HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA-Modelo

Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Facultad de Ciencias Médicas

Departamento de Psiquiatría
Postgrado de Psiquiatría
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

I.DATOS GENERALES
Nombre: M. K. S. H. Escolaridad: universidad completa (Lic.
en Educación Superior/Master en gestión
Edad: 43 años
de la Educación)
Sexo: Femenino
Ocupación u oficio: Catedrática
Raza: Mestiza
Informante: A. D. S C. (esposo), tía
Estado Civil: Casada materna, paciente, expediente clínico,
Religión: teísta (asistió a iglesia católica Confiabilidad: Confiable

inicialmente y actualmente a la
Historiador (a): Karla Patricia Serrano
evangélica)
(Residente de 1er año)
Fecha de Nacimiento: 9 de mayo de 1974
Lugar: sala de Mujeres #1 HPSR
Lugar de Nacimiento: Tegucigalpa, DC
Ingreso a sala: 8/1/17
Lugar de Residencia: Col. Miraflores,
Fecha de elaboración de historia:
Tegucigalpa, DC
13/1/18 – 25/1/18
II. SINTOMA PRINCIPAL: “Conducta Inapropiada”

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente con historia de 9 meses de presentar humor depresivo posterior a darse
cuenta de que sus compañeros no le darían el voto para un nuevo puesto de trabajo “sentí
que mí mundo se vino abajo”. Este humor se caracterizó por tristeza de inicio gradual, que
se presentaba a diario sin cambios en intensidad durante el día, llanto fácil; “no tenía ganas
de hacer nada, iba a trabajar porque realmente” (abulia), su rendimiento en los quehaceres
diarios disminuyo “se me olvidaba que tenía la comida en el fuego y se quemaba la” (falta
de concentración), así como en el trabajo “no tenía energías para preparar mis clases ”
(fatiga), ¨no le sentía gusto a la comida” (hiporexia) (perdida de aproximadamente 30 libras

en 6 meses).
En los primeros 2 meses del cuadro “dormía exagerado hasta 15 horas, llegaba de la
universidad directo a dormir, solo me levantaba a hacer la cena y luego seguía durmiendo”.
Después esta dinámica paulatinamente, comenzó a despertarse a las 3 am (insomnio
terminal), durante estos despertares no realizaba ninguna actividad permanecía acostada
tratando de conciliar el sueño, “me agarraba pensadera”, “no podía sacar de mi mente lo
fracasada que era por no haber obtenido mi nuevo puesto” (rumiación). “Tenía
pensamientos de querer morir” (ideas de muerte), aunque nunca hizo plan para hacerlo.
A los 3 meses de sentirse triste decide por decisión propia ayuda en un centro de
acupuntura (7/17) en primera instancia lo cual siente que le ayuda parcialmente a mejorar
el sueño. Al ver que sus síntomas no mejoraban consulta a psiquiatra privado (9/17) quien
le indica manejo con escitalopram 20 mg, quetiapina 25 mg, y melex 1mg. Después de
seguir dicha pauta de tratamiento familiares refieren mejoría de su tristeza, la miraron con
más energía y menos fatigada, sin embargo permaneció con insomnio. Durante el periodo
de septiembre a mediados de diciembre continuo su medicamento y visitando a su médico
mensualmente.
Hace 3 semanas antes de su ingreso (18/12/18) sus familiares comenzaron a notar que
“habla más rápido que lo usual” (verborrea), “hablaba de que necesitaba conseguir dinero
y hacer muchas inversiones”, le notaron una alegría inusual y sin motivo “se ponía a bailar
y a cantar” (euforia), comenzó a hacer inversiones y gastos innecesarios a tal grado que
vendió gran parte de los muebles y electrodomésticos de su casa (prodigalidad/juicio
inapropiado), ya en la segunda semana su conducta es aún más impulsiva, según relatan
familiares y ”ya no pasa tan alegre, parece más bien enojada, sobre todo cuando le comencé
a poner límites en los gastos” (irritabilidad), comienza a “enviar fotos provocativas a todos
sus contactos de whatsapp y a pedirle fotos de genitales a extraños”(conducta desinhibida-
hipersexual), en ocasiones realizaba actividades de riesgo como conducir vehículo a gran
velocidad a altas horas de la noche (conducta Temeraria) estos actos preocupan mucho al
esposo quien comienza a intentar contenerla, lo cual se le hace imposible ya que la paciente
comienza a gritarle y a insultarlo (agresión verbal) e incluso lo aruño (agresión física) razón
por la cual es llevada a clínica privada donde se indica olanzapina inyectable, y se aumenta
la dosis de quetiapina, sin embargo la paciente no sigue indicación alegando que “mucho
medicamento”, “esos medicamentos hacen que le falle la memoria”.
El día anterior al ingreso llevo a sus hijos a casa de una ex pareja con la cual tiene muy poca
comunicación y sin consultarle a su esposo. Dicha acción que pone en peligro a los niños y
la negación al tratamiento de la paciente hicieron que familiares optaran por
internamiento.
DATOS IMPORTANTES:
 Familiares refieren cuadro similar en diciembre del 2016, mientras se encontraba en

Francia visitando a una hermana, sin detonante evidente en esa ocasión “se puso a
hablar rápido” (verborrea) “agarro a golpes a su hermana, por haberse lavado el
pelo con su shampoo” (agresividad física), intento seducir a un sacerdote (conducta
hipersexual). Hablaba por teléfono y enviaba mensajes a desconocidos
(desinhibición social). Durante ese viaje sus gastos fueron excesivos (prodigalidad).
Dicho cuadro duro aproximadamente 2 semanas y cedió espontáneamente sin
síntomas residuales.
 Hace 3 años (2014) se le diagnostico hipotiroidismo clínico secundario a tiroiditis
linfocítica tratado con levotiroxona 0.25mg/día por 1 año, posteriormente este
medicamento fue suspendido bajo supervisión médica (endocrinólogo del IHSS
debido a que sus pruebas tiroideas se normalizaron) y se ha mantenido eutiroidea
desde entonces hasta 28/8/17 (fecha de últimos exámenes de laboratorio previo a
ingreso). Se recomendó seguimiento por parte de este servicio y exámenes de
función tiroidea periódicos.
III. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
Normal Aumentado Disminuido

Apetito X
Sed X
Sueño x
Micción X
Defecación X
IV. INTERROGRATORIO POR ORGANO, APARATOS Y SISTEMAS

SNC: Niega, mareos, vértigo, temblor, parálisis, parestesia, convulsiones, parestesias.
Cabeza: niega trauma, alopecia, ectoparásitos.
Ojos: niega dolor lagrimeo, cataratas, ptosis palpebral, glaucoma e infecciones, diplopía.
Oídos: niega trauma, otalgia, tinnitus, alteraciones en la audición, vértigo, otorragia,
otorrea, trauma.
Nariz: niega trauma, epistaxis, rinorrea.
Boca y Garganta: niega el uso de prótesis dental, niega gingivorragia, faringitis, disfonía,
amigdalitis, queilitis, queilosis, odinofagia.
Cuello: niega masas, dolor, fístulas, adenopatías, tortícolis, quistes.
Respiratorio: Niega tos, expectoración niega disnea, hemoptisis.
Cardiovascular: niega soplos, cianosis, colapso, lipotimia.
Digestivo: niega diarrea, nauseas, vómitos, distensión abdominal, meteorismo, dolor
abdominal, pirosis, disfagia, hematemesis, melena, diarrea, estreñimiento, rectorragia.
Genitourinario: Niega sangrados o secreciones.
Osteomuscular: Niega artralgias, mialgias rigidez, cambios inflamatorios, fracturas, artritis,
lumbalgia, claudicación intermitente, parestesias. Afirma dificultad para deambular.
Hematológico: niega anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas,
petequias.
Linfáticos: niega fiebre, niega adenopatías, dolor

Endocrino: niega exoftalmos, sudoración, temblor, nerviosidad, intolerancia al frío, al calor,
cambios de voz, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad.
Piel y faneras: Niega prurito, cianosis, úlcera, petequias, alopecia, cicatrices, alteraciones en
las uñas.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Vida Familiar: proviene de un hogar desintegrado desde hace 28 años, que los padres se
divorciaron; la madre sufrió violencia domestica según relato de familiares y paciente,
debido a estos conflictos la paciente tuvo que irse a vivir entre los 16 y 17 años con la abuela
y una tía. Los padres se separan cuando la paciente tenía 15 años y se divorcian de forma
definitiva cuando ella tenía 20 años.
Madre: R. E. H. 68 años de edad, licenciada en educación preescolar, trabaja como directora
de escuela. Con antecedente de hipotiroidismo controlado, sin antecedentes psiquiátricos,
sin antecedente de consumo de substancias. Buena relación con la paciente.
Padre: M. E. S. C 69 años de edad, Doctor en química y farmacia, jubilado. Con antecedente
de hipertensión arterial. Sin antecedentes psiquiátricos, con antecedente de alcoholismo
(actualmente sin consumo). Relación distante con la paciente.
Hermanos:
MSH: 45 años de edad, casado, perito mercantil, comerciante, antecedente de hipertensión
arterial. Sin antecedentes psiquiátricos, sin antecedentes de consumo de substancias.
Relación distante con la paciente debido a que no vive con él desde los 15 años.
AESH: 40 años de edad, casada, bachiller en ciencias y letras, ama de casa. Antecedente de
asma bronquial. Sin antecedentes psiquiátricos, sin antecedentes de consumo de
substancias. Buena relación con la paciente.
CESH: 37 años de edad, casada, Lic en relaciones internacionales, ama de casa, vive Francia
desde hace 8 años debido a que su esposo es de dicha nacionalidad. Sin antecedentes de
enfermedad médica sin antecedente de enfermedad psiquiátrica. Sin antecedente de
consumo de substancias. Relación distante con la paciente debido a que según relata la
paciente “ha hecho todo por su lado, sin involucrar a la familia”.
VCSH: 35 años de edad, casado, perito mercantil, no siguió estudiando debido a dificultad
económica posterior a la separación de padres, trabaja como guardaespaldas, Antecedente
de hipertensión arterial. Sin antecedente psiquiátricos. Sin antecedente de consumo de
substancias. Relación distante con la paciente debido a que no convive con el desde los 15
años.
Vida Marital:
Estuvo en unión libre por 8 años cuando ella tenía 20 años con LF, 27 años mayor que ella,
fue su maestro de la universidad, dice la paciente que la relación termino porque “no
funciono”, se refiere a él como “mi mejor amigo”, mantiene estrecho contacto con el, lo
visita semanalmente,
Casada actualmente desde los 31 años de edad hace 12 años con ADSC de 34 años, profesor
de primaria, sin patología médica o psiquiátrica, sin antecedente de consumo de
substancias. Han procreado 2 hijos. Relación distante, ambos refieren “cada quien está en
su mundo”. No hay violencia intrafamiliar.
DESS: 11 años, cursando quinto grado, con buen desempeño, sin problemas en crecimiento
o desarrollo. Sin patología médica o psiquiátrica.
AESS: 3 años, en guardería, sufre de intolerancia a la lactosa y diversas alergias. Sin
problemas en el crecimiento y desarrollo. Sin patologías adicionales.
V. ANTECDENTES PERSONALES
Historia pre y postnatal:
Embarazo planeado y deseado, madre acudió a controles prenatales. No tuvo infecciones
ni complicaciones durante el embarazo.
Parto vía vaginal eutócico, sin complicaciones, lloro al nacer, no cianótica, no ictericia, no
fue hospitalizada posterior al nacimiento
Lactancia materna: hasta los 2 años
Desarrollo psicomotriz: sostén cefálico- no sabe, sonrisa social- no sabe, gatear- 8 meses,
camino- 11 meses, control de esfínteres- 3 años
Rasgos del desarrollo: sufrió de pesadillas, ocasionalmente hacia berrinches (2 -10 años),
niega sonambulismo.
Abuso y violencia: abuso sexual sin penetración (manoseo y masturbación) entre los 10- 15
años de parte de su padre, con una frecuencia aproximada de 3 veces por año. Por lo
general esto pasaba cuando su madre estaba fuera de casa, y mientras su padre estaba bajo
efecto de alcohol, nunca la agredió físicamente, “el me conquistaba comprándome
chocolate, para luego hacerme sentir de que le debía algo” (sic pac). Jamás le conto a su
madre por miedo a que su padre la agrediera físicamente. Ante esta situación ella sentía
odio y repulsión hacia su padre, sin embargo este suceso nunca le genero tristeza o
interferencia en otras áreas de su vida, parece indiferente al respecto. Esta situación la vivió
junto a su hermana AESH única persona que sabía esta acontecimiento, el cual lo comunico
al resto de familiares hasta hace diciembre del 2017, posterior a una discusión con este
último.
Problemas con la justicia: niega
Personalidad Previa: se describe a sí misma como “traviesa y acelerada”, de adolescente
participo en modelaje, teatro, y mantiene buenas relaciones sociales aunque bastante
superficiales. No le gusta que la manden pero si mandar, se enoja rápido si no le dan la
razón. Sus familiares afirman que es mentirosa, manipuladora y hace lo que sea para
obtener lo que quiere. En la adolescencia solía escaparse de la casa sin avisar para donde
iba. Dice ser aventurera le gusta viajar, comprar y regalar. En lo académico y laboral ha sido
muy responsable y dedicada. De niña solía robarse los churros de la pulpería. Nunca ha
maltratado a los animales.
Historia sexual: refiere que aprendió de temas de sexualidad por lo que miraba en la
televisión, y en las clases de educación sexual de la escuela. Su primera experiencia
consensuada fue 21 años con su primer novio con quien tuvo una relación de 8 años. Ha
tenido 3 parejas, las últimas 2 duraron 5 y 1 año respectivamente. En ninguna de sus
relaciones hubo violencia física. Actualmente sus relaciones sexuales son placenteras.
Nunca ha sido diagnosticada de ETS.
Escolaridad: inicio a los 5 años, tuvo buen desempeño, en época escolar era tímida y de
pocos amigos, esto debido a la represión en el hogar dice la paciente, nunca la reportaron
por mala conducta. En su época de colegio siguió con su buen rendimiento, igualmente
nunca fue expulsada o reportada por mala conducta, pero se volvió más participativa en
cuestiones sociales en la adolescencia, se involucró en actos y presentaciones, le gustaba

disfrazarse y ponerse trajes conmemorativos por eventos. En su vida universitaria siguió el
mismo patrón de buen desempeño académico con participación en eventos sociales. Se
graduó a los 23 años de Licenciada en Educación Superior. Actualmente cursando un
Doctorado en línea.
Trabajo: inicio a trabajar a los 23 años. Su primer empleo fue como directora distrital en
San Lorenzo, ocupo dicho puesto por tres años, lo dejo porque venció el contrato. Su
segundo empleo fue similar al primero directora distrital en Amarateca igualmente lo dejo
porque venció el contrato. Su desempeño fue óptimo en ambos. No hubo periodo de
desempleo entre un trabajo y otro. Desde 1999 trabaja en la UNP- FM como catedrática de
Filosofía.
Hábitos Nocivos: Consumo social de whisky, tequila y ron, aproximadamente 1-4 bebidas,
cada 3 meses que inicio a los 23 años. Niega consumo de otras substancias (marihuana,
cocaína, crack).
Antecedentes médicos no psiquiátricos:
Hace 3 años (2014) se le diagnostico hipotiroidismo clínico secundario a tiroiditis linfocítica
tratado con levotiroxona 0.25/día por 1 año, posteriormente este medicamento fue
suspendido bajo supervisión médica debido a que sus pruebas tiroideas se normalizaron
(endocrinólogo del IHSS) y se ha mantenido eutiroidea desde entonces hasta 28/8/17 (fecha
de últimos exámenes de laboratorio previo a ingreso). Se recomendó seguimiento por parte
de este servicio y exámenes de función tiroidea periódicos.
Antecedentes Médico-Psiquiátricos: ya descritos en HEA
Historia Ginecobstétrica:
Menarquia: 13 años
Ciclos regulares sin dismenorrea, no sufre cambios de humor
FUM: 20/12/17
Gestas:2 Partos:2 Cesáreas:0 Hijos vivos: 2 Hijos Muertos: 0
Niega síntomas afectivos relacionados con menstruación, embarazo, parto o postparto.
Planifica: Anticoncepción quirúrgica
Antecedentes Familiares Médicos no psiquiátricos: abuelo paterno con diagnóstico de

Diabetes Mellitus.
Antecedentes Familiares Médico-Psiquiátricos: alcoholismo en el padre
VI. EXAMEN FISICO:
Signos Vitales: PA: 130/80 FC: 84x FR: 18x T: 36.8
Examen Físico de Regiones y Órganos:
Cabeza: Normocéfalo, no masas no hundimientos, no masas, cabello de buena
implantación, pelo color castaño oscuro, abundante sin áreas de alopecia.
Ojos: Simétricos, párpados sin ptosis palpebral. No hay exoftalmos. Pestañas abundantes y
color negro, escleras no ictéricas, iris color café, pupilas reactivas e isocóricas, reflejos
fotomotor directo e indirecto presentes.
Cejas: simétricas, color negro, bien distribuidas, no presenta cicatrices.
Oídos: pabellones auriculares simétricos, escaso de cerumen en conducto auditivo de
ambos oídos, membrana timpánica aperlada sin perforaciones.
Nariz: Simétrica, tabique nasal sin desviaciones, deformaciones o trauma, mucosa rosada
no inflamada.
Boca y faringe: simétrica, buena higiene dental, sin ausencia de piezas dentales,
Cuello: simétrico, sin presencia de masas, no adenopatías, buena movilidad.
Pulmonar: simétrico, no hay uso de musculatura accesoria, expansibilidad pulmonar
normal, vibraciones vocales normales, con murmullo pulmonar normal bilateral sin ruidos
agregados.
Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, regulares sin presencia del 3° ni 4° ruido, no
soplos, con choque de punta no palpable no visible.
Abdomen: cicatriz umbilical central, no estrías, no distensión abdominal, sin circulación
colateral, RI aproximadamente 2/min, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no
signos de irritación peritoneal, S
Genitourinario: diferido
Extremidades: Simétricas, no edema, no deformidades, no hay temblor a la extensión de

miembros superiores
Piel y Faneras: adecuada turgencia, sin presencia de cicatrices, no hematoma, no
equimosis, no palidez.
VII.EXAMEN NEUROLÓGICO:
Glasgow: 15/15
Lateralidad manual: Diestra
Pares Craneales:
•N. OLFATORIO (I): distingue una variedad de olores en ambas fosas nasales.
•N. OPTICO (II): pupilas normo reactivas tamaño pupilar 2 mm, visión a colores presente,
campimetría: campos visuales completos, fondo de ojo sin alteración
•N. MOTOR OCULAR COMUN (III): reflejo fotomotor y consensual presente, movimientos
oculares externos simétricos.
•PATÉTICO (IV): movimientos simétricos hacia abajo oblicuos sin alteraciones.
•MOTOR OCULAR EXTERNO (VI): movimientos oculares externos bilaterales presentes.
•N. TRIGEMINO (V): músculos de la masticación sin alteración, reflejo corneal, nasal y
faríngeo presente, sensibilidad táctil térmica y dolorosa normal.
•N. FACIAL (VII): motilidad facial normal, comisuras labiales simétricas, no presenta
movimientos involuntarios en la boca, expresión facial simétrica, percibe sabores en el
tercio anterior de la lengua, no tiene dificultar en arrugar la frente, puede abrir y cerrar los
ojos, puede silbar, soplar, saca la lengua y no hay desviaciones.
•N. COCLEAR, VESTIBULAR (VIII): OTOSCOPIA: membrana timpánica reluciente, no hay
otorrea, no hay hiperemias.
•Audición: hay percepción auditiva bilateral, prueba del cuchicheo normal.
•N. GLOSOFARINGEO (IX): el reflejo nauseoso está presente, hay sensibilidad en el tercio
posterior de la lengua, la deglución la realiza sin problemas.
•N. VAGO (X): no hay disfonía, paladar simétrico normal, el movimiento de la úvula es
simétrico y central.
•N. HIPOGLOSO (XII): los movimientos linguales son normales, no hay atrofias en la lengua.
SISTEMA MOTOR:
•TONO MUSCULAR: adecuado en las 4 extremidades.
•MARCHA: simétrica y alineada en puntillas y talones.
•FUERZA: sin alteración de la fuerza en las 4 extremidades
•REFLEJO DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y REFLEJO PLANTAR: igualmente distribuidos,
superficiales y profundos conservados.
•SISTEMA SENSORIAL: no alteración de la sensibilidad superficial y profunda.
5/5 5/5
++ ++
5/5 5/5 ++ ++
F. Muscular Reflejos
•SISTEMA CEREBELOSO: coordinación, metría, propiocepción sin alteraciones

•SIGNOS MENÍNGEOS: no hay rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski ausentes.
•CIATICOS: no hay signos de Lasegue, Growes-Bragar.

•TROFISMOS: no hay hipotrofia ni deformaciones musculares.
FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES

1. Lenguaje: Fluido. No hay presencia de afasia, disfasia, disartria.
2. Nomia: sin alteraciones. Nombra objetos con facilidad.
3. Lectura y escritura: sin alteraciones.
4. Repetición: sin alteración.
5. Gnosia: sin alteraciones. Demuestra uso de objetos comunes, puede reconocer
objetos por el tacto con los ojos cerrados
6. Musia: sin alteraciones. Reconoce canciones populares.
7. Praxia: sin alteraciones, se viste y desviste sin dificultad.
8. Habilidad de copiar dibujos: conservada.
10. Calculia: Realiza suma y resta sencillas sin dificultad. Sin alteraciones.
VII. EXAMEN MENTAL:

Apariencia y actitud general: Paciente femenina en la 5ta década de la vida, edad aparente
concuerda con la real, raza mestiza, biotipo endomorfo, con adecuada higiene corporal,
vistiendo ropa intrahospitalaria, con cabello sujetado desaliñado.
Actitud: Paciente entra a sala de entrevista por propios medios, se le explica fin de
entrevista mostrándose cooperadora, la mayoría de la entrevista permanece sentada en
silla de oficina la cual desliza durante la entrevista, con tendencia a invadir espacio personal
y aumento de la familiaridad (al final de la entrevista me llama “amiguita”). Hace contacto
visual, habla con tono y volumen normal, hay resonancia afectiva.
Conciencia: Glasgow 15/15
Atención: Atenta. Contesta sin equivocarse la prueba de los días de la semana y la prueba
de los meses del año
Orientación: Orientada en tiempo, lugar, persona y espacio corporal.
Memoria:
Memoria de trabajo sin alteración, realiza sin equivocarse la prueba del deletreo y la prueba
de repetición de dígitos.
Memoria episódica sin alteración, se coteja información por familiares en entrevista por
separado y son congruentes.
Memoria semántica sin alteración.
Memoria procedimental sin alteración.
Abstracción: Interpreta bien refranes (“camarón que se duerme se lo lleva la corriente”),
responde correctamente pruebas de semejanzas y diferencias.
Sensopercepción: No se observa conducta alucinatoria. No soliloquios.
Conducta motora: BARS de 4, arrastra la silla en la que se encuentra sentada alrededor de
la silla del entrevistador, se para en varias ocasiones, incluso intento pararse en el escritorio
para mostrar como modelaba, su mímica facial demuestra respuesta emocional al tema
tratado. No hay movimientos estereotipados o tics.
Afectividad: Expansivo a lo largo de la mayoría entrevista, se mostró triste cuando se
mencionaron situaciones difíciles en su vida.
Pensamiento: Coherente, eulalico, con fuga de ideas. ”Siento que varias personas, se
enamoran de mí, lo sé porque les gusta estar cerca de mi” (ideas erotico-maniacas) Se
identifican ideas de auto-expansión “yo quiero ser psiquiatra como usted” y tendencia a la
victimizarse “mi esposo es toxico conmigo” “las otras pacientes me amenazan”. No se
identifican ideas delirantes. No hay control de pensamiento.
Insight: I/VI
Juicio: Inadecuado
VIII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

EJE I: Trastornos mentales y somáticos
• IA. Diagnósticos Clínicos:
- Trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin síntomas psicóticos (F31.1) versus,
- Trastorno del humor orgánico (F06.3)
• IB. No hay déficit intelectual / Rasgos de personalidad inestable
• IC: Hipotiroidismo Subclínico
EJE II: Niveles de funcionamiento:

Calidad personal y supervivencia: 5 (disfunción máxima).
Funcionamiento/interacción con la familia: 5 (disfunción muy severa).
Funcionamiento en otros desempeños y actividades: 5 (disfunción máxima).
EJE III.
Problemas relacionados con acontecimientos vitales negativos en la infancia (Z61)
Historia Personal de incumplimiento del tratamiento médico o del régimen alimentario
(Z91.1)
Problemas relacionados con el empleo y desempleo (Z56)

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Religión: teísta (asistió a iglesia católica Confiabilidad: Confiable

II. SINTOMA PRINCIPAL: “Conducta Inapropiada”

(fatiga), ¨no le sentía gusto a la comida” (hiporexia) (perdida de aproximadamente 30 libras

 Familiares refieren cuadro similar en diciembre del 2016, mientras se encontraba en

III. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

Normal Aumentado Disminuido

IV. INTERROGRATORIO POR ORGANO, APARATOS Y SISTEMAS

Linfáticos: niega fiebre, niega adenopatías, dolor

cuestiones sociales en la adolescencia, se involucró en actos y presentaciones, le gustaba

Antecedentes Familiares Médicos no psiquiátricos: abuelo paterno con diagnóstico de

Extremidades: Simétricas, no edema, no deformidades, no hay temblor a la extensión de

•SISTEMA CEREBELOSO: coordinación, metría, propiocepción sin alteraciones

•CIATICOS: no hay signos de Lasegue, Growes-Bragar.

FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES

VII. EXAMEN MENTAL:

VIII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

EJE II: Niveles de funcionamiento:

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