Tratamiento quirúrgico
de las fracturas 5
Las fracturas se tratan aplicando el modelo expli­
cado en el capítulo 1:
Reducción - Inmovilización - Movilización
El tratamiento no quirúrgico (ortopédico) es
apropiado en la mayoría de las fracturas, pero
si no es posible lograr y mantener una reducción
aceptable de la fractura o si es muy importante
una recuperación rápida de la movilidad, puede
estar indicado el tratamiento quirúrgico.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las
fracturas son reducir y estabilizar la fractura
para restablecer la alineación de la extremidad,
aliviar el dolor y permitir una movilización tem­
prana y una recuperación funcional rápida. Las
ventajas de una reducción adecuada y de una
rehabilitación temprana deben compararse con
los riesgos inherentes de la anestesia, la cirugía
y la implantación de material artificial. Para lograr
un buen resultado quirúrgico es necesario un
conocimiento profundo de la biomecánica y del
efecto de la intervención quirúrgica en la biología
de la consolidación de las fracturas.
REDUCCIÓN: REDUCCIÓN
CERRADA O ABIERTA
DE LA FRACTURA
Si es necesaria una reducción anatómica de una
fractura (p. ej., una fractura intraarticular des­
plazada), suele ser necesaria una reducción abier-
ta. La reducción abierta permite una evaluación
visual directa de la fractura, y la colocación de
pinzas de sujeción en el hueso puede facilitar
la reducción. La reducción abierta va seguida
normalmente de una fijación interna con com­
presión mediante tornillos y placas o con una
técnica de banda de tensión.
Por el contrario, la reducción cerrada se emplea
cuando el objetivo es restablecer la longitud, la
rotación y la alineación, como en el tratamiento
de la mayoría de las fracturas de los huesos lar­
gos. La reducción cerrada se consigue mediante
tracción y manipulación, y se comprueba radio­
gráficamente. La reducción cerrada evita la expo­
sición del foco de fractura, disminuyendo la
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
disección de partes blandas, y la probabilidad de
desvascularización de los fragmentos de fractura
y de infección. En las fracturas periarticulares,
la tracción se aplica mediante ligamentotaxis
(tensión en los ligamentos periarticulares y en
la cápsula articular), que permite cierto grado de
realineación de la articulación. Sin embargo, no
suele ser perfecta y no reduce los fragmentos
intraarticulares «empotrados» sin inserciones
ligamentosas (v. fig. 12.11).
INMOVILIZACIÓN: ESTABILIDAD
DE LA FIJACIÓN
La estabilidad de la fijación es la capacidad de
una fractura fijada para resistirse al desplazamien-
to y está determinada tanto por la estabilidad
intrínseca de la fractura como por el tipo de fija­
ción interna. El grado de estabilidad de la fractura
conseguido después de una fijación interna se
describe según dos opciones biomecánicas teó­
ricas: estabilidad absoluta y estabilidad relativa.
Estos dos tipos de estabilidad están relacionados
con un tipo diferente de consolidación de la frac­
tura (figs. 1.29 y 1.30).
Puntos clave
 La estabilidad absoluta produce una
consolidación ósea primaria (sin callo).
 La estabilidad relativa produce una conso­
lidación ósea secundaria (con callo).
Estabilidad absoluta
La estabilidad absoluta se consigue cuando
los fragmentos de fractura se comprimen y se
mantienen rígidamente de manera que no hay
movimiento en el foco de fractura con una carga
fisiológica. Esto permite una consolidación ósea
primaria. Se usa con frecuencia después de la
reducción anatómica y la fijación de fracturas
intraarticulares. La compresión es un concepto
clave para conseguir la estabilidad absoluta y
tiene dos efectos: mecánico, porque pone en
84 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas

contacto los fragmentos óseos y permite que las
espículas de ambos lados de la fractura «enca­
jen» entre sí estabilizando la fractura, y biológico,
porque provoca una estimulación piezoeléctrica
que favorece la osteogénesis (ley de Wolf). Duran­
te la intervención quirúrgica se puede conseguir
una compresión provisional de la fractura con
pinzas de reducción y otro instrumental, o una
compresión definitiva mediante técnicas de fija­
ción interna como:
 Un tornillo tirafondo (cualquier tornillo que
produce compresión de una fractura).
 Una placa de compresión.
 Un cerclaje de alambre en banda de tensión.
Estabilidad relativa
La estabilidad relativa se consigue cuando la fija­
ción permite cierto grado de movimiento («micro­
movilidad») en el foco de fractura. Esto produce
una consolidación ósea secundaria con callo.
Este concepto se aplica en las técnicas no quirúr­
gicas de tratamiento de las fracturas y si se ha
realizado reducción cerrada y fijación percutánea,
como:
 Clavos intramedulares.
 Fijadores externos.
 Fijación con placa en puente.
generan una variedad ilimitada de modelos
biomecánicos diferentes que no se conocen por
completo todavía. En la figura 5.1 se muestra una
escala jerárquica de estabilidad.
Factores que influyen
en la estabilidad de la fijación
Momento de fuerza (fig. 5.2)
La estabilidad de una fijación depende de la loca­
lización del dispositivo de fijación en relación con
el eje mecánico del hueso. Por tanto, un clavo
intramedular situado en dicho eje proporciona
estabilidad intrínseca (fig. 5.2A). Una placa situa­
da en la superficie del hueso tiene un momento
de fuerza bajo. Si la placa se coloca en el lado de
tensión de un hueso (p. ej., en la cortical anterior
o externa del fémur en vez de en la cortical inter­
na o posterior) y la cortical opuesta está intacta,
no hay ningún problema (fig. 5.2B). Sin embargo,

Elección de la técnica quirúrgica

En realidad, la estabilidad es una línea continua
y los numerosos tipos de fractura y técnicas
de estabilización de las fracturas disponibles Fig. 5.1 Escala de estabilidad.

Fig. 5.2 Momento de fuerza.


si la cortical opuesta está alterada, el momento
de fuerza tendrá tendencia a producir un colapso de
la fijación. Un fijador externo tiene un momento
de fuerza más alto y por tanto proporciona menos
estabilidad (fig. 5.2C). Por esta razón, los fijado­
res externos suelen ser insuficientes para una
estabilización definitiva de las fracturas femorales
o tibiales.
Conminución de la fractura (fig. 5.3)
La estabilidad está determinada también por la
configuración de la fractura. Una fractura diafi­
saria transversa tipo A de un hueso largo con
espículas engranadas, que se ha reducido anató­
micamente, tiene estabilidad intrínseca. Si se fija
con un clavo intramedular bien ajustado, el con­
junto hueso clavo intramedular es muy estable.
-
Si el paciente se apoya en la extremidad inferior,
parte del peso corporal lo soporta el hueso (a
través de la fractura) y parte lo soporta el clavo
intramedular. Por tanto, se dice que el clavo intra­
medular comparte la carga. Por el contrario, una
fractura conminuta tipo C al mismo nivel no tiene
estabilidad intrínseca y si se permite al paciente
apoyar en carga total de inmediato el clavo intra­
medular soporta la carga. Entre estos extremos,
una fractura tipo B con una zona transversal de
contacto comparte la carga y es estable des­
pués del enclavado intramedular, mientras que
una fractura oblicua o espiroidea tipo B puede
ser propensa al acortamiento inicialmente. Para
proteger el clavo intramedular, en las fracturas
tipo B y tipo C debe retrasarse el apoyo en carga
total hasta que empiece a formarse el callo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 5.3 Conminución de la fractura.
Inmovilización: elección del implante 85
INMOVILIZACIÓN: ELECCIÓN
DEL IMPLANTE
La inmovilización de una fractura en posición
reducida se consigue mediante distintos tipos
de implantes quirúrgicos, cada uno con diferentes
ventajas. Los más utilizados son:
 Tornillos.
 Placas.
 Dispositivos de ángulo fijo y placas bloquea-
das.
 Cerclaje de alambre en banda de tensión.
 Fijadores externos.
 Clavos intramedulares.
Tornillos
Anatomía de un tornillo (fig. 5.4)
El tornillo tiene un mecanismo que convierte una
fuerza rotacional (par de fuerza) en otra longitu­
dinal (compresión). El tornillo tiene un cuerpo y
una cabeza. La hendidura de la cabeza tiene una
forma específica para conectar un destornillador,
con frecuencia un hexágono o una estrella. Un
detalle importante es que la cima de la cabeza
es plana pero la parte inferior es hemisférica. El
cuerpo del tornillo tiene un eje macizo y una ros­
ca. La separación entre las roscas se denomina
paso de rosca: es la distancia de avance cuando
se da una vuelta completa al tornillo. Los torni­
llos pueden tener estrías afiladas para lograr un
efecto autoterrajante.
86 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas

Tipos de tornillos
Los tornillos se describen según su forma o su Cuadro 5.1 Forma y función
función (cuadro 5.1). Respecto a la forma (con­ de los tornillos
figuración), un tornillo de cortical tiene un diáme­
Forma Cortical
tro y un paso de rosca relativamente pequeños,
(descripción Esponjosa
adecuados para el agarre en el hueso cortical
de la forma)
denso, mientras que un tornillo de esponjosa tiene Rosca parcial
un diámetro y un paso de rosca más ancho, más Rosca total
apropiados para el agarre en el hueso esponjoso
más poroso (fig. 5.5). Los tornillos de esponjo­ Autoterrajante
sa pueden tener rosca en toda su longitud (ros­ Canulado
ca completa) o solo en la región de la punta (rosca Paso de rosca variable
parcial). También pueden tener un canal central
Diámetro (p. ej., 2,7 mm,
(tornillos canulados) que permite colocarlos sobre
3,5 mm, 4,5 mm)
una aguja guía. Un tornillo de bloqueo tiene rosca
en la cabeza y en el cuerpo para poder roscarlo Función Tornillo tirafondo
a los agujeros de algunas placas específicas. Un (descripción Tornillo de compresión
tornillo con un paso de rosca variable comprime de cómo se usa)
Tornillo de posición
juntos dos fragmentos uniéndolos al apretar el tor­
nillo y se utiliza con frecuencia para la fijación del Tornillo de bloqueo
escafoides (v. fig. 12.31). Los tornillos se denomi­
nan generalmente según su diámetro externo; los
más utilizados son los de 3,5 mm y 4,5 mm. Estos
forman parte de unas cajas estandarizadas de
instrumental e implantes diseñadas por el grupo

Fig. 5.4 Tornillo de cortical. Fig. 5.5 Tornillo de esponjosa.

 Inmovilización: elección del implante 87

Tabla 5.1 Diámetros frecuentes de los tornillos y las brocas AO

Caja de pequeños Caja de grandes

Caja compacta fragmentos fragmentos (estándar)
Tipo de tornillo Cortical Esponjosa Cortical Esponjosa Cortical Esponjosa

Diámetro de la rosca 1,5 2 3,5 4,0 4,5 6,5

del tornillo (mm)
Broca agujero
- 1,5 2 3,5 — 4,5 —
deslizante
Broca agujero
- 1,1 1,5 2,5 2,5 3,2 3,2
de entrada
Terraja 1,5 2 3,5 4,0 4,5 6,5

suizo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthe­

sefragen o Association for the Study of Internal
Fixation [ASIF]), y es fundamental conocer bien los
componentes de estas cajas (tabla 5.1).
Respecto a la función, los tornillos tienen varios
modos de uso, con independencia de su forma.
Un tornillo tirafondo es un tornillo usado para
comprimir juntos dos fragmentos. En la fijación
con placas se utilizan los términos tornillos de
compresión y de posición. Los términos tornillos
de bloqueo y de encerrojado se utilizan en los
enclavados intramedulares.

Introducción de un tornillo (fig. 5.6)

1. Se usa una broca con una guía para perforar
un agujero de entrada en el hueso. El diámetro
de la broca se corresponde con el diámetro del
eje del tornillo que se va a utilizar (v. tabla 5.1).
2. Se utiliza un medidor de profundidad para
medir la longitud apropiada del tornillo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3. Se introduce una terraja a través de la guía

de broca y se utiliza para crear un conducto
roscado en el hueso. La forma de la terraja
se corresponde con el tipo de tornillo que se
va a utilizar. Las terrajas para cortical y para
esponjosa son diferentes. Conforme la terraja
corta el hueso, produce virutas (polvo óseo)
que se ven forzadas hacia arriba y hacia fuera
a lo largo de las estrías de la terraja. Hay que
retirar estas virutas durante el proceso de terra­
jado girando media vuelta la terraja en sentido
antihorario por cada tres vueltas de avance en
sentido horario. En la práctica, la mayoría de los
tornillos utilizados en la actualidad son autote-
rrajantes y este paso suele ser innecesario.
4. Se introduce el tornillo con el destornillador
hexagonal.
Fig. 5.6 Introducción de un tornillo.
Introducción de un tornillo
tirafondo de cortical (fig. 5.7)
1. Para comprimir dos fragmentos óseos unién­
dolos, la rosca del tornillo debe agarrar solo
uno de los fragmentos, mientras la cabeza
del tornillo empuja el otro fragmento. Esto
se consigue perforando en primer lugar un
agujero «deslizante» de mayor diámetro. El
diámetro del agujero deslizante es el mismo
que el diámetro de la rosca del tornillo, por
lo que la rosca no agarra en este agujero.
88 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Fig. 5.7 Introducción de un tornillo tirafondo de cortical.
Consejo técnico
Se puede perder mucho tiempo durante la
introducción de los tornillos cuando al cambiar
de un instrumento a otro no se encuentra la
trayectoria correcta para atravesar con suavi­
dad el agujero perforado. Hay que estar muy
pendiente de la trayectoria durante todo el pro­
ceso sin alejar la vista del hueso. La enferme­
ra instrumentista debe colocar el instrumental
en la mano del traumatólogo sin necesidad de
que este se gire para mirar. Debe mantenerse
un instrumento en la trayectoria correcta en
todo momento. Por tanto, al retirar la broca, se
mantiene la guía de broca en posición hasta
que se introduce el medidor de profundidad.
Después se deja colocado en posición el
medidor de profundidad hasta que se tiene
montado el tornillo en el destornillador y está
preparado para la introducción.
2. Se coloca un centrador de broca (el «sombrero
de copa» o el extremo más pequeño de una
guía de broca de extremo doble) en el agujero
deslizante.
3. Se utiliza la broca de menor diámetro (del
mismo diámetro que el eje del tornillo) para
perforar la cortical lejana.
4. Se usa un avellanador para crear un surco
plano en la cortical para adaptar la forma de
la cabeza del tornillo. Si no se usa un ave­
llanador, la cabeza redondeada del tornillo
tiene una superficie de contacto muy pequeña
con la superficie plana de la cortical y puede
provocar una fisura en el hueso al apretarlo.
5. Con el medidor de profundidad se mide la
longitud del tornillo.
6. Se terraja la cortical más alejada.
7. Se introduce el tornillo. El tornillo tirafondo se
complementa habitualmente con una placa de
neutralización.
 Inmovilización: elección del implante 89

Fig. 5.8 Tipos de placas.

Cuadro 5.2 Tipos de placas

Función Compresión
Neutralización (protección)
Sostén
Puenteo
Forma Compresión dinámica (DCP)
Compresión de bloqueo (LCP)
LC DCP (bajo perfil)
-

Tamaño de la placa (p. ej., caja
de 3,5 mm, caja de 4,5 mm,
de tercio de tubo)
Placas bloqueadas
Placas específicas de región
anatómica (p. ej., húmero proximal)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 5.9 Placa de compresión dinámica: agujero
contorneado.
ausencia de esta placa provocarían el fracaso del
tornillo tirafondo (p. ej., fijación de una fractura de
tobillo). La placa de compresión se utiliza para com­

primir dos fragmentos óseos juntos, principalmente

Placas con forma específica
(p. ej., placa en T, placa en trébol)
Placas
Una placa es un dispositivo que se coloca en el
exterior de un hueso para mantener la alineación y
la reducción durante la consolidación de una fractura
(fig. 5.8). Igual que los tornillos, las placas se des­
criben según su forma (configuración) o su función
(cuadro 5.2). Las placas pueden tener cuatro
funciones diferentes. Una placa de neutralización
(o protección) se usa combinada con un tornillo tira­
­ de broca centrada (con un collarín de color verde)
fondo para neutralizar las fuerzas de cizallamiento
o torsionales entre los fragmentos óseos que en
en las fracturas diafisarias. Una placa de sostén se
utiliza para soportar fuerzas de cizallamiento, habi­
tualmente en las metáfisis, mientras que la placa en
puente se usa para puentear zonas de conminución.
Placa de compresión
Placa de compresión dinámica (DCP)
La placa de compresión dinámica tiene unos agu­
jeros con un contorno especial que permite aplicar
compresión interfragmentaria a las fracturas dia­
fisarias (fig. 5.9). En primer lugar se fija la placa
a uno de los fragmentos óseos. Se usa una guía
para hacer el agujero de entrada antes de intro­
ducir un tornillo (fig. 5.10). Este tornillo no aplica
90 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas

Fig. 5.10 Técnica de fijación con placa de compresión dinámica.


compresión y se denomina tornillo de posición
(1 en la fig. 5.10). A continuación se traslada la
atención al otro extremo de la placa y al otro frag­
mento óseo. Se usa una guía de broca excéntrica
(con un collarín de color dorado) para hacer un agu­
jero excéntrico (2). Al apretar el tornillo (denomina­
do tornillo de compresión), la cabeza del mismo
se ve forzada hacia la fractura por el contorno en
pendiente del agujero de la placa y se desliza a lo
largo de la placa (3). De este modo, el fragmento
de hueso en el que se fija este tornillo se desplaza
bajo la placa comprimiendo la fractura.
Placa de compresión dinámica:
moldeado y posición (fig. 5.11)
Si se coloca una placa de compresión dinámica
recta, esta comprime la cortical más próxima pero
produce una ligera separación de la cortical más
alejada al comprimir la fractura. Esto puede evitarse
utilizando los dobladores de placa para premoldear
la placa. Es suficiente una concavidad de 1 2 mm.
-
Esto se consigue con facilidad colocando la placa
moldeada sobre el doblador (recto) comprobando la
separación entre ambos. Se coloca la placa como
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 5.11 Moldeado de la placa.
Fig. 5.12 Compresión de una fractura oblicua. Véanse los detalles en el texto.
Inmovilización: elección del implante 91
se ha explicado antes, y cuando se aprietan los
tornillos de compresión, primero se comprime la
cortical más alejada y después la cortical más próxi­
ma a la placa, provocando una distribución uniforme
de la fuerza de compresión a través de la fractura.
En muchas regiones del esqueleto, el hueso no
es recto y puede ser necesario moldear la placa
para que se adapte bien. Incluso las placas espe­
cíficas para una región concreta del esqueleto
están moldeadas solo para adaptarse al hueso
«promedio» y puede ser necesario modificarlas.
La posición en la que se coloca la placa está
determinada habitualmente por la vía de abordaje
quirúrgico. Sin embargo, las placas metálicas fun­
cionan mejor en tensión, por lo que en el fémur,
donde se generan fuerzas elevadas durante el
apoyo en carga, la placa debe colocarse en la cara
externa o en la cara anterior mejor que en la cara in­
terna o en la cara posterior. En la extremidad
superior es conveniente conseguir seis puntos de
fijación cortical con los tornillos (tres tornillos) a
cada lado de una fractura para que la fijación sea
segura. En la extremidad superior es conveniente
conseguir ocho puntos de fijación cortical.
Placa de compresión dinámica:
fracturas oblicuas (fig. 5.12)
Si la fractura es oblicua, puede fijarse con un
tornillo tirafondo y una placa de neutralización.
Sin embargo, puede lograrse una compresión
más firme con una placa de compresión dinámica.
La placa debe fijarse en un fragmento óseo con
tornillos de posición para formar una «axila» (1 en
la fig. 5.12). Al colocar tornillos de compresión en
el fragmento libre, éste se comprime en el interior
de esta axila (2), y después puede comprimirse
más colocando un tornillo tirafondo. Atención: si
la placa se coloca de manera incorrecta formando
un ángulo obtuso (3), el uso de tornillos de com­
presión provocará un desplazamiento (4).
92 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Instrumental de compresión
También es posible aplicar compresión utilizando
instrumental ordinario (fig. 5.13). La pinza de
Verbrugge tiene dos ramas: una tiene un hueco
para adaptarla a la cabeza de un tornillo y la otra
es puntiaguda y se introduce en un agujero de
la placa. Cuando se gira el botón, se comprime
la fractura. El ingenioso compresor articulado
hace necesaria la colocación previa de un tornillo
unicortical para agarre, y puede conseguir una
compresión interfragmentaria considerable.
Fijación con placa de neutralización
La placa de neutralización (o protección) se usa
para proteger un tornillo tirafondo. El tornillo
Fig. 5.13 Instrumental de compresión. A, Pinza
de Verbrugge. B, Compresor articulado.
Fig. 5.14 Placa de sostén tibial.
tirafondo es muy potente porque produce una
compresión interfragmentaria firme, pero pue­
de fracasar si se somete la fractura a fuerzas
angulares o torsionales. Al añadir una placa a la
fijación, se consigue «neutralizar» estas fuerzas.
La placa elegida depende de la localización: para
fijar el maléolo externo, la placa de neutralización
utilizada es generalmente una placa de tercio de
tubo (v. fig. 5.8). En el antebrazo debe utilizarse
una DCP de 3,5 mm y en el fémur, una DCP de
4,5 mm con agujeros excéntricos.
Fijación con placa de sostén
Algunas fracturas periarticulares, como una
fractura de Smith (v. fig. 12.13) del radio distal,
o las fracturas unicondíleas de la meseta tibial,
tienen tendencia al desplazamiento median­
te cizallamiento, y la técnica de fijación más
apropiada es la fijación con placa de sostén o
«antideslizante» (fig. 5.14). Una placa de sostén
mantiene la reducción del vértice de la fractura,
que sustenta la estabilidad del fragmento y pre­
serva la compresión en la superficie articular.
En algunos tipos de fracturas puede utilizarse
también la placa de sostén para conseguir la
reducción.
Fijación con placa en puente
En algunas circunstancias es imposible o no
es conveniente exponer todos los fragmentos y
comprimirlos o mantenerlos juntos. A veces es
mejor dejar intactos los numerosos fragmentos
de una fractura muy conminuta en la diáfisis
o en la región metafisodiafisaria de un hueso
largo para preservar su vascularización. Des­
pués de realinear la fractura, se fija una placa
a los fragmentos proximal y distal, pasando
sobre la región de la fractura conminuta o

«puenteándola» (v. fig. 5.8). La placa puede
colocarse por vía percutánea, con una incisión
pequeña en cada extremo para los tornillos,
porque no es necesario exponer la fractura. Las
placas de bloqueo (una descripción de forma) se
utilizan a menudo para la fijación con placa en
puente (una descripción de función). El puenteo
deja un segmento largo de la placa sin soporte
entre las dos zonas de fijación al hueso con
tornillos. Este tipo de fijación es ligeramente
flexible y, dado que consigue una estabilidad
relativa, la fractura consolida con formación de
callo visible.
Punto clave
Es importante conocer la función de las pla­
cas (y de otros implantes) y tener claro cómo
deben utilizarse y qué efecto van a tener en
la consolidación de la fractura. En el ejemplo
de la figura 5.15A se ha utilizado una placa
en puente (técnica con estabilidad relativa)
para fijar una fractura femoral. Este tipo de
fijación podía haber sido perfectamente apro­
piado para esta fractura (aunque un clavo
intramedular hubiera sido una buena alter­
nativa) y sería previsible una consolidación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 5.15 Principios de placa mixta.
Inmovilización: elección del implante 93
Dispositivos de ángulo
fijo y placas bloqueadas
En determinadas circunstancias, sobre todo si la
fractura se localiza en la región entre la metáfisis
y la diáfisis de un hueso largo (región metafiso­
diafisaria), una placa ordinaria tiene riesgo de
fracaso, porque los tornillos en el hueso espon­
joso del fragmento metafisario pueden rotar en la
placa. Por el contrario, un dispositivo de ángulo
fijo puede lograr un agarre firme en este fragmen­
to al tiempo que mantiene la orientación de la
superficie articular (fig. 5.16). La lámina-placa
con formación de callo visible. Sin embargo,
la adición de un tornillo tirafondo (técnica
con estabilidad absoluta) ha resultado inade­
cuada: ha permitido movimiento insuficiente
para la formación de callo visible pero excesi­
vo para una consolidación ósea primaria. El
fracaso de esta fijación era inevitable, porque
la fractura no consolidó (fig. 5.15B). La revi­
sión de la fijación con compresión, fijación
rígida y estabilidad absoluta fue efectiva
(fig. 5.15C-D).
94 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Fig. 5.16 Implantes de ángulo fijo. DCS, tornillo condíleo dinámico.
se ha utilizado durante muchas décadas, sobre
todo para las fracturas femorales proximales
y distales, y sigue siendo útil para la fijación
de revisión y de rescate y para fijar osteotomías.
La técnica consiste en introducir un escoplo en
el fragmento metafisario para preparar un canal.
A continuación se introduce la lámina de la placa
en este canal. Es necesario poner mucha aten­
ción en los detalles, porque cualquier impreci­
sión al introducir el escoplo en cualquier plano
provoca una deformidad cuando se fija la placa
a la diáfisis. Por el contrario, la colocación de la
lámina en posición adecuada puede permitir una
corrección pronunciada de una deformidad previa.
El tornillo condíleo dinámico (DCS) se utiliza para
las mismas indicaciones. Se introduce con ayuda
de una guía y es técnicamente más sencillo. El
tornillo dinámico de cadera (DHS) es el implante
de ángulo fijo utilizado con más frecuencia para
las fracturas intertrocantéreas de la cadera
(v. pág. 365). Su diseño específico permite
una fijación con ángulo estable y un colapso lineal
­­
controlado. Todos estos implantes clásicos de
ángulo fijo precisan una reducción abierta.
Fijación con placa bloqueada
Las placas bloqueadas son los sucesores mecá­
nicos de las láminas placas. Al mantener unidas
- Por el contrario, una placa bloqueada no permite
las cabezas de los tornillos y la placa, la fijación
se convierte en un implante de ángulo fijo. Las
indicaciones principales de la fijación con placa
bloqueada son:
 Hueso osteoporótico: con agarre inadecuado
de los tornillos ordinarios.
 Fracturas metafisodiafisarias: en las que hay
que mantener la orientación de la articulación,
sobre todo en presencia de conminución en la
fractura.
Como los componentes de la placa bloqueada pue­
den ensamblarse después de la introducción, este
tipo de fijación permite realizar una osteosíntesis
con placa percutánea mínimamente invasiva. El
comportamiento mecánico de una placa bloquea­
da es bastante distinto al de una placa con­
vencional. En la fijación con una placa conven­
cional, los tornillos comprimen la placa contra el
hueso y la estabilidad de la fijación depende de
la fricción generada por esta compresión. Si la
fractura no consolida, los tornillos se aflojan gra­
dualmente hasta que se pierde la fricción entre la
placa y el hueso y fracasa la fijación. Esto sucede
progresivamente porque los tornillos se mueven
de manera independiente respecto a los otros
tornillos y a la placa. Las radiografías seriadas
muestran a menudo que distintos tornillos van
presentando zonas de aflojamiento y osteólisis y
después van desplazándose fuera del hueso y de
la placa hasta que fracasa la fijación (fig. 5.17).
un movimiento independiente de los tornillos.
Los tornillos bloqueados a la placa deben fra­
casar de manera simultánea y global, destruyen­
do todo el volumen de hueso alrededor y entre

Fig. 5.17 Fracaso de tornillo sin bloqueo
a la placa.
ellos (fig. 5.18). Para que suceda esto es nece­
saria bastante más energía y por este motivo las
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
placas bloqueadas consiguen una fijación ósea
bastante superior mecánicamente, sobre todo en
el hueso esponjoso metafisario.
La placa bloqueada puede colocarse separada de
la superficie porque la fijación con este tipo de
placa no depende de la fricción con el hueso. Esto
se describe en ocasiones como «fijación externa
interna» y puede tener la ventaja de preservar las
inserciones de partes blandas en los fragmentos
de la fractura. La placa puede introducirse a tra­
vés de una incisión pequeña y se empuja hacia
abajo bajo la piel o el músculo, sin exposición
(o disección) extensa de partes blandas.
La fijación con placa bloqueada tiene varios
inconvenientes. El coste es el doble que el de
Inmovilización: elección del implante 95
Fig. 5.18 Fracaso de tornillo bloqueado
a la placa.
una placa convencional equivalente. La técnica de
osteosíntesis con placa percutánea mínimamente
invasiva requiere una experiencia considerable.
La reducción de la fractura es indirecta en vez de
con visión directa, y si la realiza un traumatólogo
inexperto, la tasa de reducción inadecuada es
alta. Si se utilizan tornillos bloqueados a ambos
lados de la fractura, la fijación puede ser muy rí­
gida, e incluso una separación (diastasis) muy
pequeña de la fractura sin movilidad puede pro­
vocar un retraso de consolidación o una seudoar­
trosis. Por último, las roscas de la cabeza del
tornillo o de la placa pueden deformarse si se
aprieta demasiado (la denominada «fusión fría»).
Esto puede impedir que vuelva a desatornillarse,
y si más adelante es necesario retirar el material
de fijación, puede ser necesario fresar o cortar la
cabeza del tornillo o la placa.
Cerclaje de alambre en banda
de tensión
Algunas fracturas pueden ser difíciles de fijar con
placas porque los fragmentos son frágiles (como en
el olécranon o en ocasiones en el maléolo interno)
o porque están sometidos a fuerzas de tensión
elevadas (como la rótula o el olécranon). En estas
circunstancias, la técnica de cerclaje de alam­
bre en banda de tensión es superior mecánica­
96 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas

Fig. 5.19 Fuerzas en una fractura de rótula.

mente (fig. 5.19). El cerclaje de alambre en banda

de tensión utiliza agujas de Kirschner rectas para
evitar la traslación de los fragmentos y un alambre
delgado y flexible para aplicar compresión y sopor­
tar las fuerzas de distracción. En el olécranon y en
la rótula, el otro lado de la articulación (la tróclea
humeral distal y el fémur, respectivamente) sirve
como punto de apoyo. La orientación oblicua de
las fuerzas musculares de distracción alrededor
de este punto de apoyo, a las que se opone el
cerclaje de alambre en banda de tensión, produce
una fuerza compresiva en la superficie articular
(fig. 5.20). Esta compresión ayuda a estabilizar la Fig. 5.20 Fuerzas en un cerclaje de alambre
fractura en la superficie articular (encajando juntas en banda de tensión en la rótula.
las espículas de ambos lados de la fractura) y favo­
rece la consolidación de la fractura. Sin embargo,
en presencia de un defecto o de conminución con­
siderable en la superficie articular, la fractura no
soporta la compresión y la fijación puede fracasar.
Otra ventaja de la técnica de cerclaje de alambre
en banda de tensión es que el alambre flexible se
coloca a través de la inserción de un tendón o un
ligamento, que puede ser más potente que en el
propio fragmento óseo frágil y pequeño, sobre todo
en el hueso osteoporótico.
La compresión se consigue entrelazando los
cabos del alambre flexible con unos alicates. En
vez de entrelazar un alambre laxo, es preferible
tirar primero del alambre para tensarlo y des­
pués entrelazarlo para mantener la posición: tirar Fig. 5.21 Entrelazado del alambre para
para tensar, entrelazar para mantener. El ángulo la técnica de cerclaje en banda de tensión.
de tracción es fundamental para conseguir la
disposición correcta en «hélice doble» del alam­
bre. Si se tira más de un extremo que de otro el tiempo y que tengan movilidad, mientras que
se consigue una fijación mecánicamente débil una tensión excesiva puede provocar la rotura del
(fig. 5.21). También se necesita experiencia para alambre al retorcerlo. Cuando la superficie bri­
ajustar la tensión. Una tensión insuficiente hace llante del alambre empieza a tener un color mate,
que los fragmentos de fractura se separen con el alambre está alcanzando su límite de tensión.

Fijadores externos
Los fijadores externos pueden utilizarse para:
 Estabilización provisional de una fractura: en
esta circunstancia el fijador externo se emplea
como una «tracción portátil». Las indicaciones
son ganar tiempo en presencia de una lesión
grave de partes blandas sobre la fractura o
una luxación que impide una fijación inicial
definitiva.
 Estabilización provisional de un paciente
politraumatizado en el que no es apropiado
realizar una fijación definitiva, por ejemplo, de
una fractura femoral por mal estado general
como la «tríada mortal» (v. fig. 2.6).
 Fijación definitiva de algunas fracturas yuxta­
articulares, como las del radio distal.
 Tratamiento definitivo de fracturas comple­
jas, seudoartrosis o consolidaciones desa­
lineadas: los fijadores utilizados para este
tratamiento especializado son por lo general
fijadores circulares que emplean la técnica de
Ilizarov (v. fig. 5.23)
Fijación externa provisional
Estabilidad mecánica (fig. 5.22)
La fijación más sencilla y estable se resume
como «cerca-cerca, lejos-lejos y añadir una
barra». Se colocan dos clavos con rosca parcial
en cada fragmento: uno cerca de la fractura y
otro tan alejado como la anatomía y la longitud
de la barra lo permitan. Los clavos roscados
deben estar paralelos y se conectan mediante
una barra (a en la fig. 5.22). La estabilidad
aumenta si se usan clavos roscados de mayor
diámetro (b), se acerca la barra al hueso (c),
se añaden más clavos roscados y barras (d), o
se colocan más clavos y barras en otros planos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y después se conectan con conectores trans­
versales (e). Los clavos roscados específicos
para uso prolongado pueden estar revestidos de
hidroxiapatita para permitir la integración ósea
y prolongar su duración. La probabilidad de aflo­
jamiento de los clavos roscados y de infección
es más alta si se ha producido una necrosis
térmica del hueso, por lo que es conveniente
perforar agujeros de entrada antes de colocar
los clavos roscados.
Consideraciones anatómicas
La colocación de los clavos roscados no debe
causar complicaciones adicionales. En concreto:
 Hay que utilizar pasillos anatómicos seguros
para no lesionar un nervio o un vaso sanguíneo.
Inmovilización: elección del implante 97
Los clavos roscados se colocan a través de
incisiones punzantes en zonas en las que el
hueso está en posición subcutánea (como la
cara anterointerna de la tibia, fig. 20.30), pero
en algunas regiones en las que los clavos ros­
cados pasan cerca de estructuras importantes
(como el fijador humeral externo, en el que
los clavos roscados proximales están cerca
del nervio circunflejo y los clavos roscados
distales cerca del nervio radial) puede ser
necesario hacer una incisión pequeña y una
disección formal hasta el hueso.
 Debe evitarse la transfixión muscular.
 La posición de los clavos roscados no debe
interferir con la técnica quirúrgica definitiva. En
concreto, la posición de los clavos roscados
debe estar bastante alejada de la región de
las incisiones quirúrgicas previsibles y de los
implantes definitivos.
Fijación externa circular
Un fijador externo circular proporciona estabili­
dad multiaxial y permite mover segmentos óseos
de manera gradual con el tiempo, corrigiendo la
longitud y la angulación y aplicando compresión
o distracción. En la fase aguda de una fractura,
esta técnica está indicada principalmente para
tratar una pérdida grave de hueso y de partes
blandas, especialmente en las fracturas tibiales.
El acortamiento inicial de la extremidad puede
permitir un cierre primario de la herida, evitando
así una reconstrucción compleja con técnicas de
cirugía plástica. Después se restablece la longi­
tud de la extremidad mediante osteogénesis por
distracción gradual. También puede utilizarse la
fijación externa circular en fracturas periarticula­
res porque las agujas finas consiguen un agarre
firme en fragmentos pequeños. Sin embargo,
con frecuencia son preferibles las placas blo­
queadas y los clavos con opciones de bloqueo
muy proximal y muy distal porque tienen una
incidencia más baja de infección intraarticular.
Los fijadores circulares son muy versátiles en
manos expertas y son especialmente efectivos
en cirugía de rescate y de reconstrucción de la
extremidad.
El fijador circular está formado por elementos de
fijación (clavos de rosca parcial y agujas finas
tensadas) y elementos de conexión (anillos, arcos
y barras). Mientras que la técnica de Ilizarov clá­
sica consigue el transporte óseo mediante ajuste
gradual de las barras roscadas y las tuercas, el
marco espacial de Taylor utiliza un sistema de
seis barras telescópicas (fig. 5.23).
98 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas

Fig. 5.22 Fijador externo. Véanse los detalles en el texto.

Clavos intramedulares  Reducción indirecta de la fractura, a menudo

El enclavado intramedular es la técnica de fijación
de referencia para la mayoría de las fracturas
diafisarias de las extremidades inferiores, y
siguen ampliándose sus indicaciones en frac­
turas periarticulares y en muchas fracturas de
las extremidades superiores. Los principios del
enclavado intramedular son:
con un sistema de tracción, para restablecer
la longitud, la angulación y la rotación, pero no
una reducción cortical perfecta.
 Técnica percutánea mediante incisiones peque­
ñas alejadas de la fractura. En las fracturas cerra­
das no se expone el foco de fractura y no se daña
el periostio, lo que protege la vascularización de

Fig. 5.23 Marco espacial de Taylor.
los extremos óseos fracturados, aumentando
el potencial de consolidación de la fractura y dis­
minuyendo el riesgo de infección.
 El clavo intramedular controla la traslación y
la angulación.
 Los tornillos transversales de bloqueo con­
trolan la longitud y la rotación.
 Existe cierto grado de movimiento (micromovi­
miento) en el foco de fractura que permite la
consolidación mediante formación de un callo
visible.
 La resistencia biomecánica del clavo intrame­
dular permite normalmente el apoyo en carga
inmediato o temprano.
Biomecánica
Los clavos intramedulares son muy estables gracias
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a su posición dentro del hueso (lo más cerca posi­
ble del eje mecánico, lo que disminuye el momento
de fuerza), sobre todo si se consigue una fijación
con reparto de carga (v. fig. 5.3). Los clavos intrame­
dulares son suficientemente flexibles para permitir
cierto micromovimiento, pero deben ser suficiente­
mente rígidos para evitar que se doblen. La rigidez
del clavo intramedular aumenta con (fig. 5.24):
 Diámetro grueso (de manera exponencial con
una relación r4).
 Mayor grosor de la pared.
 Forma transversal contorneada.
 Solidez (la mayoría de los clavos intramedu­
lares están canulados para facilitar el uso y
esto hace que sean más flexibles).
Inmovilización: elección del implante 99
Fig. 5.24 Factores que influyen en la rigidez
de un clavo intramedular.
También es importante el material: el titanio tiene
más flexibilidad inherente (su módulo de Young
es más bajo) que el acero. Por último, la flexibi­
lidad está relacionada con la longitud funcional,
que es la distancia en la que el clavo está aco­
plado al hueso. Hay dos maneras de acoplar un
clavo intramedular al hueso: mediante contacto
ajustado entre el clavo y la cortical, y utilizando
tornillos transversales. Los primeros clavos
intramedulares no incorporaban tornillos trans­
versales y dependían del contacto ajustado entre
el clavo y la superficie endóstica del segmento
diafisario grueso del hueso (denominado istmo)
(fig. 5.25A). Esto hacía que la longitud funcio­
nal fuera relativamente corta y que esta técnica
solo fuera efectiva en las fracturas diafisarias del
tercio medio. La aplicación del fresado permitió
ampliar el canal medular del hueso (fig. 5.25B),
creando un segmento más largo de hueso cortical
con un diámetro interno uniforme. Esto permitía
introducir un clavo intramedular más grueso,
aumentando el área de contacto con el hueso
cortical y por tanto la longitud funcional, lo que
permitió ampliar la variedad de fracturas que po­
dían tratarse con esta técnica (fig. 5.25C). En
la técnica actual de enclavado intramedular blo­
queado sigue siendo importante la superficie de
contacto con el hueso cortical, pero ahora la longi­
tud funcional es la distancia entre los dos grupos
de tornillos transversales, que permite enclavar
todas las fracturas excepto las periarticulares
(fig. 5.25D). Los tornillos transversales controlan
también la longitud (evitando el acortamiento de
la fractura) y la rotación.
100 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Fig. 5.25 Longitud funcional de un clavo intramedular y fresado.
Preparación
Para que la técnica de enclavado intramedular
discurra con normalidad es fundamental una
preparación correcta de la mesa de quirófano.
La posición adecuada depende del hueso fractu­
rado y de la preferencia del traumatólogo, pero es
esencial una planificación meticulosa que debe
incluir el acceso al punto de entrada, la locali­
zación de la incisión, el espacio para manipular
el instrumental sin contaminarlo con las luces
u otros aparatos y el acceso para el aparato de
radioscopia.
Punto de entrada y trayectoria
Un punto de entrada correcto y una trayectoria
adecuada de la guía intramedular son la clave del
enclavado intramedular. La incisión no debe estar
directamente sobre el punto de entrada, sino
habitualmente separada varios centímetros en
línea con el trayecto oblicuo de la guía intramedu­
lar al atravesar la piel, la grasa y el músculo hasta
el punto de entrada y después descendiendo por
el centro del canal medular. El punto de entrada
determina la manera de conseguir y de mantener
la reducción, y no debe admitirse una deformidad
inaceptable (p. ej., v. fig. 17.30, que muestra un
punto de entrada inadecuado para un enclavado
cefalomedular).
Fresado
El fresado tiene varios efectos beneficiosos:
 Aumento de la longitud funcional: se expan­
de el canal, lo que permite colocar un clavo
de mayor diámetro (y por tanto más rígido y
más resistente), con más longitud funcional
(fig. 5.25).
 Aumento del flujo sanguíneo en el foco de
fractura: aunque disminuye el flujo sanguíneo
endóstico (centrífugo), estimula el flujo san­
guíneo perióstico (centrípeto) y aumenta la
vascularización global en el foco de fractura.
 Injerto óseo: el material óseo fresado queda
en el foco de fractura, aportando autoinjerto
óseo. La consolidación es más rápida con
fresado que sin fresado.
El fresado presenta también inconvenientes que
hay que tener presentes:
 Movilización: restricción de la actividad y del apoyo en carga 101

 Necrosis térmica: la fresa produce calor local,
y si se atasca o enrolla sin avanzar, puede
producir necrosis térmica en esa zona. Es
importante mantener el cabezal de la fresa
en movimiento para permitir que el flujo san­
guíneo local enfríe el hueso. Si una fresa no
avanza con facilidad, un movimiento de bom­
beo lento puede ayudar a avanzar el cabezal.
No debe utilizarse un manguito neumático de
isquemia.
 Salida de grasa: el instrumental intramedular
desplaza la grasa y el contenido de la médula
ósea del canal endóstico al sistema venoso,
desde donde llega a los pulmones, causando
una embolia grasa. En pacientes propensos,
para proteger la fijación y evitar el desplazamiento
durante la consolidación de la fractura. Las res­
tricciones de la actividad están relacionadas con
el apoyo en carga o con la amplitud de movimiento
en una articulación concreta. Las restricciones no
deben imponerse a la ligera, porque pueden prolon­
gar el ingreso hospitalario, incomodar al paciente y
aumentar el tiempo de recuperación total.
Amplitud de movimiento
Pueden aplicarse restricciones respecto al arco
de movilidad y al tipo de movimiento. La res­
tricción debe expresarse en términos de arco
de movilidad: por ejemplo, 0 90° de flexión de
-

esto puede causar un síndrome de embolia
grasa y un síndrome de dificultad respiratoria
aguda (v. cap. 2). El mayor grado de emboliza­
ción lo provoca el primer instrumento que entra
en el hueso, habitualmente la guía intramedu­
lar, y hay poca diferencia entre los clavos con
o sin fresado. Si existe riesgo de sufrir un sín­
drome de embolia grasa, puede estar indicado
un tratamiento con limitación del daño.
Tornillos de bloqueo
Los clavos intramedulares son muy efectivos para
mantener la alineación longitudinal en las fractu­
ras diafisarias en las que se consigue un ajuste
cortical firme. Sin embargo, en las fracturas en
la metáfisis proximal y distal el clavo no se ajus­
ta tanto con la cortical, sino que asienta en un
hueso esponjoso relativamente débil como «un
palo de escoba en un cubo». Esto puede causar
desplazamiento y consolidación desalineada de
la fractura. Una técnica utilizada para evitar esta
complicación es colocar tornillos de bloqueo,
también denominados tornillos de encerrojado o
poller, una palabra alemana que significa «bolar­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la rodilla. La restricción puede reforzarse con
la prescripción de una ortesis que permita solo
dicho arco de movilidad.
 Movimientos activos: la articulación se mue­
ve sólo por el propio esfuerzo muscular del
paciente. Por lo general, el paciente limita
estos movimientos a los que no le producen
dolor. El movimiento activo puede estar res­
tringido, en especial si se ha reparado una
inserción muscular (p. ej., fracturas de las
tuberosidades en el hombro).
 Movimientos activos asistidos: se permite al
paciente que ayude su propio movimiento
articular mediante apoyo o activación de las
otras extremidades. Esto puede permitir un
arco de movilidad más amplio que con el movi­
miento activo exclusivamente si los músculos
están débiles o también puede proteger las
reparaciones de las inserciones musculares.
 Movimientos pasivos: otra persona moviliza la
articulación.
 Movimiento resistido: ejercicios de movilidad

contra resistencia (como levantar peso o usar

do», referido a una estructura sólida que fuerza una cinta elástica) para fortalecer el músculo.
la redirección del trayecto. Esta técnica es la más
utilizada en el tratamiento de las fracturas tibiales
diafisarias proximales (v. fig. 20.26). Apoyo en carga
Las restricciones del apoyo en carga son útiles
para proteger la fijación de las fracturas en la
MOVILIZACIÓN: RESTRICCIÓN extremidad inferior. Esto obliga al paciente a apo­
yar el peso del cuerpo en la extremidad inferior
DE LA ACTIVIDAD Y DEL APOYO
sana (o al menos sin restricción) y en las muletas.
EN CARGA Resulta incómodo y puede ser imposible si el
Lo ideal es que todas las técnicas de tratamiento paciente presenta más de una fractura. En los
de las fracturas permitieran al paciente un uso ancianos o en los pacientes con deterioro cogni­
completo de la extremidad afectada inmediata­ tivo, esto es poco práctico y debe evitarse siem­
mente después del tratamiento. Sin embargo, pre que sea posible. Los factores que influyen
en la práctica, determinadas fracturas obligan a en la necesidad de restringir o evitar el apoyo
que el paciente limite la función de la extremidad en carga son:
102 Capítulo 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas
 Conminución de la fractura: si no hay aposición
cortical después de la reducción, el material
de fijación actúa en modo de soporte de carga
(v. fig. 5.3) y puede fallar antes por fatiga.
 Calidad ósea deficiente: el hueso osteoporótico
puede fracasar alrededor de un implante.
 Uso de un implante: normalmente es nece­
sario proteger una placa o un fijador externo
unilateral en la extremidad inferior. Los clavos
intramedulares y los marcos circulares per­
miten por lo general el apoyo en carga total
inmediato.
 Afectación articular: las fracturas intraarticu­
lares son especialmente propensas al des­
plazamiento.
Las opciones de restricción del apoyo en carga
son:
 Sin apoyo en carga: la extremidad inferior afec­
tada no debe tocar el suelo al andar. Puede
apoyarse en el suelo mientras el paciente está
sentado o tumbado porque no pasan fuerzas
a través de la extremidad.
 Apoyo en carga parcial: la extremidad inferior
soporta parte del peso al andar. No es muy
preciso y es conveniente que el paciente lo
practique y lo cumpla de manera meticulosa.
En la práctica es frecuente que el paciente
apoye tanto peso en la extremidad como le
resulte cómodo.
 Apoyo en carga mínimo: las fracturas acetabu­
lares merecen atención especial. Sería conve­
niente evitar el apoyo en carga al principio. Sin
embargo, todo el peso de la extremidad infe­
rior se soporta mediante contracción muscular
alrededor de la cadera y esto produce unas
fuerzas de reacción articulares elevadas a tra­
vés de la articulación fracturada. Para evitarlo,
se permite a los pacientes que apoyen los
dedos del pie y la almohadilla metatarsiana.