HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Beto
Edad: 54 años
Lugar y fecha de nacimiento: Quispicanchis 01 de febrero de 1968
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: Superior completo
Domicilio: Huaro-calle Bolognesi N° 252
Ocupación: Docente
Religión: católica
Idioma: español
Informante: Usuario

II. OBSERVACION PSICOLOGICA

Beto es un varón de 54 años de contextura delgada y estatura baja; en sus

rasgos faciales resalta la tez trigueña de cara ovalada, cabello negro
ondulado, cejas pobladas, ojos negros medianos, con la piel ligeramente
arrugada, nariz pequeña, boca media y labios delgados; sus manos estaban
limpias y las uñas recortadas; en relación a su vestimenta esta se encontraba
limpia conservada y acorde a la estación, un buzo color plomo, polo blanco y
unas zapatillas negras.
Durante la entrevista el paciente se mostró colaborador con un discurso
fluido y un tono de voz moderado además reflejo orientación en tiempo y
espacio y persona; encorvado y con las manos entrelazadas, en constantes
momentos se reacomodaba en la silla y respiraba profundo, decía estar
cansado de sentirse así; así mismo en diferentes momentos pasaba sus manos
por su buzo en la parte del pecho.

III. MOTIVO DE CONSULTA

Usuario acude a consulta refiriendo: “que está mal de salud, no es normal
que tenga ese tipo de comportamientos, siempre estoy preocupado tengo
miedo de cruzar la pista pienso que me puede pasar cualquier cosa, estoy
preocupado con frecuencia; me he cansado de sentirme así, me comentaron
que de alguna manera puedo mejorar mi enfermedad de ansiedad, ya que,
por culpa de mi enfermedad no puedo ejercer mi profesión”. En ocasiones
me siento muy solo sin el apoyo de mis padres ni hermanos. Manifiesta que
lo que desea lograr de las sesiones es comprender sus emociones, saber lo
que le está pasando y sentirse escuchado y ya no sentirse tan mal, Refiere
que desde hace años viene sintiéndose angustiado y triste, sin embargo, estas
últimas semanas debido su estado emocional siente que ha empeorado, tanto
que dejo de trabajar como profesor y solo se dedica a la crianza de cuyes
En cuanto, con la relación familiar con padres y hermanos refiere se sentirse
desplazado por sus hermanos ya que no recibe apoyo emocional y
motivacional como lo reciben ellos por parte de sus padres.
IV. PROBLEMA ACTUAL

El usuario indica que tiene un “estado de ánimo decaído y ansioso” el cual

ha ido empeorando hace exactamente 4 semanas y por ello no desea realizar
sus actividades como ducharse, lavar sus ropas, lavar los servicios,
cambiarse de ropa, peinarse ya que se enferma con gripe, tos
constantemente; esta manera de sentirse lo ha llevado consigo desde sus 28
años sin embargo últimamente empeoro, ya que empezó a sentir los
episodios de “crisis” donde siente que se marea, le da dolor de cabeza,
aceleración cardiaca, sensaciones en las piensa“ me desmayare o moriré” lo
cual viene sucediendo cuando está en la calle en la cual él decide llegar
rápido al lugar donde ira para sentirse más seguro de que si se desmaya
alguien lo podrá acudir; por lo cual se siente triste y angustiado casi la mayor
parte del día; cuando llega al lugar al cual se predispuso a llegar intenta darse
calmarse y no pensar que le pasara algo malo sin embrago termina
sintiéndose triste por lo que le sucede, al no entender porque me siento así
acudí a muchos médicos y especialistas pero me dicen que es un problema
psiquiátrico, en estos últimos meses visite un total de 30 veces a distintos
especialistas.

Signos y Síntomas
Cognitivo:
- “Nadie se enferma como yo”
- “Tengo miedo a mi enfermedad o enfermarme de otras cosas”
- “Me voy a desmayar nadie me acudirá”
- “Me voy a morir”
- “Me siento sin esperanzas”
- “No les intereso a nadie”
- “Tengo miedo a estar solo”
-
Fisiológico:
- Sudan las manos
- Presión en el pecho
- Aceleración del ritmo cardiaco
- Algunas veces dificulta para respirar.
- Mareos
- Dolor de cabeza
Motor:
- Movimiento de manos
- Movimientos de pies
- Poco contacto visual
Emocional:
- Ansioso
- Tristeza
- Miedo
DIMENSIONES
Frecuencia: Durante el día 3 a 4 veces o cada que sale de casa.
Latencia: A los 15 minutos que está en la calle
Duración: 15 min
Magnitud/intensidad: 8-9 (1-10)

a) Actitud frente al Problema

Usuario muestra una actitud de disposición para mejorar su estado anímico y
de salud mental, además de que desea mejorar su relación con su familia y
actividades laborales.

b) Tratamientos Anteriores
Usuario refiere que no tuvo un tratamiento psicológico anteriormente por
el motivo de que no creía en los tratamientos psicológicos.

c) Desarrollo cronológico del Problema

Usuario refiere que empieza a sentir cambios en su estado de ánimo donde
primaban más las emociones como la tristeza y preocupación desde los 28
años, donde se aislaba de sus familiares y amigos, mostrando desinterés en
las actividades cotidianas. A los años 38 señala que desde que presento estos
episodios sus padres dejaron de apoya. En la actualidad manifiesta que los
episodios de tristeza y preocupación suelen incrementarse sobre todo cuando
hay situaciones de estrés por problemas de trabajo y tareas del hogar, que
como él refiere no sabe manejar ya que, en esas situaciones se desatan
episodios de “crisis”.

V. HISTORIA PERSONAL (anamnesis)

Embarazo
Paciente refiere que su madre no tuvo problemas de salud durante su
gestación, tuvo un adecuado control pre natal. Indica que el embarazo fue
deseado.
Parto
Usuario manifiesta que el parto fue a los nueve meses y su madre la dio a luz
por parto natural sin complicaciones, con peso y talla adecuados.
Desarrollo Psicomotor
Usuario refiere que considera haber tenido un desarrollo psicomotor
“normal”, empezó a gatear a los 6 meses, caminar al año de nacida y emitir
sus primeras palabras a los 7 meses. Refiere que su madre le contó que
controló esfínteres a los 2 años y medio.
Enfermedades y/o accidentes
En cuanto a los accidentes el usuario refiere que cuando era niño tuvo caídas
leves en la escuela, pero no fracturas, ni lesiones graves.
Niñez
Usuario indica que tuvo una niñez feliz debido a que juba y divertía con sus
hermanos, recuerda que las frecuencias de las discusiones de sus padres eran
por temas económicos lo que le producía sentimientos de tristeza por lo que
empezó a tener pensamientos como: “mis padres estarían mejor sin mí”,
“estuvieran mejor si no estuviera”, además sentía que le daban poca atención
y pasaba gran parte del tiempo solo en su cuarto.
Escolaridad
 El usuario refiere que ingresó a los 4 años a nivel inicial, donde su
adaptación fue difícil al comienzo, sin embargo, se llegó a adaptar
adecuadamente. Ingresó a la primaria a la edad de 7 años y manifiesta que
tenía pocos amigos y solía estar triste. Empezó el nivel secundario a los 13
años en otro colegio esto debido a que en la escuela que estaba no había el
nivel secundario refiere que le costó hacer nuevos amigos. En cuanto al
aspecto académico manifiesta que su rendimiento fue promedio mostrando
más agrado hacía los cursos de ciencias y letras y menos hacia los cursos de
matemáticas. Refiere también que le gustaba leer los libros, obras y historias.
Cambios de residencia
No refiere
Relaciones Interpersonales
usuario refiere " que sus relaciones interpersonales con sus padres desde
pequeña fueron distantes" ya que, ellos se preocupaban más por el tema de
economía y negocio. Y en cuanto a sus hermanos su relación fue bueno" ya
que, se llevaba muy bien. Respecto a sus amigos recuerda tener un amigo en
el colegio que la trataba muy bien.
Trabajo
Según el usuario manifiesta, cuando cumplió la mayoría de edad buscó su
primer trabajo, el cual fue como vendedor. Al principio se sentía motivada a
trabajar ahí, ya que, lo veía como una oportunidad para ahorrar dinero y en
un futuro poder estudiar, así mismo refiere que cuando se graduó trabajo
como profesor sin embargo debido a su enfermedad dejo hasta la actualidad
Historia psico sexualidad
En el ámbito psicosexual, el usuario refiere que actualmente no se encuentra
en una relación. Debido al miedo de su enfermedad.
Hábitos e intereses
En cuanto a sus hábitos, el usuario refiere que en sus tiempos libres le agrada
escuchar música, leer novelas y deporte. Así también sin embargo
últimamente dejo de interés por esas actividades. Por otro lado, su principal
interés manifiesta que está actualmente relacionado con su tratamiento de su
salud.
Religión
La paciente refiere ser de religión católica, ya que, sus padres lo son. A lo
largo de su vida acudía a misas ocasionales, por costumbre y a veces porque
le interesaban. Sus padres fueron permisivos en el tema religioso, pero si le
instaron a seguir los sacramentos. No piensa mucho en el tema religioso,
salvo cuando le suceden accidentes, llega a pensar que Dios la está
castigando.
Sueños
Usuario indica tener problemas de sueño, no obstante, debido al estrés por
los trabajo y actividades cotidianas y que en la actualidad sigue presentando
problemas para conciliar el sueño durante algunos días donde a pesar del
intento para dormir se queda despierta hasta un promedio de 3 horas luego
de acostarse, no refiere pesadillas.

VI. HISTORIA FAMILIAR

Usuario refiere la relación con su padre no fue buena, desde pequeño siente
que fue dejada de lado y castigado constantemente refiere solo me daban
cosas materiales y pocas muestras de cariño, me comparaban con otras
 personas o mis hermanos recuerdo que me decían feo mis padres, me
castigaban físicamente, constantemente por cosas mínimas como no querer ir
a la tienda o equivocarme al hacer sus tareas.
En la actualidad hay discusiones constantes y enfrentamientos porque su
padre quiere que mejore en su salud y el frente a su padre no se siente capaz
en cuanto a la relación con su madre es regular, le da poca atención y que de
alguna manera se preocupa por su salud. Siente que ninguno de los dos
puede comprender su situación. En cuanto con sus hermanos tiene buena
relación, le tiene afecto, pero siente que le dan mayor preferencia a ellos y
ello le molesta y pone triste, por su situación son los únicos familiares con
quien habla y se ve constanmente de los demás él siente que se alejó.

Diagnóstico Clínico: CIE 10

✓ F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

VII. PRONÓSTICO
El pronóstico del usuario es favorable debido a que muestra motivación al
cambio, así como tener consciencia de su problema. Se evidencia que está
comprometido con el proceso terapéutico.
Cabe recalcar que de no ser constante con el tratamiento y/o abandonarlo, los
objetivos planteados no se llevarán a cabo, afectando su recuperación.

VIII. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

De acuerdo a la evaluación psicológica existe un trastorno de ansiedad

generalizada ya que la ansiedad se manifiesta en casi todas las situaciones de su día a
día usuario se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales psíquicas,
encontrándose ubicada en tiempo, espacio y persona. A nivel cognitivo presenta una
capacidad intelectual normal promedio; a nivel de personalidad el usuario presenta
rasgos de personalidad sumiso y en el área afectiva, presenta miedo, inseguridad,
sentimientos de frustración, baja autoestima.

• Presenta interés para mejorar su estado emocional, A la evaluación evidencia

una mejor disposición para la resolución de sus problemas emocionales.

• Presenta interés para mejorar su estado emocional y la relación con su entorno.

• En la actualidad el usuario se encuentra en la capacidad de identificar situaciones

positivas y negativas.
• Durante las sesiones terapéuticas fue mejorando su estado emocional,

sintiéndose mejor y con mayor seguridad y confianza en sí mismo.

• Durante las demás intervenciones terapéuticas el usuario fue mostrando mayor

disposición e interés para el trabajo y colaboración, realizando las actividades
propuestas y otorgándole las herramientas necesarias para mejorar su calidad de
vida.

IX. RECOMENDACIONES

- Se sugiere continuar con el tratamiento psicológico, para disminuir los signos y

síntomas de la ansiedad con la finalidad de mejorar su estado emocional.

- Se recomienda seguir realizando las técnicas de la terapia cognitivo conductual

como:
. Respiración abdominal
. Relajación muscular profunda
. Desensibilización sistemática
. técnicas de distracción o focalización atencional
. Visualizaciones o imaginería