NOMBRE: ANGELICA MARIA PLACENCIO SALDAÑA

MATRICULA: 100405191
SECCION: 24
ASIGNATURA: LAB SEMIOLOGIA MÉDICA
MAESTRO: DR. ALEXANDRO MARTES
TEMA: HISTORIA CLINICA
 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE REGLAS

BANI / PROVINCIA PERAVIA

HISTORIA CLINICA N0 de expediente 436

Datos Personales:

Nombre completo: Luisa maría luna medina cedula 00300738076-6

Fecha de nacimiento 17/agosto/996 Lugar de nacimiento Bani

Edad 30 años Género femenina Domicilio actual carretón/ Bani

Domicilio anterior Nizao /Bani Celular 809-345-6538 Ocupación actual secretaria

Ocupación anterior Contable Procedencia Dominicana Estado civil Casada

Nacionalidad Dominicana Escolaridad Universitario Región Campo Raza

mestiza
Contacto de familiar 829 334 6576 Religión Católico
Fecha y hora de la realización de la HCL 14/09/2021 03:30 M

Fuente de la historia
Datos suministrados por la paciente, por tal razón merece confianza.

Anamnesis

Motivo de consulta
La paciente refiere que “tiene un dolor de barriga muy fuerte en la parte arriba de la
cintura hace tres días”

Historia de la enfermedad actual

Paciente femenina de 30 años de edad, refiere que hace aproximadamente tres días
presenta dolor que se localiza en epigastrio, de gran intensidad 10-10 tipo cólico que se
irradia hacia fosa iliaca derecha, desde hace 24 horas presenta fiebre 38°C cuantificada por
la paciente y anorexia, motivo por el cual la paciente se dirige al centro de salud.
Revisión de antecedentes

Antecedentes patológicos
Enfermedades congénitas Ninguna
Enfermedad propia de la infancia Ninguna
Enfermedad propia de la adolescencia Ninguna
Enfermedad propia de la adultez Ninguna
Quirúrgicas apendicetomía a los 15 años
Traumáticos no presenta Alérgico No Intoxicaciones no
Hospitalizaciones Dos veces por presenta presión arteria elevada y un cuadro cefálico
muy fuerte

Transfusiones g No grupo sanguíneo O+

Medicamento (-) Diabetes (-) cardiovasculares (-)

Antecedentes no patológicos (hábitos y costumbres)

Vivienda Propia techo Plato piso Cemento

Miembros de la casa Cuatro personas habitaciones Tres

Condición económica Estable
animal doméstico No
Hábitos intestinales Baño en condición

Hábito o factor de riesgo

Tabaquismo Si No # de cajitas al día edad de inicio

Alcoholismo Si No Tipo cantidad edad de inicio
Deoga Si No Cuales edad de inicio frecuencia
Cafeína Si No # tazas al día dos tazas

Antecedentes familiares
Padre: vivo si no Enfermedad que padece Niega
Madre: viva si no Enfermedad que padece Niega
Hijos un niño sano hermanos Niega Cónyuge Niega
Antecedentes ginecológicos
Menarquia: 13 años telarquia: 12 años ciclo menstrual regular
Edad de la primera relación 18 años # de embarazos 2 # de partos normal 2
#de cesáreas niega # de abortos niega nacidos vivos dos nacidos muertos niega
Revisión por sistema
Sistema cardiovascular: Niega disnea de esfuerzo, edema en miembros inferiores.
Palpitaciones, disnea paroxística nocturna.
Sistema respiratorio: Refiere tos ocasional, de predominio nocturno, niega disnea
inspiratoria y espiratoria.
Sistema gastrointestinal: niega anoxemia, distinción abdominal, pirosis, emesis,
diarrea, tenesmo, prurito anal nódulos perianales, eructo, halitosis hematemesis.
Sistema urinario: niega poliquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria,
anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria.
Examen físico
Aspecto general: Cambio de peso, no presenta anorexia, no presenta adinamia
Cabeza: Alopecia, cefalea, hidrocefalia
Ojo: Niega disminución de la agudeza visual
Nariz: Presenta leve rinorragia hialina secundaria a gripe
Oído: Refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad, niega paracusia
Boca: niega xerostomía, tialismo, macrogesia,lengua saburral.
Abdomen
Inspección: simetría ligeramente globosa presenta una cicatriz quirúrgica por una
apendicetomía.
Palpación: La paciente no presenta nada anormal
Percusión: Se percebe el timpánico general, en fosa iliaca derecha.
Auscultación: Se encuentra peristaltismo normal, presencia de ruidos hodroaerios
suaves,