Pontificia Universidad católica Madre y Maestra

“HISTORIA CLINICA #4”

Evalina Diaz Rodriguez

1013-9506

Dr. Bolívar Fernando Tejada

Destrezas Medicas I
(5526)

Santiago de los Caballeros, República Dominicana

 Datos generales:

Fecha y hora: 16-03-2023 (2:50 PM)

Nombre: Ivanna Pérez

Edad: 32

Sexo: Femenino

Ocupación: Diseñadora grafica

Nacionalidad: dominicana

Estado civil: Solter

Residencia: Los Prados, SD

Motivo de consulta:

➢ Tos
➢ Flema

HEA:

La paciente llega a la consulta con una preocupación constante debido a su persistente tos que
lleva presente desde hace tres semanas. Junto a esto, ha notado que la flema que expulsa es
amarillenta y espesa, lo que ha aumentado su inquietud. Al preguntarle sobre su historial médico,
la paciente informa que hace un mes presentó un cuadro gripal que incluyó dolor de garganta y
fiebre, por lo que comenzó a tomar ibuprofeno de 600 mg para aliviar sus síntomas.

Perspectiva del paciente:

La paciente refiere no poder trabajar tranquila, además, quiere saber que tiene y recibir ayuda.
Antecedentes:

Personales

Patologías de la niñez:

➢ Asma (3 años)

Patologías de la adolescencia: no refiere

Patologías de la adultez: no refiere

Alergias: no refiere

Hospitalizaciones: no refiere

Traumas: no refiere

Cirugías: no refiere

Esquema de vacuna completo

Sociales

➢ Sueño: 7 horas diarias

➢ Ejercicio: Fútbol 3 veces por semana
➢ Alimentación: normo calórica
➢ Vivienda: Apartamento, vive sola.

Tóxicos

➢ Café: no refiere
➢ Té: no refiere
➢ Tabaco: cigarrillos (3/20 por día)
➢ Alcohol: 3 veces a la semana (cerveza)
➢ Drogas: no refiere
Sexuales y Obstétricos:

➢ Menarquia: 12
➢ No sospecha de ETS
➢ Ultima menstruación: 2 de marzo del 2023
➢ G (0) A (0) C (0) P (0)
➢ Parejas en los últimos 6 meses: 5
➢ Primera relacion sexual: 17
➢ Pubarquia: 11
➢ Telarquia: 11
➢ Refiere utilizar preservativo

Familiares:

Madre: Cataratas
Padre: Sin AMC
Abuelos paternos y maternos fallecidos (refiere no saber la causa de muerte)
Hermano (1): Sin AMC

Revisión por sistema

Dolor de cabeza: no

Visión borrosa: no

Mareos: no

Nauseas: no

Vómitos: no

Epistaxis: no

Acidez: no

Debilidad: no

Exploración física (Tórax):

➢ El tórax es simétrico con buena expansión. Pulmones resonantes.

➢ Ruidos respiratorios vesiculares; sin estertores, sibilancias o roncus.

➢ El diafragma desciende 4 cm a ambos lados