San Fernando, Edo- Apure.

Hora: 09:00am Fecha: 24/01/22

Participante: Tania López C.I 30.455.156

HISTORIA CLÍNICA

Datos de Identificación Personal:

Nombres: Jestel Stanislado

Apellidos: Trejo Tovar

Edad: 20 años

Cédula: 29.045.437

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 04-03-2002

Lugar de Nacimiento: Centro Clínico “COROMOTO”

Estado Civil: Soltero

Dirección: Barrio “La hidalguía”

N° de Teléfono: 0414-4748-929

N° de Emergencia: Llamar a su madre María Tovar 0426-4304-051

Religión: No refiere

Ocupación: Estudiante Universitario

Escolaridad: Universitario

MOTIVO DE CONSULTA: El paciente acude a consulta refiriendo presentar fiebre

alta.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente Jose Trejo de 20 años de edad, acude a el Consultorio Popular con un

inicio de una enfermedad actual de 3 días de evolución el cual refiere presentar
Fiebre ( de 39°C) de aparición insidiosa constante se le alivia con Antifebril
(Paracetamol de 500mg cada 6 horas), dolor retro-ocular, salpullido, escalofríos,
vómitos constantes, dolor de garganta y cefalea intensa. El mismo será atendido
para su diagnóstico y tratamiento.
ANTECEDENTES PERSONALES:

 Patología de base: No refiere

 Alergias/Reacciones: No refiere
 Traumatismos/Transfusiones Sanguíneas: No refiere
 Intervenciones/Hospitalización: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES: La madre María Tovar fue diagnosticada

hace 5 años de Hipertensión Arterial la cual lleva controlada. El padre se
encuentra aparentemente sano.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: El paciente informa que la

estructura de la casa es buena, que hay presencia de vertederos a cielo
abierto en el patio trasero de su hogar al igual que recipientes o
contenedores con agua sin tapa y la existencia de una laguna cercana .

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:

 Consumo de Alcohol: No refiere

 Consumo de Café: Narra tomar 2 tazas de café diarias .
 Consumo de Tabaco: No refiere.

ANTECEDENTES BIOPSICOSOCIAL: Refiere haber tenido una infancia

tranquila y con los recursos necesarios, sus padres y familiares le inculcaron
valores, a como socializar de una manera adecuada con las personas, el ser
amable, cariñoso, comprensivo y respetuoso. Actualmente se encuentra
cursando el 3er año de Veterinaria.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS O APARATOS:

 Sistema Cardiovascular: No refiere

 Sistema Osteomioarticular: Presenta dolor articular, muscular y óseo.
 Sistema Respiratorio: Dolor de garganta y congestión nasal.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 MAC-ELISA
 HEMOGRAMA