ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

CARRERA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA I: GERIATRÍA

“HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA”

Integrantes:
Curso:

Docente:
Dr. Andrés García
Periodo:
Septiembre 2022 – Marzo 2023
 DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos ****

Número de cédula ****

Sexo Masculino

Fecha de nacimiento 30/11/1951

Lugar de nacimiento Salcedo

Lugar de residencia Tena

Etnia Mestizo

Nivel de escolaridad Básica

Tipo de sangre O+

Teléfono ****

Edad 71 años

Ocupación Albañil
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

• PERSONALES: • HÁBITOS:

Alimenticio: 4-5 veces al día, con tres comidas completas

Clínicos: no refiere
principales
Quirúrgicos: artroplastia de rodilla hace 15 años
Miccional: 3 veces al día
Alergias: no refiere
Defecatorio: 1 vez al día
Vacunas para COVID-19: triple dosis
Sueño: 8 horas diarias
Tabaco: no refiere
Alcohol: en la actualidad no refiere, pero hace 30 años ingería
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
bebidas alcohólicas 3 veces a la semana
Drogas: no refiere
Materno: no refiere
Paterno: no refiere • ANTECEDENTES Y HÁBITOS FARMACOLÓGICOS:
Sin medicación preexistente
MOTIVO DE CONSULTA

Chequeo de rutina

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 72 años de edad, acude a consulta médica para chequeo de rutina, pues refiere que lo

debía realizar desde hace un mes, pero no ha tenido tiempo para realizarlo. No refiere síntomas de malestar

general.
 REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

Piel Áspera, de aspecto deshidratado, piel de las manos con consistencia áspera, con
buena higiene, sin lesiones cutáneas.
Faneras Conservadas, pelo con pigmentación, implantación, cantidad, textura y distribución
normal de acuerdo a su edad, sexo y raza, de buena higiene. Uñas estriadas, secas y
de grosor normal, color uniforme, con higiene un tanto deficiente.
CABEZA
Cráneo Normocefálico, simétrico, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, sin signo de
alopecia. No presencia de lesiones, nodulaciones, hundimientos o tumoraciones.
Ojos y párpados Ojos simétricos, escleras y conjuntivas normocoloreadas, un tanto deshidratadas,
con correctos reflejos pupilares (isocóricas e isoreactivas). Párpados con buena
apertura y cierre, cejas sin alopecia.
Cuello Corto, cilíndrico, movilidad conservada, sin lesiones, tumoraciones, hundimientos
ni adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
 TÓRAX
Morfología conservada, piel normocoloreada, caja torácica simétrica, sin presencia de cicatrices, elevaciones
o manchas de interés. Ruidos pulmonares y cardíacos normales. No presencia de disnea, derrame ni
condensación.
ABDOMEN
Simétrico, con aumento de volumen por panículo adiposo, sin lesiones de la piel, no estrías, ni cicatrices
quirúrgicas. Sin presencia de ascitis.

Aparato digestivo Sin presencia de anormalidades.

Aparato cardíaco
Aparato respiratorio
Aparato urogenital
Sistema nervioso
Sistema tegumentario
Sistema endocrino
Sin presencia de anormalidades.
Sin presencia de anormalidades.
Sin presencia de anormalidades.
Sin presencia de anormalidades.
Sin presencia de anormalidades.
Sin presencia de anormalidades.
INMUNIZACIONES

• Esquema completo para COVID-19 (triple dosis)

• Esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES SOCIOAMBIENTALES (CONDICIÓN SOCIAL)

Vive en una casa propia junto a su esposa, hijos y nietos. Tiene acceso a todos los servicios
básicos. Trabaja de albañil en ocasiones y en otras recurre a la agricultura, pues tiene un terreno
propio en el cual siembra, yuca y plátano. Tiene 3 mascotas (2 perros y 1 gato).
 EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

TA: 110/80
T°: 36,8°C
FC: 75 lpm
FR: 19 rpm
Peso: 58 kg
Talla: 1.55m
IMC: 24,1 kg/m2 (peso saludable)
 EXAMEN FÍSICO GENERAL Y REGIONAL (APARATOS Y SISTEMAS)

EXAMEN FÍSICO GENERAL

• Paciente masculino consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, normolíneo, con facie inexpresiva e
indolora, actitud de pie correcta con cabeza un poco inclinada hacia adelante, marcha dificultosa con
pasos cortos y sin ninguna molestia.
• Piel áspera, de aspecto deshidratado, con buena higiene, sin lesiones cutáneas.
• Mucosas pálidas y deshidratadas.
• Faneras conservadas, pelo con pigmentación, implantación, cantidad, textura y distribución normal de
acuerdo a su edad, sexo y raza, de buena higiene. Uñas estriadas, secas y de grosor normal, color uniforme,
con higiene un tanto deficiente.
• Panículo adiposo aumentado y tejido celular subcutáneo no infiltrado
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA
Cráneo Normocéfalo, simétrico, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, sin signo de
alopecia. No presencia de lesiones, nodulaciones, hundimientos o tumoraciones.
Ojos y párpados Ojos simétricos, escleras y conjuntivas normocoloreadas, un tanto
deshidratadas, con correctos reflejos pupilares (isocóricas e isoreactivas).
Párpados con buena apertura y cierre, cejas sin alopecia.
Cuello Corto, cilíndrico, movilidad conservada, sin lesiones, tumoraciones,
hundimientos ni adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
Oído Pabellón auricular de buena implantación y simétricos, sin signo de lesión en
piel, secreciones, perforación y cicatrices.
Boca Mucosa deshidratada y de coloración pálida, lengua con coloración normal y
de tamaño normal. Placa dentaria conservada para su edad, con coloración de
tono amarillento pálido. Labios móviles, sin lesiones, de coloración normal y
secos.
 TÓRAX
Morfología conservada, piel normocoloreada, caja torácica simétrica, sin presencia de cicatrices, elevaciones o
manchas de interés. Ruidos pulmonares y cardíacos normales. No presencia de disnea, derrame ni condensación.
Inspección Respiración y expansión pulmonar normal, no se observan lesiones.
Palpación Expansibilidad conservada, vibraciones vocales normales y frémito
Pulmones pulmonar conservado.
Percusión Timpanismo normal en ambos campos pulmonares.
Auscultación Ruidos normales, no estertores.
Inspección Área cardíaca normal
Palpación No hay sensibilidad dolorosa de la región precordial, choque de punta
palpable en el 4to espacio intercostal izquierdo.
Corazón
Percusión Matidez cardíaca normal
Auscultación Ruidos cardíacos normales, rítmicos, de buen tono e intensidad en todos
los focos auscultatorios. Sin presencia de soplos.
Mamas Simétricas, normocoloreadas, pezones en posición, color y consistencia normales. Sin
presencia de lesiones.
Axilas Sin presencia de lesiones ni adenopatías.
 ABDOMEN
Inspección Abdomen plano, normocoloreado, simétrico, con musculatura normal. Masas o
pulsaciones no visibles y sin lesiones.
Palpación Suave, depresible, no resulta doloroso a la palpación superficial y profunda, no presencia
de masas ni megalias. Con aumento de volumen por panículo adiposo.
Percusión Sonoridad del abdomen en su conjunto normal
Auscultación Ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales en todos los cuadrantes, con intensidad y
fuerza normal.
COLUMNA VERTEBRAL
Sin irregularidades, desviaciones, deformidades, sin alteraciones de movilidad ni dolor.
MIEMBROS SUPERIORES
Simétricos, normocoloreados, sin presencia de manchas y lesiones. Manos simétricas, sin deformidades, lesiones,
con higiene algo deficiente. Pulso braquial, radial y cubital presentes.
MIEMBROS INFERIORES
Sin deformidades, várices, edema, no lesiones. Presencia de cicatriz a nivel de la rodilla por artroplastia de
rodilla. Pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes.
 EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS Y APARATOS

Sistema osteomioarticular Presencia de desgaste en la articulación de la rodilla derecha.

Sistema respiratorio Descrito en el examen físico regional.
Sistema cardiovascular Descrito en el examen físico regional.
Sistema vascular periférico Sin alteración aparente.
Sistema venoso periférico Sin alteración aparente.
Sistema digestivo • Boca: descrito en el examen físico regional.
• Faringe: de consistencia normal, sin alteraciones ni lesiones, normocoloreado y
de humedad correcta
• Abdomen: descrito en el examen físico regional.
Sistema hemolinfopoyético Sin alteración aparente.
Sistema urinario Sin alteración aparente.
Sistema reproductor Sin alteración aparente.
Sistema endocrino Sin alteración aparente.
Sistema nervioso Sin alteración aparente.
• Pares craneales: sin alteraciones
 VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

FUNCIONALIDAD

HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN

VALORACIÓN

Índice de Barthel 100/100 Independiente

Índice de Lawton 8/8 Independiente

Short Physical Performance 9/12 Fragilidad/vulnerabilidad. No presenta

Battery dependencia, pero es vulnerable a contraerlo.

Get up and Go 9,22 segundos Normal; no existe trastornos de la marcha

 MENTAL: COGNITIVO Y AFECTIVO
COGNITIVO

HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN

VALORACIÓN
Cuestionario de Pfeiffer 0 errores Valoración cognitiva normal
(SPMSQ)
Mini-Cog 3/5 Muy poco probable que haya deterioro
cognitivo
Mini mental State Examination 29/35 Sin deterioro cognitivo
de Folstein

EMOCIONAL

HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN

VALORACIÓN
Escala de depresión geriátrica 3/15 Normal, sin síntomas depresivos
de Yesevage (GDS)
 SOCIAL
HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN
VALORACIÓN
Apgar Familiar 7/10 Familia muy funcional
Escala de Gijón 11/25 Existe riesgo social

COMORBILIDAD
HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN
VALORACIÓN
Índice de Charlson 3 Mortalidad anual del 52%

POLIFARMACIA
No aplica

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN
VALORACIÓN
Confusional Assessment Parámetros necesarios sin cumplir No cumple con el primer ítem, por
Method (CAM) ende, no presenta síndrome
confusional agudo
FRAGILIDAD

HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN

VALORACIÓN
Short Physical 9/12 Fragilidad/vulnerabilidad. No
Performance Battery presenta dependencia, pero es
vulnerable a contraerlo.
CAIDAS

HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN

VALORACIÓN
Timed up and go 9,22 segundos Normal; no existe trastornos de la
marcha y equilibrio

RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

HERRAMIENTA DE RESULTADO INTERPRETACIÓN

VALORACIÓN
Escala de Norton 19/20 Riesgo mínimo
 LISTA DE PROBLEMAS (DIAGNÓSTICOS)

Nº. PROBLEMAS ACTIVO PASIVO

BIOMEDICOS
1 Deshidratación X
FUNCIONALES
1 No presenta
MENTALES
1 No presenta
SOCIALES
1 No presenta
SÍNDROMES GERIÁTRICOS DETECTADOS
1 No presenta síndromes geriátricos, pero se encuentra en los límites de
la escala de Short Physical Performance Battery.

PROBLEMA ACTIVO: HACE REFERENCIA A UN PROBLEMA QUE EN LA ACTUALIDAD CAUSA DETERIORO DE MANERA ACTIVA, SE
ENCUENTRA DESCOMPENSADO O EN MAL CONTROL
PROBLEMA PASIVO: HACE REFERENCIA A UN PROBLEMA QUE AL MOMENTO SE ENCUENTRA CONTROLADO, QUE NO PRESENTA
DESCOMPENSACIÓN O LATENTE.
 RECOMENDACIONES
• Se le sugiere al paciente mantener una buena higiene personal, por lo cual es importante
tomar medidas preventivas como realizar un adecuado lavado de manos para evitar
enfermedades.
• También es importante que el paciente tome alrededor de 8 a 10 vasos de agua al día,
aunque no tenga sed, ya que el agua es fundamental para el proceso digestivo, la
respiración y la circulación sanguínea.
• Además se le aconseja al paciente tener una alimentación balanceada y saludable, que
incluya: frutas, vegetales, granos integrales, leche descremada, pescados, mariscos, carnes
magras, aves, huevos y frutos secos.
• Asi como también realizar ejercicio físico:
✓ Alrededor de 150 minutos a la semana, como por ejemplo, 30 minutos al día por 5 días a
la semana, de actividad de intensidad moderada, como caminar a paso ligero. O de 75
minutos a la semana de actividad de intensidad vigorosa, como caminar, trotar o correr.
✓ Asimismo, realizar actividades para mejorar el equilibrio como pararse sobre un pie unos
3 días a la semana
 ANEXOS

Figura 1. Aplicación de Escalas y Herramientas Geriátricas

Figura 2. Mini-Nutricional Assessment Figura 3. Índice de Barthel
Figura 4. Índice de Lawton Figura 5. Batería corta de desempeño Figura 6. Get up and Go
físico (SPPB)
Figura 7. Cuestionario de Pfeiffer Figura 8. Mini-Cog Figura 9. Mini-Mental State
Examination
Figura 10. Geriatric Depression Scale Figura 11. APGAR familiar Figura 12. Escala de Gijón