FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 25/10/2023 12:56

Nro. de C.I.: 5476826

Ap.Paterno: TICONA Fecha de Nacimiento: 29 / 01 / 1968

Ap. Materno: QUISPE Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: FRANCISCA Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Casado(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ EL ALTO ZONANESTOR PAZ ZAMORA

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

CALLE OTERO DURRIL Nº 2065 63221308

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200600 UNIFICADA POTOSI

Red de Salud:

RED DE SALUD SENKATA

Registrado por:

DIEGO WLADIMIR LLANQUICHOQUE ALEJO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 09 / 06 / 2021

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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