Facultad de Ciencias de la SaludEscuela:

Medicina
Periodo:
Enero - Abril

Infecciosa 2
Tema:
Proyecto Final
Sustentantes:
Estefanía Antiton Ramil 2019-0434.
Jackandia Mota 2018-3179.
Lismargela Ramírez 2017-0317.
Johnneisha Mejía 2018-2803.
Darimar Brito 2019-0277.
Facilitador:
Dra. Yeranny Claxton
Fecha:

12/04/2023
 Historia clínica
Datos personales
1. Nombre(s)y Apellido(s): Jhoan de la Rosa
2. Edad: 18
3. Sexo: F M
4. Raza: Mestizo
5. Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Unión libre
Divorciado/a Se desconoce
6. Nacionalidad: dominicano
7. Lugar de procedencia: San Pedro de Macorís
8. Dirección actual: Municipio Consuelo
9. Documento de identidad: Cedula de Identidad Pasaporte N.º No Porta
10. Grado académico: P S U

Motivo de Consulta:
1. Fiebre
2. Dolor en las articulaciones
3. Dolor de cabeza
4. Piernas hinchadas
5. Malestar general

Historia de enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 18 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos, él cual
es traído vía emergencias por familiares por presentar fiebre de 4 días de evolución sin
predominio de horario ni medicación previa, dolor articular, de intensidad moderada, tinte ictérico
marcado en piel y mucosas, edema en miembros inferiores de 2 cruces y cefalea de 3 días de
evolución acompañada de nauseas, vómitos y malestar general.

Antecedentes personales patológicos

▪ Niñez
Sarampión: Si No Rubéola: Si No Parotiditis Si No Varicela: Si No
Asma bronquial: Si No Hepatitis Si No Otras: Si No
▪ Adultez:

Infarto al miocardio: Si No Hipertensión: Si No Diabetes: Si No

Otras: Si No

Antecedentes personales no patológicos

▪ Quirúrgicos: Negados
▪ Traumáticos: Negado
▪ Transfusionales: Negado
▪ Alérgicos medicamentos: Negado
▪ Número de hospitalizaciones: 2 veces

Antecedentes familiares
▪ Padre: Vivo, aparentemente sano
▪ Madre: Viva, aparentemente sana

▪ Hijos: Negado
▪ Hermanos: Negado

▪ Abuelo/materno: Fallecido
▪ Abuelo/paterno: Negado
▪ Abuela/materna: Negado
▪ Abuelo/paterno: Fallecido

Antecedentes tóxicos
▪ Tabaco: Negado
▪ Café: 1 taza al día
▪ Alcohol: 1 botella de ron semanal
▪ Té: Negado
▪ Cocaína: Negado

▪ Mariguana: Ocasional
▪ Crack: Negado
Revisión por sistema
▪ Sistema Nervioso: sin patología aparente.
▪ Sistema Cardiovascular: sin patologías aparentes.

▪ Sistema Respiratorio.: disnea

▪ Sistema Gastrointestinal: vómitos, diarrea.

▪ Sistema Genitourinario: sin patologías aparentes.

▪ Sistema hematopoyético: Leucopenia, trombocitopenia

 Sistema oftalmológico: dolor retroocular , ictericia

 Sistema tegumentario: sarpullido, ictericia, petequias.

Examen físico
▪ Conciencia

▪ Orientación: (En Persona, Tiempo, y Espacio) Sí No

▪ Signos Vitales:

TA: 110-70 mm FC: 94 FR: 20 TEMP: 39 Diuresis: Esp

Cabeza
▪ Cuero cabelludo: normcefálico, pelo con buena distribución e implantación, pupila
isocorica, fotoreactivas tabique nasal central, mucosa seca.
▪ Cuello: cilíndrico, móvil, tráquea central, pulsos carotideo presente.
▪ Tórax: simétrico, no retracción costal ni subcostal.

▪ Pulmones: normoventilico, murmulló vesicular presente, no estertores agregados.

▪ Corazón: murmullo cardiacos regulares, no soplos audibles.

▪ Abdomen: abdomen semi-globoso a expensa pedículo adiposo, no doloroso a la

palpación ni superficial ni profunda.

▪ Región lumbar: no dolora a la palpación.

▪ Región perineal y genital: adecuado para edad y sexo.
▪ Extremidades inferiores: simétricas, móviles, pulsos periféricos presentes.
▪ Tacto rectal: a la observación no hemorroide, al introducción del dedo del examinador
ampolla rectal ocupada por heces de consistencia blanda pastosa, de consistencia
grumosa, a la salida del dedo del examinador cuantos teñidas con heces de color
amarrilla, no aplica para tacto vaginal.

Métodos diagnósticos
 Oxigeno (SOS)
 Hemograma
 Glicemia
 Creatinina
 TGO
 TGP
 IgG e IgM para Dengue, leptospirosis, malaria.
 Rx de tórax
 Ecografía abdominal

Diagnostico
 Enfermedad febril
 Dengue sin signos de alarma

Diagnóstico diferencial
 leptospirosis
 Malaria

Tratamiento
 Hidratar con solución Harlac 2000 cc
 Neomol 1 fsc (SOS)

Comentario personal:
El dengue es una enfermedad vírica recurrente en nuestro país, por lo tanto, es necesario
que podamos distinguir los síntomas y signos que este presenta en los pacientes, y poder
identificarlos para su tratamiento oportuno. En el caso de este paciente, debido a su
clínica y los exámenes complementarios realizados, se pudo tener un diagnostico certero y
a tiempo.