lOMoARcPSD|22429038

Historia clinica para los estudiantes

Clinica 2 (Universidad de las Ciencias de la Salud Hugo Chávez Frías)

Escanea para abrir en Studocu

Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)
 lOMoARcPSD|22429038

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
UNIVERSIDAD CIENCIAS DE LA SALUD HUGO CHÁVEZ FRÍAS
MISIÓN MEDICA CUBANA

Datos Generales:
Nombres: Edad:
Apellidos: Sexo:
Dirección: CI:
Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Estado civil: ocupación:
Raza: religión:
Partido político: grado de instrucción:
Grupo sanguíneo:
En Caso de emergencia avisar A:
Nombre y Apellido: Parentesco:
CI: Edad:
Dirección: Número de teléfono:

Motivo de consulta: Aquí se colocan mínimo 3 síntomas que refiera el paciente,

siempre colocar primero la fiebre si la tiene o sino describir normal los otros como
lo refiera el paciente Ejemplo: Fiebre, Tos, Dificultad para respirar
Historia de la enfermedad actual: Se describe la criología de la enfermedad y
siempre ejecutando el ALICIA FREDUSA. Ejemplo:
Se trata de paciente Femenina de 40 años de edad natural y procedente de la
localidad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II tratada para lo cual
toma Glibenclamida una tableta de 5mg una vez al día, acude a consulta
refiriendo inicio de enfermedad actual hace 7 días de evolución presentando
tos productiva, no emetisante, no ruborizaste, para el día de hoy presenta
Dificultad para respirar de moderada intensidad , que se aumenta con el
esfuerzo y alivia durante el reposo, frecuente en las noches y de duración
continua concomitante fiebre de 39 °C motivo por el cual se decide su
ingreso para mejor estudio y tratamiento.

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Antecedentes:
Aquí se debe referir a todos los antecedentes que refiera el paciente si no los sabe
o no tiene nada colocar no refiere.
Antecedentes patológicos personales: Diabetes mellitus tipo II desde hace 5 años (se
colocan los antecedentes que posea el paciente no importa que sean 3 o más)
Antecedentes patológicos Familiares: Madre (Hipertensión Arterial), Padre Fallecido
+IMA (se colocan los antecedentes de patologías crónicas que tengan los
familiares)
Hábitos tóxicos: se colocan todos los hábitos tóxicos que refiera el paciente
Café: 2 tazas de café al día Alcohol: no refiere Tabaco: No refiere
Chimo: una vez al día Drogas: No refiere Otros: No refiere
Antecedentes Quirúrgicos: Cesárea segmentaria Hace 2 años (pueden tener otros
antecedentes ejemplo: Hernio plastia hace 1 año)
Traumatismos: No refiere (en caso de referir se describe cual fue ejemplo: Fractura
del radio hace 3 años etc.
Transfusiones Sanguíneas: No refiere, (en caso de referir se coloca por qué y
cuantas unidades sanguíneas se le administraron y referir hace cuanto)
Alergias o Reacciones a los medicamentos: A la Penicilina (se colocan todos los
procesos por cual el paciente sea Alérgico)
Antecedentes Ginecológicos: (si es mujer hay que colocar los antecedentes
Ginecológicos)
Sexarquia: a los 17 años (se refiere que edad tenía cuando tuvo su primera relación
sexual)
Menarquia: a los 13 años (a que edad le llego la menstruación)
Número de parejas: 7 (el número de parejas que ha tenido por ahora en su vida)
Número de Hijos: 3 (se refiere al número de hijos que posee)
Género de vida:
Horas diarias de trabajo:
Horas diarias de recreación:
Alimentación: Dieta Buena, Hipoglucida (Referir si es Buena, Regular o Mala, decir si
es normosodia, normolipidica, normoglucida etc.)
Inmunización: Refiere poseer todas (en el caso de no poseer decir cual o en otros
casos para ser más exactos referir cuales son las que posee)

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Historia Psicosocial:
(La Historia psicosocial se trata de un breve resumen de la vida de la
persona, de las personas que lo rodean, de su ambiente laboral etc.)
Se trata de paciente Luisa María García Molina de 40 años de edad CI:
12.580.357, la cual nació el 17-07-1981 por parto eutócico simple la cual es la
tercera de cuatro hermanos, su padre Javier García, su madre María Molina,
Sus hermanos Pedro García Molina , Julio García Molina, Javier García
Molina. El cual presento un buen desarrollo psicomotor y psicosocial,
padece de Diabetes mellitus tipo II, grado de instrucción de Bachiller para lo
cual no obtuvo ningún obstáculo para alanzarlo, guardo buena relación con
sus compañeros de clase, tuvo su primera relación sexual a los 17 años,
actualmente está Divorciada, no posee pareja, no es promiscua y vive con
sus tres hijos Luis Colmenares, Rafael Colmenares, Eduardo Colmenares,
trabaja actualmente como comerciante y posee un ingreso per cápita: de: 60
millones de Bolívares ( también pueden colocar pesos o dólares es lo que
refiera el paciente lo que gana al mes), Guarda una buena relación social y
afectiva con su Madre, Hijos, vecinos y compañeros de trabajo.
Datos de la vivienda: (Se describen las condiciones de la vivienda)
Tipo:
Techo:
Paredes:
Piso:
Electricidad:
Equipo electrodomésticos:
Gas:
Cocina:
Habitaciones:
Número de habitantes:
Hacinamiento:
Baños:
Desechos líquidos:
Desechos sólidos:
Animales:
Vectores:
Número de trabajadores:
Ingreso per cápita:

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.

(Se realiza preguntándole al paciente los síntomas correspondientes por
cada aparato o sistema dependiendo de lo que el paciente refiera se colocara
con terminología médica ubicándolo donde pertenezca)
Ejemplo: en una persona que tenga dificultad para respirar al interrogatorio
se coloca Disnea en el aparato respiratorio si la persona no tiene nada en
esa parte se coloca no Disnea
Aparato Respiratorio: Tos Productiva, hipertermia, Disnea, Dolor torácico,
vómica, no Hemoptisis, no epistaxis, no rinorrea.
Aparato cardiovascular: No Dolor precordial, No taquicardia, no Bradicardia, no
cianosis, no edema, no arritmias, no vértigo, no acroparestesias, no Lipotimias,
ingurgitación yugular.
Sistema Digestivo: no sialorrea, no xerostomía, no halitosis, no disfagia, no
pirosis, no ictericia, no aerogastria, no vómito, no aerocolia, no diarrea, no
constipación, no hematemesis, no melena, no Enterorragia, Hematoquecia,
Proctorragia, no hemorroide, no incontinencia fecal, no tenesmo rectal
Sistema Urinario: no uretorragia, no disuria, no anuria, no polaquiuria, no nicturia,
no oliguria, no hematuria, no incontinencia urinaria, no tenesmo vesical. No
Hemospermia, no tumor, no fístulas, no litiasis renal, no orina turbia, no exudación
uretral, no frigidez, no impotencia, no erotismo
Sistema ginecológico: Última menstruación, fórmula menstrual, menarquía, no
menopausia, no leucorrea, no abortos, partos, no menalgia, no metromenorragia,
no amenorrea, no tumor, no dolor (características), no frigidez
Sistema Endocrino: no obesidad, no anorexia, no caquexia, no hipertiroidismo,
no hipotiroidismo, no poliuria, no polifagia, no polidipsia
Sistema Hemolinfopoyetico: no hematoma, no equimosis, no hemorragia, no
petequia, no purpura, no trombocitopenia, no purpura trombocitopenia, no
adenopatía.
Sistema Osteomioarticular: no artralgia, no mialgia, no rigidez, no impotencia
motora, no hipertonía, no hipotonía, no atonía, no celulitis.
Sistema Nervioso central: no sincope, no cefalea, no trastornos del sueño, no
trastornos motores, no trastornos de la conducta
Terminologías:
Tos Productiva: Tos con flema
Hipertermia: aumento de la temperatura
Disnea: dificultad para respirar

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Taquipnea: aceleración anormal de la frecuencia respiratoria

Polipnea: aumento de la frecuencia y aumento del a profundidad respiratoria
ejemplo combina taquipnea con batipnea.
Batipnea: respiración profunda
Apnea: Ausencia de la respiración espontanea
Dolor torácico: Dolor en el pecho
Hemoptisis: tos con sangre
Vómica: salida brusca del aire y de secreciones purulentas por la boca
Epistaxis: sangrado por la nariz
Rinorrea: secreción nasal
Dolor precordial: Dolor en una región del pecho que corresponde al corazón
Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca por encima de lo normal
Bradicardia: disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de lo normal
Cianosis: coloración azul de la piel
Edema: acumulación e liquido en el tejido celular subcutáneo
Arritmias: latidos anormales del corazón ya sean demasiado rápidos o demasiado
lentos.
Ingurgitación yugular: es cuando la venas del cuello o vena yugular se hace más
prominente
Sialorrea: producción excesiva de saliva la cual no se puede retener en la boca
Xerostomía: resequedad en la boca
Halitosis: Mal aliento
Pirosis: Acidez estomacal
Vómito: expulsión forzada del contenido del estómago por la boca
Diarrea: heces blandas y liquidas con mayor frecuencia de lo habitual
Constipación: el estreñimiento es cuando una persona defeca menos de tres
veces por semana
Hematemesis: vomitar el contenido del estómago junto con la sangre
Melena: Heces oscuras y alquitranadas con o sin sangre visible
Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal
Hematoquecia: es la deposición de sangre pura o heces sanguinolentas o a
veces con coágulos

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Proctorragia: es la hemorragia por el ano, de sangre roja originada en el recto o

en el canal anal
Hemorroide: varicosidad que asienta en la porción inferior del recto o el ano por
congestión de las venas de las venas del plexo hemorroidal
Incontinencia fecal: incapacidad de controlar la salida de las heces del cuerpo
Tenesmo rectal: sensación de tener la necesidad de defecar, que a veces al
intentar la defecación no se consigue y que no desaparece la sensación después
de hacerlo
Disuria: Malestar, dolor, ardor al orinar
Anuria: suspensión de la secreción urinaria
Polaquiuria: es la necesidad de orinar muchas veces durante el día
Nicturia: es la necesidad de orinar varias veces durante la noche
Oliguria: producción de orina inferior a lo normal
Hematuria: Sangre en la orina
Incontinencia urinaria: perdida del control de la vejiga, incapacidad total de
controlar la orina
Tenesmo vesical: deseo de orinar acompasada de dolor y sensación de seguir
orinando otra vez
Obesidad: es una enfermedad compleja que consiste en tener excesiva grasa
corporal, índice de masa corporal por encima de lo normal.
Anorexia: trastorno alimenticio que provoca 2que la persona se obsesione con su
peso y lo que ingiere
Caquexia: estado de salud general deteriorado caracterizado por pedida de peso
y la perdida muscular
Hipertiroidismo: aumento de la producción de la hormona tiroxina, aumenta el
metabolismo.
Hipotiroidismo: afección de la glándula tiroides la cual no produce suficiente
hormona tiroidea disminuye le metabolismo
Poliuria: producción anormal de grandes cantidades de orina
Polifagia: comer en exceso por tener mucha hambre o aumento del apetito
Polidipsia: sed intensa a pesar de haber bebido líquidos en abundancia
Hematoma: acumulación de sangre causada por hemorragia interna (ruptura de
vasos capilares)

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Equimosis: Gran hematoma, infiltración de sangre en los tejidos subcutáneos

causados por rotura de vasos capilares de mayor calibre
Hemorragia: Es la perdida de una gran cantidad de sangre.
Petequia: mancha de color rojo o purpura que aparece en la piel y corresponde a
una hemorragia diminuta localizada en la dermis o en las capas submucosas. No
desaparece por vitropresión.
Purpura: trastorno hemorrágico que se caracteriza por hemorragias en los tejidos
especialmente bajo la piel o las membranas mucosas, son pequeñas manchas o
placas de forma redondeada, rojiza o morada.
Trombocitopenia: situación hematología anormal causada por disminución de la
concentración normal de plaquetas.
Purpura trombocitopenia: trastorno hemorrágico caracterizado por un intenso
descenso del número de plaquetas, que da lugar a la producción de cardenales,
petequias, y hemorragias intrahísticas.
Adenopatía: aumento del tamaño de un ganglio linfático
Artralgia: dolor articular
Mialgia: dolor muscular
Atrofia: Asimetría de las extremidades
Rigidez: presencia de rigidez en las extremidades
Impotencia motora:
Hipertonía: aumento excesivo del tono muscular
Hipotonía: disminución del tono muscular
Atonía: no tono muscular
Celulitis: infección de la piel caracterizada casi siempre por calor local,
enrojecimiento, dolor, hinchazón.
Sincope: perdida brusca de la conciencia (desmayo)
Cefalea: dolor de cabeza
Trastornos del sueño: no trastornos al dormir ejemplo insomnio
Trastornos motores: no trastornos al coordinar los movimientos
Trastornos de la conducta: no trastorno de la personalidad ejemplo: bipolaridad

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Examen físico General:

Se realiza bajo los siguientes parámetros:
1) Biotipo, 2) actitud; 3) posición en el lecho; 4) marcha, 5) facie. 6) Faneras
(pelo y uñas), 7) piel, 8) Mucosa, 9) Tejido celular subcutáneo, 10) panículo
adiposo, 11) frecuencia cardiaca, 12) frecuencia respiratoria, 13) temperatura,
14) peso, 15 ) talla, 16) Índice de Masa Corporal, 17) Sistema
osteomioarticular.
Ejemplo:
Paciente normolineo, con una actitud de dolor torácico, que adopta una posición
en el lecho de decúbito forzado en ortopnea, marcha no patológica, facie no
características de procesos patológicos, pelo largo de color negro de buena
distribución, de buena implantación, buena higiene, de textura fina, no alopecia, no
seborrea, no pediculosis, uñas no patológicas, de color rosado, largas superficie
lisa, consistencia elástica, de buena higiene con un llenado capilar menor de 2
segundos, no onicofagia no onicomicosis. Piel propia de su raza blanca, hidrata,
normoelástica. Normotensa sin presencia de lesiones primarias o secundarias de
la piel, mucosas húmedas y normocoloreadas, tejido celular subcutáneo no
infiltrado, Godet negativo , panículo adiposo conservado, Frecuencia cardiaca de
80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto,
temperatura de 39 °C, peso de 75 kilogramos, Talla 1.75 cm , índice de masa
corporal: 25, extremidades simétricas, móviles , sin alteraciones.

Posición de ortopnea posición de gatillo de escopeta posición de tenor

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Tipos de marchas.

Hemipléjica Atáxica (taloneante)

Facie tetánica

En tijera tipo Little Estepaje

Parkinsoniana Insegura de cerebeloso

Distintos grados de edema: a, 1+; b, 2+; c, 3+;

d, 4+; e, edema masivo o intenso.

Digitígrada espástica Pendular

Registro de los edemas por grados:

Usted puede cuantificar el edema en grados o cruces (+), teniendo en cuenta sus caracteres
semiográficos a la inspección y la palpación.
Edema 1 +: a la inspección se definen todos los relieves de las estructuras de la zona. El cazo o
Godet es ligero a la palpación. Se presume que ya hay un aumento del 30 % del volumen del
líquido intersticial por encima de lo normal
Edema 2 +: los relieves y contornos se mantienen más o menos normales, pero el cazo o Godet es
mayor y se mantiene más tiempo que en el grado anterior

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

Edema 3 +: el aumento de volumen es obvio y los relieves y contornos de las prominencias no se

definen nítidamente. El Godet es profundo y se mantiene varios segundos
Edema 4 +: se borran todos los relieves y contornos de la zona. El cazo o Godet es profundo y se
mantiene por un tiempo más prolongado, posiblemente minutos
Edema intenso o masivo: la superficie de la piel es muy brillante. Como el líquido no puede
desplazarse no se produce Godet y los tejidos se palpan firmes o duros

Examen físico Regional:

Se realiza tomando en cuenta las siguientes regiones, cabeza: cráneo y cara,
cuello, tórax y mamas o mamilas zona axiliar, abdomen, zona pélvica,
extremidades superiores, columna e inferiores. Es importante respetar el
orden y hacerlo de forma cefalocaudal como en el EVAF que se raliza de la
siguiente manera:
Cabeza: Cráneo y cara
Cuello
Extremidades: superiores: Hombros, brazos y antebrazos
Columna
Tórax: luego describir las mamas o mamilas
Abdomen: aquí se incluye la zona pélvica
Extremidades inferiores
Ya explicado lo siguiente se procede de la siguiente manera.
Examen físico regional.
Cabeza: se divide en cráneo y cara
Cráneo: normoconfigurado, sin presencia de Tumoración, no hundimientos ni
abultamientos ni cicatrices quirúrgicas, pulso temporal presente rítmico de una
intensidad.
Cara: sin presencia de cicatrices, Facie no patológico, Cejas simétricas de color
negro de buna distribución de buena implantación e higiene, no caída de la cola de
la ceja, no cicatrices, no seborrea, Ojos simétricos de color marrón sin presencia
de estrabismo, no exoftalmos, no enoftalmo, no topsis palpebral, pestañas
simétricas normoimplantadas, pupilas normoreactivas a la luz. Nariz: tabique nasal
centrado sin desviación, aleteo nasal, sin presencia de cicatrices, no cianosis,
fosas nasales permeables.
Oreja: pabellón auricular externo normoimplantado, sin cicatrices, no
abultamientos no hundimientos, sin salida de secreciones, pabellón auricular
interno no explorado por no tener equipo de ORL. Boca cerrada: simétrica, sin
desviación de la comisura labial, no cianosis, no cicatrices. No labio leporino. (Si el
paciente tiene bigote o barba describir la presencia de estos) Boca abierta:
con presencia de comisura dentaria 16/16=32 piezas dentarias, paladar blando y

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)

 lOMoARcPSD|22429038

duro presente, lengua normoglosida, úvula centrada mormocoloreada no

hipertrófica. No caries, flemones, no gingivitis, no gingivorragia. No halitosis, no
sialorrea, no xerostomía.
Cuello: corto, centrado, simétrico, móvil, flexible, sin presencia de cicatrices, no
bocio visible, no tiroides visibles, no ingurgitación yugular, no adenopatías visibles.
No se palpan tiroides ni adenopatías, no doloroso, pulso carotideo presente
palpable rítmico, no se ausculta soplo glótico.
Maniobras de tiroides:
Maniobra de Quervain: se realiza ubicando el medio y por detrás del paciente,
rodeando el cuello con ambas manos se mantienen los pulgares en la nuca y los 4
dedos restantes hacia los lóbulos tiroideos de cada lado.
Maniobra de Crile: estando de medio de frente al paciente el pulgar de cada
mano palpa sucesivamente el lóbulo tiroideo del lado opuesto, en busca de
nódulos.
Maniobra de Lahey: para palpar los lóbulos lateras se coloca el pulpejo del dedo
pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado
opuesto con lo que el Lóbulo tiroideo de ese lado se hace más exteriorizable y
puede ser más accesible a la otra mano. Esta maniobra se completa con la
deglución.
Maniobra de marañón:
Tórax: se procede a describir el tórax en su 4 técnicas de exploración
Tórax normoconfigurado que sigue los movimientos respiratorios en hemitorax
derecho con presencia de tiraje intercostal, disminución de los movimiento
respiratorio, no abovedamientos, no retracciones, no cicatrices, expansibilidad
torácica disminuida, aumento de las vibraciones vocales, matidez en hemitorax
afectado, ausencia de murmullo vesicular con presencia de estertores crepitantes.
Mamas:

Descargado por Yuneide Quevedo (yuneidequevedo@gmail.com)