BILIRRUBINA EN NEONATOS

La ictericia del recién nacido es la manifestación clínica de la hiperbilirrubinemia. Esta afección

está causada por la acumulación de bilirrubina en la piel, membranas mucosas y escleras,
haciendo que los pacientes afectados presentan una coloración amarillenta. Es el signo clínico
más frecuente en el período neonatal y una de las principales causas de hospitalización de recién
nacidos.

HISTORIA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
1. ANAMNESIS
Historia clínica 124786 Número de 1743
única archivo
Nombre y Ickert Josué Llugsa Paredes Edad: 4 días
Apellidos
N teléfono: 0939396211 Tipo de sangre: O+
País de residencia: Ecuador
Provincia: Chimborazo
RESIDENCIA
Cantón: Riobamba
HABITUAL
Barrio: El Mirador
Parroquia: Riobamba
Auto-identificación Mestizo Nacionalidad étnica: Ecuatoriana
étnica:
Genero: Masculino Pueblo: ------------------
Estado civil: Soltero Religión: Católica
Nivel de Ninguno Ocupación/profesión Ninguno
educación principal:
Estado de Ninguno Seguro Ninguno Tipo de bono que Ninguno
nivel de reciba:
actual: Salud:
Forma de En brazos de su madre Responsables: Est.Enf
llegada:
Cuarto o sala: Medicina Interna Cama: 23
Fecha/hora de 27-04-2023 Dirección: Av. Pasteur
ingreso: 14:07
DATOS DE CONTACTO:
En caso necesario Parentesco: Dirección: N. teléfono:
de llamar a:
Ellen Solís Hermana IDEM 0999273916
Interrogatorio: Indirecto Familiar (Madre)
El familiar colabora en todo momento para realizar la siguiente Historia Clínica y nos brinda los
datos personales de nuestro paciente.
MOTIVO DE CONSULTA
Mi bebé tiene un color amarillento en todo su cuerpo.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Ictericia por bilirrubina en sangre. (Ictericia Generalizada)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Su embarazo fue controlado. T O’Sullivan negativo. Ecografías prenatales normales. Serologías.
Toxo-inmune: VHC, VHB, VIH, Lúes negativas. CVR negativo, no fiebre materna intraparto.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Ninguno
ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS
Ninguno
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Ninguno
ANTECEDENTES VIDA SEXUAL
Ninguno
ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS
No refiere
ALERGIAS Y ENFERMEDADES
No refiere
PADECIMIENTO ACTUAL
P1.-Neonato Masculino de 4 días de vida acude por presentar ictérica general. En la valoración
se puede evidenciar que presenta un peso de 3.050 gr y tiene presencia de bilirrubina
transcutánea de 20 mg/dl. Peso en urgencias 3.100 gr. Alimentado con lactancia materna,
tránsito y diuresis conservados.
2.-EXAMEN FÍSICO GENERAL
ASPECTO CONSTITUCIONAL
 Edad cronológica: Neonato de 4 días.
 Tono muscular adecuado.
 Posición de descanso (Decúbito lateral).
 Facie ictérica.
ASPECTO NUTRICIONAL
 Peso de ingreso: 3,100 gr.
 Talla: 51,8 cm.
 IMC: 11.55 kg/ m2
 Paciente se encuentra con un peso bajo.
 Perímetro cefálico: 34.4 cm.
 Perímetro braquial: 9.6 cm.
 Perímetro abdominal: 33 cm.
 Perímetro de cintura: 33 cm.
ASPECTO FUNCIONAL
Deben buscarse los reflejos primitivos:
 Reflejo de Moro.
 Reflejo de prensión palmar y plantar.
 Búsqueda.
 Succión.
 Marcha automática.
Anexos de piel, cabello, y uñas
Piel
Presenta ictericia generalizada, turgencia normal, presenta pliegues cutáneos, húmeda con una
textura suave y flexible, presenta milium sebáceo en nariz, no tiene presencia de nebus en cara,
tórax anterior, posterior y miembros superiores, no presenta purito, ni lesiones o heridas.
Cabello
Lacio con color natural negro, buena higiene, buena inserción, presenta, cabello hidratado, en
cuero cabelludo no presenta alteraciones ni masas o tumoraciones, sin presencia de tiñas y sin
dolor.
Uñas
Llenado capilar normal, buena higiene, no presenta ninguna herida o masa, sin presencia de
deformidades de los dedos en manos y pies, sin presencia de dolor.
Examen físico (cefalocaudal)
PRESIÓN FRECUENCI FRECUENCIA TEMPERATURA SATURACION DE
ARTERIAL A CARDÍCA RESPIRATORI OXÍGENO
A
71/45mmHg 135 lpm 44rpm 36.6ºC 83%
CLACIFICACIÓN DE APGAR
APARIENCIA PULSO GESTOS ACTIVIDAD RESPIRACIÓN
0 2 1 2 2 Al minuto
0 2 1 2 2 En cinco
min
0 2 1 2 2 En siete
min
Inspección Palpación Auscultación Percusión
Piel Presenta ictericia No presenta
generalizada, turgencia inflamación o edemas,
normal, presenta pliegues buena hidratación,
cutáneos, húmeda con flexibilidad, elastidad y
una textura suave y pliegues cutáneos.
flexible, presenta milium
sebáceo en nariz, no tiene
presencia de nebus en
cara, tórax anterior,
posterior y miembros
superiores, no presenta
prurito, ni lesiones o
heridas.

Cabeza Normo cefálica, Indolora a la palpación

simétrica, sin lesiones y sin presencia de masas,
ni traumatismos. lesiones o
No se observa bolsa traumatismos.
serosanguínea. Sin hundimiento de
Correcta implantación del fontanelas anterior y
cabello. posterior se palpan
planas, blandas y
firmes.
Cabello Se aprecia cabello corto. Buena implantación y
densidad de cabello.

Cara Facie ictérica Sin dolor ni presencia

Ojos: simétricos, escleras de inflamación a la
ictéricas. Sin presencia de palpación.
 infecciones
Nariz: Se evidencia
milium sebáceo en la
región dorso y asa de la
nariz.

Boca Labios: simétricos, No presenta

húmedos. Se evidencia inflamación o edemas
tubérculo de succión en el en labio superior e
labio superior. inferior, hidratados,
Legua: buen movimiento, con color rosado.
úvula centrada.
Paladar arqueado, duro y
blando, úvula en línea
media y frenillos.
No presenta reflejo de
búsqueda y succión.
Oídos Orejas: simétricas, No presenta dolor,
presenta pabellón secreciones, mal
auricular, responde a la formaciones, masas o
estimulación del ruido. tumoraciones.
Cuello Relativamente corto y Sin presencia de masas, (No se ha
grueso, acompañado de lesiones o evidenciado
pliegues cutáneos. traumatismos. soplos ni
Simétrico. Rango de movilidad espasmos)
Sin presencia de posturas pasivo y completo, sin
anormales. presencia de
Sin aumento de contracción.
volumen. Sin presencia de bocio,
Móvil en todas sus higroma quístico lateral
direcciones: flexo- ni hematoma del
extensión, rotación y músculo
lateralización. esternocleidomastoideo
Ausencia de deformidad .
visible ni piel redundante Sin existencia de
nucal. quistes del conducto
tirogloso en la línea
media.
Tórax Presenta tórax simétrico y Extensión de vértices y Se escucha Sonidos
Pulmones su expansión pulmonar es bases conservadas, sin ruidos de pulmonares
normal. ninguna presencia de murmullo timpánicos,
lesiones nodulares pulmonar y su frémito
sospechosas. normal, sin es normal.
complicacion
es ni
alteraciones,
respiraciones
bronquiales
normales.
Se auscultan
 focos aórticos
sin
alteraciones o
sonidos
añadidos.
Abdomen Simétrico, cilíndrico, Abdomen blando, Ruidos Presencia
globoso, con pared tensa depresible, no doloroso Hidroaéreos de ruidos
y lisa, con presencia de a la palpación. No conservados. mate y
diástasis del musculo presenta signos de timpanismo.
recto, se descarta irritación peritoneal.
anomalías de la pared No se palpan masas ni
abdominal como: visceromegalias.
Gastrosquisis u Presencia de ictericia a
Onfalocele. la palpación que
Cordón umbilical: De desaparece al instante,
un tamaño aproximado de se descartan anomalías
3-5cm se verifica la como hepatomegalia o
presencia de las 2 arterias esplenomegalia.
umbilicales y una vena
umbilical, además de la
gelatina de Wharton.
Región Lumbar Se encuentra en posición Intacta, plana y recta.
dorsal, no se evidencia La maniobra de
lesiones ni daños en la Ortolani descarta
piel, presencia de displasia congénita de
ictericia. la cadera. No se
Se evidencian pliegues presentan
asimétricos en los malformaciones en la
glúteos. columna vertebral.
Miembros Se observa ictericia y Movimientos
superiores pliegues cutáneos. No se adecuados, reflejos
observan heridas, masas o adecuados, sin
tumoraciones presencia de nebus,
comedores, y sin
inflamación. Buena
implantación de
vellosidad. Se realiza el
reflejo de presión.
Manos Se observa ictericia. Sin Movimientos
presencia de heridas. adecuados, a la
palpación no se
encuentra heridas,
masas o tumoraciones,
ni malformaciones en
falanges o
metacarpianos.
Reflejos adecuados.
Miembros Se observa ictericia y Movimientos
inferiores pliegues cutáneos. No se adecuados, reflejos
observan heridas, masas o adecuados. Buena
 tumoraciones implantación de
vellocidad. Sin
presencia de
inflamación. Se realiza
el reflejó de presión y
marcha automática.
Pies Se observa ictericia, no se Movimientos
observan heridas o adecuados, a la
masas. palpación no se
encuentra heridas,
masas o tumoraciones,
ni malformaciones en
falanges o metatarsos,
reflejos adecuados.
Inguino-genital El pene de tamaño Los testículos se
masculino normal, de apariencia encuentran dentro de
blanda, sin presencia de los sacos escrotales.
secreción o sangrado, el
prepucio recubre por
completo al glande hay
una fimosis fisiológica.
El escroto es pendular
con arrugas y
pigmentado.
REFLEJOS REALIZADOS:  MORO
https://www.healthychildren.org/Spanish/  CUELLO TÓNICO
ages-stages/baby/Paginas/Newborn-  PRESIÓN
Reflexes.aspx  MARCHA AUTOMÁTICA
ESCALA DE KRAMER Bilirrubina 20 mg/dl
NIVEL 5 >17 mg/dl

SOAPIE
Madre refiere que el color del cuerpo de su hijo es amarrillo y no para
S
de llorar.
O Paciente en estado 3 somnolencia, test de Apgar de 7/10 cada 3,5,7
 minutos, escleras ictéricas, miembros superiores ictéricos con vía
periférica permeable con dish, recibiendo hidratación de solución salina
al 0.9% al momento por bomba de infusión, abdomen ictérico, blando,
depresible, no doloroso a la palpación, No signos de irritación
peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo
conservado. A nivel de miembros inferíos ictéricos. Reflejos
adecuados.
FC: 135 lpm
T/A: 71/45 mmHg
R: 44 rpm
T: 36.6 º C
Spo2: 83%
Bilirrubina: 20 mg/dl
Ictericia neonatal r/c aumento de bilirrubina en sangre m/p coloración de
A
la piel amarillo y esclerótica amarilla.
 Monitorizar los signos vitales.
 Observar si hay signos de ictericia.
 Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de la
fototerapia.
 Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer
demasiado presión.
P
 Colocar las luces de fototerapia encima del recién nacido
a una altura adecuada.
 Vigilar la aparición de edema y exudado en los ojos, así
como su color.
 Cambiar de posición al recién nacido cada 4 hora o según
protocolo.
 Control de funciones vitales
 Colaborar en los procedimientos a realizar (fototerapia)
 Anotar la fecha y hora del inicio de la fototerapia
 Orientar a los padres sobre el tratamiento general de RN
I en fototerapia
 Explicar a los padres sobre la importancia y la
continuidad del tratamiento, el fomento de la lactancia
materna exclusiva.

Paciente masculino, durante el turno de 8 a 5 de la tarde queda en

compañía de su madre, estable, aseado y realizado cambio de pañal,
E permanece con vía periférica permeable, y con tratamiento de
fototerapia cubierto los ojos y genitales, permanece acompañado de su
madre y no presentó complicaciones.

Referencias bibliográficas: