UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERÍA

ESQUEMA DE PRESENTACION DE ESTUDIO DE CASO

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Apellidos y Nombres
Cédula de identidad
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Residencia actual
Sexo o género
Estado civil
Etnia o grupo cultural
Ocupación
Religión
Nivel de instrucción o formación o estudio (último año)
Grupo sanguíneo y factor
Número de cama
Numero de Historia Clínica
Fecha de ingreso a la Unidad Operativa
Motivo de ingreso
Fecha de elaboración del estudio de caso

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Familiares: (Tuberculosis, diabetes, hipertensión arterial, asma, cardiopatías, epilepsia, alergias,

cáncer, enfermedad mental etc.)
Padre
Madre
Hermanos
Otros familiares (abuelos paternos y maternos, tíos, etc.)
Personales:
Tuberculosis, diabetes, malnutrición, malformación congénita, hipertensión arterial, asma,
cardiopatías, epilepsia, alergias, cáncer, enfermedad menta enfermedad infecciosas etc.
Quirúrgicos

DIAGNOSTICO MÉDICO
El diagnóstico con el cual ingresa el paciente
 ETIOLOGÍA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Indicar las posibles causas por las que se Indicar porque se produjo la enfermedad en el
produce esta enfermedad paciente

SINTOMATOLOGÍA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Indicar los signos y síntomas que se presentan Indicar los signos y síntomas que se
en esta enfermedad presentaron en el paciente
SISTEMAS DE DIAGNOSTICO
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Datos de laboratorio, imagen y otros que se Datos de laboratorio, imagen y otros que se
realizan para identificar la patología y realizaron en el paciente estudiado
confirmar el diagnóstico médico

SISTEMAS DE TRATAMIENTO
Fármacos utilizados en el tratamiento del paciente
Farmacocinética:
Inicio de acción:
Efecto máximo:
Duración:
Metabolismo:
Eliminación:
Toxicidad:
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Efectos adversos:
Interacciones:
Presentación:
Dosis y vía de administración:
Precauciones en el uso:

Procedimientos y otros que se utilizan en la curación del paciente

PRONOSTICO

Futuro del paciente respecto a la enfermedad

 VALORACION DEL PACIENTE
Examen Físico:

AREA A EVALUARSE ASPECTOS A VALORADOS TECNICAS

PIEL Se evidencia a la inspección piel uniforme Inspección y
color canela, no presenta pliegues prolongados, palpación
al tacto piel hidratada suave debido a la buena
hidratación y nutrición del paciente, no
presenta edemas. No se evidencia lesiones
patológicas.
CABEZA Se evidencia a la palpación cabeza simétrica y Inspección y
lisa no se distinguen los huesos. Cabeza de palpación.
forma ovalada normal sin patologías. Rasgos
normales no se evidencian anomalías. No se
evidencian masas ni pliegues cutáneos. Cabeza
presenta un tamaño normal no se evidencia
microcefalia ni macrocefalia. Con cuero
cabelludo simétrico sin presencia de masas ni
anomalías patológicas. No presenta lesiones.
OJOS A la inspección realizada paciente presenta una Inspección
buena visión periférica sigue todos los
movimientos. Presenta una capacidad de
apertura y cierre de los parpados completo sin
alteraciones. Posición simétrica de las pestañas
sin alteraciones. No se observa descamación en
los parpados ni dermatitis. No se observa
lesiones oculares, traumas, infecciones
oculares. Pupilas isocoricas reactivas a la luz.
OIDOS A la inspección se observa pabellones Inspección.
auriculares con tamaño simétrico normal sin
presencia de malformaciones congénitas. Se
evidencia una simetría normal entre las dos
orejas firmes y móviles, alineadas. No se
evidencia traumas, quemaduras, edema o
 cianosis.
NARIZ A la inspección paciente presenta una nariz Inspección.
simétrica. Ausencia de desplazamiento en
cartílago y hueso sin fractura o desviación. No
se observa crecimientos anormales, ni pólipos
nasales, quistes, tumores. Permeabilidad
limitada debido a la presencia de cánula nasal.
BOCA Se observa boca simétrica sin presencia de Inspección.
lesiones patológicas. Ausencia de edema a
nivel de labios superiores e inferiores no
presenta edema, alergias, llagas. Encías de
color rosado, no se evidencia lesiones
blanquecinas o ulceras virales, bacterianas,
hongos en submucosas. Presenta buen reflejo
de succión y deglución.
CUELLO Se evidencia cuello simétrico bien implantado Inspección y
del lado derecho y del izquierdo sin presencia palpación
de tumoración y deformaciones. La tráquea
presenta buena fijación sin ningún tipo de
desviación.

MIEMBROS Se evidencia colaracion normal. Presenta una Inspección,

SUPERIORES (uñas) textura suave debido a la buena hidratación. No palpación
se evidencia la presencia de vello. Miembros
con tono y fuerza muscular presente. No
presenta edema, ni signos de patologías.
TORAX pulmones, Se evidencia tórax normal en forma y tamaño. Inspección,
corazón Simetría normal. Color uniforme a la piel. No palpación,
se evidencia prominencia de costillas. No se auscultación,
evidencia cicatrices ni lesiones patológicas. percusión
Movimientos costales normales. Se evidencia
ruidos extraños en la respiración debido a la
acumulación de esputo.
ABDOMEN (Rn cordón Abdomen suave depresible no doloroso a la Inspección,
 umbilical) palpación superficial ni profunda. Coloración palpación,
de la piel normal. No de evidencia la presencia auscultación,
de masas ni malformaciones patológicas. percusión.
GENITALES (Rn ano) A nivel de región genital se evidencia Inspección.
criptorquia o falta de descenso testicular. No se
evidencia edemas ni lesiones patológicas.
COLUMNA Se evidencia una buena alineación. Con buena Inspección
VERTEBRAL movilidad.
MIEMBROS Se evidencia uniformidad en el color de la piel. Inspección y
INFERIORES No presenta edemas ni lesiones patológicas. palpación.
Paciente no presenta venas varicosas retorcidas
ni agrandadas. No hay presencia de edema.
NEUROLOGICO Se evidencia buen estado neurológico, sigue Inspección
con la mirada los objetos mostrados. Se
mantiene activo, reactivo al manejo de la
madre.

VALORACIÓN OBJETIVA Y PATRONES FUNCIONALES DE LOS DIAGNÓSTICOS

1.- Nutricional y metabólico, hidratación, tegumentario

2.- Respiración y circulación
3.- Eliminación
4.- Actividad y ejercicio
5.- Sueño y reposo
6.- Cognitivo-perceptual
7.- Autopercepción y concepto
8.- Adaptación a stress/valores y creencias
9.- Sexualidad, reproducción
10.- Principios vitales

11.- Protección y seguridad: El Proceso de Atención de Enfermería que se presenta tiene como
objetivo: identificar las necesidades alteradas, corregir, mantener y rehabilitar al paciente por medio
de la aplicación de conocimientos y procedimientos, con la finalidad de que este recobre en el
menor tiempo posible su salud, en este caso un lactante con neumonía. Hoy en día, la neumonía es
la causa principal de muerte de niños menores de 5 años en todo el mundo, su principal afectación
son los alvéolos pulmonares, lo que compromete el patrón respiratorio. Esta enfermedad si no es
tratada oportunamente puede tener complicaciones como: fallo respiratorio agudo, absceso
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva.
Es entonces cuando el personal de Enfermería juega un papel importante en la ejecución de
intervenciones, que ayuden a mantener la permeabilidad y la estabilidad de la vía aérea. Se
identificaron las necesidades prioritarias con base en los patrones funcionales priorizando el
dominio 11 de seguridad y protección, con ello se diseñó un plan de cuidados individualizado
encaminado al mantenimiento del patrón respiratorio, para este se utilizaron las diferentes
taxonomías. Con esto se espera obtener resultados satisfactorios en la recuperación de la salud del
lactante.se espera mejorar la permeabilidad de las vías aéreas, disminución de la dificultad
respiratoria, y prolongación de periodos de sueño.

12.- Confort
13.- Crecimiento y desarrollo
14.- Promoción de la Salud.

PAE