidratada
Movimientos anormales, marcha: sin alteraciones
Piel y Mucosas: normohidratada
Edemas: no presenta

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL AL INGRESO.

Apariencia general y conduta:

1. Arreglo personal y vestidos.


Cabellera: de color negro, de tamaño corto, peinada.
Rostro: bien parecido, sencilla, delgado
Cuerpo:, aseada . No se ve evidencias de enfermedades físicas.
Vestimenta: casual, limpia, apropiada se puede evidenciar que trae un reloj o
pulsera en la mano izquierda y acordé a su edad.
Mirada: no establece un contacto visual posee una mirada decaída.
Biotipo: ectomorfo

2. Salud física: cuerpo sano


edad aparente: concuerda con la edad indicada

3. Calidad de la relación con el entrevistador. Se establece buena confianza


Psicomotricidad
Conservado

Cognición

1. Conciencia: paciente vigil


2. Orientación: orientado en las 3 esferas (espacio, tiempo y persona)
3. Atención: disprosexia
4. Memorias: retrogradas y anterógradas conservadas
5. Calculo: conservado
6. Praxia: coordinación de movimientos precisos para hablar
7. Gnosia: conservada
8. Función ejecutiva: conservada
9. Lenguaje: de tono bajo, congruente y coherente

Afectividad

a. Estado de ánimo referido


b. Expresión emocional
c. Congruencia afectiva
d. Manifestaciones neurovegetativas

Pensamiento
De curso normal con ideas de minusvalía
Sensopercepción: hiperestesia

Introspección: parcial
Juicio: conservado

DIAGNÓSTICOS. Episodio depresivo mayor


CIE-10

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