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HISTORIA CLINICA – HEMATOLOGÍA

ECTOSCOPIA: Paciente mujer de una edad aparente 65 años se encuentra en posición decúbito
dorsal. Se halla en estado no grave, lucido orientado en tiempo, espacio y persona.

I. ANAMNESIS

FILIACION:

NOMBRE: Leutaria Lucila Huayani de Uldavia ESTADO CIVIL: Conviviente


EDAD: 62 años RELIGIÓN: Católica
SEXO: Femenino RAZA: Mestiza
LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa LATERALIZACIÓN: Derecha
PROCEDENCIA : Jr. Huanuco – Lima GRUPO SANGUINEO: B positivo
INSTRUCCIÓN : 5° secundaria TIPO DE ANAMNESIS: Directa
OCUPACIÓN: Ama de casa FECHA DE INGRESO : 23- 03-2017
ACOMPAÑANTE : hijo mayor FECHA DE HISTORIA CLINICA: 27-03-17
ENFERMEDAD ACTUAL

TE : 1 año CURSO: Progresivo


FORMA DE INICIO: Insidioso SIGNO Y SINTOMA PRINCIPAL: Equimosis
y hematomas en la cara anterior de ambos
brazos, dolor de cabeza, cansancio , tos con
flema.

RELATO CRONOLOGICO

El paciente refiere que desde hace un año presenta moretones en miembros superiores , inferiores y
en la región toráxica que con el tiempo iban aumentando de tamaño, acompañado de cansancio
moderado, a una semana después presento hemorragia gingival. La paciente acudió por emergencia
al Hospital Nacional 2 de Mayo hospitalizada por 15 días, estuvo tratada con metilprednizona donde
logra mejorarse durante los meses restantes y va a su control mensual a consultorio. Hace 1 semana
la paciente nuevamente presentó la equimosis en el cuello y ambos brazos y dolor de cabeza a
manera de punzadas. Acude a consulta al servicio de hematología para su control y le hacen un
hemograma donde sale como resultado una plaquetopenia, es por ello que la Hospitalizan.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido SUEÑO: Interrumpido 6 hrs
SED: aumentado. Toma 1 L y medio de agua DEPOSICIONES:
al día Conservado ,no estreñimiento. 1 deposición
cada 24 hrs. Consistencia blanda.
ORINA: disminuida, con dolor (oliguria y PESO: sin variaciones
disuria)

II. ANTECEDENTES
A. PERSONALES O GENERALES: B. FISIOLOGICO

VIVIENDA: material noble con 4 cuartos TIPO DE PARTO: Natural


SERVICIOS BÁSICOS : Agua , luz desague PESO AL NACER : 3 200 g
ANIMALES DOMESTICOS: perro, gato PRODUCTO DE GESTACIÓN :n°
ALIMENTACIÓN: Consumo de menestras , DESARROLLO PSICOMOTRIZ: crecimiento y
cereales dieta variada desarrollo normal.
DEPORTES: NO
HABITOS NOCIVOS: RENDIMIENTO ESCOLAR : alumna regular
ALCOHOL: Niega . DROGAS : niega consumo. DENTICIÓN Y CONTROL DE ESFÍNTERES:
FUMADOR : no fuma. CAFÉ: en ocasiones Dentición incompleta. Control de esfínteres a
ALERGIA ALIMENTARIA : a la ampicilina voluntad.

C.PATOLOGICOS: D.GINECOLÓGICOS:

ENFERMEDADES EN LA INFANCIA: niega Menarquía: 13 años


HTA : Desde hace 7 años Fecha IRS: 15 años
PTI : hace un año Gestaciones: 5 gestaciones. 3 hombres y 2
HEMORRAGIA GINGIVAL: hace 10 meses mujeres. Todos por parto natural y sin
HEMORRAGIA VAGINAL: hace 7 meses complicaciones. Ningún aborto
FUR: 45 años

OPERACIONES ANTERIORES: E.FAMILIARES:

PERITONITIS hace 35 años PADRE: Papá murió a los 60 años no precisa la


APENDICECTOMIA hace 35 años causa
COLECISTECTOMIA hace 30 años MADRE: Edad de 87 años problema óseos
HERNIA UMBILICAL hace 25 años HERMANOS : 4 en aparente buen estado de
TRANSFUSIONES: Sí un paquete globular hace salud.
11 meses. HIJOS : 5 hijos están en aparente buen estado
de salud
ESPOSO: Gastritis

III. EXAMEN FISICO:

*ESTADO GENERAL

FACIE: Conservada, abotagada TIPO DE CONSTITUCION : Picnico


ESTADO DE NUTRICIÓN: aparentemente CONCIENCIA: Lúcido orientando en tiempo ,
bueno espacio y persona
ESTADO DE HIDRATACION: Regular , POSICION : Decubito dorsal
presenta ligera descamación de miembros ACTITUD: Activa
superiores e inferiores CONSTITUCION: Pícnico
FUNCIONES VITALES:
PA: 110/80 mmhg TALLA: 1,53 m
FC :70 latidos por minuto
FR: 18 respiraciones por minuto P(KG): 70Kg
T°C: 36,5°C IMC: 29,9

*EXAMEN GENERAL

PIEL Y FANERAS : Color: trigueña.Brillo: sin brillo LOCOMOCION


Lesiones: equimosis en ambos brazos y región *HUESOS : simetría en columna, escapula ,
toráxica. Temperatura: tibia. Elasticidad: clavículas y miembros superiores.
conservada. *MUSCULOS:
UÑAS
Cortas de color pálido, forma convexa, de Inspección: Tono muscular normal en los
consistencia dura. No hay estrías ni hemorragias. miembros superiores e inferiores.
Higiene: buena higiene Palpación: Hay presencia de sensibilidad
TCSC : no hay edema en miembro inferior. No se normal. Fuerza muscular contra la gravedad y
evidencia hallazgo anormal. resistencia normal.
*ARTICULACIONES:
LINFATICOS : Ganglios cervical, Inspección: No se observa desviación.
supraclaviculares , axilares no palpables. Ausencia de inflamación.
Palpación: No hay evidencia de sensibilidad.
Movimiento activo (flexión, extensión
abducción, elevación, rotación pronación y
supinación en hombros, muñecas, cadera,
rodilla, manos normales) y sin dolor.
Movimiento pasivo sin dolor

*EXAMEN REGIONAL: B) REGIÓN NASAL:


Forma: normal Tamaño: proporcional al
A) CABEZA : rostro.
POSICIÓN Y MOVIMIENTOS: erecta y móvil Tabique: sin desviación Superficie : Lisa
CRÁNEO: Fosas nasales : normales
Forma: Normocéfalo Tamaño: Mesaticéfalo Mucosas: húmedas
Consistencia: Dura Alteraciones : no Vibrisas : sí
presenta Olfación : si presenta

A.1.CABELLO C) REGIÓN AURICULAR Y MASTOIDEA:


Color: negro. Cantidad: moderada distribución PABELLONES AURICULARES:
Implantación: Buena implantación Forma : Normales
Brillo: no presenta. Tamaño : largo Consistencia : Flexibles
Higiene : buena higiene Alteraciones : No se evidencian

A.2.REGION ORBITARIA: C.1)CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO:


Región supraorbitaria: Permeabilidad: No se examinó
Arco superciliar: normal Folículos Pilosos: No se examinó
Secreciones Sebáceas: No se examinó
A.3.CARA: Secreción Ceruminosa: No se examinó
Fascie: Conservada Forma: abotagada
Superficie : Lisa Simetría : sí D) REGIÓN ORAL:
presenta - Boca
Movimientos: movilidad conservada, no edemas Labios : normales Grosor: Delgados
Lesión : No presenta Cejas: Normales Coloración: sí Humedad : Sí
Deformaciones: No presenta
A.3.1. PÁRPADOS Simetría: Si presenta
Simetría : Si presenta simetría Dientes: le falta un diente en maxilar inferior
Movimientos : Si presenta movimientos -Apertura Bucal Mucosa: Húmeda
Lesión : No se evidencian Pestañas Coloración: Rosada
: Normales, simétricas -Lengua Color: Rosada Volumen: Normal
Movilidad: Si presenta Mucosa: Rosadas
A.3.4.GLOBO OCULAR:
Conjuntiva ocular: Transparente E) CUELLO:
Conjuntiva palpebral: Normal
Escleras: Normales Inspección- Triángulos: se evidencia
Pupilas: centrales, D/I 2,0/2,0 ligeras equimosis.
Alteraciones: no se evidencian No ingurgitación yugular. Tráquea es central y
sin alteraciones
A.3.5. CORNEA:
Posición: central Brillo: Si presenta Palpación-Tiroides: no palpable, no
Superficie: Lisa Halo Senil: No presenta presenta alteraciones en cuanto a su tamaño
Humedad: Si presenta y forma. No es dolorosa a la palpación.

A.3.6.IRIS:
Color: Marrón

IV. EXAMENES AUXILIARES

Fecha: 15-03-2017 Hora: 07:55


Examen Resultado Unidades
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA RECUENTO CELULAR
Leucocitos 8500 mm3
Hematíes 4.22 10^6/mm^3
Plaquetas 1000 mm3

CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 83.9 fL
HCM 27.5 PG
MCHC 32.8 g/dl

HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO
Hemoglobina 11.60 g/dl
Hematocrito 35.40 %

FECHA DE RESULTADO. 25/03/2017

Hematíes: 4´600.000 x mm3 Leucocitos: 10.840 x/mm3


Hemoglobina: 12.8 g/dl Hematocrito: 38.1%
V.C.M.: 82.8 fL H.C.M. : 27.8 pq RDW: 13.7 %

Plaquetas: 21,000 x mm3 V.N. : 150,000 – 450,000 x mm3


COMENTARIO:

La historia del sangrado sirve para orientar el diagnóstico. Cuando el problema es plaquetario, sea
cuantitativo por ejemplo PTI o cualitativo ejemplo trombocitopatías, la hemorragia suele ser
temprana, que aparece después del trauma y de localización mucocutánea, cuando es espontánea.

Mientras que cuando se trata de un problema de factores de coagulación (humoral o “ tipo hemofilia)
el sangrado post trauma suele ser tardío (varias horas después) y cuando es espontáneo predominan
las hemorragias intra-cavitarias (hemartrosis) o viscerales (hematomas, “ tumores fantasmas). Esto
se debe a que las plaquetas son las responsables del llamado “ trombo primario” o inicial, mientras
que los factores de la coagulación humoral se encargan de formar la malla de fibrina” que, teniendo
como base al trombo plaquetario y atrapando GR, termina formando el llamado “ trombo estable.

Por los síntomas que la paciente refiere, por la presencia de equimosis en las extremidades superiores
e inferiores y la Trombocitopenia 21 000 menor a 100 x 109 /l en su hemograma, no presenta
enfermedad infecciosa aguda concomitante,hay ausencia de patología sistémica de base se la asocia
a una Púrpura Trpmbocitopenica. El signo más característico de la trombocitopenia es el sangrado
que suele ser mucocutáneo. Cuando predominan las petequias y equimosis le suelen llamar Púrpura
seca y cuando se acompaña (o predomina) de sangrado mucoso (epistaxis, gingival,
menometrorragias) la llaman Púrpura húmeda.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVOS: Púrpura Trombocitopenia.

A. Diagnóstico por Síndromes:

1) Síndrome Purpúrico: Es el síntoma más característico de la purpuras trombocitopénicas


inmunológicas en este caso en un idiopático. Lo definimos como una manera amplia a las
hemorragias cutáneas, petequias y equímosis especialmente en las
extremidades, epistaxis, gingivorragia y metrorragia, y sangrado de cualquier otro lugar, puede
conllevar a la aparición espontánea de hematomas en la boca o en otras membranas mucosas.
siendo la expresión de una extravasación sanguínea, a partir de los capilares do de los pequeños
vasos. La púrpura suele asociarse con un trastorno de la hemostasia primaria y tiene como causa
subyacente una gran variedad de enfermedades.

2) Síndrome hemorrágico gingival es la extravasación de sangre de los tejidos de la encía


de forma anormal provocada por diferentes factores locales o sistémicos y los traumatismo. En
el caso del PTI el sangrado ocurre por el déficit de pláquetas que hace que los factores de
anticoagulación primer en el torrente sanguíneo

B. Diagnóstico topográfico:

Aparato circulatorio: se puede presumir que hay afectación plaquetaria debido a la


producción desmesurada de anticuerpos antiplaquetarios. Los anticuerpos se fijan a las
plaquetas y el bazo destruye las plaquetas que llevan los anticuerpos.

C. Diagnóstico Etiológico:
 Es idiopática su etiología (causa de la trombocitopenia) es desconocida.
D. Diagnóstico nosológico:
Purpura trombocitopénica Idiopatica aguda , plaquetas menor a 30 000/mm 3 y cumple los
criterios de:
Síndrome purpúrico con trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 100000/mm³).
Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (mononucleosis infecciosa, hepatitis,
etc).
Ausencia de patología sistémica de base (lupus eritematoso sistémico, síndrome de
inmunodeficiencia adquirido, linfoma, etc).
Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea.

E. Diagnóstico diferencial:
 Anemia aplásica
 Mononucleosis infecciosa
 Síndrome urémico hemolítico
 Trombocitopatías
 Iatrogenesis secundaria a medicamentos
 Lupus eritematoso
 Linfoma no Hodgkin

F. Diagnóstico de enfermedad:

Por los síntomas que la paciente refiere, por la presencia de equimosis en las extremidades
superiores e inferiores y la Trombocitopenia 21 000 menor a 100 x 10 9 /l en su hemograma,
no presenta enfermedad infecciosa aguda concomitante. Hay ausencia de patología sistémica
de base. Por lo que su diagnóstico es una Púrpura Trombocitopenia Idiopática.

G. Diagnóstico evolutivo

Con tratamiento, la probabilidad de remisión (período libre de síntomas) es buena. Rara vez,
la púrpura trombocitopénica idiopática puede convertirse en una dolencia crónica en adultos
y reaparecer aún después de un período sin síntomas.

V. PLAN DE TRATAMIENTO

Recibirán tratamiento activo aquellos pacientes que presenten recuento plaquetario de


20000/ mm3 o menos. Se debe tener en cuenta que el único objetivo es inducir un aumento
del recuento plaquetario que disminuya la gravedad del sangrado, debido a que no existe
medicamentos que actúen sobre el mecanismo primario de la enfermedad.

La terapéutica será determinada, dentro de las siguientes opciones:

IgG IV: 1 g/kg/día por dos días consecutivos.La respuesta es rápida, generalmente
entre 24 y 48 horas luego de la dosis inicial. El grado de respuestas favorables está en el
orden de 90%-95%, en las que se alcanzan recuentos plaquetarios normales la mayoría de
las veces. Su efecto se mantiene entre quince y veinte días luego de la infusión.

IgG IV: 0,8 g/kg, dosis única. La respuesta es algo más tardía que la que se obtiene
con el esquema anterior, pero el porcentaje de respuestas favorables es similar.
Habitualmente, alcanzan recuentos plaquetarios seguros (mayores de 50 000/mm3), pero
no mayores de 150 000/mm3.

Prednisona oral: 4 mg/kg/día por cuatro días consecutivos. La respuesta se observa


entre el tercero y el quinta día. Aproximadamente el 80% de los pacientes responden, pero
en general vuelven a recaer pocos días después.
Prednisona oral: en dosis de 1-2 mg/kg/día por un período de dos a tres semanas.
La respuesta se observa entre el quinto y el séptimo día. Aproximadamente el 50%-60% de
los pacientes responden favorablemente.

Metilprednisolona intravenosa: en dosis de 30 mg/kg/día por un lapso de dos a tres


días consecutivos. El patrón de respuesta es similar al del esquema con prednisona, de 4
mg/kg/día.

Inmunoglobulina anti-D intravenosa en una dosis única de 50-75 μg/kg (sólo en


pacientes Rh positivos). La respuesta se observa entre el cuarto y el quinto día. El porcentaje
de respuestas es del 80%. La duración del efecto es similar a la de la IgG IV. Debe tenerse
en cuenta que normalmente produce un descenso de hemoglobina de 0,5 a 2 g/dL. Se debe
tener especial precaución con su administración a pacientes con patología renal preexistente.

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA PACIENTE:

1) Metilprednisolona 1gr
ClNa 9%o 100cc En 2 hrs por 5 días
O dexametasona 40 mg

2) Ciclofosfamida 1g
ClNa 9 %o 500cc Una sola dosis en pasar 3 hrs

3) Si hay sangrado transfundir plaquetas de 6 U de paquetas


4) Se solicita caso especial para Rituximab
5) Planteamiento de una esplenectomía

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 Elena,G., Lavergne,M. Síndrome Púrpurico. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.


Criterios de diagnostico y tratamiento en Pediatría. Buenos Aires Diciembre 2014; Vol. 5 (2):
57-132. Disponible en : http://www.apelizalde.org/revistas/2014-2-
ARTICULOS/RE_2014_2_PP_5.pdf

 RUIZ GIL, Wilson. Diagnóstico y tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmunológica. Rev


Med Hered, Lima, v. 26, n. 4, oct. 2015 .Disponible en
<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-
130X2015000400008&lng=es&nrm=iso>. accedido en 02 abr. 2017

 Donato, H. et al. Púrpura trombocitopénica inmunitaria. Guía de diagnóstico y tratamiento.


Comité Nacional de Hematología, Buenos Aires 2010;108(2):000-000

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