HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Datos Generales

Nombre completo: Camila Julieth Valeriano Amador

Edad: 11 años, 6 meses, 23 días

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Lugar y fecha de nacimiento: 15 de abril de 2004, en Hospital Escuela, FM, TGU

Lugar de residencia actual: Altos de pedregalito, bloque 10, casa 11

Religión: Evangélica

Escolaridad: 6to grado (escuela Henry merrian)

Lugar de procedencia: Francisco Morazán, Tegucigalpa, Honduras

Fecha y hora de ingreso: 26 de octubre del 2020; Hora 4am

Teléfono: +50487568046

Informante: Sara Michelle Amador

Credibilidad: poco confiable

# de expediente:

Sala: Pediatría graves C

Cama: 4

s.

4to año de Medicina cirugía

UNICAH

Motivo de consulta: ‘’Dolor en el estómago’’

Síntoma Principal: Dolor abdominal y vómitos

Historia de la enfermedad actual

Madre de paciente refiere episodio de dolor abdominal, de aparición aguda el día 26 de octubre del
presente año, no asociado a ninguna actividad específica, localizado en epigastrio, de carácter opresivo
con intensidad 10/10 en la escala del dolor, el cual ha sido constante por más o menos 8 hrs, sin
irradiación, sin atenuantes pero que se exacerba al ingerir alimentos. Refiere la madre que es primera
vez que le da un dolor abdominal de estas características.

7 horas después del inicio del dolor abdominal, presenta 4 episodios de vómito, de contenido gástrico,
escaso en volumen y sin presencia de contenido alimentario. No se le dieron atenuantes en casa, se
acompaña de náuseas.
Niega distensión abdominal, hematemesis, melena, fiebre, ictericia, coluria, acolia, cefalea, mialgias,
artralgias.

Por el inicio de los vómitos fue llevada directamente al Hospital Escuela donde fue ingresada y le
administraron medicamentos, pero la madre desconoce los nombres y las dosis. Actualmente no ha
presentado más episodios de vómitos, pero si persiste con náuseas. El dolor ha mejorado con una
intensidad 3/10 en la escala del dolor.

La madre relata que el 15 de octubre la paciente fue mordida por un perro, motivo por el cual asistió al
hospital escuela, en el cual le recetaron clindamicina e ibuprofeno, desconoce dosis; a los cuales ella
agregó diclofenac. Refiere haber dado estos medicamentos por al menos 8 días antes de que la paciente
presentara el dolor abdominal.

Funciones orgánicas generales (FOG)

Antes (veces al día) Durante (veces al día) Relación

Apetito 3 veces 2 veces disminuida

Sed 1 vaso 3 vasos aumentada

Defecación 1 vez ninguna disminuida

Micción 2 veces 1 vez disminuida

Sueño 8 hrs ninguna disminuida

Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas

Cabeza: Afirma lesiones en cara de tipo heridas en ambas regiones temporales con 3 puntos cada una,
Niega masa, endostosis, ectoparásitos, cefalea, dermatitis seborreica, convulsiones, tics, tiña.

Ojos: Afirma epífora, Niega escotomas, fosfenos, uso de lentes, fotofobia, lagrimeo, secreciones, dolor,
diplopía, cataratas, prurito, sensación de cuerpo extraño,

Oídos: Niega otalgia, otorrea, otorragia, tinitus, vértigo, acufenos, otorraquia, trauma, acufenos,
hipoacusia

Nariz: Niega epistaxis, rinitis, cacosmia, anosmia, obstrucción nasal, rinorrea, prurito, trauma,
rionorraquia, etc.

Orofaringe: Afirma caries, Niega uso de prótesis, gingivorragia, odinofagia, disfonía, halitosis, queilitis,
queilosis, disfagia, ulceras en la boca, muguet, lengua geográfica, estridor laríngeo

Cuello. Niega rigidez, dolor ingurgitación yugular, dolor, rigidez, masas, adenopatías.

Respiratorio: Niega dificultad respiratoria, disnea, tos seca, húmeda, hemoptisis, cianosis, sibilancias,
estertores, roncus,

Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, edema, soplos, taquicardia, cianosis,

Mamas: Niega trauma, secreciones, masas, cambios de coloración, asimetría, ginecomastia, prurito
Digestivo: Afirma hiporexia, niega anorexia polifagia, pirosis, ictericia, vómitos, diarrea, nauseas,
hematemesis, dolor abdominal, melena, meteorismo, estreñimiento, eructos, prolapso rectal, acolia,
coluria, ascitis, gases excesivos.

Genitourinario: Niega poliuria, anuria, oliguria, polaquiria, disuria, hematuria, amenorrea, dismenorrea,
incontinencia urinaria, dolor lumbar, priapismo, masa inguinales, priapismo, criptorquidia.

Piel y Faneras: Niega cambio de pigmentación, equimosis, petequias, prurito, dermatosis, palidez,
alteraciones en las uñas, cicatrices,

Linfoganglionar: Niega adenopatías, dolor , viceromegalias, masa,

Osteomuscular: Niega artralgias, rigidez, mialgias, artralgias, fracturas, deformaciones articulares,

alteraciones en el tono y fuerza.

Hematológico: Niega palidez, hemorragias, transfusiones, cianosis, hematomas, fragilidad capilar, etc.

Sistema nervioso central: Niega mareos, alucinaciones, convulsiones, paresias, parestesias, ansiedad,
vértigo, labilidad emocional, sincope, lipotimia, temblor, depresión, temblor.

Antecedentes Prenatales

Nombre completo de la madre: Sara Michelle Amador Alvarado

Edad: 34 años

Duración del embarazo: 39 semanass

G=3 P= 3 A= 0 HV= 3 HM= 0 O= 0

Enfermedades durante el embarazo

Fue diagnosticada con Hipertensión Arterial durante el embarazo, no recuerda en que trimestre y
tampoco los medicamentos recetados en ese momento. Actualmente no toma los medicamentos.

Control del embarazo: En el hospital escuela a partir de los 2 meses del embarazo. (número de controles
de embarazo)

Vitaminas y acido fólico en el embarazo: Solamente ácido fólico.

Pruebas realizadas: Afirma haberse realizado pruebas de VIH y VDRL, resultado negativo en ambas.

No recuerda tipo y RH.

Antecedentes natales

Lugar del parto: Hospital escuela, FM, Tegucigalpa.

Tipo de parto: Natural.

Duración del parto : no recuerda

Ruptura de membranas: Afirma ruptura de membranas (espontánea o artificial)

Episiotomía: Niega episiotomía

Atendido por: No recuerda

Reanimación: niega reanimación (reanimación convencional)

APGAR: afirma que la niña lloró al momento del nacimiento.

Peso al nacer: no recuerda talla: no recuerda perímetro cefálico: no recuerda

Tipo y RH: no recuerda

Antecedentes postnatales

Niega enfermedades del recién nacido de o hasta los 28 días.

Niega convulsiones, niega ictericia, niega dificultad respiratoria, niega cianosis, niega palidez, niega
hospitalizaciones

Niega vómitos, niega reflujo, niega llanto excesivo, niega distención, no recuerda cuando se cayó el
ombligo.

DIAGNOSTICOS:

1.-ETARIO

Femenina en edad escolar

2.-INMUNÓLOGICO: Indeterminado. (no porta carnet de vacunación, pero refiere haber aplicado todas
las vacunas PAI)

5.-PATOLÓGICO. Síndrome de dolor abdominal agudo con sospecha de gastritis medicamentosa (AINES
y macrólidos)