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Piet de Bóer
2.2 Fracturas diafisarias: principios
Piet de Bóer
1 Introducción
En la era de la cirugía mínimamente invasiva, el tratamiento de las
fracturas diafisarias está evolucionando y progresando. Están
surgiendo nuevos conceptos de reducción y fijación basados en una
mejor comprensión de la biología de la reparación de fracturas y el
papel de los tejidos blandos en el proceso de curación [1].
La restauración de la longitud, la alineación axial y la rotación es
Reducción esencial pero anatómica de cada fractura.
El fragmento no es necesario para el funcionamiento normal de la extremidad.
Con más opciones disponibles, la toma de decisiones se ha vuelto
mas complejo. Los factores relevantes para el tratamiento óptimo de
una fractura diafisaria individual deben revisarse constantemente al
planificar el tratamiento.
a b C d
Fig. 2.2­1a–g Reducción indirecta para restaurar la longitud, la alineación y la rotación. a–c Fijación
mediante placa puente larga.
d–g Fijación mediante clavo entrelazado.
2 Consideraciones funcionales
La diáfisis de un hueso largo tiene muchas funciones. Los dos más importantes
son mantener sus articulaciones proximales y distales en su relación espacial
correcta y proporcionar inserción a los músculos que las mueven. En los
huesos largos se debe restablecer el eje mecánico normal de las extremidades.
Esto requiere unión sin acortamiento, angulación o deformidad
rotacional. Se puede esperar una buena función, incluso si los
fragmentos de fractura individuales no se reducen anatómicamente
(Fig. 2.2­1).
Se puede tolerar alguna deformidad residual en el miembro inferior sin
causar problemas funcionales para la actividad diaria normal , por
ejemplo, acortamiento de hasta 1 cm o deformidades angulares
mínimas en el plano de las articulaciones adyacentes. Hasta 10° de
inclinación anterior o posterior de una fractura de tibia curada es
compatible con una buena función del tobillo, a pesar de la deformidad
estética. Sin embargo , una deformidad en valgo o varo de incluso 5°
puede someter la articulación a fuerzas anormales y provocar
osteoartritis postraumática [2]. En atletas con mayores exigencias
funcionales se debe obtener la restauración anatómica de la alineación axial.
mi F gramo
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Toma de decisiones y planificación.
2.2 Fracturas diafisarias: principios
El acortamiento de la diáfisis humeral produce poca discapacidad funcional y
debido a que el hombro tiene el mayor rango de movimiento articular del
cuerpo, se toleran bien 20° de malrotación o 30° de deformidad angular. Por el
contrario, las diáfisis del radio y el cúbito, al ser parte de una articulación
compleja que incluye las articulaciones radiocubitales proximal y distal,
requieren una reducción anatómica para el funcionamiento normal de la
extremidad.
3 Incidencia
En muchas partes del mundo, la mejora del diseño de los automóviles, la
legislación sobre conducción bajo los efectos del alcohol, el diseño de las
carreteras y las restricciones de velocidad y el uso de cinturones de seguridad
han reducido la incidencia de fracturas diafisarias. Sin embargo, en los países
en desarrollo, el fuerte aumento del transporte mecanizado, particularmente
las motocicletas, está produciendo más lesiones diafisarias. Muchas de estas
fracturas son lesiones abiertas y se presentan tardíamente debido a la
demora en el transporte de las víctimas al hospital. El número de traumatismos
de peatones se está estancando, pero el porcentaje de fracturas abiertas está
aumentando. Una población cada vez más envejecida [3] ha aumentado la
incidencia de lesiones diafisarias osteoporóticas.
4 Mecanismo
4.1 Patrones de lesión
Las fracturas pueden ser causadas por fuerzas directas o indirectas. El
traumatismo indirecto suele implicar menos energía que un golpe directo y
provoca proporcionalmente menos desplazamiento de fragmentos y daño a
los tejidos blandos. Las fracturas abiertas suelen ser el resultado de fuerzas
directas más que indirectas [4]. Los diferentes patrones de lesión se reconocen
en la Clasificación de fracturas y dislocaciones AO/OTA [5] (ver capítulos 1.4,
1.5 y 4.2).
Las fracturas en espiral (A1) son el resultado de fuerzas de rotación indirectas.
Tienen grandes áreas de superficies óseas en contacto y un daño mínimo a
los tejidos blandos. La curación de la fractura suele ser rápida y sin
complicaciones, aunque puede resultar difícil mantener la reducción sin fijación.
Las fracturas en cuña (B2) se producen por fuerzas de flexión. La fuerza
aplicada a la extremidad es considerable y el daño resultante a los tejidos
blandos y al periostio es significativo. Unión
puede llevar más tiempo y los abordajes quirúrgicos directos al sitio de la
fractura desvitalizarán aún más el hueso.
Las fracturas transversales (A3), las fracturas fragmentarias en cuña (B3) y
las fracturas multifragmentarias (tipo C) suelen ser causadas por fuerzas
directas, a menudo enormes, especialmente en el fémur. Si el hueso es de
calidad normal y la fractura es
84 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
ampliamente desplazado, el daño a los tejidos blandos será extenso. Incluso
con la piel intacta, la exposición directa de estas fracturas produce más
lesiones en los tejidos blandos. Por lo tanto, el tipo de fractura y el
desplazamiento son buenos predictores del daño de los tejidos blandos (fig.
2.2­2). Cuanto mayor sea el daño previsto a los tejidos blandos, más
importante será el momento de la cirugía y la elección del abordaje, la técnica
de reducción y el implante (ver capítulos 3.1.2 y 3.1.3).
5 Evaluación inicial
5.1 Estado del paciente
Se debe obtener una historia clínica clara al evaluar una fractura diafisaria,
particularmente para descubrir el mecanismo y las fuerzas que causaron la
fractura. La fuerza generada cuando un peatón es atropellado por el
parachoques de un coche a 50 km/h es aproximadamente cien veces mayor
que la generada por una simple caída. Aunque las radiografías pueden parecer
similares, la lesión de los tejidos blandos asociada será diferente.
La mayoría de las fracturas desplazadas se identifican mediante observación.
La palpación sólo se utiliza para provocar dolor óseo si no hay una fractura
obvia. Los elementos más importantes del examen físico se concentran en
detectar cualquier daño arterial o neurológico. Las áreas anatómicas donde
los vasos principales están cerca del hueso, como el fémur distal o la tibia
proximal, deben atraer un alto nivel de sospecha de lesión arterial.
Una lesión arterial dominará la toma de decisiones
proceso debido a la necesidad inmediata de arterial
reparación con estabilización adecuada de la fractura.
El síndrome compartimental también requiere tratamiento urgente.
Se ve principalmente en la parte inferior de la pierna, pero también puede ocurrir en
el muslo, el antebrazo, las nalgas y el pie.
El síndrome compartimental puede ocurrir en cualquier momento durante los
primeros días después del trauma. Es más común en áreas ampliamente
fracturas desplazadas, pero puede ocurrir en fracturas simples, fracturas
abiertas, después de un clavo intramedular (IM) y luxación articular,
especialmente en la rodilla. El cuadro clínico y el tratamiento se describen
detalladamente en el capítulo 1.5.
5.2 Evaluación radiográfica
Las radiografías son la base del diagnóstico. En la mayoría de los casos serán
útiles las proyecciones AP y lateral , incluidas las articulaciones adyacentes;
Las proyecciones oblicuas pueden ser útiles en la metáfisis. Las radiografías
permiten una clasificación precisa de las fracturas diafisarias. Las vistas
estándar del lado opuesto pueden ser útiles para la planificación preoperatoria.
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a b C

d mi F gramo

Fig. 2.2­2a–g Lesión por alta velocidad (accidente automovilístico) en la mitad proximal de la tibia en un hombre de 30 años. a La lesión cerrada es
una fractura multifragmentaria de la diáfisis tibial con extensión metafisaria proximal e intraarticular. b–c El patrón complejo de la fractura sugiere un daño extenso de los
tejidos blandos a pesar de que la fractura está cerrada.
d – e 10 días después de la lesión, cuando los tejidos blandos se habían recuperado, se planificó y aplicó una placa puente en el lado lateral de la tibia.
a través de incisiones punzantes en los extremos superior e inferior de la placa elegida. Como la placa por sí sola no habría proporcionado suficiente estabilidad para evitar la
deformación en varo, el fijador externo puente se mantuvo in situ para permitir la movilización del paciente. El fijador externo se retiró a las 8 semanas cuando se observó formación de
callo en el sitio de la fractura. El componente de la fractura intraarticular se trató mediante reducción cerrada y con tornillos canulados percutáneos, mientras que los fragmentos
de la diáfisis se puentearon con un fijador externo unilateral. Ambos procedimientos evitaron más daños a los tejidos blandos en la zona de la lesión. Luego se movilizó la
rodilla en una máquina de movimiento pasivo continuo (CPM).

f – g La fractura se consolidó sin incidentes a las 16 semanas. Nota: se han conservado el eje, la longitud y la rotación correctos.

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Toma de decisiones y planificación.
2.2 Fracturas diafisarias: principios
(ver capítulo 2.4). La tomografía computarizada y la resonancia magnética no
tienen ningún papel en la evaluación de las lesiones diafisarias agudas, aunque
pueden ser útiles cuando una fractura diafisaria tiene una extensión articular o en
la planificación de la cirugía reconstructiva de casos complejos de consolidación
defectuosa.
5.3 Lesiones asociadas
Las lesiones de tejidos blandos siempre influyen y con frecuencia dictan las
opciones de tratamiento de una fractura diafisaria. Una fractura transversal
cerrada, simple, desplazada y de la diáfisis tibial puede
tratarse mediante clavo intramedular, placas o fijación externa. La contusión
cutánea grave excluye el procedimiento abierto estándar.
opción de colocación de placas porque el abordaje quirúrgico podría
comprometer aún más los tejidos blandos. Una herida muy contaminada podría
disuadir el clavado primario debido al riesgo de sepsis. En esta situación, el
tratamiento preliminar con un fijador externo es el tratamiento de elección.
De manera similar, la alteración arterial aguda y el síndrome compartimental
necesitan tratamiento de emergencia. En los casos que requieran reparación
vascular o liberación extensa de los compartimentos musculares, la fractura
asociada debe estabilizarse al mismo tiempo. Por tanto, la lesión asociada no sólo
dicta la necesidad de estabilización sino que también determina el momento y el
abordaje. El revestimiento de la fractura mediante la exposición utilizada para la
reparación vascular puede ser el tratamiento de elección, ya que es posible que
no haya tiempo para nada más.
El tratamiento de las lesiones potencialmente mortales siempre tiene prioridad
sobre el de una lesión diafisaria.
La presencia de más de una fractura en la misma extremidad es
A menudo es una indicación para reparar todas las fracturas, especialmente si el
La combinación ha producido una junta “flotante”.
Fracturas adicionales en otras extremidades, por ejemplo, humeral bilateral.
fracturas diafisarias, pueden dejar al paciente casi indefenso. Esta situación puede
exigir la estabilización quirúrgica de una fractura que bien podría tratarse de forma
conservadora, si estuviera aislada.
El creciente número de pacientes ancianos con osteoporosis que se han sometido
a una cirugía de reemplazo articular en el pasado ha llevado a un aumento
dramático en la incidencia de fracturas periprotésicas. Esta es ahora la razón
más común para colocar placas en fémures en el mundo desarrollado [6].
6 Indicaciones para la fijación operativa de fracturas.
Las indicaciones para la fijación interna o externa de las fracturas del sello
diafisario varían en todo el mundo dependiendo de la
86 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
instalaciones disponibles. Hay varios indicios absolutos.
que pueden agruparse en torno a dos títulos: salvar vidas y salvar extremidades.
6.1 Indicaciones absolutas
6.1.1 Salvar vidas
Se ha demostrado que la estabilización temprana de las fracturas de la diáfisis
femoral en pacientes politraumatizados que han sido reanimados por completo
disminuye la morbilidad y la mortalidad (ver capítulo 4.1) [7].
Sin embargo, hay informes contradictorios sobre el uso de mensajería instantánea.
clavos o placas, mientras que se puede aplicar fijación externa a
dar una estabilización temporal [8].
Una mejor comprensión de los procesos inflamatorios asociados con el
trauma y su tratamiento ha llevado a una mayor
uso de fijación externa para estabilizar las fracturas de la diáfisis femoral
como parte de la limitación de daños en casos de politraumatismo. La identificación
de aquellos pacientes que se beneficiarían de la ortopedia de control de daños
en lugar de la atención total temprana ha llevado a la identificación de cuatro
grupos de pacientes: estables después de la reanimación, limítrofes, inestables
después de la reanimación e in extremis. Los pacientes estables se benefician de
una atención total temprana.
Los pacientes inestables y aquellos en extremis se benefician de la ortopedia
de control de daños. El tratamiento óptimo para los pacientes límite sigue
siendo controvertido, pero el concepto de atención temprana adecuada implica
entablillar la fractura y continuar la reanimación en la unidad de cuidados
intensivos para restablecer la normalidad.
fisiología y estabilización definitiva de las fracturas de huesos largos dentro de las
36 horas posteriores a la lesión [9, 10] (ver capítulo 4.1).
La estabilización temprana de las fracturas de la diáfisis femoral puede ser la vida
ahorro pero el tipo y método de estabilización permanecen
controversial.
6.1.2 Salvar la extremidad
La estabilización de las fracturas diafisarias es parte de una operación de
emergencia para salvar una extremidad si hay una lesión vascular aguda, un
síndrome compartimental o una fractura abierta. La inestabilidad de la fractura
compromete no sólo la reparación vascular sino también la curación de cualquier
lesión de tejidos blandos.
6.2 Indicaciones relativas
La incapacidad de reducir o mantener una fractura mediante un tratamiento
no quirúrgico proporciona una indicación para la cirugía. Las fracturas de la
diáfisis femoral son difíciles de reducir y mantener.
El tratamiento con tracción y el tratamiento con tracción no operativa sólo están
indicados si no existen las instalaciones operativas adecuadas.
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Las fracturas de la diáfisis tibial suelen ser fáciles de reducir mediante
manipulación, pero la estabilidad de la reducción depende del patrón de fractura.
Las fracturas transversales bien reducidas pueden ser estables a la carga axial,
pero la consolidación suele ser lenta. El tratamiento no quirúrgico de las fracturas
multifragmentadas inestables conlleva un alto riesgo de acortamiento, mala
rotación y mala alineación [11].
Las fracturas de la diáfisis humeral suelen ser difíciles de reducir y
sujetar por medios no quirúrgicos, pero grados significativos de consolidación
defectuosa son compatibles con una buena función de la extremidad, por lo que
no se requiere fijación quirúrgica de manera rutinaria.
Las fracturas de los huesos del antebrazo son difíciles de reducir y
sujetar anatómicamente por medios no quirúrgicos. Incluso una mala alineación
mínima impide el funcionamiento normal de las extremidades, por lo que casi
siempre está indicada la cirugía.
6.3 Movilización temprana de pacientes.
La movilización temprana de extremidades y pacientes conlleva enormes
beneficios, especialmente para las personas mayores. La estabilización de las
fracturas diafisarias permite el movimiento temprano de las articulaciones
adyacentes y evita la rigidez, la debilidad y la atrofia muscular (“enfermedad de
la fractura”) que se desarrolla con la inmovilización y el desuso prolongados.
El movimiento temprano también reduce la incidencia del síndrome de dolor
regional complejo (SDRC) tipo 1 (ver capítulo 4.7). La fijación exitosa de fracturas
se asocia con tiempos hospitalarios más breves.
estancias, regreso más temprano al trabajo y costos reducidos de asistencia
social por compensación/invalidez.
Hay aspectos socioeconómicos importantes; por ejemplo, el tratamiento no
quirúrgico de una fractura de la diáfisis femoral requiere muchas semanas de
hospitalización en comparación con unos pocos días después del clavo IM. Esto
hace que el costo del tratamiento conservador de las fracturas de la diáfisis
femoral sea prohibitivo en muchos países desarrollados . Sin embargo, una
complicación grave después de la cirugía puede cambiar drásticamente la relación
costo/beneficio. En la mayoría de los países desarrollados, la demanda y las
expectativas de los pacientes también son un factor importante en la toma de
decisiones. Internet ha dado lugar a una generación de pacientes informados que
a menudo no están dispuestos a someterse a períodos significativos de
inmovilización con yeso.
Desafortunadamente, muchos sitios web tienen sesgos comerciales.
Los médicos tratantes deben saber que la elección del paciente no debe dominar
completamente sus propios procesos de toma de decisiones y que todos los
pacientes deben ser conscientes del riesgo potencial de la cirugía, especialmente
en aquellos casos (p. ej., diáfisis humeral) en los que no se requiere cirugía. El
tratamiento puede producir excelentes resultados [12, 13].
7 Tratamiento no operatorio
Se puede utilizar un tratamiento no quirúrgico, generalmente mediante tracción y/
o yeso, para el tratamiento temporal o definitivo. El tratamiento quirúrgico de las
fracturas diafisarias desplazadas suele producir mejores resultados funcionales
que el tratamiento conservador en todos los huesos excepto el húmero [13].
Ventajas: •
Disminución del riesgo de infección
• Se requieren equipos e instalaciones quirúrgicos mínimos
• Costos hospitalarios más bajos para muchas fracturas
Desventajas:
• Mayor riesgo de consolidación defectuosa, osteoporosis por desuso y
rigidez de las articulaciones adyacentes
• Estancia hospitalaria prolongada por fracturas de fémur
En los adultos, algunas fracturas se tratan mejor de forma no quirúrgica.
Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo de tibia y húmero se
pueden tratar eficazmente de forma no quirúrgica con un yeso bien moldeado o
un aparato ortopédico para fracturas (fig. 2.2­3). Esto requiere un seguimiento
regular, ya que son frecuentes los desplazamientos secundarios antes de la
consolidación ósea.
Las fracturas de la diáfisis femoral no deben tratarse de forma no quirúrgica si
existen instalaciones y experiencia adecuadas para una atención quirúrgica
segura. El tratamiento conservador requiere mucho tiempo y la incidencia de
acortamiento y deformidad angular es alta.
Si no existen localmente instalaciones quirúrgicas e instrumentación apropiadas,
el tratamiento conservador sigue estando indicado incluso para las fracturas de
la diáfisis femoral [14]. Probablemente sea mejor terminar con una consolidación
defectuosa que con una osteomielitis crónica.
El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis femoral y tibial sigue
siendo el tratamiento de elección en grandes zonas del mundo, incluso en el siglo
XXI. El uso correcto de tracción y férulas sigue siendo una habilidad quirúrgica
fundamental en estas partes del mundo.
Los dos principales métodos no quirúrgicos disponibles son la tracción y el yeso.
Ambos requieren habilidad, experiencia y supervisión . La tracción requiere
mucho tiempo y puede provocar un retraso en la consolidación de la tibia. Sin
embargo, es una forma excelente de fijación provisional mientras se espera la
cirugía definitiva si no se dispone de fijadores externos. El yeso, si se aplica
correctamente, es seguro, aunque la necesidad de inmovilizar las articulaciones
adyacentes puede provocar rigidez. Esto se puede minimizar mediante el uso de
tirantes con bisagras [13]. La angulación puede controlarse mediante un yeso
bien aplicado. Sin embargo, puede resultar difícil controlar la rotación y
acortamiento en algunas fracturas.
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Toma de decisiones y planificación.

2.2 Fracturas diafisarias: principios

a b C d

mi F gramo
h

i j k

Fig 2.2­3a–k Un hombre de 23 años sufrió una lesión en motocicleta.

a Fractura de la diáfisis media del húmero.
b–c Inmovilización de reducción cerrada con bofetada en U.
d Después de 2 semanas, cambie a un aparato ortopédico funcional.
e–f A las 4 semanas, la radiografía muestra una alineación aceptable con el callo debajo del aparato ortopédico funcional.
g – h A los 5 meses la radiografía muestra curación con fractura de puente de callo. Se observaron angulación AP y lateral aceptables.
i–k Recuperación total de la función.

88 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Sarmiento y Latta [13] han publicado excelentes resultados sobre el
tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis tibial y han sugerido
que una fractura no se desplazará durante el tratamiento más allá de su
desplazamiento máximo original. Hay que reconocer que el cirujano
normalmente no es consciente del desplazamiento máximo de una fractura:
esto ocurre unos pocos milisegundos después del traumatismo. Las
radiografías tomadas en el momento del ingreso no muestran el
desplazamiento máximo de la fractura que se ha producido. Los yesos en
adultos se limitan en gran medida a aquellas fracturas diafisarias que están
mínimamente desplazadas y son estables.
8 Principios del tratamiento operativo.
Para obtener información más detallada sobre la atención específica de fracturas,
consulte el capítulo 6.
8.1 Tiempo
El momento del tratamiento quirúrgico de las lesiones diafisarias es
fundamental. No se debe contemplar el tratamiento quirúrgico hasta que se
haya evaluado el estado general del paciente. Las lesiones vasculares, el
síndrome compartimental y las fracturas abiertas son casos especiales que
requieren tratamiento de emergencia.
a b C d
Fig. 2.2­4a–f Una mujer de 25 años involucrada en un accidente de motocicleta.
a–b Fracturas de la diáfisis femoral y tibial (rodilla flotante).
c­d El fémur fue tratado con clavo femoral retrógrado. e–f La tibia
se trató con clavo tibial anterógrado.
En general, si están indicadas la reducción abierta directa y la fijación
interna, cuanto antes suceda, mejor. Se desarrollará hinchazón y operar a
través de los tejidos inflamados provoca dificultades en el cierre de la herida
y el riesgo de que la herida se rompa posteriormente. Para la reducción
abierta directa, se recomienda la intervención quirúrgica dentro de 6 a 48
horas para la mayoría de las fracturas, excepto en ubicaciones anatómicas
especiales (p. ej., tibia proximal, pilón, calcáneo). Si se produce una
hinchazón significativa antes de esto,
Por lo general, es más seguro establecer una férula provisional o una
estabilización y esperar de 7 a 15 días hasta que desaparezca la hinchazón.
Si hay alguna duda sobre la viabilidad de los tejidos blandos,
Es mucho más seguro aplicar un fijador externo extensible como
medida temporal y esperar a que los tejidos blandos se
declararse.
Las fracturas diafisarias de tibia y fémur se tratan principalmente mediante
reducción indirecta y enclavado IM cerrado. En esto
En esta situación, la hinchazón alrededor del sitio de la fractura es un
problema menor porque estos tejidos blandos no están en el campo
quirúrgico y, por lo tanto, el momento es menos crítico. El clavado
intramedular requiere una gran experiencia, por lo que la cirugía puede
necesitar esperar a un equipo quirúrgico y de quirófano con experiencia (fig. 2.2­4).
mi F
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Toma de decisiones y planificación.
2.2 Fracturas diafisarias: principios
8.2 Planificación y abordajes preoperatorios
Todas las fijaciones quirúrgicas de fracturas diafisarias deben planificarse
cuidadosamente. Las técnicas de planificación preoperatoria son
cubierto en el capítulo 2.4. Una planificación eficaz debe garantizar que el
cirujano no se embarque en un procedimiento quirúrgico a menos que el
personal y el equipo necesarios estén disponibles.
En las fracturas abiertas, es vital mirar más allá de la primera operación para
planificar cómo quedará finalmente la cobertura definitiva de los tejidos blandos.
Ser obtenido. Por ejemplo, un fijador externo utilizado para la estabilización
provisional puede obstruir la colocación de un colgajo de tejido blando o una
fijación interna definitiva.
El abordaje quirúrgico de una fractura depende claramente de la
sitio, condición de los tejidos blandos, reducción planificada y elección del
dispositivo de fijación. El conocimiento de la anatomía es esencial y
la disección debe ser suave. Cuando el abordaje planificado no es familiar, es
obligatoria la referencia a un trabajo estándar sobre abordajes quirúrgicos [15]
y es deseable la disección de una muestra anatómica humana.
La adopción de técnicas mínimamente invasivas requiere un acceso
percutáneo, generalmente realizado con control radiológico. Es posible que
estas técnicas minimicen el traumatismo de los tejidos blandos, pero son
técnicamente exigentes y se debe evitar una tracción excesiva sobre la piel,
en aras de una incisión más pequeña. La necesidad de dominar la anatomía
relevante y las técnicas de reducción es igualmente importante en estos
casos, ya que el cirujano no puede ver los tejidos y estructuras debajo de los
tejidos blandos.
[15].
8.3 Técnicas de reducción y fijación
Las fracturas diafisarias se pueden reducir directa o indirectamente.
Los principios se describen en el capítulo 3.1.1.
Independientemente de la técnica, cualquier maniobra de reducción
debe ser lo más suave posible para preservar todos los existentes
Suministro de sangre a los tejidos blandos y al periostio.
En el tratamiento de las fracturas diafisarias, las técnicas de fijación más
utilizadas son el clavo IM, las placas y la fijación externa.
Los clavos intramedulares son férulas internas que comparten la carga y
permiten soportar peso tempranamente. Permiten un pequeño grado de
movimiento en el sitio de la fractura (estabilidad relativa) y su uso se asocia
con la formación de callos y la consolidación ósea temprana [4]. Los clavos IM
bloqueados controlan la rotación y permiten que las fracturas multifragmentarias
se mantengan a lo largo. En la extremidad inferior, los implantes de carga
compartida que permiten soportar peso tempranamente suelen ser preferibles
a los implantes, como placas y tornillos, que son más propensos a fallar por
fatiga.
90 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
si la curación se prolonga [4]. Sin embargo, el clavo IM está contraindicado
en fracturas con un canal medular pequeño o deformado, si el canal medular
está ocupado por un implante o prótesis y en niños con placas de crecimiento
abiertas.
Las placas y los tornillos pueden ser una buena opción para las fracturas de la
diáfisis que se extienden al área metafisaria o a una articulación. Se pueden
insertar mediante técnicas de reducción directa o indirecta.
Las fracturas simples (que pueden reducirse fácilmente anatómicamente o con
tornillos de tracción interfragmentarios combinados con una placa de
protección) se tratan mejor con este método de fijación.
o cuidado no quirúrgico cuidadoso (Fig. 2.2­3).
El revestimiento de puentes con relativa estabilidad no es una buena opción
para fracturas diafisarias simples. El riesgo de pseudoartrosis es
Alto debido a la alta tensión producida en el sitio de la fractura.
[dieciséis].
La colocación de placas en fracturas diafisarias multifragmentarias complejas
debe utilizar técnicas mínimamente invasivas con reducción indirecta. La
placa actúa como un puente, proporciona relativa estabilidad y deja intacto el
lugar de la fractura (ver capítulos 3.1.3 y 3.3.2).
La calidad ósea es muy importante. Osteoporosis severa
Disminuye el poder de sujeción de tornillos o pernos o
pasadores de fijación externos. Fijación externa o revestimiento de
las fracturas que utilizan placas y tornillos convencionales pueden fallar
en hueso osteoporótico.
Las placas de bloqueo (capítulo 3.3.4) han ampliado las indicaciones de fijación
con placas en fracturas diafisarias, especialmente aquellas fracturas que se
extienden hasta la metáfisis. Las placas de bloqueo proporcionan mayor
estabilidad que las placas convencionales con una mejor fijación en segmentos
metafisarios cortos. Esta ventaja también puede observarse en el hueso
osteoporótico. Actualmente se encuentran disponibles placas anatómicas
precontorneadas para las metáfisis de todos los huesos y pueden permitir que
las lesiones diafisarias asociadas con fracturas metafisarias o intraarticulares
se traten con un solo implante.
Los fijadores externos siguen siendo el estándar de oro en casos de problemas
graves de tejidos blandos y en aquellas partes del mundo donde los clavos y
las placas son más difíciles y riesgosos de usar. Esto puede
puede deberse a tasas de infección o a razones logísticas y técnicas, por
ejemplo, esterilidad del quirófano o falta de intensificación de imágenes. Sin
embargo, los problemas de fijación de los pines (infección, aflojamiento) son
comunes y la curación de la fractura puede retrasarse si las estructuras son
demasiado rígidas y aún así puede producirse una consolidación defectuosa.
Por lo tanto, los fijadores externos no son una opción popular para la fijación
definitiva y a menudo se considera un cambio de método una vez que se han
dominado los factores iniciales de la fractura (ver capítulo 3.3.3).
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El uso de fijadores externos como medida temporal para permitir la 10 resultado

recuperación de los tejidos blandos se ha vuelto cada vez más popular,
al igual que el uso de fijaciones externas temporales para la estabilización Los resultados de los pacientes varían según la gravedad de la lesión, al igual
inmediata de las fracturas de la diáfisis femoral en pacientes politraumáticos. que las complicaciones (ver secciones 5 y 6). Las lesiones de baja velocidad sin
mamá. daño asociado de los tejidos blandos deben recuperar la función completa con el
tratamiento adecuado. Las lesiones de alta velocidad con pérdida de tejido blando
El tratamiento de las fracturas patológicas exige una consideración especial. En no recuperarán la función normal, pero una evaluación cuidadosa, una planificación
un paciente con una esperanza de vida limitada, puede ser más sensato aspirar preoperatoria, una técnica operatoria meticulosa, la preservación de los tejidos
a una mejor calidad de vida con movilidad y alivio del dolor en lugar de una blandos y una rehabilitación posoperatoria diligente asegurarán la mejor
reducción perfecta. recuperación posible para cualquier paciente.
También se debe considerar el uso de una técnica adyuvante, por ejemplo, el
uso de cemento óseo , aunque puede retrasar la curación ósea. El reemplazo de
articulaciones también puede ser una opción cuando existe una enfermedad
extensa de la diáfisis y la metáfisis.

9 cuidados postoperatorios

La movilización posoperatoria está influenciada por la presencia de otras lesiones,

la salud general del paciente y problemas psicosociales.

El factor más importante a la hora de decidir sobre la movilización.

y la carga funcional es la evaluación que hace el cirujano de la
Estabilidad de la fijación.

La anatomía de la fractura y la técnica de fijación deben considerarse juntas. En

caso de duda, es posible que sea necesario retrasar la actividad y controlarla
cuidadosamente.

Se debe iniciar la fisioterapia dirigida a la rehabilitación muscular

tan pronto como sea posible después de la cirugía y continuar hasta la normalidad
Se obtiene la función de la extremidad.

El movimiento activo temprano de los músculos y las articulaciones es mejor,

pero puede ser doloroso y, por lo tanto, debe combinarse con ejercicios cuidadosos y
tratamiento planificado del dolor (ver capítulo 4.7). El movimiento pasivo continuo
[17], si se utiliza, siempre debe combinarse con ejercicios musculares activos
para reducir el riesgo de atrofia muscular.

La transmisión de carga es un estímulo importante para el crecimiento óseo y la

falta de carga prolongada se asocia con osteopenia por desuso, atrofia del
cartílago articular y atrofia muscular. El objetivo debe ser obtener una estructura
de fijación que permita una carga de peso parcial o total temprana en el paciente
compatible. Una buena planificación preoperatoria es la clave para evitar una
fijación quirúrgica que no sea lo suficientemente fuerte como para permitir la
movilización con o sin carga de peso.

91