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I. Historia Clínica
Datos de identificación
Nombre y Apellido: Leonardo José Chavier Medina
Edad: 15 años.
Fecha de nacimiento: 17/01/2006.
Localidad: Edo. Falcón, Punto Fijo.
Domicilio: Comunidad Cardón, Av. 13.
Tipo de domicilio: Casa.
Convive con: Padre, esposa del padre y hermanastro menor (5 años).
Nivel académico: 1er año de secundaria.
Institución académica: U.E.A, Nicolas Curiel Coutinho.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Médicos
Enfermedad actual: No aplica.
Diabetes: No aplica. Alergias: No aplica. Asma: No aplica.
Operaciones Quirúrgicas: Extirpación de un testículo en consecuencia de torsión y
atrofiación testicular.
Edad en que fue realizada: 4 años.
Psicológicos
Atención psicológica u otra índole: No aplica.
Problemas de aprendizaje: No aplica. Problemas de lenguaje: No aplica.
Trastornos psicológicos: Discapacidad intelectual por parte de su hermano. Otro:
No aplica.
DESARROLLO EVOLUTIVO
Antecedentes prenatales
Tipo de embarazo: No planeado. Controles prenatales: Sí. Complicaciones: No
aplica.
Duración del embarazo: 9 meses. Hábitos durante el embarazo: Cigarrillos.
Bebidas alcohólicas.
Alimentación de la madre: Buena. Calidad del embarazo: Normal. Sin
complicaciones.
Antecedentes post-natales
Tipo de parto: Cesárea. Fórceps: No aplica. Llanto: Sí.
Duración del parto: 2 horas. Peso: 2,300 k. Medida: No recuerda.
Incubadora: No. Coloración anormal: No. Hipoxia: No.
Calidad del parto: Sano. Sin complicaciones.
Alimentación por pecho materno: Sí. Destete: Al año.
Desarrollo post-natal
Lenguaje
Balbuceo: 7 meses. Primera palabra: Al año. Primera frase: Dos años y
medio.
Aprendió a leer: 6 años. Aprendió a escribir: 6 años. Dificultades:
Pronunciación de la R. (Actualmente ninguno).
EVOLUCIÓN ACADÉMICA
Problemas de aprendizaje: No. Problemas de comprensión lectora: No.
Problemas de atención: No. Problemas conductuales: No.
Problemas de adaptación: No.
Maternal: No. Guardería: No. Atenciones especiales: No.
Niveles preescolares: Con éxito. Nivel académico repetido: 1er año.
Causa: Salida del país durante dos años.
HÁBITOS DE INDEPENDENCIA
Comer solo: 3 años. Bañarse solo: 6 años. Higiene dental: 7
años.
Estar solo: 4 años. Ir al baño solo: 5 años. Dormir solo: 7 años.
Objeto de dependencia: Manta.
ETAPA EVOLUTIVA
Según la Teoría del Desarrollo de Piaget, se encuentra en la etapa de operaciones
formales que corresponde desde la adolescencia y abarca hasta la adultez. Posee la
capacidad de razonamiento de tipo hipotético-deductivo (resolución de problemas,
subordinación de lo real y lo posible, organización de datos) concedido por el
pensamiento abstracto correspondiente a esta etapa evolutiva y la de reflexionar su
pensamiento propio (su vida interna).
Médicos
Enfermedad actual: No aplica.
Diabetes: No aplica. Alergias: No aplica. Operaciones Quirúrgicas: No
aplica.
Otro: Aborto de su segundo hijo.
Tiempo de gestación: 3 semanas. Edad de la madre: 23 años.
Antecedentes mórbidos
Hábitos
Cigarrillo: Sí. Alcohol: Sí. Otro: No.
Médicos
Enfermedad actual: No aplica.
Diabetes: No aplica. Alergias: No aplica. Operaciones Quirúrgicas: Prótesis
de columna lumbar.
Otro: No aplica.
Antecedentes clínicos familiares
Diabetes: Aplica (tíos y padre). Alergias: No aplica. Operaciones
Quirúrgicas: Abuela. Amputación de extremidades en consecuencia de diabetes
avanzada.
Otro: Hipertensión (padre).
Psicológicos
Enfermedad actual: No aplica.
Asistencia psicológica: Actualmente asiste.
Problemas de lenguaje: No. Problemas de aprendizaje: No. Trastorno mental:
No.
Otro: No aplica.
Antecedentes psicológicos familiares
Problemas de lenguaje: No. Problemas de aprendizaje: No. Trastorno mental:
Dependencia cannábica y alcoholismo actual por parte de su tío materno.
Esquizofrenia por parte de su primo paterno.
Intentos de suicidio: No aplica. Otro: No aplica.
DINÁMICA FAMILIAR
Genograma. Mantiene convivencia desde hace 6 años con el padre, además,
actualmente junto a la esposa de su padre y su hermano menor. Ambos padres están
divorciados y mantienen relaciones diplomáticas. La relación con su madre es
distante, mientras que con sus otros dos hermanos es estable.
II. Instrumentos
HTP
Fue aplicado en la primera sesión, a causa de que el paciente se mantuvo
considerablemente cerrado, se utilizó como instrumento principal y básico que
permitiera acceder a su mundo interno y explorar aspectos inconscientes, como una
forma de poder conocerlo mejor y reconocer experiencias, formas de pensar y
conflictos que no pueden ser mejor proyectados en otros test. Así mismo, su uso lo
ayudó a relajarse, demostrando un poco más de cooperación a la hora de la entrevista.
No demostró resistencias, se mostró dedicado tomándose tu tiempo para realizarlo. Al
menos dos veces dudaba de la consigna y realizaba preguntas de cómo debía ser
realizado y cuánto detalle debía llevar, lo que puede indicar cierta inseguridad a la
hora de llevar a cabo acciones.
En impresiones generales, llama nuestra atención la posición, el trazo y la presión
que ejerció al dibujarlo. No se trata de ninguna configuración de la punta del grafito.
Refleja vitalidad en su fuerza yoica, es un sujeto realista; reflexivo, introvertido, que
busca adaptarse y mantiene relaciones diplomáticas con su entorno, cerrado, cierta
infantilidad e inocencia. Los tres dibujos mantienen esta posición hacia la izquierda,
que puede tener que ver con conflictos pasados junto a la figura materna y refleja
mucha inseguridad e inestabilidad en el área familiar y de su personalidad teniendo
que ver con problemas de identidad (correspondientes a su etapa evolutiva del
desarrollo y descubrimiento de la misma, inseguridad y reafirmación, virilidad y
notables conflictos sexuales controlados).
CASA
Su posición en la hoja es la superior izq., sumándole el tamaño del dibujo (25%) lo
que puede asociarse con vivencias pasadas, que indagando dentro de su historia de
vida comentada por él mismo un tiempo antes de terminar la sesión, respecto a ciertas
vivencias que indicaban eventos de violencia intrafamiliar (al menos esto ocurrió dos
veces, pero con distintas ex parejas de su madre) correspondiente a un núcleo entre su
madre y ex pareja concubina donde formó parte de amenazas, intimidación y
situación de encierro, a lo que también se recalca la figura materna. Por otro lado,
también reflejan indicadores como la necesidad de apoyo, inseguridad y posible
dependencia, con un comienzo de la separación entre, a lo que corrobora el hecho
que, ha permanecido al menos 6 años con el padre hasta la actualidad habiendo una
interferencia de dos años donde convivió con la madre (ocurriendo en este tiempo
uno de los eventos de violencia donde formó parte y visualizando otros posibles).
En ambas zonas del dibujo manifiesta inseguridad, introversión, intimidad,
sencillez, temor al futuro, sentimientos de pérdida de apoyo afectivo e inestabilidad
que van acorde al tipo de personalidad percibida en las entrevistas: muy introvertido,
callado, no suele decir las cosas por sí mismo. Los demás objetos agregados al dibujo
fueron justificados como deseos del futuro (obtención de estos materiales en su
hogar). Puede interpretarse como cierta preocupación por los deseos a futuro,
necesidades de contención y apoyo.
Árbol
El tronco del árbol es firme del lado izquierdo, sin embargo, del lado derecho fue
reforzado, lo que puede indicar una lucha por el control interno, que podría dirigirse a
problemas respecto a su identidad. Además, la abertura del tronco, puede relacionarse
con explosividad, al ser un sujeto introvertido y que suele reprimir suele descargar
impredeciblemente en situaciones donde no puede más. Es un sujeto que mantiene
una actitud defensiva diplomática, suele ser amable, susceptible (muy rara vez se
opone dice el padre), infantil y buen ánimo (su dibujo posee accesorios
complementarios armónicos). Al igual, la falta de raíces y un suelo donde se
sostenga, tendría que ver con esa falta de apoyo y desarraigo que también refleja a
nivel familiar en el dibujo de la Casa.
Persona
Primeramente, el paciente retrató a una “amiga que conoció y que actualmente no
está en el país desde hace un tiempo” porque “en ese momento pensó en ella” a causa
de que hace poco la madre de ella falleció, indagando, comentó que la pérdida
materna le hacía reflexionar. En los dibujos anteriores, también hay indicadores que
se interpretan en relación de la madre donde se toma en cuenta las carencias afectivas
por parte de la madre, y que considera él, no ha sentido (desarraigo materno).
El paciente mantiene un equilibro entre el pensamiento y la acción, quien suele
pensar antes de actuar a excepción de situaciones donde no puede sostener más y
descarga las emociones reprimidas. Necesidad de destacar el Yo en distintas áreas
(sujeto a la virilidad, vanidad, jovialidad), sentimientos de compensación.
Inseguridad que viene repitiéndose seguidamente en dibujos anteriores. Receptivo a
los placeres orales. Conflictos por vivencias afectivas o impulsivas (reforzamiento
con gran presión del cuello, es la manifestación de las vivencias en su historia de
vida; conflictos afectivos con ambas figuras paternas y el control de impulsos
sexuales, el mantenerse a raya y controlar pensamientos y acciones).
TEST DE DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA
Se llevó a cabo la aplicación de la figura humana por la razón de que el paciente
manifestó conflictos en el control de los impulsos sexuales y la construcción de la
personalidad. En consecuencia, con la aplicación de este instrumento, se busca que el
sujeto revele de forma más específica indicadores que colaboren con la exploración
de sí y poder corroborar de forma conjunta para tomar en cuenta dentro del plan
evaluativo.
INTERPRETACIÓN
Al momento de realizar el dibujo, se notó confuso, preguntando así que de qué
forma podía hacerlo y que él no sabía dibujar “figuras humanas”. De esta forma, se le
repitió la consigna y posteriormente prosiguió con la realización. Se tomó su tiempo
promedio para hacerlo y concluyó con un comentario: “listo, lo más humana posible”.
Sin embargo, se reconoce tres cosas: la pobre estructura del dibujo y un primer
fracaso en realizarlo (cabeza, brazos y pies, por lo que borró y comenzó nuevamente),
la omisión de atributos humanos como el rostro, ropa, etc. no acordes con una figura
humana completa, la transparencia en el torso y el reforzamiento del trazo en la
entrepierna.
El sujeto posee una posición de resistencia hacia las presiones externas
(oposición), autoridad. En la entrevista comentó sentirse molesto y justificar sus
episodios de rebeldía con que “no me gusta que me digan qué hacer”. Se repite las
relaciones diplomáticas, un tipo de mecanismo de defensa para ocultarse socialmente.
Conflictos con el control de los impulsos y necesidades sexuales (posible
identificación sexual reprimida), complejo de castración. Sentimientos y complejos
de insuficiencia reales. Es retraído, tímido. Pobreza de recursos para abrirse camino
en la vida teniendo que ver con las dificultades que ha tenido en su historia de vida,
los pocos recursos (negligencias paternas, pérdida de base y apoyo, inestabilidad).
Se hizo aplicación del test por segunda vez a causa con la finalidad de corroborar
que no llegó a entender completamente la consigna o lo hizo de forma desesperada.
Aun así, se le preguntó si la calidad del dibujo hacía representación de sí, a lo que
respondió que sí. Comentó que este dibujo reflejaba su forma de sentir,
describiéndose a sí mismo como “incompleto” respecto a la falta de cualidades que él
mismo distinguió como requeridas para una personalidad completa, como lo es: “la
madurez, la independencia, un trabajo para cumplir metas a futuro”. En esta
segunda aplicación, se notó más colaborador con la consigna, reflejó concentración
en la tarea a realizar. Debe tomarse en cuenta que la interpretación del primer dibujo
tiene indicadores que se repiten en el segundo, como: la tendencia al control de los
impulsos, inseguridad, retraimiento, baja autoestima y confusión.
TEST PERSONA BAJO LA LLUVIA
Se aplicó con el objetivo de indagar en las ansiedades de la vida tanto escolar
como familiar. En la entrevista el padre mencionó como un principal problema las
conductas evitativas ante las actividades escolares, es necesario justificarlas, ya sean
asociadas a otro tipo de conflictos o algo típico de su estadio evolutivo, descartando
así problemas de manejo del estrés y la resolución de problemas. Además, en test
anteriores manifestó resistencias de las presiones externas, podrían ser presiones
dentro del ámbito escolar o familiar.
INTERPRETACIÓN
Persona bien ubicada en el espacio, presente. Equilibro introversión/extroversión.
Objetividad. Reflexión. Sensibilidad. Espíritu materno. Tensión/ansiedad. Fuerza
física/vital. Presión/amenaza (son tres, podrían ser figuras parentales). Mucha
presión, situación estresante, no hay defensa. Angustia. Falta de defensas. Rebeldía.
Retraimiento, inseguridad. Afeminamiento. Pasivo. Debilidad mental.
TEST DE LA FAMILIA
A nivel gráfico, en ambos dibujos el tamaño es pequeño y ubicado principalmente
en la esquina inferior izquierda que indican sentimientos de indefensión,
desvalorización, retraimiento, desazón, temor hacia el exterior, desconfianza, timidez.
El trazo se asocia con una capacidad de adaptación.
En el orden de los integrantes demuestra que existe una gran cercanía hacia su
hermano menor concorde al tiempo que pasa con este. Sin embargo, anteriormente
mencionó “sentir celos hacia él”, pero “ya no, comprendo que es menor y mi papá
debe atenderlo más que a mi. Yo antes no entendía eso y me molestaba”. En cuanto a
otras figuras, la de mayor proximidad es la abuela paterna (por lo general, pasa
bastante tiempo con ella), probablemente indique que es la figura de autoridad en su
familia con tendencia a la novedad en comparación a los demás y en casa de su
madre, el tío (es este con quien se siente más cercanía dentro de la convivencia con la
madre). En cuanto la madre, su posición es distante y de última prioridad, lo que
indica la dispersión en su relación y la independencia.
Comparando su familia real con la ideal, es notable la reducción de los mismos
integrantes. En la familia imaginaria, se compone de personajes que representan sus
planes a futuro (él, ambos hijos y futura esposa). Esto se interpreta cono el reflejo por
la necesidad de independencia de sus figuras de autoridad y ambiente familiar. Es una
estructura idealista del matrimonio y la conformación de un nuevo núcleo familiar.
T.A.T
Se utilizó para explorar las percepciones que este tiene sobre sí y sobre su mundo
externo manifestadas a través de la narración entre las historias y sus semejanzas con
otros instrumentos utilizados. En la mayoría de las láminas proyectó el deseo de
reconocimiento y sentimientos de superación. Sentimientos de compensación.
Sentimientos de independencia. Relató historias donde predominaba la muerte
indicando su miedo a la misma.
Datos de identificación
Nombres y Apellidos: Leonardo José Chavier Medina.
Edad: 15 años.
Año escolar: 1er año.
Grupo familiar: Padre, esposa del padre y hermano menor (5 años).
Motivo de consulta: Vérbatum del padre “Me gustaría una orientación personal
para él en su pubertad y adolescencia”.
Anamnesis
El inicio de las conductas fue a partir del inicio de la adolescencia, alrededor de
hace un año, mientras mantenía convivencia con la madre, pareja de la madre y
hermano menor a causa de su salida del país en el que permaneció dos años por orden
de la madre. El contacto con el padre era esporádico. Durante este período comenta el
padre que recibía muchas quejas de la madre, sobre todo del ámbito académico, en el
cual nunca asistió de forma voluntaria. Y que posteriormente, abandonó consensuado
de la madre.
Por otro lado, al regresar mantiene su convivencia total con el padre, quien
menciona que desde hace 3 meses ha manifestado conductas de rebeldía contra la
autoridad y episodios de celos hacia su hermanastro menor. La relación entre el padre
y la madre es diplomática, mientras que la relación actual entre hijo y madre es
dispersa, habiendo conflictos anteriores.
Observaciones generales
Masculino. Tez morena. Contextura delgada y de baja estatura. Cabello castaño.
No aparenta su edad cronológica. Desarrollo físico normal. Mantiene una buena
presentación de sí, correcto aseo y vestimenta de acuerdo a la edad, sexo y contexto.
Lúcido de conciencia. Orientado en las tres esferas. Atención sostenida. Tono de voz
suave. Lenguaje acorde y fluido, acompañado de una articulación y curso adecuados.
Pensamiento lógico y coherente. Memoria conservada. Facies expresiva, de
características risueñas. Mantuvo una actitud pasiva, pero colaboradora y cordial.
Instrumentos de evaluación utilizados
H.T.P.
Persona Bajo la Lluvia.
Dibujo Figura Humana.
Test de la Familia.
T.A.T.
Cuestionario de la Exploración de la Identidad Sexual adaptación Almonte-
Conejero (2009).
Resultados
Adolescente ubicado en el presente, realista, reflexivo, introvertido, infantil. Las
deficiencias más notables se encuentran en el ámbito familiar y personal. En el
familiar coexisten conflictos pasados, desarraigo materno, la inseguridad,
inestabilidad, necesidad de apoyo, independencia. Por otro lado, en el ámbito
personal: problemas de identidad, búsqueda de reconocimiento, sentimientos de
compensación, notables control de los impulsos sexuales, resistencia a las presiones y
tensiones externas.
Recomendaciones
Mantenimiento del horario establecido para fortalecer la organización escolar.
Educación sexual abierta en el hogar y por parte de otros orientadores.
Seguimiento de consulta psicoterapéutica como orientación individual del
adolescente.
Psicoeducación sexual para sus figuras de apoyo (padre).
Inicio de terapia familiar con el objetivo de tratar conflictos anteriores y
reforzar las relaciones de la dinámica familiar.
Proseguir con sus actividades recreativas.
Desarrollo evolutivo
Según la Teoría del Desarrollo de Piaget, se encuentra en la etapa de operaciones
formales que corresponde desde la adolescencia y abarca hasta la adultez. Posee la
capacidad de razonamiento de tipo hipotético-deductivo (resolución de problemas,
subordinación de lo real y lo posible, organización de datos) concedido por el
pensamiento abstracto correspondiente a esta etapa evolutiva y la de reflexionar su
pensamiento propio (su vida interna).
Está en esta etapa de adaptación de niño a adolescente, dando bienvenida a los
cambios físicos que corresponden a la pubertad y a la desesperación y ansiedades por
los que aún no llegan por lo que posee estos sentimientos de compensación
(realización de ejercicios físicos como apoyo de las características físicas, la
preocupación por su apariencia, la lucha por el reconocimiento entre iguales y la
identificación con semejantes), oposiciones ante la autoridad, la independencia de sus
figuras paternas, mientras que a la vez busca el apoyo entre ellos para alcanzar sus
metas. Posee la capacidad de planificar en el presente y futuro, deseos de alcanzar las
metas propuestas. Construcción de ideales.
Por otro lado, la abertura hacia la sexualidad; el inicio de las confusiones que
respecta su orientación sexual, el descubrimiento de deseos, la reafirmación sexual.
Superación de complejos edípicos.