503
Tibia proximal
J. Timy Watson
1 Introducción
El ciru jano que considere el tralamienlo opera-
torio de una fract ura de la extremidad proximal
de la tibia debe decidir la necesidad de la. inter-
vención basándose en la edad del paciente, el
nivel de actividad, las condicion es médicas
previas y sus expectativas. La necesidad de evi-
tar la inestabilidad, desalineación o i ncon -
gruencia articular de la rodilla a menudo dicta
la elección del tratamiento quirúrgico.
Las indicaciones de la intervención quirúrgi-
ca son:
• Fracturas abiertas de los platillos.
• Fracturas asociadas a síndrome
compartimental o lesión vascular aguda.
• Fracturas articulares con desplazamiento
mayor de 10 mm, aunque en pacientes
jóvenes o muy activos un desplazamiento
de 2 mm puede ser inaceptable [1-6J.
• Desalineación axial.
2 Valoración de las fracturas
y de los tejidos blandos
Es importante determinar la violencia del trau-
matismo, puesto que las fracturas de alta ener- Las fracturas de alta energía se
gía se asocian a importantes lesion es de los te- asocian con importantes
jidos blandos (7 -8 ]. La exploración física debe lesiones de los tejidos blandos.
informar sobre la integridad de las partes blan-
das circu ndantes, en particular la presencia de
flictenas o abrasiones superficiales, que indican
las zonas que deben evitarse en el acceso qui-
rúrgico hasta que las partes blandas se hayan
curado. Si no se pueden evitar las laceraciones y
zonas problemáticas de la piel, debe retrasarse
toda intervención. La fractura se estabiliza tem-
poralmente mediante fijación externa, y Ja os-
teosíntesis se realiza por etapas. Algún intento,
limitado, es obligatorio para reconstruir la su -
perficie articular. Es obligato1io, aunque sea de
forma limitada, intentar la reconstrucción de la
superficie articular, sobre todo en las fracturas
abiertas con pérdida ele tejidos blandos o lesión
cerrada grave de éstos, la reconstrucción articu-
lar puede protegerse cierto tiempo con un fi ja-
dor externo en puente. Tras la recuperación de
las partes blandas, es posible practicar sin ries-
gos una intervención secundaria para conseguir
la estabilización metafisaria.
504
Las lesiones arteriales se
presentan en fracturas de alta
energía o en las
fracturas-luxaciones.
Debe valorarse la situación neurovascular y,
en presencia de una fractura de alta energía, de-
berá descartarse la presencia de un síndrome
compartimental y de una lesión arteria l, habi -
tualmente mediante monitorización de la pre-
sión compartimenta) o arteriografía (9-10].
2.1 Técnicas radiológicas
Las radiografías deben incluir proyecciones AP,
lateral y oblicuas interna y externa. La radiografía
en tracción permite determinar la eficacia de las
técnicas de distracción y la posibilidad de una re-
ducción indirecta por ligamentotaxis. Son tam-
bién útiles para planificar la extensión y localiza-
ción de las incisiones quirúrgicas. En muchas
partes del mundo la TC es el estudio de elección,
aunque la tomografía li nea l todavía se utiliza si
no es posible la TC (fig. 4_8.1-1 ) [ 11 ). La TC con
reconstrucción axial, frontal y sagital ayuda a co-
nocer la gravedad y orientación de las líneas de
fractura de las tuberosidades (fig. 4.8-1- 2) . Esto es
útil cuando se utilizan técnicas mínimamente in-
vasivas asociadas a reducción indirecta para evi-
tar la exposición directa de las líneas de fractura.
La RM se ha mostrado superior a la TC cuan-
do se asocian lesiones de partes blandas, como
lesiones menisca les o rotmas ligamentosas; sin
embargo, no está disponible en todos los ámbi-
tos y, por otra parte, rara vez se encuentra indi-
cada (12, 13].
La arteriografía debe considerarse cuando
existe una posibilidad seria de la existencia de
lesión arterial. Los tipos de fracturas asociadas
con más frecuencia a lesiones arteriales son los
de alta energía 41-Bl.3 y 41-83.3. Estas fracturas
se presen tan frecuentemen te con una rodilla
muy inestable o incluso con una fractura-luxa-
ción. Los tipos de fractu ra de alta energía, como
las 41 -Cl, 41-C2 y 41-C3, en particular cuando
hay un fragmen to en el ángulo posterointerno,
debe hacer que el cirujano se plantee realizar un
arteriogra ma.
Fig. 4.8.1-1. 4l-C3.l.
Fractura bituberositaria.
a) Proyección AP estándar.
b) Tomografía lineal de Ja
misma fractura con
considerable impactación
de la superficie articular.
4.8.1 Tibia proximal J l Wats011 505

F1g. 4.8. Caso raro de fractura 41.83.2.

a) Proyección AP estándar.
b) Reconstrucción tridimensional vista desde
atrás.
c) Proyección lateral.
d) Reconstrucción tridimensional lateral.
506
2.2 Clasificación
La clasificación AO de Müller distingue entre
las fracturas extraarticulares (tipo A), unitu-
berositarias (tipo B) y bituberositarias (tipo C)
(fig. 4.8.l-l).
41-A3 4 1-Bl 4 1-(3
Fig. 4.8.1-3. Clasificación AO de Müller.
Anatomía quirúrgica
El platillo interno es el que tiene Ja mayor de
las dos superficies articulares. Es además cónca-
vo de delante atrás y de un lado a otro. El plati-
llo externo es menor y más alto que el interno,
es convexo de delante atrás y de un lado a otro,
lo que ayuda a identificarlo en una radiografía
lateral (fig. 4.8.1-4). Es importante tenerlo en
cuenta, para que los tornillos que se inserten
desde la cara externa a la interna no perforen la
Las roturas o avulsiones
rneniscales deben identificarse
y repararse.
Fig. 4.8.1-4. Anatomía normal de las tuberosidades tibiales
interna y externa vistos en el plano sagital. Nota: La linea
articular externa es convexa y la interna cóncava.
superficie articular cóncava interna. La eminen-
cia intertuberositaria central no articular sirve de
inserción al ligamento cruzado anterior. Las frac-
turas de esta región, cuando se presentan aisla-
das, son por avulsión del ligamento cruzado an-
terior y no se incluyen generalmente entre las
fractu ras del pla tillo tibia! (41-Al). La tuberosi-
dad tibial anterior y el tubérculo de Gerdy son
prominencias óseas localizadas en la región sub-
tuberositaria que sirven como puntos de in-
serción para el tendón rotuliano y la cintilla
iliotibial respectivamente. Estos puntos de refe-
rencia son importantes para planificar las inci-
siones quirúrgicas. La tuberosidad interna, inclu-
yendo su superficie articular es más fuerte que la
externa, en consecuencia las fracturas del platillo
externo son más frecuentes y pueden presentar
impactación articular y fragmentación. Las frac-
turas del platillo interno se producen más a me-
nudo «en bloque» y están invariablemente aso-
ciadas a lesiones más violentas (fig. 4.8.1-5), con
un mayor grado de lesión de partes blandas,
como rotura compleja del ligamento lateral ex-
terno y lesiones neurovasculares.
La articulación libioperonea proximal está
loca lizada en la zona posteroextema respecto a
la tuberosidad tibial externa. La cabeza del pe-
roné si rve de inserción al ligamento lateral ex-
terno y al tendón del bíceps, actuan do además
como contrafuerte para la cara externa del pla-
tillo tibial.
La zona periférica de cada platillo está cu-
bierta por el menisco. El menisco externo cubre
una porción mayor de superficie articular que
el interno. Los ligamentos meniscotibiales suje-
tan los meniscos a la periferia de los platillos ti-
biales. Es importa nte identificarlos duran te la
intervención , p ara q u e u n a exposición su b-
meniscal o un desga rro de l borde periférico
pueda ser correctamente loca lizado y repara-
do. En caso de desinserción meniscal ocasiona-
da por el traumatismo, es recomendable que su
periferia se fije con una sutura estable previa a
la reducción de la fractura, puesto que realizar
después la sutura puede resultar difícil.
 4.8.1 Tibia proximal - .l. ·r. Watson
Planificación preoperatoria
Es esencial un completo conocimiento de las ra-
diografías simples y en tracción, de la TC o RM
para desarrollar una planificación preoperato1ia
y confirmar que se dispone de los implantes
apropiados y el instrumental necesario para la
reducción. También se prevé claramente la ne-
cesidad de injertos óseos suplementarios. Ade-
más, en la previsión de la táctica quirúrgica se
debe incluir la vía de acceso para asegurarse de
que la exposición se realiza con la menor disec-
ción posible de tejidos blandos [14].
4.1 Vías de acceso quirúrgico
El paciente se coloca en decúbito supino sobre
una mesa radiotransparente, preferiblemente
una que pueda «abatirse» de manera que la ro-
dilla pueda flexionarse 90º. Esto puede conse-
guirse también utilizando un gran soporte esté-
507
Fig. 4.8.1-5. Fractura 41-C3.1 en una
mujer de 44 años tras accidente de
esquí. En las fracturas bituberositarias
se produce el cizallamiento «en
bloque» del platillo interno sin lesión
importante de la superficie articular.
ri 1 o w1 saco de arena al colocar al paciente. La
flexión de la rodilla permite que la cintilla ilioti-
bial se deslice por detrás del cóndilo externo del
fémur, procurando una mejor visión del platillo
posteroexterno, y conseguir, mediante el peso
de la pierna colgando, u na fuerza de d istrac-
ción. Debe utilizarse siempre el amplificador de
imágenes colocado en el lado contrario de la
mesa operatoria.
Puesto que la mayoría de las fracturas de los
platillos afectan el lado externo, la primera op-
ción suele ser generalmente una incisión recta
pararrotuliana externa (fíg. 4.8.1 -6) . Esta inci-
sión se extiende proximal o distalmente si es ne-
cesaria una exposición más amplia. La disección
profunda sigue directamente hacia abajo, hasta
el hueso, separando las inserciones musculares
externas y las fibras del tracto iliotibial. Se abre
entonces la articulación de la rodilla por debajo
del menisco externo para conseguir una buena
visión de la superficie articular. Un menisco
avulsionado debe repararse en lugar de extir-
parlo.
508

a)

1 Rótula 6
2 Tuberosidad tibia! anterior 4 5
3 Cabeza del peroné
4 Ligamento cruzado 3
5 Ligamento lateral interno 2
6 Ligamento lateral externo
7 Nervio safeno interno
8 Nervio ciático poplíteo externo 8

Fig. 4.8.1 -6. Acceso pararrotuliano externo.

a) Acceso estándar al platillo tibia! a través de
una incisión recta parartotuliana externa.
b) La disección profunda debe llegar
directamente al hueso dejando una estrecha tira
de fascia insertada a la tibia. El tracto iliotibial
también se separa. Los músculos se desinsertan
para exponer la tuberosidad externa; la
articulación se expone elevando el menisco, que
con frecuencia es avulsionado por el
traumatismo. Es aconsejable no extirparlo, sino
repararlo y reinsertarlo.
 4.8. 1 Tibia proximal - J. T Watson 509

1 Tendón rotuliano
2 Músculo
semi membranoso

Fig. 4.8.1-7. Acceso posterointerno para la

cara interna de la extremidad proximal de la
tibia. El hueso se expone por detrás de las
estructuras de la pata de ganso, que
raramente necesitan desinsertarse o incidirse.
El periostio, generalmente grueso, puede
despegarse de forma cuidadosa hasta que se
vean las lineas de fractu ra con claridad.
510
Además es aconsejable no disecar a través
de la tuberosidad tibia! anterior, a menos que
sea absolutamente necesario, porque la piel que
cubre la parte interna es muy deli cada. Deben
evitarse las incisiones en las zonas donde se van
a colocar las placas o tornillos o donde haya
riesgo de desvitalización de estructuras delica-
das, lo que requiere una buena planificación.
En caso de fracturas Cuando se tratan fracturas bituberositarias
bituberositarias puede ser (41.C), donde es necesaria una reducción per-
recomendable una incisión fecta y la fijación de un fragmento posterointer-
posterointerna adicional. no, por lo común grande, es preferible realizar
una incisión adicional posterointerna [151 que
una exposición extensa desde la pa rte anterior
(fig. 4.8.1-7). La incisión posterointerna se pla-
nifica de forma que muestre el borde interno del
platillo tibia! por detrás de los tendones de la
pata de ganso. La fractura simple puede reducir-
se anatómicamente mantenerse con una placa
de compresión dinámica (DCP) 3,5 o de contac-
to limitado (LC-DCP) 3,5 o una placa de tercio
de tubo. La Z-plastia infrarrotuliana no es muy
recomendable, mientras que las vías posterio-
res raramente están indicadas [16]. Cualquier
otra exposición subperióstica, interna o externa,
presenta el riesgo de desvilalización ele los frag-
mentos de la fractura y no debe utilizarse.
~ Vídeo A020144a
4.2 Técnicas de reducción
e instrumental
Las técnicas de reducción de las fracturas en la
tibia prox imal se basan en el concepto de reduc-
ción indirecta con el fin de conseguir la reali-
neación de los fragmentos de la fractura toda-
vía ligados a tejidos blandos y a los ligamentos.
Estas técnicas requieren el uso de uno o dos dis-
tractores grandes ponteando la rodilla ligera-
mente flexionada . La ligamentotaxis puede re-
ducir en gran parle la fractura, principalmente
los grandes fragmentos tuberositarios, así como
rea linear el eje diafisometafisario en extensión.
Se aplican por vía percutánea pinzas de re-
ducción grandes de puntas para conseguir com-
presión entre las diferentes líneas de fractura
(fig. 4.8.1-8).
Para ampliar la exposición y reponer los frag-
mentos articulares hu nd idos lo mejor es pene-
trar a través de la primitiva línea de fractura. El
fragmento tuberosilario externo puede girarse
hacia atrás sobre la bisagra que forma la unión
de las partes blandas posteriores, tal como se
abre la cubierta de u n libro (vídeo A020144a).
Entonces se puede observar el hundimiento ar-
~ Vídeo A020144b
 4.8.1 Tibia proximal - .J. T. Watson 5 11

Fig. 4.8.1-8. Reducción

indirecta de una fractura
del platillo externo
41-B3 con un distractor
grande y compresión
mediante una gran pinza
pélvica de reducción de
puntas con tope
esférico. Fijación previa
con agujas de Kirschner.

ticular, que normalmente consiste en una zona Fig. 4.8.1-9. La superficie

central impactada. Si el traumatismo ha produ-
cido un hundim iento central sin separación, se
accede a la zona hundida desde abajo a través
de una ventana realizada en la cortical antero-
extema de la tuberosidad tibial. La superficie ar-
ticular se ve entonces indirectamente a través de
la exposición habitual submeniscal. La reduc-
ción de la superficie articular se consigue ele-
vando los fragmentos «en masa» desde abajo
(fig. 4.8.1 -9). El defecto resultante en la metáíi-
sis debe rellenarse con hueso esponjoso autólo-
go o un bloque conicoesponjoso para mantener
los fragmentos elevados (vídeo A020144b).
También se han utilizado satisfactoriamente los
nuevos sustitutos óseos.
articular impactada debe
elevarse cuidadosamente con un
impactador introducido a través
de la fractura o por una pequeí'ia
ventana en la cortical. Muy
importante, el defecto óseo
resultante debe rellenarse con
autoinjerto esponjoso o
corticoesponjoso para evitar el
colapso secundario. Otras veces
puede utilizarse un sustituto
óseo.
512
Fig. 4.8.1 10. Una fractura separación tuberositaria simple
41 -B. l puede estabilizarse mediante tornill os de tracción en
pacientes colaboradores y con buena calidad de hueso. El
tomillo de cortical de 4,5 mm con una arandela en la punta
del fragmento actúa previniendo el desplazamiento distal de
éste.
Para las fracturas separación (41-81) sin frag-
mentación se empican varios tornillos canula-
dos de 6,5 mm para estabilizar el fragmento tu-
berositario asociados a un tornillo de sostén o
una pequeña placa colocada en e l vértice del
fragmento (fig. 4 .8.1 - 10). Para fract uras más
fragmentadas tipo (41 -83 y C2) o hueso osteo-
porótico, los tornillos de esponjosa solos pue-
den no procurar un soporte adecuado, por lo
que es necesaria una placa de sostén. El con-
cepto e.le «placa balsa» perm ite la utilización dc
numerosos tornillos de 3 ,5 mm para mantener
elevados los fragmentos hundidos. Se colocan
solos o a través de los orificios de una placa de
sostén aplicada tan cerca como se,1 posible al
borde articular. Las lesiones con disociación me-
tafisodiafisaria importante (41-C3) necesitan
placas más largas y fuertes, como las placas es-
peciales de sostén externas para la tibia proxi-
mal que permiten pontear estas zonas de frag
mentación.
En caso de gran conminución o Si ex iste exte nsa conrnin ución o lesión de
importante lesión de tejidos tejidos b la ndos, está n contraindicadas las di-
blandos las exposiciones secciones e xtensas pa ra evita r complicaciones
amplias deben evitarse. con la herida. Para estabilizar la tuberosidad
posterointerna puede aplicarse un simple mon-
taje con un fijador exlerno con sólo 2 tornillos
o bien una placa interna a través de una peque-
ña incisión suplementaria. Cuando existen gra-
ves contusiones de partes blandas combinadas
con fracturas metafisodiafisarias extens.1s y gran
fragmentación, la articulación puede red ucirse
con técnicils mínimamente invasivas y estabili-
zarse con compresión interfragmentaria, mien-
tras que la estabilización metafisodiafisaria se
practica mediante fijación externa híbrida
(fig. 4.8.1 - 11 ) (v. cap. 3.3.3) [3 , 17-22 ] o tam-
bién aplazar la fijación interna hastd que las
partes blandas lo permita n.
5 Tratamiento quirúrgico
5.1 Fracturas extraarticulares
tipo A
Las frac turas 41 -Al son avulsiones extraarticula-
res que suelen tratarse no quirúrgicamente o fi -
jarse sólo con tornillos. Las fracturas tipo A2 son
lesiones simples metafisarias que ordinJriamen-
te permi ten un tratamiento conse rvado r me-
diante tracción esquelética [23]. yesos y ortesis.
En las fracturas de alta energía (41.A2.3) y en le-
siones metafisarias multifragmentarias (41 A3),
la intervención quirúrgica es necesaria. Si las
pa rtes blandas lo permiten, lo indicado es una
placa simple DCP o una plJca ti bia] externa de
sostén. Las lesiones de Jita energía con com-
promiso de partes blandas se tratan mediante fi-
jación externa híbrida. La fijación de la fractura
proximal se consigue con 2 o 3 agujas tr.rnsfi-
xiantes y la fijación dist,11 puede realiza rse con
2 tornillos de Schanz lo bastante alejados. Pue-
de construirse un montaje simple que facilita la
carga inmediata, según tolerancia, y una conso-
lidación rápida de la fractura.
 4.8.1 Tibia proximal - J. T. Wats011 5 13

5.2 Fracturas tuberositarias
desplazadas (tipo B1)
Una separación pura o una fractu ra en cuila del
platillo tibia! externo (41-Bl) en algunos casos se
trata percutáneamente, utilizando control artros-
cópico o radioscópico para confirmar la reduc-
ción. La fijación se completa con 1 o 2 tornillos
de esponjosa de 6,5 mm colocados justo por de·
bajo del borde articular más un tomillo o una
placa en el vértice del fragmento fracturario, am-
bos en función de sostén (v. fig. 4.8.1-10). Cuan-
do el fragmento tuberositario está fragmentado <6ólo tornillos» para una fractura
(41-Bl.3), debe utilizarse una placa externa de separación pura o en cuña. El
sostén en lugar de múltiples tornillos. resto de los casos requieren
sostén con una placa.
5.3 Fractura por impactación
pura (tipo 82)
Las fracturas tipos 41-B2.l y 41-B2.2 son impac-
taciones circunscritas del platillo externo y pue-
den afectar a cualquier zona de la superficie
articular, central o externa. La TC o la RM indi-

41-C2

Fig. 4.8.1-1 1. El fijador anular

híbrido es la mejor opción en las
fractu ras extraarticulares 41-A3 o
intraarticulares B1 o
Cl mínimamente desplazadas
con importante afectación de
partes blandas. los fragmentos
articulares se aproximan
mediante 1 o 2 tornillos de
esponjosa canulados medianos
o grandes.
514
carán la situación y profund idad del hundimien-
to. Durante la intervención se observa la calidad
de Ja reducción por visión directa o por artros-
copia [24-27]. Se practica una incisión externa
limitada para realizar una pequefia ventana en
la cortical metafisaria a través de la que se pasa
una pequeña aguja guía hacia la zona de la ar-
ticulación impactada. Un impactador óseo curvo
permite la elevación del fragmento desde abajo.
Se introduce un injerto y se estabiliza mediante
tornillos canulados introducidos percutánea-
mente (v. fig. 4 .8.1-9).
5.4 Fracturas desplazadas
e impactadas (83)
La combinación de una fractura de la tubero-
sidad externa con impactación de su superficie
articular (41-B3.l) es una lesión más grave. Los
estud ios radiográficos prcoperatorios son esen-
cia les para determinar la extensión y la situación
41-B3.l
a) b)
Fig. 4.8.1 12
a) Típica fractura 41-B3 con impactación de un fragmento de la superficie articular.
b) Reducción y fijación temporal con agujas de Kirschner. El defecto subcondral debe rellenarse con
autoinjerto esponjoso o corticoesponjoso.
c) Aspecto final tras la aplicación de una placa de sostén para la tuberosidad tibial externa.
de la superficie articular impactada. Pueden pre-
sentarse lesiones asociadas como roturas liga-
mentosas o meniscales que deben ser conside-
radas separadamente. Una fijación provisional
con agujas de Kirschner es útil para estabilizar la
superficie articular seguida de IJ reducción de
los fragmen tos impactados (vídeo A020144c).
La fijación de la tuberosidad se consigue mejor
mediante compresión interfragmentaria con tor-
nillos de esponjosa y una placa de sostén. Los
tornillos se colocan a través de la placa o se in-
sertan separadamente, lo que permite moldear
una placa recta para actuar como sostén. Otras
placas especialmente diseñadas para actuar
como sostén en estas fracturas son las placas en
L y placas en T que permiten la colocación de
tornillos a través de sus orificios (fig. 4.8.1 - 12)
(vídeo A0l0144d). En una impactación articular
extensa, la fijación con «placa-balsa» utilizando
tornillos de cortical de 3,5 mm procura un so-
porte subconcl ral excele nte y previene los des-
plazam ientos secundarios de la superficie articu
lar reconstruida (28].
1
) 'l1irl1·,-ra:'.i'i1
e)
 4.8.1 Tíbia proximal - J. T Watson
Todo defecto óseo debe rellenarse con in-
jerto óseo esponjoso o corticoesponjoso autó-
logo o cualquier otro sustituto óseo.
5.5 Fracturas del platillo
interno {41-82.2/83.2)
Las fracturas aisladas del platillo interno son ra-
ras y a menudo se producen como consecuencia
de un traumatismo de alta energía. Se asocian a
roturas meniscales, Ligamentosas, lesiones neuro-
vascu lares y síndrome compartimenta!. Para las
fracturas con poca conminución o desplazamien-
to tuberositario o sin ellos, la reducción con unas
pinzas grandes de puntas y la fijación percutánea
con tornillos y una placa de sostén suele ser efi-
caz. Las fracturas con fragmentación extensa en
la región imenuberositaria contrain dican el tra-
tamiento percutáneo, sobre todo cuando se aso-
cian a una fractura separación en cuña posterior
del plati llo interno. La fragmentación intertube-
rositaria debe repararse y el ligamento arrancado
fi jarse con tornillos o mediante sutura con alam-
bre trenzado colocado a través de agujeros per-
forados en la cortical tibia! anterior.
~ Vídeo A020144c
515
5.6 Fracturas bituberositarias Todo detecto óseo de.be
rellenarse con injerto o sustituto
(tipo C) óseo.
Se caracterizan porque afecta n a ambos plati-
llos, interno y externo (4J -CI , 41 -C2, y 41-C3) y Las fracturas tipo C afectan a
con frecuencia son el resultado de traumatis- ambas tuberosidades tibiales.
mos de a lta energía. Además de la fragmenta-
ción bituberosita1ia puede existir desplazamiento
diafisometafisa1io. La mayor preocupación para
el tratamiento quirúrgico de estas importantes
lesiones debe ser la limitación de las lesiones
añadidas a unas ya débiles partes b landas ad-
yacentes. A menudo, la tracción consigue la ali-
neación de las tuberosidades por ligamentotaxis
y la aplicación percutánea de pinzas de reduc-
ción de puntas grandes consigue la reposición
de los fragmentos intertuberositarios e incluso la
reducción completa. Con esta base, el cirujano
debe planificar de manera cuidadosa el acceso
o los accesos, la reducción y las técnicas de fi-
jación.
Al igual que se fija primero el peroné en las
fracturas del tobillo, puede comenzarse por fijar
primero el fragmento interno, que suele ser gran-
de, a través de una incisión posterointerna (v.
fig. 4.8.1-7), lo que ayuda a establecer la altura
~ Video A0 20144d
516

(~)
/
)

a)

correcta de la línea articular y ofrece un apoyo

contra el que se reduce el resto de la fractura.
Para mantener el platillo interno reducido, se
coloca una placa LC-DCP 3,5 o una placa de ter-
cio de tubo de 3,5 de forma que actúe como pla-
ca de sostén (fíg. 4.8.1-13) (vídeo A020190a).
A co ntinuación se accede al más fragmentado
platillo externo a través de una incisión pc1rarro-
tuliana externa estándJr. Se debe tener cuidado
de no tocar la delicada cubierta de tejidos blan-
dos que se encuentra sobre la parte anterior e
interna de la tuberosidad tibial. La reconstruc-
ción del platillo externo sigue los principios ya
mencionados anteriormente, utilizando un im- e)
pla nll' sólido (placa e 11 L. placa de sostén para
Fíg. 4.8.1-13. a) Fractura bituberositaria de alta energía de los
tibia proximal, o L.C-DCP) para sostener este platillos tibiales 4 l-C3. l (v. fig. 4.8.1·S).
lado (fig. 4.8.1-14) (vídeo A020190b ). Es im- b) Primer paso: reducción y fijación del fragmento interno
portan te recordar que el problema que plantean mediante una placa de tercio de tubo a través de un acceso
estas fracturas es la fijación metafisaria que es posterointerno independiente (v. fig. 4.8.1-7).
c) Reducción del lado externo a través de una incisión
necesario planificar bien y hacerlo cuando las externa estándar. Reducción y soporte óseo con injerto
partes blandas permitan la fijación definitiva, bicortical seguido por fijación con una placa externa de
l,rnto externa como interna. sostén en T de 4,5 mm.
4.8.1 Tibia proximal - / T i-v111so1 t 5 17

F1g. 4.8.1 1 1 Proyecciones

radiográficas AP y lateral del
caso mostrado en la
fig ra 4 1-S, 7 semanas
después de la intervención.
Se aprecia la buena
incorporación del injerto
bicortical en el lado externo.

~ Vídeo A020190a ~ Vídeo A020190b

518
6 Tratamiento
postoperatorio
En el período postoperatorio se debe elevar la ex-
tremidad sobre una féru la durante 5 días o so-
bre un dispositivo de movilización pasiva conti
nua (MPC) colocado a 20-60º de flexión [29]. En
otros casos se coloca una ortesis de rodilla, y se
inicia la movilización activa asistida al tercer día
del postoperatorio. La ortesis se retira cuando el
paciente recobra el control cuadricipital. Gene-
ralmente a los 7-10 días se consigue una flexión
de 90º. Se administrarán ccfalosporinas durante
24-48 h como máximo tras la operación. Un dre-
naje aspiralivo, en caso de estar indicado, se
mantiene al menos durante 24 h. Si existe un¿¡
inflamación importante o tensión de la sutura, la
íisioterapia puede retrasarse hasta que ésta dis-
minuya. Según su colaboración, los pacientes
con frac turas tipos B y C permanecen con carga
parcial (10-15 kg) o sin carga durante aproxima-
damente 6-8 semanas (30 J. El objetivo que se
debe conseguir es alcanzar la movilidad activa
de 120º de flexión de rodilla al fina l del primer
mes del postoperatorio. Se permite mayor carga,
hasta el 50 % del peso corporal, a las 6-8 sema-
nas, dependiendo de la evidencia radiológica de
la consolidación de la fractura. En pacientes con
fracturas de alta energía (lesiones 83 y C3) la
carga total debe aplazarse hasta las 12-16 sema-
nas. En las lesiones de baja C'nergíél, la carga to-
tal se permite a las 8-12 semanas, y se puede es-
perar que los pacientes reanuden las actividades
más simples a los 4 o 6 meses. La consolidación
metafisodiafisaria a menudo es lenta y, si no pro-
gresa, debe aportarse injerto óseo en dicha zona.
Las lesiones de alta energía a menudo precisan
de 12-18 meses para que los pacientes realicen
las actividades de la vida diaria.
7 Riesgos
~- y complicaciones
Las principales complicaciones asociadas al
tratamiento de las fracturas de a lta energía de
los platillos tibiales son las de la herida (31 ]
que pueden reducirse con una cuidadosa eva-
luación de la cobertura de partes blandas. eli-
giendo el momento más oportuno para la inter-
vención, la práctica de colgajos de grosor
completo, la disección extraperióstica de los
fragmentos de la fractura y la minimización del
despegamiento de partes blandas a nivel de la
misma . Si se produjeran problemas con la cica-
trización de la herida superficial está indicada
la intervenció n quirúrgica inmediata. Repetir la
irrigación y el desbridamiento con cierre se-
cundario, realizar un colgajo de rotación o, ra-
ras veces, también puede estar indicado un
colgajo libre vascu larizaclo.
Puede producirse una consolidación viciosa
con colapso articular tardío o deformación en la
unión metafisodiafisaria. Si el eje mecán ico está
afectado está indicada la os teotomía para res-
taurar el eje mecánico normal. Si el fragmento
articular mayor se desplaza en el postope-
ralorio, debe rei ntervenirse inmediatamen te,
pues una vez que se ha consolidado el frag-
mento articular mayor en posición incorrecta,
es imposible liberarlo y reducirlo anatómica-
mente.
Puede producirse una artrofibrosis en frac-
turas graves, o si no se comienzan inmediata-
mente los ejercicios de movilización. La libera-
ción artroscópica de las adherencias combinada
con una suave manipulación bajo anestesia está
indicada en aquellos pacientes que no consi-
guen 90º de flexión en las primeras 4 semanas
después de la operación.
 4.8.1 Tibia proximal - J. T Watson
8 Resultados
Para las fracturas de baja energía del platillo ti-
bia! (41-Bl.1, 41 -B2 y 41-Cl.l) tratadas quirúrgi-
camente, hay mú ltiples estudios que indican re-
sultados excelentes. Los pacientes con fracturas
de baja energía tratadas con fijación interna tie-
nen unos resultados salisfactorios en el 75-90 %
de los casos, mejores que los tratados no quirúr·
gicamente (6 , 32 , 33). En general, los pacientes
en los que se realizó una fijación interna en frac-
turas de baja energía con mínima conminución y
tejidos blandos en buenas condiciones presentan
un excelente pronóstico para volver a una acti-
vidad completa o con mínimas limitaciones. Los
estudios de pacientes con fracturas conminutas
de alta energía que necesitan accesos amp lios
con una o dos placas de sostén han mostrado la
existencia de complicaciones importantes como
necrosis de la piel, infección profu nda y consoli-
dación viciosa o seudoartrosis.
En Jos pacientes estudiados con fracturas de
platillos tibiales de alta energía tratados con fija-
ción interna limitada con placas de sostén y pla-
cas puente, y con la aplicación de una placa
posterointerna extraperióslica, se ha comproba-
do una notable reducción de las complicacio-
nes y u na mejora de los resultados clínicos.
Los estudios de pacientes con conminución
articular importan te o con afectación metafi-
sodiafisaria tratadas mediante fijación articular
limitada en combinación con íijación externa hí-
brida también han presentado mínimas compli-
caciones con un porcentaje del 70-80 % de bue-
nos y excelentes resultados para este grave tipo
de fracturas.
519
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4.8.1 Tibia proximal - J. T. Watson 521
522

.. . • t
1 Evaluación de las fracturas 4 F•Jac1on ex erna .. ... .... .. ... ...... .. ...... . .. . .. .. .. . 535
y de los tejidos blandos .. .... . ......... .. .... .... .. .. 523
4.1 Anatomía quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
1.1 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
4.2 Planificación preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
1.2 Tratamiento ortopédico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
4.3 Técnicas de reducción .................................... .... 535
2
.• • ,
F•Jac1on con p1aca .. .. . ..... ... .. ..... ... .. .. ... ... .. .. ... 524 4.4 Elección del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
2.1 Anatomía quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
4.5 Trucos y sugerencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
2.2 Planificación preoperatoria y vías de acceso . . . . . . . . . . . . . . . 524
4.6 Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
2.3 Técnicas de reducción .......... ..... .... .. .... .... ... ... .. .. . 527
4.7 Riesgos y complicaciones .................... ... .. . .... . .. .. . 537
2.4 Elección del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
5 Conclusiones ..... .. ..... ...... ..... ... ............ ........ 537
2.5 Trucos y sugerencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
6 Bibliografía ... .. ..... ..... ..... ..... ..... .... ...... ..... .... 540
2.6 Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

2.7 Riesgos y complicaciones ....... .. ..... ... .. ... . ............. 529

3 Enclavado intramedular ... .. ... .. .. .... .. .. .... .. .. ... 530

3.1 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

3.2 Planificación preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

3.3 Anatomía quirúrgica y vías de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 l

3.4 Técnicas de reducción ............. . .......... .. ..... ... ...... 531

3.5 Elección del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

3.6 Trucos y sugerencias para el enclavado intramedular . . . . . 534

3.7 Tratamiento postoperatorio .. ......... ....................... 534

3.8 Riesgos y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534


Tibia: diáfisis
Raymond R. Wflite y George M. Babikian
1 Evaluación de las fracturas
y de los tejidos blandos
El recubrimiento de los tejidos blandos es el
componente más importa nte que h ay que te-
ner en cuenta en la evaluación y el tratamiento
s u bsiguiente de las fracturas de la tibia . Una
tercera parte de la tib ia no tiene cobertura
muscular y está directamente bajo la piel, por lo
que las fracturas de la tibia se asocian casi siem-
pre con lesiones de la delicada cobertura cutánea.
Deben evaluarse en primer lugar la extensión
y la localización de la inflamación y las contu-
siones. La aparición de flictenas es un signo de
inflamación masiva de los tejidos blandos y es
una señal de alerta para diferir cualquier in ter-
vención. En segundo lugar, debe valorarse la in-
fl amación cutánea intradérmica que, cuando se
produce, hace desparecer las arrugas de la piel
normal y ésta se muestra tensa y brillante. En
esta situación, la intervención rutinaria es peli-
grosa, por lo que debe diferirse cualquier inter-
vención hasta que la piel comience a «arrngarse»
de nuevo. Puede resultar conveniente considerar
alguna forma de estabilización para mejorar el
estado de los tejidos blandos, sea con tracción o
ponteo mediante un fijador externo, mientras se
espera la resolución de la inflamación.
523
Se explorarán siempre los pulsos distales, y
la ausencia de pulso en una pierna aparente-
mente sa na debe hacer sospechar u na lesión
vascular, sobre todo en las fracturas desplaza-
das de la tibia proximal. La ecografía Doppler La cobertura de tejidos blandos
resulta útil aunque no siempre es fiable. Ante es el componente más
la menor duda, debe realizarse una arteriogra- importante en la evaluación y
fía, lo cual, además, resulta recomendable en subsiguiente tratamiento de las
pacientes ancian os con eníermedades vascula- fracturas de tibia.
res potenciales o establecidas. En las frac-
turas de la tibia, las lesion es nerviosas son
menos frecuentes que las arteriales pero, aun
así, la extremidad debe estudiarse detenida-
mente.
Los síndromes compartirnentales se produ-
cen con mayor frecuencia en las fracturas de li-
bia que en las de cualquier otro hueso largo. Las
causas pueden ser la inflamación, la hemo rra-
gia, la isquemia o el edema que sigue a la res-
tauración de la vascularización (lesión por re-
perfusión de la isquemia). El compartimiento
anterior es que el que se afecta con más fre -
cuencia. Los signos habituales de dolor intenso,
dolor con el estiramiento pasivo y pérdidas lo-
calizadas de sensibilidad requieren una ac-
tuación inmediata, ya sea midiendo la pres ión
in tracompartimenta l, o bien realizando una fas-
ciotomía quirúrgica que debe combinarse con
una fijación de la fractura (v. cap. 1.5).
524
42-A 42-B 42-C
Fig. 4.8.2-1. Clasificación AO de Müller.
Las fracturas inestables y
desplazadas de la tibia se tratan
mejor mediante fijación
quirúrgica.
Las fracturas desplazadas e
inestables del tercio proximal o
distal de la tibia son la mejor
indicación para la fijación con
placa.
Por lo general, las radiografías de la tibia se
realizan en las proyecciones estándar AP y late-
ral, en las que deben incluirse las articulaciones
de la rodilla y el tobil lo. Rara vez se requieren
otras exploraciones radiográficas adicionales en
las fracturas recientes.
1.1 Clasificación
En la diáfisis, la clasificación A, B, C distingue
entre fracturas simples (A), con fragmento en
cuña (B), y complejas (C) (fig. 4.8.2-1 ). Para
más detalles véanse capítulo 1.4 y capítulo 2.2 .
1.2 Tratamiento ortopédico
Las fracturas estables o mínimamente desplaza-
das de la diáfisis tibial se tratan, con un buen re-
su ltado funciona l, mediante una inmovilización
inicia l con yeso y carga precoz con una ortesis
tipo PTB (patelar tendon bearing): cuando el
paciente esté capacitado para la carga se coloca
esta ortesis, que el enfermo llevará hasta la con-
solidación de la fractura. Sin embargo, enlama-
yoría de los casos, las fracturas inesta bles o
desplazadas d e la tibia se trata n mejor me-
dia nte fij ación quirúrgica, siempre que ésta se
realice según los p1incipios actuales.
Fijación con placa
Las fracturas desplazadas o inestables del ter-
cio proxima l o dis tal de la tibia, con o sin afec-
tación articular, son la mejor indicación para
la fijación con placa, en pa11icular cuando son
difíciles de enclavar o requieren una reducción
exacta, por ejemplo, en atletas y esquiadores de
elite (fig. 4.8.2-2 y fig. 4.8.2-3).
La fijación con placa está contraindicada en
pacientes poco colaboradores o cuando los tejí-
dos blandos se encuentran lesionados o son de
deficiente calidad. Cuando la posibi lidad de car-
ga precoz es más importante que una alineación
perfecta, será preferible un enclavado intrame-
dular (1). Los siguientes principios descritos por
Tscherne son importantes:
• Colocar la placa bajo una cobertura viable
de tejidos blandos.
• Realización de un montaje hueso-placa
estable, que faci lite la consolidación.
• Para colocar la placa no debe despegarse el
periostio ni los tejidos blandos más de lo
que lo hizo la lesión inicial.
2.1 Anatomía quirúrgica
La ti bia es un buen hueso para la fijación con
placa, sobre todo a lo largo de su cara interna
subcutánea, donde la placa no interfiere con la
precaria vascularización del hueso. Además, la
superficie interna plana facil ita la adap tación
de la placa (v. cap. 3.2.2).
La cara externa también es accesible, pero la
exposición requiere la separación de los múscu-
los, que no siempre puede evitar en este caso la
lesión de vasos y nervios, y la adaptación de
la placa a esta superficie también resulta más
complicada.
2.2 Planificación preoperatoria
y vías de acceso
La fijación de la tibia mediante placa requiere
un equipo de instrumental básico, placas DCP
o LC-DCP de 4,5 estrechas, e instrumentos de
reducción. El paciente se coloca en decúbito su-
pino sobre una mesa quirúrgica convencional
y, preferiblemente, radiotransparente. El uso del
torniquete no suele ser necesario, pero puede
ser una medida de prevención recomendable co-
locar un manguito desinfl ado en el muslo.
4.8.2 Tibia: diáfisis - R. R Whue y C. M . Bab1kicm 525

Fig. 4.8.2-2. Fractura del tercio

distal de tibia (42-Cl), con
irradiación articular, no
adecuada para el enclavado
intramedular, pero es una
buena indicación para la
fijación con placa.

Fig. 4.8.2-J. Fractura de tibia

proximal (42-Cl), indicación
de fijación con placa.
526
Fig. 4.8.2-4.
a) a) Acceso estándar de la
tibia, 1-2 cm porfuera de
la cresta, en la parte distal
la incisión cruza la cresta
incurvándose suavemente
en dirección al maléolo
interno.
b) La sección transversal
distal de la pierna
muestra la m~jor vía de
accesn ó ias caras interna
y externa de la tibia.
El acceso estándar para la libia se sitúa 1-2 cm
externamente (o en cond iciones excepcionales
internamente) a la cresta tibial (fig. 4.8.2 -4).
Una incisión directamente sobre la cresta acaba-
rá situada sobre la cara interna tras el cierre cu-
táneo y la disminución tle la inflamación, debi-
do al volumen extra de la placa.
En la región proximal y media de la diáfisis,
la incisión debe ser recta, mientras que en la
distal debe incurvarse en dirección al maléolo
interno. La incisión se realiza directamente has-
ta la fascia sin lesionar el tejido celular sub-
cut.1neo. Debe evitarse el paratendón del tibia!
anterior. En el foco de fractura no se debe des-
pcriostizar más de lo necesario para ver con cla-
ridad la línea de fractura y constatar la re-
ducción; en otras zonas, Ja placa se colocará
directamente sobre el periostio sin despegarlo.
Excepcionalmente, cuando la fijación con placa
se demora, puede estar indicada la colocación
subperióstica.
b)
 4.8.2 Tibia: diáfisis R. R \Vlzite y G. M. Babikía11
Las placas nuevas, por ejemplo, la LC-DCP
4,5 estrecha y el PC-Fix (v. cap. 3.2.2) pueden
colocarse extraperiósticamente, porque gracias a
su diseño poseen un mínimo contacto con el
hueso, para así preservar la vascularización pe-
rióstica.
La incisión cutánea para el acceso externo de
la tibia es el mismo que para el acceso interno.
La incisión de la fascia q ue recubre al músculo
debe rea lizarse a varios milímetros de la cresta
con el fin de facil itar el cierre posterior. Los
múscu los se separan con cuidado de la tib ia
para la colocar la placa.
2.3 Técnicas de reducción
La elección de Ja técnica de reducción correc-
ta es, proba ble me nte, la pa r te más im portan-
te de la fij ación interna. Ya sea mediante una
técnica directa o indirecta (v. cap. 3.1 ) el objeti-
527
vo es obtener la alineación de la extremidad en
todos los planos, incluyendo la rotación correc-
ta. Las manipulaciones para la reducción deben
ser cuidadosas y atraumáticas, con el fin de no
comprometer la esencial vascularización de los
fragmentos de la fractura.
En los tipos de fract uras simples, por ejem-
plo, en las espiroideas, oblicuas y cuñas por fle-
xión o cuñas por torsión, a la reducción anató-
mica directa debe seguir una fijación mediante
placa con tornillos de compresión interfragmen-
taria, siguiendo los principios clásicos de la AO
(fig. 4 .8.2-5).
En caso de fract uras complejas (tipo C) no se
requiere una reducció n exacta, y la p laca debe
sólo pontear el foco de fractura [2 , 3] tras una
mínima exposición y una técnica de reducción
indirecta (fijación con placa biológica o en La selección de una correcta
puente) (f1g. 4.8.2 6c) (v. cap .l 2 ) que deberá técnica de reducción es muy
restaurar las correctas longitud, rotación y ali- importante.
neación axial.
• Fijación interna de
la fractura de la ftgura 4.8.2-3,
siguiendo los principios
clásicos de compresión
interfragmentaria con
2 tornillos de cortical de
3,5 mm y la aplicación
adicional de una placa de
neutralización DCP 4,5. Debido
a las condiciones de los tejidos
blandos, la placa se colocó en
la cara externa de la tibia.
528
Pueden utilizarse placas más
largas. No se requiere colocar
tornillos en todos los agujeros.
2.4 Elección del implante
En las fracturas diafisarias de tibia las placas
DCP o LC-OCP 4,5 estrechas son las que se utili-
zan más frecuentemente [4 , 5]. La fijación es-
tándar mediante placa requiere que los tornillos
hagan presa como mínimo en seis corticales a
c,1da uno de los lados tle la fractura.
L.1 placas anchas no deben utilizarse; resultan
dem,1siado rígidas y voluminosas. En la tibia dis-
tal est,1n indicadas ocasionalmente plac,1s más
Fig. 4.8.2-6.
a) Tras la alineación de la fractura
mediante reducción indirecta.
b) Se introduce la placa en la cara interna
a través de una pequeña incisión
empujándola distalmente. Se comprueba
la posición correcta mediante radioscopia.
c) La placa puente se fija proximal y
distalmente sólo con unos pocos tornillos
(2-3).
pequei1as, aunque no son lo bastante fuertes para
utilizarlos como implantes t'111icos; debe aplicar-
se también aquí la regla de las seis corticales.
Actualmente, la tendencia es utilizar placas
más largas (de 8 a 10 agujeros) sin rellenar-
los todos. De 2 a 3 tornillos por encima y otros
2 o 3 por debajo de la fractura, se consideran su
ficientes si se encuentran distanciados y ancla
dos a un hueso de buena calidad. La utilización
de más lom illos no es incorrecta, aunque pro-
bablemcntl' resulta inncccsJriJ (v. cap. 3.2.2 ).
 4.8.2 Tibia: diáfisis - /(. R White y G. M. Babikian
2.5 Trucos y sugerencias
La aplicación percutánea es una técnica que se
ha descrilo recientemente como alternativa a la
clásica reducción abierta y fijación interna [6 J.
Requiere práctica y experiencia en las técnicas de
reducción indirecta (ya sea mediante un distrac-
tor grande o fijación externa), ya que una correc-
ta alineación axial es imprescindible antes de co-
locar la placa. En las fracturas distales de tibia
se consigue una reducción indirecta y una esta-
bilización ulterior mediante la Cijación con una
placa en el peroné. La reducción debe ser exacta
o se producirá una desalineación tibia!. Una vez
que la fractura está reducida y la placa se ha mol-
deado para adaptarla al hueso, la incisión para
su introducción se realiza proximal o distalmen-
te a la fractura (fig. 4.8.2 -6a/b) . Con un periostó-
tomo afilado se prepara un túnel, a través del
que se introduce la placa. Su posición correcta se
controla radioscópicamente, y seguidamente se
insertan los tornillos a través de pequeñas inci-
siones (v. cap. 3.2) (vídeo A020191 ).
~ Vídeo A020191
529
2.6 Tratamiento
postoperatorio
La pierna debe mantenerse elevada con el tobi-
llo a 90º durante 5-7 días, o hasta la recupera-
ción de la dorsiflexión. Se insistirá en la movili-
zación activa de la rodilla y el tobillo ayudados
por un fisioterapeuta. En cuanto ceda la infla-
mación, se permite al paciente, si es suficiente-
mente colaborador, el apoyo «de puntillas)> in-
mediato con carga parcial (10-15 kg). Además,
tras la recuperación de la movilidad del tobillo
es posible proteger Ja extremidad con una orte-
sis o férula de yeso. A las 4-6 semanas se au-
menta la carga, y según el tipo de fractura inicial
y de la evolución clínica y radiológica se puede
alcanzar la carga total a las 10-12 semanas de la
in tervención. Se obtienen radiografías a las 6 y
12 semanas.
Si aparece callo visible, que es signo de que
existe una pequeña movilidad en el foco, e llo
significa una buena señal en una osteosíntesis
con placa puente. Sin embargo, éste no debe
aparecer en una fractura simple tratada por re-
ducción abierta y fijación con estabilidad abso-
luta.
2.7 Riesgos
y complicaciones
L< .ayor preocupación tras la fijac ión mediante
plaLa en la tibia es la de obtener la curación de
los tejidos blandos sin complicaciones, sobre
todo de la piel, muy sensible a una incorrecta
manipu lación. Para evitar los problemas de la Para evitar problemas de la piel
piel debe realizarse la intervención en el mo- se debe suturar sin tensión.
mento adecuado, la manipulación de los te-
jidos blandos ser cu idadosa y el cierre de la
h erida sin ten sión, en el que una técnica de su-
tura atraumática (la sutura modificada de Dona-
ti según Allgower) es esencial (fig. 4.8.2-7).
530

a) b) 3.2 Planificación preoperatoria

En función de la experiencia y preferencia del ci
rujano, el paciente se colora sobre una mesa
ortopédica o en una mesa norma l radiotranspa
rente, con la pierna cubiertJ con cam pos estéri-
les para que sea fácil mente ma nejable. Puede
colocarse un soporte bajo el muslo o mantener-
se la rodilla totalmente flexionada (fig. 4.8.2-8).
rig . 4 .8 . l· r Sutura de Debe asegurarse un fácil acceso quirúrgico al to·
Donati modificada según billo para el bloqueo distal.
Allgoewer.
a) Sutura interrumpida.
b) Sutura continua.

r
(

3 Enclavado intramedular

3.1 Indicaciones 1'

_t. 1'

En la diáfisis, el clavo El enclavado intramedular está indicado en

intrarnedular es el implante de
elección.
la mayoría de las fracturas cerradas del tercio
medio de la diáfisis tibial, y en las frac turas
abiertas con una adecuada cobertura de tejidos
blandos [7-9]. En frac turas metafi sarias resulta
difícil cont rolar y ma ntener la correcta alinea-
ció n del fragmento más corto, por lo que mu-
chos ci rujanos prefi eren la fijación con placa en
estos casos. Los clavos fresados intramedulares
son preferibles para las fracturas cerradas, pues
permite el uso de implantes más fuertes y de
mayor diámetro, que ofrecen mayores posibili-
dades de curación sin complicaciones. El clavo
mJcízo. «no fresado» en la actualidad se prefiere
a l fija dor externo como imp la nte de e lecció n
para la mayoría de las frac turas abiertas de tibia
[ OJ (v. ,., .. l.l. ).

g e Posición para et enclavado

intramedular de la tibia.
a) En mesa ortopédica.
b) En mesa radiotransparente con la rodilla en
flexión completa.
e) Sobre un soporte almohadillado
manteniendo la máxima flexión de la rodilla. e)
 4.8.2 Tibia: diáfisis R. U While y G. M Bab1kzan
Para el enclavado intrarnedular sin fresado,
el calibre del canal medu lar debe medirse con
cu idado con el fin de elegir el di<Ímetro preciso
del clavo. Del mismo modo. se debe también me-
dir de manera cuidadosa la longitud del clavo, lo
que es más difícil pues no se dispone de una guía
intramedular que permita la medición directa; en
su lugar. se usa una regla (v. l.1 ).
3.3 Anatomía quirúrgica y vías
de acceso
Como el punto de entrada proximal del clavo
no está en línea con el canal medular en el pla-
no sagital, su posición exacta varía dependiendo
del diseño y de la rigidez del clavo. Las reco-
mendaciones para los distintos tipos de clavos
deben ser, por consiguiente, cuidadosamente
consideradas. Generalmente, el punto de entra-
da en el plano frontal, debe ser extraarticular, y
estar centrado con el canal, en particular si exis-
te un fragmento proximal corto. La inserción ex-
céntrica del clavo producirá una desviación en
valgo o en varo del fragmento proximal.
<
(/} Acceso longitudinal
para el enclavado intramedular:
i
o
a) Separación del tendón
rotuliano.
b) Interna al tendón. a)
511
La incisión más segura es, por consiguiente,
la que sigue directamente la lfnea del tendón
rotuliano, que se incide por su líneJ media y se
separa suavemente (fig. 4.81 J ). Algunos au-
tores prefieren el acceso interno al tendón rotu-
liano ( 1 ·· J. ·9b) para no lesionarlo, con lo
que el punto de entrada puede quedar excéntrico
si no se controla por radioscopia. Una incisión
lateral pararrotuliana externa es otra posibilidad
para asegurar la inserción correcta en las fractu-
ras proximales, ya que el canal medular tiende a
alinearse con la cara externa de la tibia.
Los tornillos de bloqueo suelen introduci r-
se desde el lado interno o en dirección AP. En
el bloqueo distal, la vena y el nervio safeno
pueden lesionarse si no se tiene cuidado de
evitarlos.
34 Técnicas de reducción
Una fractura diafisaria de la tibia se reduce antes
del enclavado de muchas formas: en una mesa
ortopédica, manualmente, pcrcutánea mente con
pinzas reductoras, con el d is tractor grande o con
un torniquete extra ancho. La mesa ortopédica
(
/-------
l,,.............
b)
532

permite un excelente control de IJ pierna yac-

ceso radiológico, pero realmente no es de ord i-
nario nt'cesaria, pues aumenta de forma consi-
derable el tiempo y el coste de la intervención.
Una vez que se colocan los paños estériles, una
fractura reciente se reduce a menudo por trac-
ción manual, mientras se pasa la fresa o el clavo
a través del foco de fractura. Si no es necesaria
ninguna tracción o sólo una muy ligera, puede
reducirse y mantenerse la fractura para la in-
serción del clavo con pinzas de reducción de
pu n tas colocadas percutáncamente o con un
torniquete extra ancho (vídeo A020149Ba). En
ningún caso debe realizarse el fresado con el
torniquete inflado. Cuando se utiliza el clavo
~ Vídeo A020149Ba no fresado es importante la buena alineación
axial previa a la inserción de éste, ya que este
implante relativamente delgado no conseguirá
la reducción de la fractura «automáticamente»,
como ocurre con el clavo de tibia universal
(fig. 4.8.2- 10). En casos diferidos con cierto
acortJmicnto, el uso del distractor es más útil
para restaurar la longitud. La aplicación del dis-
tractor se muestra en la figura 4.8.2-11 y, según
el lado en el que se aplique, debe tenerse cuida-
do en evitar las deformidades en varo o valgo.
Obtener la rotación correcta es El paso más difícil es obte ne r una rotación
dificil. correcta. Las claves para ello son hacer coinci-
dir el grosor de las corticales en las radiografías,
la colocación de los fragmentos puntiagudos en
una posición correcta y asegurclrse de evitar la
torsión de las líneas de tensión de Ja piel. En las
fracturas conminutas graves es aconsejable pre-
parar la pierna contralateral para poder realizar
una comparación intraoperatoria de lil longitud
y la rotJción.

.. Fig. 4.8.2 1O. Reducción de una fractura transversal

42-A3 )
r- desplazada mediante un clavo fresado universal de tibia
adaptado a presión al canal medular.
 4.8.2 Tibia: diáfisis R. R. Wlillc y G. M. Habik1a11 533

Reducción
Fig. 4.8.2- 11 .
con el distractor grande con
corrección de la longitud,
alineación axial y rotación
previamente al enclavado.

l
42-Cl

1 1 Fig. 4.8.212. Fractura

segmenta ria
42-Cl estabilizada
\ l mediante un clavo de tibia

~
sólido sin fresar de 9 mm
(UTN).

3.5 Elección del implante

Los clavos pueden ser macizos o canulados. Los
o
clavos fresados y no fresados son, en realidad,
~ implantes parecidos, que feni liz.an el hueso; la di-
s
3 ferencia está en la técnica de inserción. Los clavos
fresados son tubulares y se tiende J utilizar clavos

1 de mayor diámetro que con los no fresados. Con

Vídeo A020149Bb/ A020139e
los primeros se tiene una amplí,1 experiencia de
buenos resultados y deben prefcri rse en las frac-
turas cerradas y en las seudoartrosís. Los clavos
no fresados son macizos (UTN) o canulados y
más delgados (8-10 mm). están teniendo una ma-
yor aceptación en las fracturas abiertas y su uso
se está extendiendo para algunas fracturas cerra-
das con gr,111 afectación de los tejidos blandos
(fig. 4.8.2-12) (vídeo A020149Bb/A0201l9e).
534
El bloqueo es obligatorio cuando
se utilizan clavos finos.
El b loqueo del clavo con pernos es in dis -
pe nsable en clavos de d iá metro pequeño para
aumentar la estabilidad en un canal medular an-
cho. El hloqueo se recomienda también en to-
dos los demás casos, ¿¡ menos q ue se obtenga
un excelente contacto cndosta l con el clavo por
encima y por debajo de una fractura estable del
tercio medio. La magnitud del fresado debe pre-
cisarse para asegurar, por una parte, que el cla-
vo pase fácilmente el estrecho istmo en un lado,
y permitir en el otro la inserción de un clavo lo
suficien temente ancho que procure estabilidad
al foco, lo q ue se obtiene en la mayoría de los
casos con un clavo de 11 -12 mm , en frac turas re-
cientes. En los retrasos de consolidación y seu-
doartrosis se requieren clavos aún más anchos
para obtener mayor estabilidad.
Como el bloqueo puede in-
hibir o prevenir la carga, bene-
ficiosa para el foco de fractura,
se sugie re que, según el 1i po ele
frac tu ra se realice sólo el b lo-
queo diná mico. En el enclava-
do co n bloqueo estático rara
vt•z es necesaria la dinamiza-
ción, a menos que exista retra-
so de consolidación de tipo hi-
pe rtrófico a los 4-6 meses. Si se
obsNva ra una conso lid ación
a trófica o pobremente vascu la-
rizada deben utilizarse otros
métodos para estimularla.
En las fracturas distales don-
de esté afectado el peroné, éste
[ 11 j se debe fijar con una placa
de tercio de tubo, par<i a umen-
tar la esta bilidad y ;isegurar la
reducción (fig. 4.8 2 ~ ).
l En caso de una fractura
distal de ambos huesos puede
resultar útil la aplicación de una placa
de tercio de tubo en el peroné para
controlar la alineación del fragmento
distal de la tibia.
3.6 Trucos y sugerencias
para el enclavado
intramedular
Véase capitulo l.l.1 .
3.7 Tratamiento
postoperatorio
La pierna debe colocarse elevada d urante los
primeros días hasta que dism inuya la infl ama-
ción y el paciente haya comenzado la moviliza-
ció n indolora activa del tobillo y de la rodilla.
El momento para in iciar la carga depende del
tipo de fractura y de la colaboración del pacien
te. En frac turas estables fijadas con un clavo
grueso, si se tolera puede efect uarse la carga in-
mediata . En fracturas inesta bles se a plicará de
inmediato una ca rga parcial de 20-25 kg, mien-
tras que la carga total se alcanzJr,i a las 8· 10 se-
manas. Si en este tiempo no aparece callo de
fractura y el paciente se queja de dolor, el clavo
debe bien dinamizarse o, incluso, puede ser ne-
cesario cambiarlo.
3.8 Riesgos
y complicaciones
Aproximadamente el 30 % de los pacientes re-
fiere dolor en la rodilla, por lo genera l debido a
un pu nto de e ntrada d el clavo incorrecto. Un
clavo que sobresale proximalmcnte puede pro
ducir una importante irritación del tendón rotu
liano. Cualquier incisión en la cara anterior de
la rodilla generalmente produce dolor y moles-
tias, sobre todo al arrodillarse.
La rotura de los pernos de bloqueo no es
rara, principalmente cuando se utilizan clavos
m,1s finos y en fracturas a biertJs, donde el tiem-
po de consolidación es m,1s l.:irgo. Una de las c.1-
 4.8.2 Tibia: diáfisis - R. R White v C. M. Babikum
racterísticas del enclavado es la alta tasa de con-
solidación y la ba ja incidencia de infecciones;
por ello, estas complicaciones no se describen
por separado en este capítulo.
4 Fijación externa
La fijación externa está indicada en fracturas
abiertas graves (grados TTI By IIT C de Gustilo),
fracturas abiertas con pérdida ósea y fracturas
en las que otros implantes, como placas y cla-
vos, quedarían expuestos. La fijación externa
está indicada, además, en politraumatizados
con riesgo vital, donde se requiere una conve-
niente estabilización sin producir una lesión
adicional al paciente. También puede aplicarse
la fijac ión externa como coadyuvante a una fi-
jación interna placa externa en puente y fijador
externo en la cara interna, o como dispositivo
de ponteo de una articulación. En todos estos
casos el fijador externo procura una fijación
temporal, que debe seguirse de algún tipo de fi-
jación interna.
4.1 Anatomía quirúrgica
Para la fijación externa en la tibia es importante
conocer su anatomía en relación con las «zonas
seguras», a través de las que se pueden introdu-
cir agujas transfixiantes o tornillos de Schanz,
sin lesionar músculos, tendones, nervios o va-
sos l12J. Las zonas seguras para los lomillos se
sitúan en un arco de unos 220º proximalmenle,
de 140 º en la diáfisis y de 120 º distal mente
(v. cap. 3.3.3). Las agujas transfixiantes, que se
pueden colocar en un arco más amplio, deben
ser de pequeño grosor (l ,8-2 mm).
535
4.2 Planificación
preoperatoria
El objetivo principal de la fijación externa es
procurar temporalmente las condiciones de es-
tabilidad necesarias para la curación de los teji-
dos blandos y el control de las heridas. Por ello,
la construcción del montaje debe ser tan simple
como sea posible, permitiendo un libre acceso
a las heridas, que posibilite un tratamiento se-
cundario de los tejidos blandos con injertos, col-
gajos locales y libres, además de una fijación
interna sí así está indicada.
Para ahorrar tiempo puede resultar aconseja-
ble ensamblar previamente los diferentes com- La fijación externa es útil en las
ponentes del montaje antes de su colocación. fracturas abiertas graves y en los
pacientes politraumatizados.
4.3 Técnicas de reducción
El fijador externo puede colocarse tras la reduc-
ción de la fractura, como se describe en la fi-
jación con placa o enclavado. Pero también pue-
de utilizarse como instrumento de reducción,
sobre todo cuando se utiliza el sistema tubo-tubo
(fig. 4.8.2-14) (v. cap. 3.3.3).
4.4 Elección del implante
En la mayoría de los casos el montaje unilatera l
constituye la mejor opción para las fracturas
diafisarias. Los montajes circu lares con agujas
de Kirschner a tensión, como los montajes hí-
b1idos, son útiles en fracturas que afectan la ti-
bia proximal y distal, pues permiten una (ijación
estable próxima a la articulación sin el impedi-
mento de afectar la movilidad articular. Si se
planifica un enclavado intramedular secundario.
puede colocarse un fijador pinless temporal -
mente (v. ca p. 3.3.3).
536

Con el fijador cxtL'mo, el cirujano puede 4.5 Trucos y sugerencias

construir un dispositivo a medida casi sin lími-
tes. Para incrementar la cst,1bilidad se tienen di-
ferentes opciones como:
• Aplicar los tornillos tan separados como sea
posible.
• Aumentar el número de tornillos.
• Disminuir la distancia entre las barras y el
hueso.
• Añadir una segunda b<1rra.
• Ai1adir un segundo marco para construir un
montaje en V.
P.irJ instrucciones detalladas <.'11 la aplicación
del fijador externo véase el capítulo 3.3.3.
En caso de compromiso grave Je los tejidos
blandos resulta útil añadir un tomillo al primer
metatarsiano, con el pie en un .rngulo de 90 º ,
para prevenir la contractura en ílexión plantar
(fig. 4.8.2-15). Como alternativa es posible apli-
car una plantilla unida al marco, con el fin de
mantener el pie en posición neutra .

Sin embargo, demasiada rigidez puede retrasar

la consolidación debido a déficit de carga en el
foco de fractura.

JI
t\
1
1
1
1
\
\
/ 1, \ \

l1'- \~J '

J
l

42-Cl.1
Fíg. 4.8.2 15. Para prevenir la contractura en flexión plantar
Fig. 4.8.2· 14. Ejemplo de fractura 42-Cl .1 estabilizada del pie, puede aplicarse un tornillo al primer metatarsiano y
mediante fijador externo con rótulas tubo-tubo. conectarlo al marco principal mediante una rótula simple.
 4.8.2 Tibia: diáfisis - R. N White v G. M. Bobikian
4.6 Cuidados
postoperatorios
Los cuidados postoperatorios pueden va riar de
forma considerable en función del plan de trata-
miento y de las condiciones de los tejidos blan-
dos. Si se considera la fijación externa como tra-
tamiento definitivo, puede recomendarse al
e nfermo una carga parcial precoz de 10-15 kg,
como en la fijación con placa. Tan pronto como
se observe callo visible, y si no existen signos
clínicos de inestabilidad, el paciente puede co-
menzar la carga total. Tras retirar el fi jador ex-
terno resulta conveniente proteger la pierna
temporalmente mediante una férula o una or-
tesis.
Si, como es más frecuente, el plan es sus ti-
tuir el fijador externo por una fijación interna,
es importante determinar el momento de la se-
gu nda intervención, sobre todo si se indica el
enclavado intramedular. El interva lo de tiempo
entre la aplicación del fijado r externo y el en -
clavado no debe ser mayor de 14 días, debido a
que el riesgo de infección de los orificios de los
tornillos aumenta de manera considerable pa-
sado este período. Cualquier signo de irritación
de los orificios de los tornillos debe excluir el re-
cambio del fijador por un clavo o, incluso, por
una placa. Debe adiestrarse al paciente en el
cuidado de los orificios de los tornillos que con-
siste en la limpieza regular y la aplicación de ga-
sas estériles.
e:
::;
537
4.7 Riesgos
y complicaciones
Como se ha mencionado anteriormente, la in-
fección de los orificios de los tornillos y el aflo-
jamiento son los problemas que suelen aparecer
con más frecuencia en la fij ación externa, y por
lo general están relacionados entre sí y pueden
ser consecuencia el uno del otro. Casi siempre
indican inestabilidad de todo el montaje, por lo
que los tornillos aflojados o con trayectos infec-
tados deben cambiarse y. a veces, se requerirá
antibioticoterapia oral.
Los montajes de fij ación externa demasiado
rígidos pueden conducir a un retraso de consoli-
dación, ya que se impide la carga necesaria en
el foco de fractura, por lo que es aconsejable
una reducción secuencial de la rigidez del mon-
taje, lo que equivale a la dinamización del en-
clavado.
5 Conclusiones
En las fracturas diafisarias de Libia existen dife-
rentes y bien definidas modalidades de trata-
m iento [13). Cada una de ellas presenta tu1as in-
dicaciones especiales, ventajas y desventajas, y
cada técn ica debe realizarse correctamente para
conseguir la curación. Aunque el enclavado in-
tramedular ha ganado mucha popularidad, tam-
bién gracias al desarrollo de los clavos macizos
finos no fresados, la alternancia pendular del
tratamiento parece tender de nuevo en favor de
la placa, sobre todo en los tercios proximal y
distal del hueso, donde se realizan en la actua-
lidad accesos más «biológicos». Ahora más q ue
nunca, el estado de los tejidos blandos determi-
nará qué implante se debe utilizar.
538

1 .8.2· 1'
a) Fractura compleja de la diáfisis tibia! (42-Cl. I) con
fractura distal del peroné.
b) Radiografía postoperatoria tras la fijación del
peroné con placa de tercio de tubo y de la tibia con
un clavo sólido bloqueado de 8 mm (UTN).
e) Control al año.
4.8.l Tibia: diáfisis R R Wlwe y G M . Rab1kian 539

Fig 4.8.:Z· 17.

a) Fractura compleja del segmento distal de la tibia
(42-Cl .3) no apropiada para enclavado intramedular.
b) Radiografía postoperatoria tras la fijación con placa
estrecha LC-DCP 4,5 de tibia y placa de tercio de tubo
en el peroné.
c) Control al año con buen resultado funcional.
540 •

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4.8.2 Tibia: diáfisis - R. R. White y C. M. Ba/Jikian 541
542
'

1 Evaluación de las fracturas 5 Tratamiento postoperatorio ......... .......... ....... 553

y de los tejidos blandos .... ..... .... .. .... .... ..... ... 543
6 Riesgos y complicaciones .. .. ... ... .... ..... ... ....... 553
1.1 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
1. 1.1 Historia y examen clínicos . . . . . . . . . . ..... ..... .... .... 543
6.1 Riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
1.1.2 Examen radiográfico y clasificación .... ... .. . .. ...... .. 543 6.2 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
. . # •

2 Ana t om1a quuurg1ca .. . ... .. .. ... ... . .. .. ... 543

7 Resultados ... ... . ..... .... .. .. .. ... ... .... ... ... .. . . . 556
2.1 Estructuras óseas y ligamentos . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
8 Bibliografía .. ...... .... ....... ..... ..... ..... ..... ..... .... . 559
2.2 Vascularización ................................................ 544

3 Planificación preoperatoria ......... ................. 544

3.1 Observaciones generales e indicación quirúrgica . . . . . . . . . . 544

3.2 Elección de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 544

3.3 Momento de la intervención .......................... ... .... 547

3.4 Planificación de las técnicas de reducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

3.5 Colocación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548

3.6 Vías de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 548

3.7 Elección de los implantes . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548

4 Tratamiento quirúrgico:
trucos y sugerencias ........ .......... .................. 549

4.1 Técnica estándar en cuatro pasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

4.1.1 Peroné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
4.1.2 Superficie articular tibia! ............................... 550
4.1.3 Aporte de injerto ........ ........ .... ........ .. ...... ... 551
4.1.4 Soporte interno . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 551
4. 1.5 Cierre de la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 553
4.2 . .
Otras t ecmcas . • .
quirurg1cas . ... .. . ....... .................... . . 553

Tibia distal (pilón tibial)
Chriscoph Scm1111l'/' y Tlwmas P. Riiedi
1 Evaluación de las fracturas
y de los tejidos blandos
1.1 Diagnóstico
1.1-1 Historia y examen clínicos
El resultado del trata miento de las fracturas
del pilón tibia) de pe nde de la calidad de la re-
construcción de la a rticulación [1] y del estado
de los tejidos blandos de recubrimiento. El co-
nocimiento del mecanismo de producción de la
lesión es lo más impo rtante. Los traumatismos
de baja energía (p. ej., los del esqwl suelen pro-
ducir ti pos de fracturas simples con mínima le-
s ión de tejidos blandos, mientras que los de alta
energía con compresión axial (caídas de altura,
accidentes de tráfico) producen frac turas com-
plejas in trJarticulares con impactación metafi sa-
ria y pérdidJ de hueso [2]. Se pueden acompa-
11ar de una contus ión o aplastamien to de los
tej idos blandos o de una lesión abierta . La eva-
luación clínica debe referirse tanto al estado de
las partes blandas como a la función sensitiva y
motora de las estructuras del pie lJ J. Hay que
poner especial atención al desarrollo de signos
precoces de síndrome compartimenta!. Un gran
543
desplazamiento de la fractura o una luxación de-
ben reducirse inmediatamente.
1.1.2 Examen radiográfico
y clasificación
Deben tomarse siempre radiografías estándar
anteroposterior y lateral, pero en las fracturas
complejas es precisa mayor información de la El resultado depende de la
articulación tibioastragalina. Se debe usar la to- calidad de la reconstrucción
mografía convencional en dos planos o la TC articular y de las condiciones de
con reconstrucción tridimensional. La RM es ra- los tejidos blandos.
ramente necesaria en este estad io; posterior-
mente sí que puede informar sobre el estado de
la vascularización ósea y la viabilidad del cartí-
lago. Tocias las fract u ras se clasifican según la
clasi fi cación /\O de Mü ller (f1g. 4.8.l 1).
~ Anatomía quirúrgica
2.1 Estructuras óseas
y ligamentos
43-Al 43-82.2 43-(3
La articulación del tobillo, formada por el extre-
mo distal de la tibia y del peroné, y el astrágalo Fig. 1.8.J-1. Clasificación AO de Müller.
544
Las fracturas complejas
requieren reducción abierta.
Las condiciones de los tejidos
blandos determinan la elección
de la técnica.
Una excesiva exposición
quirúrgica puede lesionar la
vascularización de la tibia distal.
que, con los ligamentos y la cápsula articular se
considera una entidad funcional (fig. 4 8.l 2 ).
Cualqtúer incongruencia entre los componentes
(de longitud, de ejes o de rotación) o un excesi·
vo ensanchamiento de la mortaja articular del
tohillo propiciará la sobrecarga local, cuyo re
sultado suele ser la degeneración del cartílago y
la artrosis postraumática [4-9 J.
El peroné distal, como la estructura más im-
portante de la articulación del tobillo, está suje-
to a la tibia por la membrana interósea y por los
ligamentos peroneoastraga linos anterior y pos-
terior. En las fracturas del pi lón tibia! que afec-
tan a ambos huesos, los ligamentos sindesma-
les, per se, s uelen estar intactos [1 , 10], pero
con frecuencia están avulsionados de la tibia
co n un mayor o menor fragmento tibial (tu-
bérculo de Tilleaux-Chaput). No obstante, los li-
gamentos peroneoastragalinos pueden estar ro-
tos, sobre todo en las lesiones en varo, en las
cuales el peroné permanece intacto. El ligamen-
to deltoideo está casi siempre intacto, lo cual
permite en algunos casos la reducción indirecta
por ligamentotaxis.
2.2 Vascularización
El peroné distal está irrigado por ramas de la ar-
teria peronea y la tibia distal por ramas de la
arteria tibia! anterior y posterior. Una exposi-
ción qu in 'trgica demasiado extensa puede po-
ner en peligro la parte anterointerna de la ti-
bia; y en los pacientes de mayor edad, con
vasos sanguíneos vulnerables, la propia lesión
puede ya haber afectado la circulación loca l.
3 Planificación
preoperatoria
3.1 Observaciones generales
e indicación quirúrgica
Como en la mayoría de las fracturas articulares
desplazadas, el mejor procedimiento para obte
ner la exacta reconstrucción del extremo distal
de la tibia es mediante reducción abierta y fija -
ción in terna. Mientras que las fracturas simples
pueden ser tratadas no quirúrgicamcnte o con
técnicas mínimamente invasivas, las frac turas
complejas cas i s iempre requieren int erven-
ción a bierta. Desde un punto de vista técnico,
la mayoría de las fracturas desplazadas del pilón
son tratables también mediante reducción abier
ta y fijación interna (2]. Una excepción a esta re
gla son las fracturas por estallido, en las cuales
la única solución es casi siempre una anrotlesis
secundaria [ 11 ). Las cond iciones de los tejidos
b la ndos s u elen determina r la elección de la
técn ica, que debe basarse en la situación indivi-
dual del caso y no necesariamente en principios
generales (12, 13]. Uno de los factores más im
portantes para lograr el éxito es la experiencia
del cirujano.
3.2 Elección de la técnica
La reconstrucción se consigue con una técnica
en un tiempo que comprende los cuatro pasos
tradicionales (1] (fig. 4.8.3-l):
1. Reconstrucción del peroné.
2. Reconstrucción de la superficie articular de
la libia.
3. Apone de injerto esponjoso o
cónico-esponjoso óseo autólogo.
4. Soporte con placa de sostén (interna o
anterior, v. se,.ción 4).
 4.8.l Tibia distal (pilón tibial) - C. Sommer y T /~ lúiedi 545

Fig. 4.8.3·2. Anatomía quirúrgica y vías de acceso estándar.

a) a) Incisión anterointerna para la tibia.

l . Borde anterior de la tibia.
2. Maléolo interno.
3. Articulación del tobillo (garganta del pie).
4. Nervio safeno interno.

f----- 4 b) b) Incisión posteroexterna para el peroné.

1. Nervio safena externo o peroneo.
2. Rama calcánea externa del nervio
safena externo.
l.'
1; 3. Nervio cutáneo dorsal externo.
4. Nervio cutáneo dorsal medio.
" 5. Maléolo externo.

. I ! 6. Tubérculo de •Chaput».

,l
3 . 7. Ligamento peroneo astragalino
~;- , 1
anterior.
.... i ' 8. Ligamento peroneo calcáneo.
9. Ligamento astragalocalcáneo
-! externo.

'~:
!
/

Entre las dos incisiones debe

l"\., '/ · dejarse un ancho puente de piel
y tejidos blandos sanos.

8
/¡ .·.. ··

9
546
En caso de lesiones graves de
los tejidos blandos se aconseja
proceder de forma secuencial.
En caso de lesiones graves de l os tejidos
blandos. como sucede en las fracturas abiertas,
resulta aconsejable proceder de for ma sccuen-
cia I considerando varias opciones [ 11 -15]
(fig. 4.8.3-4):
Primer paso:
• f'ijador externo temporal ponteando la
articulación (desde la tibia al astrágalo o al
calcáneo).
• Reconstrucción del peroné y ponteo
articular con fijador externo.
• Reconstrucción del peroné y fijador externo
híbrido semicircu lar.
• Combinación de agujas de Kirschner o
tornillos canulados con fijador externo.
Segundo paso:
• Finalización mediante reducción abierta
y fijación interna.
Aspecto postoperatorio
en posición
anteroposterior
.nnrt!.1mnt'
'llUI\
En caso de grandes pérdidas de tejidos blandos
debe participar el cirujano plástico y realizar la
cobertura lo antes posible. En fracturas muy
complejas con extensas lesiones del hueso me-
tafisario y de los tejidos bl,rndos, el acortamicn
to primario constituye, excepciona lmente, una
alternativa de salvamento, lo que requerirá un
alargamiento secundario posterior (p. ej., por
distracción proximal) [ n ].
Fig. 4.8.3-3. Reconstrucción estándar de una
fractura 43-(3. l respetando los cuatro
principios tradicionales (v. texto). En la
mayoría de los casos se utiliza la técnica
estándar con:
• Reconstruwón del peroné (placa de tercio
de tubo de 4 o 5 agujeros).
• Reconstrucción de la superficie articular de
la tibia.
• Aporte de injerto esponjoso autólogo y
placa de sostén en la tibia (placa trébol de
3,5 en su cara interna).
Vista lateral
postoperatoria
 4.8.3 Tibia distal (pilón tibial) C. Sommer y T. /> Rued1
Fig. 4.8.3-4. Procedimiento alternativo con fijador externo
híbrido semicircular: en caso de lesiones graves de las partes
blandas y en las fracturas abiertas, se puede usar un fijador
semicircular híbrido en combinación con una placa estándar
en el peroné. Como tratamiento definitivo, esta técnica sólo
es recomendable para fracturas articulares simples, que
puedan ser reducidas anatómicamente con técnicas de
reducción indirecta y fijadas con tornillos de tracción
percutáneos. En las fracturas complejas, una reconstrucción
anatómica y estable del complejo articular suele requerir una
reducción abierta y fijación interna.
547
3.3 Momento
de la intervención
El mejor m o m ento par a la intervención está Las condiciones de los tejidos
de termina do por las condiciones de los tejidos blandos dictan el momento y el
b landos, q ue de ben pe r m itir u na ope ración de tipo de intervención.
2 a 3 h de duració n . Sólo las fracturas simples
con mínima lesión de partes blandas pueden es-
tabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 h
[ ' 10].
En las fracturas abiertas, los principios ge-
nerales indican el desbridamiento inicial de las
heridas, genera lmente combinado con algún
tipo de fijación externa co mo e l ya menciona-
do, mientras que la reconstrucción definitiva del
hueso y los tejidos blandos (v. más adelante) se
dejará para un tiempo posterior (13 , 1· ].
Para todas las demás fracturas se prefiere di-
ferir la intervención hasta los 7-10 días [l l. llas-
ta que el edema de los tejidos blandos no haya
desaparecido y la piel comience a arrugarse debe
lllantenerse un fijador externo ponteando la ar-
ticulación, con el miembro elevado, lo que tam-
bién permite realizar un detallado estudio radio-
lógico (tomografía o TC) y elaborar sobre el
papel una cuidadosa planificación preopC'ratoria.
3.4 Planificación de las
técnicas de reducción
La planificació n p reope ratoria es u na pa rte Es obligatoria la planificación
esenciaJ del tratamiento de las fracturas del pilón cuidadosa.
tibial [l ]. Consiste en el detallado esludio de las
rJdiografías, un dibujo tanto de los fragmentos
como del resultado final deseado, la consideración
de las maniobras de reducción intraoperatoria y la
elección de los implantes que se van a utilizar
(v. ( u. 2.4). Una vez que se hayan dibujado y en
2 planos todos los fragmentos de la tibia y el pero-
né, se debe responder a las siguientes preguntas:
1. ¿Se pueden seguir los principios clásicos
o no?
548
El 80 O/o de las fracturas de tipo C
requieren aporte de injerto óseo.
La placa trébol es el implante
estándar para la tibia. Una o dos
placas de tercio de tubo o una
LC-DCP 3,5 son con frecuencia
preferibles.
2. ¿Es necesario el aporte de injerto óseo:
esponjoso, corticoesponjoso, etc.?
3. ¿llay un fragmento externo clave unido a la
sindesmosis anterior que deba fijarse
separadamente (con un tornillo canulado
pcrcutáneo)?
4. ¿Son su fi cientes los tornillos solos o se
necesita otro soporte o sostén? Y si es Jsí.
¿qué tamaño de placa se utilizará y en que
posición?
De esta forma se habrá dibujado la reconstruc-
ción d istal de la tibia y el peroné con s us im-
plantes y definido la secuencia de los diferentes
pasos de la operación.
3.5 Colocación
del paciente
Para la intervención el pacie nte debe co locarse
en decúb ito supino sobre una mesa operatoria
radiotransparente. Después de la preparación
de toda la exrremidad, incluyendo la cresta ilía-
ca, Ja pierna se coloca sobre una almohadilla, lo
que permite las rotaciones para tener un mejor
acceso, tanto al lado i ntcrno como al exte rno.
Se co loca un mangu it o ele isquemia es téril en
la raíz del m uslo. pero sólo se infl a s i es nece-
sario.
3.6 Vías de acceso
Se accede al peroné por una incisión recta o li-
geramente curva, por detrás de la crestd del mis-
mo (v. fig. 4.8.3-lb). Se debe tener mucho cui-
dado en no lesionar el nervio safena externo.
En la tibia se utiliza el acceso estándar (10 ]
(v. 4.8.3-2a) en todas las fracturas de los ti-
pos A, B y C de la cara anterointerna. La inci -
sión discurre inicialmente en línea recta externa
a la cresta tibia !, y se incurva hacia dentro so-
bre la articulación del tobillo en dirección a la
punta del maléolo interno. Entre ambás incisio-
nes, posteroexterna del peroné y anterior de la
tibia debe mantenerse una distancia de al me-
nos 6-7 cm para preservar la vascularización de
este «puente» anterior de piel. La incisión debe
penetrar profundamente hasta el hueso para
evitar colgajos superficiales de piel. La mínima
exposición y la cuidadosa manipulación del pe-
riostio son esenciales para no provocar ulterio-
res lesiones vasculares de los fragmentos óseos.
La articulación tibioastragalina se abre en Ja
misma dirección vertical. Una incisión transver-
sal de Ja cápsula ante1ior para exponer la articu-
lación crea riesgo de desvascularización de los
fragmentos anteriores (p. ej., de las ramas de la
arteria tibia! anterior).
3.7 Elección
de los implantes
El implante estándar para el peroné es la placa de
tercio de tubo, que puede aplicarse tanto en po-
sición externa como posterior sobre la cresta pos
terior, en situación de sostén. Una fractura com-
pleja puede justificar el uso de una placa más
fuerte, como la LC-DCP 3,5. En los raros casos de
una grave lesión externa de partes blandas, una
aguja intramedular, insertada desde la punta del
peroné, puede constitu ir una opción úti l, pero
que no puede controlar la rotación (10].
Para la tibia, el implante está ndar es la pla-
ca tré bol, que se coloca e n la cara interna o
anterior distal de la tibia e n función de sos-
tén. Una a lternativa consiste en utilizar 1 o
2 placas de tercio de tubo o LC-DCP 3,5 coloca-
das anterior e internamente. lo que permite unJ
reducción indirecta más individualizada, utili-
zando técnicas de compresión-distracción en di-
ferentes planos (fig. 4.8.3· 6a/ b). Con frecuencia
son necesarios tornillos independientes de la
placa (de 3,5 o de 4,5 mm). canulados o no,
para una fijación adicional del complejo articu-
lar tibia!.
 4.8.3 Tibia distal (pilón tibial) C. Sommer y ·1: E fü11.xl1 549

Fig. 4.8.3 ·S. Ilustración de los dfferentes pasos

4 Tratamiento quirúrgico: operatorios.
trucos y sugerencias
a)
4.1 Técnica estándar
en cuatro pasos

4.1 .1 Peroné
Una fractura simple del peroné se reduce direc-
tamente con pinzas de reducción y se estabiliza
Los cuatro principios:
co n una placa externa o pos terior de te rcio de
l. Reconstrucción del peroné.
tubo de 4 o S agujeros (video A020160a) en
2. Reconstrucción de la
función de sostén (fig. 4.8.3 -Sa/ b). Este primer
superficie articular de la tibia.
paso reduce automáticamente el «fragmento cla-
3. Autoinjerto óseo.
ve)) externo de Ja Libia, corrigiendo su posición y
4. Soporte con placa o placas.
longitud.
Una fractura compleja se reduce indirecta-
mente con la técnica de compresión-distracción a) Situación preoperatoria: fractura tipo 43-C2.
o con el distractor pequeño, lo que es esencial
para lograr una correcta longitud, rotación y ali-
neación axial. Para su estabilización se aconseja
uné'l placa puente larga.

b)

b) Después de la reducción anatómica del peroné con una

~
placa de tercio de tubo de 5 agujeros, se obtiene una . .
Vídeo A020160a correcta longitud y posición del fragmento •clave• de la t1b1a.
550
Las agujas de Kirschner
mantienen temporalmente los
fragmentos alineados.
El astrágalo se usa como molde
para restaurar la congruencia
anatómica de los fragmentos
articulares.
4.1 .2 Superficie articulartibial e)
En los casos complejos con va rios fragmentos 11'
articulares y considerable impactación metafisa-
ria, puede ser útil la colocación de un dispositi-
vo de distracción externa ponteando la articula-
ción (distractor pequeño, fijador externo) para
conseguir una reducción indirecta previa de la
alineación axial y de la longitud. También pue-
den ayudar en las maniobras de reducción colo-
car tornillos de Schanz transversalmente en el
calcáneo o en el astrágalo.
Seguidamen te, a través de un acceso ante-
roinlerno estándar (v. fíg. 4.8.3-la). se reduce el
bloque articular tibia l mediante una combina-
ción de técnicas de reducción directa e indirecta.
Los fragmentos anteriores e internos se separan Fig. 4.8 l ·.S.
con un gancho puntiagudo o con una pinza dis- c) Reducción del bloque articular y fijación primaria con
tractora para poder visualizar la aniculación, agujas de Kirschner de 1,2 mm que, si se requiere, pueden
reemplazarse por tornillos canulados de 3,5 mm.
con lo que se logra que los fragmentos centrales
y posteriores estén directamente a la vista. Pue-
de ser necesario desrotar el fragmento posterior,
con frecuencia clave para la reducción, lo que
se logra algunas veces más fácilmente utilizando
una aguja de Kirschner, como palanca. Con un
impactaclor o elevador se reducen los fragmen-
tos impactados. Todos los fragm entos articula-
res se alinean uno tras otro usando el astrága- d)
lo como molde para restaurar la congruencia
a rticular. Una vez alineados, los fragmentos se
mantienen provisionalmente en posición me-
diante una pinza de reducción de puntas o agu-
jas de Kirschner (vídeo A020160b). preferible-
mente aquellas compatibles con los tornillos
canulados. Las agujas de Kirschncr deben in-
sertarse paralelamente a la supcr[icie articu lar
para permitir la subsiguiente compresión inter-
fragmentaria sin crear esca lones articulares
(fig. 4.8.3-Sc). Otro fragmento clave, el reborde
a nteroexterno de la tibia, que suele estar unido
al ligamento tibioperoneo anterior intacto, debe
alinearse perfectamente (fi 4 8 l Sb/ c), lo cual
se efectúa preferiblemente por otra incisión d) Un injerto óseo bicortical rellena el defecto metafisario.
pu nliforme, que evite la arteria tibia[ anterior. Como alternativa se puede usar injerto esponjoso autólogo
La reducción primaria debe comprobarse con (o sustitutos óseos).
 4.8.3 Tibia distal (pilón tibíal) - C. Sommer y T. P. Riiedi
e)
Fig. 4.8.3-5.
e) Estabilización de la tibia con una placa LC-OCP interna o
anterior en función de sostén. Adicionalmente se utilizó un
tornillo de tracción para fijar el fragmento anteroexterno, que
está conectado a la sindesmosis por delante.
una radiografía o por radioscopia antes de co-
menzar la estabilización definitiva. Siempre que
sea posible debe conseguirse la reconstrucción
anatómica y la fijación estable con tornillos de
compresión interfragmentaria, lo cual permite la
movilización precoz y un buen resultado.
~ Vídeo A020160b
551
4.1.l Aporte de injerto
En todos los casos con impactación art icular y
defecto óseo metafisario (fracturas tipos 82,
83, C2, C3) el fina l será el relleno, preferible- Injerto óseo en todos los
mente con injerto óseo autólogo o sustitutos defectos metafisarios.
óseos. Habitualmente el injerto se coloca antes
que la placa de sostén, que se situará después
sobre esta zona. En ocasiones resulta más fácil
fijar en primer Jugar la placa para ma ntener los
fragmentos mayores en su posición anatómica,
y sólo después rellenar el defecto. En casos de
marcada pérdida de sustancia o pérdida de so-
porte, puede emplearse un bloque óseo bicorti-
cal como punta] de soporte (fig. 4.8.3-Sd).
4.1.4 Soporte interno
Las placas, que precisan ser moldeadas, deben co-
locarse en las caras interna o ante1ior de la tibia,
en función de sostén, dependiendo del lugar de
mayor impactación, o de las condiciones de los te-
jidos blandos. La placa trébol (vídeo A020160C)
se coloca habitualmente en la cara interna (v.
fig. 4.8.3-la/b), donde puede cubrirse bien con
tejidos blandos sanos. Si se coloca anteriormente,
~ Vídeo A020160c
552

Trucos para la reducción

indirecta con la técnica de
compresión-distracción.
a)

Fig. 4.8.3-6. Técnica de compresión-distracción con una placa de tercio de tubo. Las
desviaciones axiales se corrigen indirectamente con la técnica tanto de •compresión• (a)
como de •distracción» (b), utilizando una pinza de reducción de puntas para la compresión
o una pinza distractora pequeña para la distracción.
 4.8.l Tibia distal (pilón tibial) - C. Som mer y ·¡: /~ /Wed1
la lengüeta central de la parte distaJ de la placa se
puede cortar con un co1tafrío. La figura 4.8.3-Se
ilustra la posición de dos placas LC-DCP 3,5 colo-
cadas en las caras interna y anterior de la tibia,
respectivamente.
4.1.5 Cierre de la herida
Antes del cierre de la herida es obl igatorio llevar
a cabo una comprobación radiológica de la con-
gruencia articu lar, la longitud y la alineación
axial. La cápsula anterior se cierra, pero se deía
abierta la fascia libia! anLerior para prevenir un
síndrome compartimenLal postoperatorio. Se co-
locan d renajes de aspiración internos y exter-
nos cerca del foco de fractura. Finalmente, la
piel se sutura teniendo sumo cu idado de uti-
lizar una técnica atraumática. Si no es posible
el cierre de la herida sin tensión, la incisión ex-
terna puede deíarse abierta, y se cubrirá días
después con un injerto libre de piel [1o ].
4.2 Otras técnicas
quirúrgicas
En casos de graves lesiones óseas y de partes
blandas, puede no ser recomendable o incluso
imposible lograr una reconstrucción anatómica
completa sin riesgos por el procedimiento están-
dar descrito. Por lo tanto deben tenerse en cuen-
ta otros posibles métodos. La selección del me-
jor proced í miento se hará ·en función de cada
caso individual [l ll. Aunque existen otras posi-
bilidades, probablemente las mejores para susti -
tuir a las estándar, son el ponteo tempora l de la
articulación mediante fijación externa o el uso
de un fijador circular híbrido [16), como ya se
ha comentado anteriormente (v. fig. 4.8.3-4 ).
Como estos procedimientos suelen aplicarse
como primer paso, en situación de urgencia, se
puede p lanificar de forma secundaria la inter-
vención definitiva.
553
5 Tratamiento
postoperatorio
Con e l paciente aún anestesiado, se le co loca
una férula de yeso por debajo de la rodilla en
90º de dorsiflexión del tobillo para prevenir el
equinismo. La pierna lesionada se mantiene ele-
vada, y la rehabiliLación comienza 1 día después
de retirar los drenajes. A los 5-7 días se comien-
za la deambulación con bastones, permitiéndo-
se la carga parcial (10-15 kg), según la calidad
de la reconstrucción y la fijación logradas, y de
la colaboración del paciente. Cuando desaparez-
ca totalmente la inflamación (después de las pri-
meras 2 o 3 semanas), se le adapta un PTB (pa-
telar tendon bearing) ortopédico amovible que El cierre atraumático de la piel es
se mantendrá durante 2 o 3 meses (1 ]. La carga fundamental. Debe evitarse la
completa se inicia a las 8-10 semanas, según el más mínima tensión.
grado de consolidación radiológico de la fractu-
ra y de la evolución clínica. En casos de gran
conmi nución articu lar o en los que haya sido
preciso aportar grandes injertos óseos, la con-
solidación defin itiva puede durar más de 4 o
5 meses.
6 Riesgos y complicaciones
6.1 Riesgos
El paso más importante para prevenir ries- La planificación, la elección del
gos y complicaciones es la cuidadosa planifi- momento de la intervención y la
cación preoperatoria, in cluyendo la correcta cuidadosa manipulación de los
elección del mom ento operatorio y la cuida- tejidos blandos son esenciales
dosa manipulación perioperatoria de los teji- para evitar complicaciones.
dos blandos. Muchos de estos factores son di-
fíc iles de describ ir y son en gran med ida una
cuestión de experiencia personal. Las fractu -
ras complejas del pilón tibia l deben por lo
tanto ser tratadas por los cirujanos de mayor
Cuanto más compleja es la
fractura, más se necesita un
cirujano experimentado.
i
experiencia y no por los más jóvenes de la
plantilla.
554
La mayoría de las
complicaciones tienen su origen
en problemas de los tejidos
blandos.
6.2 Complicaciones
El trJtamiento operatorio de IJs lesiones del pi-
lón tibiJI puede producir muchas complicacio-
nes ( 16, 171. La mayoría tienen su origen en
problemas de los tejidos b landos, como la de-
hiscencia de la herida y la necrosis de la piel con
infección superficial. L.1 bibliografía informa de
porcentajes entre el 10 y el 35 % . También exis-
te una estrecha relación con el mecanismo y la
energía de la lesión (que aumenta el daño de las
partes blandas), así como con IJ experiencia del
cirujano. Si el seguimiento no es adecuado y
muy espaciado (revisión de la herida, antibioti-
coterapia, colgajos libres) las complicaciones
precoces (osteítis, artritis séptica) pueden llegar
Tabla 4.8.3- 1 Errores principales y sus complicaciones en las fracturas operadas del pilón tibia!
Errores
No estricto cumplimiento durante el acto
quirúrgico de la correcta planificación
preoperatoria que se haya realizado
Mala elección del momento de la operación:
intervención demasiado próxima al traumatismo
Reconstrucción incorrecta del peroné
(acortamiento, malrotación, desviación axial)
Subluxación intraarticular persistente
(separación> 2 mm, escalón > 1 mm)
Fragmento clave tibial anteroexterno no reducido
y fijado anatómicamente
Insuficiente injerto óseo en los defectos
metafisarios
Carga parcial o completa demasiado precoz, poca
colaboración del paciente
a ser desastrosas, con infección profunda
(2-30 %), que puede terminar en una a11rodesis
precoz o incluso en una amputación.
El retraso de consolidación y la seudoartro-
sis se presentan en el 0-22 % de los casos y de-
penden exclusivamente <le! tipo de fractura y de
la estabilidad conseguida. Las grandes conmi-
nuciones e impactaciones aumentan el riesgo
de seudoartrosis [ 1 O]. El adecuado injerto pri -
mario en un defecto óseo puede prevenir algún
retraso de consolidación metafisario, pero
otros, sobre todo de los fragmentos articulares
periféricos, se deben a la insuficiencia vascular
que provoca el propio traumatismo o, también,
a una exposición quirúrgica demJsiJdo amplia
(tabla 4 .8 .3 - 1).
Complicaciones
Incorrecta reconstrucción con deformidad,
seudoartrosis, artrosis
Problemas en la cicatrización de la herida
(necrosis de la piel con infección o sin ella)
Deformidad (valgo, varo), resultado de una
reducción tibial no correcta
Incongruencia articular con artrosis
postraumática
Mortaja tibioastragalina demasiado abierta con
artrosis postraumática
Colapso secundario de la superficie articular,
retardo de consolidación
Aflojamiento de los implantes con deformidad
y seudoartrosis
 4.8.3 Tibia distal (pilón tibial) C. Sommer y ·1: E Riit'cii 555

Tabla 4.8.l 2. Complicaciones secundarias al tratamiento operatorio de las fracturas intraarticulares del pilón tibial

Problemas
Año Número Infección
Autorb RAFI OMI cicatrización Seudoartrosis
publicación de casos profunda
heridaº

Rüedi y Allgower [1] 1969 78 (B-/C-Fx) 82 10 (120/o) 4 (4,80/o)

Heim [9] 1991 187 (B-Fx) 1

167 (Cl/2-Fx) 14 (8,40/o)
311 21 (6,70/o)

Beck (18] 1993 380 La mayoría 9 (2,50/o) 6 (1,6 O/o)

Muhr y Breitfuss [17] 1993 229 182 47 13 O/o

4,80/o

Nast-Kolb et al. (19) 1993 54 11 3 (27 O/o) 5 O/o 2 (3,60/o)

43 6 (140/o)

Tornetta et al. (10) 1993 17 (B-/C-Fx) 17 o

Rommens et al. [ : 1) 1994 45 (-LPB)º 44 l 5 (11 %) 3 (6,70/o) 4 (9%)

36 (+ LPB)º 22 14 5(140/o) 8 (22,20/o) 9 (250/o)

Bastian et al. (21 ] 1995 51 (B-/C-Fx) 15 5 (33%) 5 (100/o)

36 8 (22 O/o)

Sommer y Rüedi [8] 1999 112 (B-/C-Fx) 106 6 1 (1 O/o) o 4 (3,60/o)

g º Posibles problE'mas en la cicatnzac1ón de las heridas: dehiscencia de sutura, necrosis de piel, infección ~uperficidl
b Selección de algunas publiCdciones.
"'
-o
§ LPB, sm lesión de partes blandas, + LPB, con lesión de partes blandas; RAFI, reducción abierta y fi1ación interna; OMI, osteoslntesis mínimamente
.,"' invasiva.
§
o
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o
5~
¡;
v.
"'i5.
o
8
~-j
LL
<
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z
'i
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::;
Q
556
Hay una estrecha relación entre
la reconstrucción anatómica y el
resultado funcional.
7 Resultados
Tres grandes factores influyen en los resu ltados
de las fracturas del pilón libia!:
• La energía del traumatismo reflejado en la
clasificación de las fracturas y lesiones de
los tejidos blandos [ 12, 15].
• La habilidad y la experiencia del cirujano.
• El paciente (colaboración, condiciones
generales, estado vascular, etc.).
Es muy difícil compara r los rcsullados de las di-
feren tes publicaciones. Los grupos de pacientes
varían enormemente (proporción y grado de le-
siones de los tejidos blandos, porcentaje de frac-
turas complejas), así como los tratamientos qui-
rúrgicos realizados, tanto por reducción abierta
y fijación interna, como por técnicas puramente
percutáneas, o ambos.
Igual que en otras fracturas articulares, los
buenos resultados funciona les se observan e n el
60-80% de los pacientes l l , 12, 18, 20-22).
Ad emás, parece que ex iste una re lación di-
recta entre la reconstrucció n a n atómica co-
rrecta de la a rticulación d el tobillo y el buen
resultado a largo plaz o (7, 9]. Por otro lado, la
imagen radiológica no refleja necesariamente
Jos resultados clínicos y funcionales. La artro-
desis del tobillo raramente es necesaria (3-27 %)
y está más relacionada con los casos de artrosis
[ 14j (tabla 4.8.3-2) . Los mejores resultados se
ob tienen en pacientes muy colaboradores, con
más frecuencia en empleados por cuenta propia,
deportistas activos y personas socialmente inte-
gradas (tabla 4_8.3-3). En nuestras series con-
secu tivas de 112 pacientes, el resultado funcio-
nal al año fue bueno en el 74,5 % de los casos y
mejoró a lo largo de los 10 primeros años
(80,9 % ), mientras que el grado de artrosis ra-
diográficas disminuyó [8].
Fig. 4.8.l· 7.
a) Hombre de 30 años de
edad. Proyección AP y
lateral de una fractura
43-C2.
 4.8.3 nbia distal (pilón tibial) - C. Smnmer y ·1: l~ Riiedi 557

Tabla 4.8.3-3. Resultados tardíos en el tratamiento operatorio de las fracturas intraarticulares del pilón tibia!

Año Número Número Tiempo Buenos/

RAFI/ Artrosis
Autor de casos seguimiento Artrodesis muy buenos
publicación OMI de casos grave
estudiados en años resultados

Rüedi yAllgower [1] 1969 RAFI 82 78 4 (4%) 59 (70%)

Rüedi [s] 1973 RAFI 82 54 9 7 (13%) 46 (85%)

Heirn [9] 1991 RAFI la 289 (B·Fx) 187 30 (10,4%) l

mayoría 391 (C-Fx) 213 82 (20,9%) 6 (3%)

Beck [18) 1993 380 256 7,50/o 209 (82%)

Murh y Breitfuss [17] 1993 RAFI 182 5 34 (180/o)

OMI 28 2 3 (6%)

Nast-Kolb et al. [19) 1993 RAFI 14 1-4 6 (43%) 71,70/o

OMI 28 5 (180/o)

Tornetta et al. [20] 1993 OMI 17 1-3,5 12 (70%)

Helfet et al. [23] 1994 RAFI 28 1,4 21 (62%)

OMI 6

Rornrnens et al. [11 ) 1994 81 64 2 (3%) 41 (64%)

Bastian et al. [21 ] 1995 RAFI 71 15 1,3 3 (4,20/o) 4 (27%)

OMI 36 7 (19,1 %) 8 (22%)
~
u
e:
::> Sornrner y Rüedi [B] 1999 RAFI 77 13 (B-Fx) 10 2 (15,4%) o 11 (84,6%)
"'
(1)
34 (C-Fx) 3 (8,8%) 1 (3%) 27 (79,4%)
~
e"'
t:!
OMI, osteosíntesis mínimamente invasiva; RAFI, reducción abierta y fijación interna.
"e:
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,]'.
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558

Fig. 4.8.3-7
b) Radiografia
postoperatoria AP y lateral
después de la fijación del
peroné con una placa en
tercio de tubo y de la tibia
con otras dos del mismo
tipo.

e) Radiografía AP y lateral
al año, con buen resultado
funcional.
 4.8 .3 Tibia distal (pilón t ibial) - C. Sommer y T. P. Riiedi
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4.8.3 Tibia distal (pilón tibial) - C Sommer y'/' P Riiedi 561
562

1 Introducción ....... .............................. ... .. ..... 563 6 Pasos para la reducción abierta
y 1a f ..•Jac1on
. , .1nt erna .. .... ... ..... ...................... .. 573
2 Anatomía funcional y biomecánica ... .. .......... 563
6.1 Fracturas infrasindesmales del peroné:
2.1 Congruencia de la mortaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 fracturas maleolares tipo 44-A1.3 . . . . . . . . . ................. 574

3 La patogenia y el mecanismo de la lesión 6.2 Fracturas transindesmales del peroné:

como base para la clasificación .... .... ..... ..... 565 fracturas maleolares tipo 44-81.3 ......................... 576

3.1 Fractura infrasindesmal (tipo A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 6.3 Placa de sostén posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

3.2 Fractura transindesmal (tipo B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 6.4 Lado interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

3.3 Lesión suprasindesmal (tipo C) ................. .. ........... 567 6.5 Fragmentos posteroexternos o fracturas
del maléolo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................... 579
4 Evaluación de la fractura y toma
6.6 Fracturas suprasindesmales del peroné:
de decisiones .... ... ..... ... . .. ......................... s10 fracturas maleolares tipo 44.C1.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
4.1 Tratamiento quirúrgico frente a tratamiento
6.7 Tomillo «suprasindesmaln tibioperoneo de posición ...... 581
no quirúrgico . .. . . . .. . .. . .. . . .. .. . . . . . . .. . . . .. . . .. . .. .. . 572

4.2 Planificación preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 7 Tratamiento postoperatorio ........ ... ........ _.. .... 583

4.3 Momento de la intervención . . . . . ........ ......... . .. .. . .. . 572 8 Riesgos y complicaciones _... __ ... _................... 584
, . . , .
5 Tecn1cas quirurg1cas .. .. .. . .. .......................... 573 8.1 Problemas con las partes blandas ..... _. . . . . . . . ............ 584

5.1 Posición del paciente .. .. . . . . .. .. . . .. .. . .. .. . . . . . . . .. .. .. . . 573 8.2 Fracturas abiertas .. . ...................................... 584

5.2 Acceso posterior ............................................... 573 8.3 Hueso osteoporótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

5.3 Elección del punto de incisión . . .......... ............... 573 9 Bibliografía ............ ... _.. ..__ ... .. ... _.......... _... __ .. 585
5.3.1 Por el lado externo ..................................... 573
5.3.2 Por el lado interno ......................... .. .......... 573

Fracturas maleolares
IJcwid M. Hahn y Chri:; / .. Co/tcm
1 Introducción
La articulación del tobillo puede lesiona rse
tanto por mecanismos d irectos, como, con
más frecuencia, por indi rectos como los origi-
nados por fuerzas de rotación, de traslación o
axiales. Como resultado de ellos se produce una
subluxación o luxación del astrága lo en la mor-
laja ma leolar, en general, asociadas a una frac-
tura compleja.
Las fracturas maleolares son fracturas articu-
lares. Su tratamiento pretende restablecer las
relaciones anatómicas normales y procurar a Ja
articulación la suficiente estabilidad para permi-
tirle una movilización precoz. Mientras que las
fracturas no desplazadas pueden ser tratadas
por métodos cerrados, en las desplazadas, la
restauración de la anatomía y la estabilización
se consigue mejor con la reducción abierta y la
fijación interna.
La indicación quirúrgica no se basa única -
mente en el tipo de la fractura. La articulación
del tobillo es subcutánea, así que la situación
de las partes blandas que la rodean es de suma
importancia. Las condiciones del paciente, co-
mo edad, diabetes y osteoporosis, pueden mo-
dificar la indicación y las técnicas de fijación
que hay que elegir.
563
2 Anatomía funcional
y biomecánica
La mayoría de las facturas
La estabilidad de la mortaja osteoligamentosa se maleolares se producen por un
basa tanto en la configuración ósea como en el mecanismo indirecto.
propio sistema osteoligamentoso. La mortaja
ósea es el conjunto de la articulación de tres hue-
sos: la parte distal de Ja tibia, la distal del peroné
y el astrágalo. La principal articulación se halla
formada por la cúpula astraga lina, en forma de
«silla dL' montar» y la plataforma tibial. El astrá-
galo posee unas importantes facetas laterales que
se articulan con los maléolos correspondientes.
Dos complejos sistemas ligamentosos estabi-
1izan los componentes óseos del tobillo:
Complejo peroneotibial inferior (sindesmosis)
Para que exista una estrecha mortaja, que a su
vez sea elástica, los extremos dista les del peroné
y dl' la libia se halla n mantenidas por una po-
tente estructura sindesmal que está constituida
por 3 elementos:
• El ligamento sindesmal anterior
(pcroncoastragalino anterior) ligamento que
une el tubérculo tibial anterior (tubérculo
de Tillaux-Chaput) a1 maléolo l'Xlcrno
(fig. 4.9 la).
564

• El ligamento sindcsmal posterior Ligamentos laterales

(pcroneoastraga lino posterior) más fuerte
que el anlerior y que une el maléolo exlerno
al tubérculo libia[ posterior (fig. 4.9- lb).
• El ligamenlo inleróseo mantiene la tibia
junto al peroné en la incisura fibularis y se
continúa con la membra na inlerósea
próxima a los liga mentos sindcsmales.
a) b)
Prev ienen la inclinación en va lgo o varo del as·
trágalo dentro de la mortaja ma leolar y son los
siguientes:
El complejo ligamentoso externo constituido
por tres componentes:
• El peroneoastragalino anterior que se
origina en el borde anterior del peroné y se
inserta sobre la cara externa de la cabeza y
el cuello del astrágalo.
• El peroneocalcáneo que se origina en la
punta del peroné y se dirige posterior y
distalmente hasla insertarse en el calc.lneo
por debajo de los tendones peroneos.
• El peroneoastragalino posterior que se
origina en el borde posterior del peroné, se
dirige hacia atrás y se inserta en la cara
posterior de astrágalo (fig. 4.9-2a).
El complejo ligamenloso interno, o ligamento
deltoideo, tiene dos fascículos:
• El fascícu lo superficial, 1ibiocalcáneo, con
forma de i1banico.
• Los fascíc ulos profundos, ti bioastraga linos
anterior y posterior (fig. 4.9- 2bJ.

a) b)

Fig. 4.9· 1 Anatomía de los ligamentos tibioperoneos.

a) Proyección anterior, en la que se muestra el
ligamento peroneotibial anterior y el tubérculo tibial
anterior de Tillaux-Chaput.
b) Proyección posterior, en la que se muestra el
ligamento tibioperoneo posterior.

Fíg. 4.9·2. Ligamentos laterales.

a) Complejo ligamentoso lateral:
l ) Peroneocalcáneo.
2) Peroneoastragalinos anterior y posterior.
3) Peroneotibiales anterior y posterior
(sindesmosis).
b) Complejo ligamentoso interno o ligamento
deltoideo.
 4.9 Fracturas maleolares V M. Halm v C. L. Colto11 565

2.1 Congruencia de la mortaja tensión en el momento de la deformación y, por

tanto. las que probablemente sean las primeras
En lodos los momentos de la dorsiflex ión o de en romperse. Si el pie se encuen tra supinado (en El astrágalo mantiene su
la fl exión plantar el astrága lo man tiene un es- inversión) . las estructuras externas se encontra- contacto, a lo largo de todos y
trecho contacto con la totalidad de las superfi- rán en tensión y las internas relajadas. Por el cada uno de los movimientos
cies articulares de la mortaja. Este íntimo con- contrario, durante la pronación (en eversión). del tobillo.
tacto es necesario para regular la distribución de las estructuras internas son las que se encuen-
la carga [1) y debe ser reconstruido después de tran en tensión y las que fallan en primer lugar.
cualquier lesión traumática. Estudios biomecá- La fuerza vuJnerante también puede ser en rota-
nicos han demostrado que el tobillo, más que ción, por lo general externa, o en traslación, tan-
JCtuar como una bisagra, mt1nticne la congruen- to en a.bducción como en aducción. La clasifi-
cia de sus superficies cualquiera que sea la posi- cación de las fracturas maleolares se basa en los
ción en dorsiflexión o ílexión pla ntar gracias a tipos específicos de las fracturas del maléolo pe-
una combinación de deslizamiento y rotación ro neo (fig. 4.9-3). 1
1 J m
1 1
1 1 1 !
del astrágalo, acompañados con movimientos 1
J 1 1
\ 1 1
de traslación del peroné [2 , 3].
La flexión plantar del tobillo se acompaña de
1
\
1
r
t \ 'Ñ \
11, '
una rotación interna del astrágalo; mientras que 3.1 Fractura infrasindesmal :~
la dorsiflexión provoca su rotación externa en (tipo A)
combinación con una traslación posteroexterna
y rotación externa del peroné. Esta movilidad (v. fig. 4.9-9) 44-Al 4 4-83 44-(2
del peroné a nivel de la sindcsmosis es fund a-
Fig. 4.9-3. Clasificación AO de Müller.
mental para una íunción normal del tobillo. Si con el pie en supinación y en ad ucción se
La total congruencia articular de esta articu- aplica una fuerza vulnerante sobre el astrágalo,
lación es el elemento protector más importante la primera lesión se producirá en la zona exter-
de la fina capa cartilaginosa del tobillo contra na, ya que es la que se encuent ra sometida a
las sobrecargas y la degeneración secundaria. tensión, lo que puede provocar la rotura del li-
Pequeñ as a lteraciones e n la congruencia a r- gamento, la avulsión osteo liga men tosa de la Pequeñas alteraciones de la
ticu lar reducen la zona de las s up erficies d e punta del maléolo peroneo o una fractura congruencia sobrecargan el
contacto y en consecuencia producen u na so- tra n sversa l de éste a nive l o por d e ba jo de l cartílago articular.
brecarga del cartt1ago articu lar (4 , 5]. plafón tibia l (fig. 4.9-4a). Si persiste la fuerza
dcformante, se produce la inclinación del astrá-
galo que causará una fractura por cizallamien- Fracturas tipo A:
to-compresión del maléolo interno (fig. 4.9-4b). Fractura transversal del maléolo
3 La patogenia externo, al nivel o por debajo de
la articulación del tobillo.
y el mecanismo
de la lesión como base 3.2 Fractura transindesmal
para la clasificación (tipo B)
(v. fig. 4-9-10) Fracturas tipo B:
La posición del pie y la dirección de la fuerza El tipo de lesión más frecuente
vulnerante determina el tipo de lesión de la El meca nis mo más frecuente q ue produce este se produce como consecuencia
mortaja osteoligamentosil. La posición del pie tipo de lesión es el d e una ca rga axia l sobre de una carga axial con el pie en
condiciona qué estructuras estarán sometidas a u n pie supinaclo. Debido a la oblicuidad del eje supinación.
566

a) b)

(i) ~ (ii)

!. r
i/"j
I ~ )

Fig. 4.9-4 Secuencia de los cambios morfológicos originados

durante la producción de las fracturas tipo A.
a) Lesiones producidas por tensión en el lado externo con el
pie en supinación al producirse la aducción forzada del pie.
(i) Rotura del ligamento lateral externo.
(ii) Avulsión osteoligamentosa.
(iii) Fractura transversal del maléolo externo.
b) Lesión interna como consecuencia de la aducción forzada
del astrágalo.
En la rotura de la parte externa, junto con la acción de carga
axial vertical, la inclinación del astrágalo produce una fractura
por cizallamiento-compresión del maléolo interno.

a) b)

F1g. 4.9-5 a) La dirección del eje sobre el que gira la b) Todo ello provoca que la articulación subastragalina actúe como
articulación subastragalina forma un ángulo de 42° un par de torsión, similar a una bisagra angular, produciendo la
con la horizontal y de 16° hacia dentro. inversión del e.ale.aneo y la rotación externa del astrágalo.
 4.9 Fracturas maleolares - L>. M. l lnhn y C. L. Collorz
a) b)
Fig. 4.9-6. Secuencia de los cambios morfológicos originados
durante la producción de las fracturas de tipo B. Lesiones de
la parte externa con el pie en supinación, producidas por una
rotación forzada del astrágalo.
a) La primera lesión es una fractura oblicua del peroné que
se inicia a nivel de la articulación del tobillo y que se dirige
hacia atrás. Si la acción traumatizante cesa en este momento,
podrá producir una fractu ra no desplazada.
b) La progresiva rotación del astrágalo provoca un
desplazamiento hacia atrás del fragmento del peroné.
de carga se produce una inversión del retropié
con la consecuente rotación externa del astrá-
galo (v. fig. 4.9-5). Inicialmente se rompe el pe-
roné produciéndose una fractura oblicua, cuyo
trayecto se inicia a nivel de la articulación del
tobil lo y se extiende, en dirección proximal, de
delante atrás (fig. 4.9-6a). Si la rotación astraga-
lina sigue progresando se producirá la rotura de
la sindesmosis posterior o del maléolo posterior.
Por último, la subluxación posterior del astrá·
galo ocasionará el fallo interno, bien con rotura
del ligamen to deltoideo o fractura tra nsversa l
del maléolo in terno (fig. 4.9-6c).
567
e)
c) Una subsiguiente rotación forzada del astrágalo producirá
una fractura marginal del reborde posterior de la tibia
(fractura de Volkmann) y cuando el astrágalo se sale de la
mortaja posteriormente, su consecuencia final son las
lesiones de la parte interna (fractura del maléolo interno o
rotura del ligamento deltoideo).
3.3 Lesión suprasindesmal
(tipo C)
(v. fig. 4.9- 11 )
Cuando el pie se encuentra en pronación y se le
aplica una fuerza en rotación externa, las estruc-
turas internas se hallan en tensión y puede pro-
ducirse un tercer tipo de lesión (fig. 4.9-7). La le-
sión inicial se producirá en la zona interna q ue
se encuentra en tensión, pudiendo tratarse de
una lesión del ligamento deltoideo o de una frac-
tura por avulsión del maléolo interno, lo q ue
permite a la cara interna del astrágalo despla-
zarse hacia delante. Como consecuencia de la ro-
tación externa forzada del astrágalo, el peroné se
torsiona alrededor de su eje, Jo que provoca la
568
Las lesiones ligamentosas
podrán deducirse del tipo de
cada fractura.
Fig. 4.9· 7. Secuencia de los cambios morfológicos a) La lesión inicial es el fallo del lado
originados durante la producción de las fracturas tipo C. interno con rotura del ligamento
El mecanismo de producción consiste en una rotación deltoideo o fractura del maléolo
externa forzada con el pie en pronación. interno, lo que permite al astrágalo
desplazarse hacia delante y rotar
externamente.
b) Por último, el peroné se fractura
proximalmente a la sindesmosis.
a)
rotura del ligamento anterior de la sindesmosis y
de la membrana interósea. En este punto la tibia
se desplaza internamente separándose del astrá-
galo (orzando la diastasis pcroneotibial. Ello ori-
gina la rotura del ligamento simlcsmal posterior
o, más raramente, avulsión del maléolo posterior
y finalmente fractura, por mecanismo indirecto,
de la diáfisis peronea, cuya localización depen-
derá de lo alejada que se encuentre, en sentido
proximal, la rotura de la membrana interósea
(fig. 4.9 -8 ).
La clasificación AO de Müller permite deter-
minar con faci lidad, y sólo con la imagen radio-
gl'J fica, el tipo de frac1ura. Obviamente, los
comp lejos ligamentosos pueden no ap reciarse
en las radiografías y, así, para conocer toda la
complejidad anatómica de la lesión deben po-
der adivinarse las características de las lesio-
nes ligamentosas, deduciéndolas de cada tipo
de fractura.
Una fractura transversal del peroné por deba·
jo de la línea articular del tobillo presupone que F1g 4~9.8. El peroné es obligado a rotar y a
se ha producido por un mt>canismo de aducción desplazarse externamente, lo que ocasiona
y que los ligamentos de IJ s indcs mosis están in- la rotura de los ligamentos sindesmales.
 4.9 Fracturas maleolares - n. M. Halm y c. L. Colton 569

Fig. 4.9-9. Tipo A (44-Al.3). Fig. 4.9-10. Tipo B (44-Bl.3).

Fractura transversal por arrancamiento del peroné a nivel o
por debajo de la interlínea articular del tobillo que puede
asociarse con una fractura por cizallamiento del maléolo
interno y un hundimiento de la parte interna de la superficie
articular de la tibia.
Fractura oblicua distal del peroné que se inicia
en las proximidades de la articulación del
tobillo y se dirige hacia arriba y hacia atrás. Si el
astrágalo sigue rotando, el fragmento peroneo
se desplaza hacia atrás. Puede asociarse la
rotura del reborde posterior de la tibia
(triángulo de Volkmann). La parte interna puede
mantenerse intacta o presentar una rotura del
ligamento deltoideo o una fractura transversal
del maléolo interno.

Fig. 4.9-11 . Tipo e (44-Cl.3).

Las lesiones se producen inicialmente en
la parte interna con la rotura del ligamento
deltoideo o con una fractura por
arrancamiento del maléolo interno. Como
consecuencia de la rotación externa y el
desplazamiento lateral del peroné y de la
consiguiente apertura de la sindesmosis se
produce la rotura de los ligamentos
tibioperoneos inferiores y por mecanismo
indirecto una fractura del peroné por
encima de la sindesmosis.
a) El ligamento anterior de la sindesmosis
(tibioperoneo anterior) puede lesionarse
por rotura o por avulsión del tubérculo
anterior de la tibia (Tíllaux-Chaput), o
b) por avulsión de su inserción en el
peroné.
c) La fractura del reborde posterior de
la tibia acompaña en raras ocasiones
a este complejo tipo de fracturas. a)
570
A las fracturas maleolares les
corresponde una codificación
especial en la clasificación AO de
Müller.
Cualquier ensanchamiento de la
interlinea interna de la
articulación indica inestabilidad
de la mortaja.
dcmnes. La supinación del pie y la rolación ex-
terna del aslrágalo provocan una fractura oblicua
del peroné cuyo Lrayecto se inicia en s u partean-
terior a nivel de la interlínea articular del tobillo
y se dirige hacia arriba y hacia atrás pudiendo
acompañarse de una disrupción parcial del liga-
mento peroneotibial anterior (fig. 4.9-1 O). Por
regla general, la membrana interósea conserva
su integridad. La parte posterior del complejo
sindesmólico puede permanecer inlacla o acom-
pañarse de una fractura por arrancamiento del
rrborde poslerior de la tibia (triángulo de Volk-
mann).
lbda fractura del peroné producida por me-
can ismo indirecto y que no se produzca por de-
bajo de los ligamentos sindesmales implica que
los ligamentos internos y los peroneotibiales se
encuentran lesionados, provocando probable-
mente una grave inestabilidad. La membrana in-
terósea, desde la interlínea articular del lobillo
hasta el nivel de la fractura del peroné y los li-
gamentos sindesmales se encontrarán rotos o
avulsionados con sus inserciones óseas. Aw1que
este ti po de lesiones son rea l y potencia hnente
las más frecuentes en este tipo de fracturas, pue-
de producirse una fracturJ espiroidea suprasin-
desmal por una si mple rotación externa del pe-
roné, que únicamente producirá la rotura del
ligamento peroneotibial anterior produciendo
un tipo más estable de fractura, ya que el pero-
né roca externamente sobre la bisagra que for-
man la membrana interósea y el ligamento pe-
roneotibial posterior intactos.
Sobre estas bases, los tres tipos pri ncipales
descritos de fracturas del tobi llo se cl asifica n ,
segú n el nivel de la fractura del peroné, como A,
By C, tipos que re presen ta n u na inestabilidad
progresiva de la mortajc1, y éste ha sido el fun-
damento en el que se hJ <1poyado la clasifica-
ción de las fracturas maleolares AO de Müllcr.
Su especial n aturaleza, s u complejidad y la
necesidad de difere ncia rlas de las producidas
por compres ión vertical d e l pilón tibial , ha
hecho necesar io que las frac turas maleolares
s e a grupen y clas ifiquen bajo una codifica-
ción es pecial. Como excepción al resto de las
incluidas e n la clasificación AO de Mi.i ller, el
código regional 4 se ha utilizado para definir
un nuevo segmento óseo. Por ello, las fractu -
ras maleolares se clasifican como 44.
Para ampliar conocimientos sobre la clasifica-
ción de las fracturas maleolares se recomienda a
los lectores The Comprehensive Classification of
frac/Ures of Long Bones f6] y The AO Electronic
AO Long Bone Fracture Classificalion 17].
4 Evaluación de la fractura
y toma de decisiones
Son necesarias tres proyecciones radiográficas
para el diagnóstico de las fracturas del cobiUo.
La proyección AP, la proyección AP con una ro-
tación interna de 20º, para que el eje bimaleolar
sea paralelo a la placa y permita la visión de la
mortaja, y la proyección la teral. El acorta mie n-
to de la longitud del pe roné se aprecia fácilmen-
te por la presencia de u n escalón en lrc la línea
subcondral del plafón tibial y la del maléolo ex-
terno (fig. 4.9-12a/ a '). El ángulo tibioastragali-
no es aproximadamente de 83 ± 4 º y, si es ma-
yor o menor, ello indica un desplazamiento o
inestabilidad de la mortaja. El espacio articular
entre el astrágalo y el plafón tibial suele ser
igual al existente entre el maléolo in terno y la
porción interna del astrága lo. Cua lquier au-
me nto de la a nchura del espacio articula r in-
te rno indicará un desplazam ie nto de la mor-
taja . La proyección la te ral m uestra la di rección
de la lfnea ele frac tura y cua lquier desplaza-
miento anterior o posterior del astrágalo.
Por lo general, la TC raramente es necesaria
para el diagnóstico de las fracturas maleolares.
Las radiografías a tensión sólo son útiles si
se obtienen con el paciente bajo anestesia gene-
ra l y cuando se comparan con las del lado sano
(Iig. 4.912b/c).
 4.9 Fracturas maleolares - n. M. l lalrn y C L. Colton 571

a) a')

Fig. 4.9-12. Evaluación de las rad iografías.

a) Articulación normal del tobillo con una rotación interna del píe de 20°: el espacio articular conserva su anchura en toda su longitud. La línea
subcondral del plafón tibia!. prolongada sobre la hendidura con la del maléolo externo, es continua sin escalón alguno.
a') El menor acortamiento del peroné se reconoce radiográficamente por un escalón, entre la línea subcondral del plafón tibia! y la del maléolo
externo, a la vez se observa el desplazamiento externo del astrágalo y el consecutivo ensanchamiento de la interlínea interna articular.
a" ) El mismo caso que en a'), después de una osteotomía con elongación quirúrgica del peroné se ha restablecido la congruencia articular.

b) Proyección forzada AP del tobillo. Nótense
los l Oº de inclinación del astrágalo, lo que
denota que, además del ligamento
peroneoastragalino anterior, está roto el
poderoso ligamento peroneocalcáneo.
c) Subluxación anterior del astrágalo visible en una proyección
lateral forzada con tracción directa hacia delante del retropié.
Una diferencia mayor de 3 mm en la altura del espacio articular, entre
el tobillo lesionado y el sano, demuestra de forma patognomónica,
la rotu ra del ligamento peroneoastragalino anterior.
572
La incongruencia de la mortaja
se tolera mal y provoca
sobrecarga del cartílago.
El momento de la intervención
se supeditará al estado de las
partes blandas.
..
4.1 Tratamiento quirúrgico
frente a tratamiento
no quirúrgico
La decisión de si una fractura maleolar requiere
reducción abierta y fijación interna depende de
cómo pueda restaurarse mejor la a natomía nor-
mal y mantener la estabilidad articu lar. La in -
congm encia de la mortaja se tolera mal y pro-
voca sobrecarga del cartílago articular.
Únicamente las fracturas infrasindesmales
(tipo A) de la porció n distal del peroné y que
no afectan a l lado interno, pueden ser esta-
bles y susceptibles de ser tratadas ortopédica-
mente.
También podrán ser tratadas ortopédicamen
te aquellas fracturas transindesmales (tipo 13)
del maléolo externo s in afectación interna, una
vez confirmada que se mantiene la congruen-
cia de la mortaja del tobillo f8 , 9 ). La constata-
ción de si se ha lesionado, o no, el ligamento
deltoideo, se fundamenta en hallazgos clínicos
de dolor en el lado interno. Si se co nfirma el
menor desplazamiento en la mortaja, el trata-
miento debe consistir en Ja estabi lización qui-
rúrgica del peroné. Toda fractura desplazada del
tobillo debe considerarse inestable y sólo podrcí
lograrse la reducción anatómica exacta median-
te la reducción abierta y la fi jación interna es-
table.
4.2 Planificación
preoperatoria
La disciplinada realización de la planificación
preoperatoria de cualquier fractura obliga a te
ner en cuenta el momento de la intervención, la
e lección de la incisión y la elección de los im-
plan tes. Esto supone realizar un dibujo y utili-
zar plantillas de los distintos implantes, que se
encuentran en las carpetas de planificación
operatoria. La mayoría de los implantes necesa
rios para el tratamiento de las fracturas maleo-
lares se e ncuentran e n cajas para pl'C(ueños
fragmentos. También debe estar dispon ible una
caja de cerclaje para la realización de un tiran-
te si es necesario. El dibujo de los fragmentos
de la fractura y su reducción, utilizando las téc-
nicas descritas en el capítulo de planificación
preoperalo ria, resulta a menudo extremada -
mente útil para el tratamien to de las fracturas
maleolares. Es también de gran importancia,
antes de iniciar la operación, asegurarse de que
se dispone de la placa de la longitud adecuada
para el peroné y de la situación de los tornillos
de tracción.
4.3 Momento
de la intervención
El momento ideal para la intervención es antes
de la aparición de edema o de flictenas. La in-
flamación inicial suele deberse al hematoma y
no al edema. Las técnicas de fijación interna
evacuan el hematoma y permiten un cierre in-
mediato de la herida sin tensión. Sin embargo,
se sabe que no siempre es posible operar antes
de que se desarrollen las alteraciones de las par-
tes blandas. El mom en to de la intervención se
su peditará a l estado de las partes blandas. En
presencia de edema intradérmico (piel de na-
ranja), intenso edema subcutáneo o flictenas,
lo más aconsejable es demorar la intervención
hasta que haya mejorado el estado de las partes
blandas. En estos casos se reducirá la fractura
con una manipu lación cu idadosa y se inmovili-
zará en una férula de yeso bien almohadillada,
manteniéndose la pierna elevada. La interven-
ción se pospondrá hasta que se hayan resuelto
las lesiones de las panes blandas, lo que se evi-
dencia por la curación de las flictcnas, la epite-
lización de las abrasiones y la presencia del
signo de la arruga que aparece en la zona ope-
ratoria, la piel se arruga con los movimientos
de inversión y eversión del tobillo.
 4.9 Fracturas maleolares - D. M Halm v c. L. Colwn
5 Técnicas quirúrgicas
5.1 Posición del paciente
El paciente se coloca en dectíbito supino, con un
saco de arena bajo la nalga correspondiente, lo
que permile que el pie repose en posición neutra
y evita, en el paciente anestesiado, la habitual ro-
tación externa del miembro inferior. El miembro
inferior puede colocarse sobre una almohadilla
de gomaespuma con la rodillJ flexionada a 30º,
lo que permite el doble acceso al tobillo, tanto
por el lado externo como por el interno. Se acon-
seja utilizar un mangu ito neumático, siempre
que otras circunstancias no lo contraindiquen.
Para facilitar el acceso a la zona posterointer-
na de la extremidad distal de la tibia, a veces es
t'.1til colocar un saco de arena bajo la nalga opues·
tc1 para que el tobillo lesionado se apoye sobre la
cara externa sobre una almohadilla, con una po-
sición de la pierna que semeja al nümero «4»: fle-
xión de la cadera y rodilla y flexión dorsal del pie.
En raras ocasiones se co loc.-1 al paciente en
decúbito prono, Lo que permite el acceso al ma-
léolo posterior, sobre todo si existe un gran frag-
mento o conmínución que precisen osteosínte-
sis de sostén. En esta posición es más difícil el
acceso al maléolo interno, pero puede realizar-
se con total seguridad.
o
~
§ 5.2 Acceso posterior
LJ incisión se rea\iz;irá entre el tendón de Aquiles
y los tendones peroneos. Debe evitarse lesionar el
nervio sural. Se continúa IJ disección a través de
la almohadilla grasa hasta IJ cJra posterior de la
tibia. En posición interna se halla el tendón del
flexor largo del primer dedo que protege a la ar-
teria y al nervio tibial posterior. La fractura se
identifica fácilmente y puede reducirse sin pro-
blemas. Utilizando una incisión posterointema y
rotJndo internamente la pierna se podrá alcanzar
y exponer fác ilmente el maléolo interno.
sn
5.3 Elección del punto
de incisión
(fig. 4 .9 -ll)
5.3.1 Por el lado externo
La incisión de la piel, en el lado externo, se si-
tuarcí de modo que para obtener la reducción y
realizar la fijJción sea necesaria la mínima di-
sección de pJrtes blandas. Si es necesario colo-
car unJ placa externa en el peroné, lJ incisión
podrtí ser ligeramente anterior, de forma que
después del cierre de la herida, la placa no se
cncurntre directamente debajo de la incisión.
Debe tenerse cuidado en no lesionar el nervio
peroneo superficial que se sitüa por delante del
peroné (fig. 4 .9 - 13a). Se podrá utilizar una inci-
sión más posterior cuando sea necesaria la colo-
cación de una placa en la cara posterior del pe-
roné o acceder al reborde posteroexterno de la
tibia. Con esta incisión debe tenerse cuidado de
no lesionar el nervio sural.
5.3.2 Por el lado interno
La incisión estándar interna sigue tanto el borde
anterior como el posterior del maléolo tibial.
Deben protegerse el nervio y la vena safenos
(fig. 4.9 13b).
6 Pasos para la reducción
abierta y la fijación interna
En la mayoría de los casos, el primer paso con-
siste l'll la reconstrucción del peroné. Debe li-
mitarse al máximo la disección de las partes
blandas, pero siempre será necesaria una míni -
ma exposición que permita. por lo menos, la re-
ducción anatómica y La estJbilizaclón transitoria
574

de la fractura por medio de unas pinzas de pun- 6.1 Fracturas infrasindesmales

tas o agujas ele Kirschner. Algunas veces se tiene
que exponer el lado interno an tes de la estabili-
zación definitiva, debido J la interposición del
ligamento deltoideo o de un fragmento osteo-
condral, que pueden impedir la total reducción
de la fractura. La imposibilidad de reducir la
fractura del peroné es la razón para realizar el
acceso interno del tobillo.
Si el estado de las partes blandas ha obligado a
retrasar la fijación interna; antes de la reducción
se deben limpiar meticulosamente las distintas
superficies de la fractura de coágu los organizados.
del peroné: fracturas
maleolares tipo 44-A1.3
Cuando la totalidad del maléolo peroneo se ha-
lla avulsionado con una fractura transversal pue-
de ser fácilmente reducido y estabilizado con
una placa de tercio de tubo que actúe como un
tirante (fig. 4.9- 14a). Cuando se trate de una le-
sión ostcoligamentosa podrá utilizarse un tiran-
te con alambre o un tonúllo retrógrado, insertado
en dirección a la cavidad medu lar del peroné.

f
1
f

1
a) 1 b)

'

Fig. 4 9· 13 Incisiones.
a) Lado interno: la incisión es ligeramente
posterior al maléolo interno en línea con la
tibia, incurvándose hada delante
distalmente en forma de J. Se debe evitar
lesionar la vena y el nervio safenos.
b) Lado externo: la incisión se situará ligeramente
por detrás del peroné, teniendo cuidado de no
lesionar los nervios safena externo o sural. En
particular, en las fracturas de tipo A puede que sea
necesario el uso de una incisión anterointerna.
 4.9 Fracturas maleolares IJ. M. llafln y C. L. Co/ton 575

En las avulsiones que afecten sólo la punta del

maléolo externo se utilizará un tirante con
alambre (vídeo A000068a) complementado
cuando sea necesario con la sutura de los liga-
mentos (fig. 4.9-14b).
Si la lesión externa se reduce a una rotura del
complejo ligamentoso externo, debe suturarse
únicamente si se trata de un tobillo inestable y
no puede mantenerse la reducción (fig. 4.9-14c).
El paso siguiente es, a través de un acceso
anterointerno, la exposición del ma léolo in-
terno y la limpieza de los restos de pe1iostio des-
garrado que se halle incarcerado entre los frag-
men tos fracturarios. La parte anterior de la
cápsula está a veces rota lo que permite una ex-
celente visión de la parte intraarticular de la ~
fractura. Se extirpan los pequeños fragmentos, ~ VideoA000068a

a) b) e) d)

Fíg. 4.9· 14. La fijación interna de una típica fractura de tipo A:
a) Si el hueso es de buena calidad, un ancho fragmento
maleolar podrá estabilizarse por medio de una placa de tercio
de tubo bien moldeada y adaptada que actúe como tirante y
aplique una ligera compresión.
b) Un fragmento avulsionado del maléolo externo se
estabilizará inicialmente con 2 agujas de Kirschner y
seguidamente se fijará con un tirante de alambre a tensión.
c) Las roturas del complejo ligamentoso externo pueden
suturarse.
d) La existencia de fragmentos posterointernos asociados
con las fracturas tipo A3 es rara, pero si existiesen, estos
fragmentos siempre se encuentran en las proximidades del
fragmento maleolar interno y son fácilmente alcanzables,
reducibles y fijables por medio de pequeiios tornillos de
esponjosa en dirección posteroexterna.
576
pero los grandes deben conservarse. Debe ex-
plorarse la superficie del plafón tibia! y su
ángulo interno abriendo la parte anterior del tra-
yecto fracturario. Cualquier fractura hundimien-
to debe reducirse y su defecto óseo rellenarse
con injertos.
En las fracturas por aducción la Línea princi-
pal de la fractura del maléolo interno es a me-
nudo vertical u oblicua, y se encuentra en la
zona de compresión de la lesión (las fuerzas de
tensión se producen en el lado externo). por lo
que las técnicas de tirante con alambre no son
apropiadas para estas fracturas producid<1s por
compresión.
Una vez completada la reducción y mante-
nida provisionalmente con agujas de Kirschner,
la fijación definitiva se obtiene con tornillos de
compresión, colocados de forma perpendicular
a la línea principal de la fractura. Para aumen-
tar la estabilidad del montaje se utilizan aran-
delas de soporte o pequeñas placas, de tercio de
t ubo (de 2 o 3 orificios), colocadas en el ápex
de la fractura.
~ Vídeo A000069a
6.2 Fracturas transindesmales
del peroné: fracturas
maleolares tipo 44-81.3
La fractura del peroné es por lo general oblicua,
extendiéndose desde la parte anterior y distcJ l
hasta l.:i posterior proximal. El maléolo peroneo
se desplaza hacia atrás y en rotación externa.
A través de la misma fractura es posible explo-
rar Ja cúpula astragalina y es posible extraer
cualquier pequeño fragmento condral libre, ma-
nualmente o por irrigación. Debe limitarse al
máximo la d isección de la porció n distal del
maléolo externo. La reducción de una fractura
simple, oblicua corta del maléolo externo se
consigue fácilmente mediante una suave trac-
ción y rotación interna del pie. Una vez reduci-
da y como fijación provisional, podrá mante-
nerse por medio de p inzas de reducción de
puntas.
Si la reducción resulta d ifícil podrá deberse
a que el pico del fragmento proxi mal se haya
roto y basculado sobre un pedículo de fibras del
ligamento tibioperoneo anterior y que éste se
halle en el interior del espacio fracturario, lo que
no es siempre fácil de evidenciar. Si esto ocurre
debe buscarse y extraerse anles de completar la
reducción.
La exactitud de la reducción se evalúa por ob-
servación del borde del peroné en la parte ante-
rior de la sindesmosis. Para conseguir la fijación
definitiva se utilizan tornillos corticales a com-
presión de 3,5 mm orientados de delante atrás.
Una placa de tercio de tubo, moldeada sobre la
cara lateral del peroné, act ua reí como p laca de
neutralización (vídeo A000069a). Se debe tener
sumo cuidado en que Jos tornillos, colocados en
la cara externa del peroné. no penetren en la ar-
ticulación peroneotibial. A menudo el hueso me-
tafisario del maléolo externo es bastante blando
y una mejor presa de los tornillos se consigue
bien inse1iando rornillos dl' cortical sin previo tc-
rrajado o torn illos de esponjosa de rosca com -
pleta, también no terrajados (fig. 4.9 - 1Sa).
 4.9 Fracturas maleolares - n. M . Hahn l' e L. .Colton
6.3 Placa de sostén
posterior
(fig. 4.9- 1Sb)
Los desplazamientos principales del maléolo
externo, en las fracturas tipo B, son la rotación
externa, la traslación posterior y el acortamien-
to. La reducción de esta fractura a menudo se
consigue trnccionando del fragmento distal des-
de atrás y al mismo tiempo reduciendo la defor-
midad en rotación externa. Si la fractura del ma-
léolo externo no es simple, o no se puede
estabi liza r con tornillos de compresión, se colo-
cará una placa de tercio de tubo, en la cara pos-
terior del peroné como sostén, que evitará el
desplazamiento posterior [10]. En ocasiones se
podrá insertar, a través de la placa, un tornillo a
compresión. Si se utiliza esta técnica, deberá
realizarse una incisión más posterior, con lo que
se facilitará el acceso al borde posterior del pe-
roné. Por lo general, se utiliza una placa de tercio
de tubo de S o 6 agujeros aplicada sobre la cara
posterior del peroné que cubra el vértice proxi-
mal de la fractura. La placa será recta y, o bien se
sujeta con una pinza al peroné proximalmente,
o con un tornillo colocado en su agujero más
proximal. Se inserta después el tornillo inmedia-
tamente proximal a la fractura, y esto fuerza a la
placa a empujar al fragmento distal que se desli-
za sobre la superficie oblicua de la fractura lo-
grando su reducción y estabilización. Para con-
trolar la rotación durante la aplicación de la placa
resu lta muy útil coloccir una pinza de reducción
en la punta del peroné (vídeo A000069b).
6.4 Lado interno
Las lesiones del ligamento dcltoideo no precisan
una exploración de rutina. Sin embargo, si des-
pués de la reducción de la fractura peronea, las
radiografías i111raoperatorias muestran que el es-
pacio interno de la articulación se mantiene en-
577
sanchado, o si existen dificultades para lograr
la reducción exacta del peroné, debe explorarse
el lado interno, pues en ciertos casos el liga-
mento interno o un fragmento osteocondral
pueden haberse incarcerado en el espacio ar-
ticular y deben extraerse. El ligamento cleltoideo
debe repararse especialmente para evitar su
reincarceración postopcratoria en la articulación
durante la movilización articular lfig. 4.9- 1Sg).
En muy raras ocasiones, después de una gra-
ve [ractura-luxación del tobillo, la incarceración
del tendón del tibia! posterior en la articulación
puede impedir la reducció n. Las lesiones del
maléolo in terno, en las frac turas tipo B, suelen
producirse por avu lsión provocada por el des-
plazamiento posterior del astrágalo fuera de la
mortaja. Estas fracturas pueden extenderse en
dirección postcrointcrna y ser de tamaño varia-
ble. La exposición de la fractura se logra a través
de una incisión interna estándar y para permitir
una reducción precisa se deben extraer todos los
restos de periostio interpuestos en la línea de
fractura. Para mantener la reducción es muy útil
utilizar una pinza de reducción de puntas que
se apoye en el maléolo interno. La estabilización
transitoria con agujas de Kirschncr vendrá se-
~
~ Video A000069b
578

a) e) d)

e) Visión e')
anterior

44-B3

Visión interna Visión posterior

Fig. 4.9-1 5 . Fijación interna típica de las fracturas tipo B.
a) El la fractura oblicua corta del peroné se fija con tornillos de
cortical a compresión de 3,5 mm y se complementa con una
placa de tercio de tubo que actúa como placa de neutralización. g)
b) Colocación de una placa posterior como •placa de sostén».
c/d) Los diferentes tipos de fijación del maléolo tibial con un
tornillo de tracción o un tirante con alambre
e) Un gran fragmento (de Volkmann) posteroextemo de la tibia
se reduce de manera cuidadosa y se fija con un tomillo de
esponjosa de 4 mm que se inserta en dirección anteroposterior.
e') Si el tamaño del fragmento no permite albergar un tornillo de
espon¡osa, se puede utilizar uno de cortical de 3,5 mm como
tornillo de compresión.
f) Alternativa a su fijación por medio de un tornillo insertado por
vía posterior.
g) Si debido a su interposición es preoso exponer el ligamento
deltoideo, éste debe suturarse.
 4.9 Fracturas maleolares - I J M. Hahn y C. L. .Colcon 579

guida de la estabilización definitiva, que se con ·
sigue con un tornillo de esponjosa de rosca par-
cial de 4 mm a compresión (fig. 4.9- 15c). Si el
fragmento es suficientemente grande se utilizan
2 tornillos paralelos (vídeo A000068b). Si los
fragmentos son más pequeños puede combi-
narse un torni llo con una aguja de Kirschner
(video A000070a). Los tornillos deben ser lo
suficientemente largos para permitir que la to-
talidad de su rosca pase al otro lado de la frac-
tura. En la porción metafisaria distal de Ja tibia
de los pacientes de edad avanzada o en aquellos
en los que se ha tenido que retrasar la operación
por la calidad del hueso, ocurre que a ese nivel
no es lo suficientemente denso para que torni-
llos demasi.:ido largos hagan buen.:i presa. Otra
alternaliva técnica consiste en l1lilizar 2 agujas
de Kirschner paralelas y un tirante con alambre
(fig. 4 9 15d).

6.5 Fragmentos
posteroexternos
o fracturas del maléolo
posterior
Vídeo A000068b En las fracturas de tipo By rar.:imente en las de
C, el fragmento posteroextcrno (de Volkmann)
se desplaza con el maléo lo interno, permane-
ciendo unidos por el ligamento tibioperoneo
posterior. Puede que la reducción anatómica del
peroné haya disminuido en parte el desplaza-
miento hacia arriba del fragmento tibial. pero la
línea de fractura permanecerá abierta. Aquellos
fragmentos que en la proyección laterc1l repre-
senten más del 25 % de la superficie articular,
deben reducirse y estabilizarse, si se desea evi-
tar la ulterior subluxación del astrágalo. Los
fragmentos mayores se estabilizan tan to por me-
dio de un torni llo anteroposterior .:i tracción por
un acceso puntiforme anterior (h ·~. 4 J(" ) (v -

j
<{
l ~ ), o por la exposición directa del
fragmento posterior a través de una incisión
posteroexterna y la inserción de un tornillo pos-
U)
teroanterior ( .,. ,_ ). La ültima técnica pre-
cisa mayor disección, pero a veces permite una
colocación más precisa del tornillo. Si se usa la
Video A000070a técnica percutánca, de delame atrás, conviene
580
~ Video A000070b
recordar que el fragmento, en las fracturas de
tipo B. suele estar constituido por el ángulo pos-
teroexterno de la tibia y. por lo tanto, el tornillo
debe orientarse correctamente (fig. 4 9-tse).
6.6 Fracturas
suprasindesmales
del peroné: fracturas
maleolares tipo 44.Cl .3
(fig. 4.9-16)
Como en las fracturas tipos A y B, el primer
paso, en el tratamiento de las fracturas tipo e, es
el acceso del peroné. La clave del éxito ele su fi-
jación, radica en devolver su longitud al peroné
y corregir su rotación. Si la fractura del peroné
es oblicua corta o espiroidea, debe exponerse y
reducirse anatómicamente, utilizando una pinza
reductora y fijarse con torni llos de tracción y
una µlaca de tercio de tubo (vídeo A000070c).
Si por el contrario la fractura es mu ltifragmen
taria, deben utilizarse técnicas de reducción in
~ Vídeo A000070c
directa, y la mejor en estos casos consiste en uti-
lizar la placa como instrumento de reducción.
Deben exponerse el maléolo y la diáfisis del
peroné en las partes distal y proximal a la frac-
tura, sin disecar Ja zona de conminución. Se
moldeará t1 na placa de tercio de tubo de la lon-
gitud apropiada para así poder recuperar la
longitud del peroné y es aconsejable determi-
nar gráficamente esta circunstancia en la plani-
ficación previa a la intervención. La placa se fija
en el peroné distal, ponteando la zona de con-
minución y se coloca entonces un tornillo en Ja
diáfisis del peroné, proximal al extremo superior
de Ja placa que se mantiene adosada a éste con
una pinza para placas. Mediante una pin;r,a de
distracción, con los extremos planos y apoyando
uno de ellos en el tornillo, se desplaza dista l-
mentc la placa hasla que el peroné recupera su
longitud normal.
La pcrfección de la reducción se comprueba
en las radiografías de control por la correspon-
dencia entre Ja línea del hueso subcondral de la
superficie tibia! y la del ma léolo externo. l.a pla-
nificación prcopcraloria superpuesta sobre el to-
billo sano es una referencia intraoperatoria ines-
timable.
 4.9 Fracturas maleolares n. M. llahn ve
La placa puede fijarse entonces en su parte
proximal, con la longitud y o rientación del pero-
né ya restauradas y los fragmentos intermedios
indirectamente reducidos.
Las fracturas proximales del cuello del pero-
né, por lo general no deben exponerse, pero el
peroné sí debe ser restituido a su posición inicial
(en la incisura fibularis) por tracción, con una
pinza de campo o de reducción de puntas. Ob-
tenida la reducción, podrá mantenerse provi-
siona lmente, con 1 o 2 agujas de Kirschner ti-
bioperoneas y después se inserta el tornillo
definitivo de posición tibioperoneo (v. más ade-
lan te).
Las fracturas del maléolo interno se reducen
y fijan según las técnicas anteriormente descri-
tas para el tratamiento de las fracturas tipo B.
6. 7 Tornillo «suprasindesmal»
tibioperoneo
de posición
La decisión de si es necesa ria una u lterior fi-
jación depen de de la estabilidad de la sin des-
mosis una vez que se ha recobrado la longitud,
se ha fijado el peroné y se ha reconstruido el
lado interno del tobillo. La sindesmosis anterior
se expone a través de la incisión externa. Si el
ligamento tibioperoneo se encuentra avulsio-
nado con el tubérculo Libia! anterior (de Ti-
llaux-Chaput) o del peroné, puede reducirse y fi-
jarse con un pequeño tornillo de tracción, pero
si el ligamento está roto por e l centro puede su-
turarse.
La necesidad de una ulterior estabilización
e
¡¡; del peroné se determina con la prueba del gan-
cho, consistente en sujetar el peroné con una
pinza de puntas o con un gancho y traccionan-
< do suavemente hacia fuera se constata si existe
(/)
inestabilidad residual tibioperonea. Además pue-
den realizarse intraoperatoriamente radiografías
forzando la rotación externa del pie. Cualquier
di ,1stasis en la interlínea int ernJ de la articula-
l .. Colto11 581
ción del tobillo, mayor de 2 mm, constituye un
signo de inestabilidad de la sindesmosis.
Si exis te inestabilida d de la sindesrnos is,
debe colocarse un torni llo de posición tibiope-
roneo, que se introducirá oblicuamente, de
atrás adelante en un ángulo de 25-30º con el
plano frontal, paralelo a la superficie articular
de la tibia y situado inmediatamente por enci-
ma de la articulación tibioperonea. Este torni-
llo, de 3,5 mm, no debe actuar nunca como
tornillo de compresión, por lo que los orificios
del peroné y de la tibia ha n de terrajarse en su
totalidad antes de introducirlo, para que el pe-
roné quede sin compresión en su relación ana-
tómica co n la tibia.
Dura nte su colocación, e l pie debe mante-
nerse en ligera dorsiflexión. En esta posición, la
porción más anterior de Ja lróclea astragalina,
la más ancha, mantendrá la normal separación
de la pinza maleolar, para prevenir un estrecha-
miento que podría originar una pérdida perma-
nente de la dorsiflexión, incluso después de la
retirada del tornillo (v. más adelante).
Todavía no existe acuerdo en si este tomillo
de posición debe atravesar una o las 2 cortica - La estabilidad de la sindesmosis
les de la tibia. Por supuesto, si la fractura del determinará si es necesaria la
peroné es tan alta que no es posible su t rata - colocación de un tornillo de
miento quirúrgico (como en las fracturas de posición.
Maissoneuve), es conveniente que el tornillo ti·
bioperoneo haga presa en las 2 corticales. En
ciertos casos, y en estas circunstancias, pueden
ser necesarios 2 tornillos de posición. Otra de
las ventajas de fijar las dos corticales es que si el
torni llo se rompe en un paciente no disciplina-
do, la pilrte roscada de éste podr..1 extraerse por
una míni rnJ ventana en la cortical interna de la
tibia.
Para confirmar la buena colocación del torni-
llo se recomienda el control radioscópico ora·
diografías intraoperatorias.
582

a) b)

11tm

:nn
~, .
}o
44-Cl.3

Fio 4 1· t C Fíjación interna

r;. r. ~

44-(2
e) 44-C3

©
típíca de las fracturas tipo C.
a) La fractura de la diáfisís b')
peronea se reduce y estabilíza
con una placa de tercio de tubo.
Las pequeñas fracturas por
arrancamíento del maléolo
ínterno pueden estabilizarse con b/b') Una fractura en el tercio medio de la diáfisis peronea
agujas de Kirschner y un tírante se trata con una placa. La síndesmosis anterior ha sido
con alambre a tensión. La avulsionada de su inserción en el maléolo externo. Se
estabílidad del ligamento reduce y se fija con un tornillo de esponjosa o con una
tibioperoneo anterior suturado sutura con alambre metálico. La rotura del ligamento
se comprueba traccionando del
peroné con un gancho.
deltoídeo puede suturarse. En este tipo de fracturas es rara
la presencia de un gran fragmento posteroexterno, pero si
=

li
existiese, debe reducirse de manera cuídadosa y
estabilízarse con un tornillo de esponjosa a compresión, lo
que restablecerá la estabilidad de la pinza maleolar.

c/c') No raramente se constata la presencia de una fractura muy proximal del peroné, que no
produce acortamiento y no precisa tratarse quirúrgicamente. No es menos importante, sin
embargo, verificar, en una proyección anteroposterior del tobíllo, si existe algún acortamiento del
peroné. Observar si existe algún escalón entre las líneas subcondrales de la superficie tibia! y de la
carilla articular del peroné. El menor acortamiento debe corregirse. Todo pequeño arrancamiento
(fractura por avulsión) del tubérculo tibia! anterior debe reducirse y fijarse con un pequeño tornillo
de esponjosa.
Dado que esta lesión se extiende casi a la totalidad de la membrana interósea, puede que la
fijación del origen del ligamento tibioperoneo anterior no proporcione la suficiente estabilidad a la
pinza maleolar y sea necesaria la colocación de un tornillo de posición suprasindesmal. Esta
inestabilidad podrá comprobarse con la prueba del gancho. Si se constata la inestabilidad deben
colocarse 2 tornillos en dírección oblicua de atrás adelante en un ángulo de 25-30°, sobre una
rosca labrada tanto en el peroné como en la tibia. La fractura-arrancamiento (por avulsión) del
maléolo posterior se fija a compresión con 2 tornillos de esponjosa de 4,0 mm. Los tornillos
suprasindesmales de posición deben retirarse a las 6-8 semanas.
 4.9 Fracturas maleolares lJ M. Hahn y C. L. Culton
1 =
d) La reducción anatómica del peroné en relación con la tibia
(incisura fibularis) garantiza la normalidad de la mortaja
maleolar. Una reducción insuficiente, con acortamiento o
rotación del peroné, produce un ensanchamiento de la pinza
maleolar y una inclinación del astrágalo en valgo. Incluso
unos pocos grados de reducción insuficiente son capaces de
originar una artrosis postraumática (v. fig. 4.9 12). A la
izquierda, el peroné se halla muy acortado y rotado
externamente con la consecuencia de una incongruencia de
la sindesmosis e inestabilidad del tobillo. A la derecha, tras la
reducción anatómica del peroné, se normaliza la relación
tibioperonea.
583
7 Tratamiento
postoperatorio
Ambas incisiones, externa e interna, se cierran
con suturas finas sin tensión. Se recomienda la
colocación de un drenaje de aspiración en el
lado externo. Se inmoviliza el tobillo con una fé-
rula escayolada que mantenga el pie en 90°
para evitar el equino. Cuando no ha sido posible
obtener una reducción anatómica del peroné, es
aconsejable, en el postoperatorio inmediato,
realizar una TC de la sindesmosis, que permita
descartar la malrotación del peroné [11 ]. Se ani-
ma al paciente a comenzar la movilización acti-
va precoz de los dedos del pie, y si las heridas se
encuentran bien a las 24-48 h, p uede comen-
zarse la movilización activa del tobillo bajo una
supervisión cualificada. Una vez lograda la com-
pleta dorsiflexión del tobillo, la decisión de dejar
el tobillo libre o si se inmoviliza en una bota de
yeso, depende de numerosos factores, como la
estabilidad de la fijación alcanzada por el ciruja-
no, la movilidad general del paciente y las ex-
pectativas de observancia de las normas posl-
operatorias establecidas. Algunos estudios l12 ,
13 J han demostrado que el resultado a largo
plazo es el mismo, tanto si el tobillo se ha deja-
do libre como si ha sido inmovilizado dura nte
6 semanas después de la intervención. La deci-
sión de autorizar la carga del tobillo, libre o in-
movilizado con yeso, depende también en gran
parte de la estabilidad conseguida con la osteo-
síntesis y de la cooperación del paciente. Tam-
poco han encontrado problemas los autores que
han instaurado un régimen de carga progresiva
ligera con yeso, durante 6 semanas, a unque la
recuperación completa Cue más rápida en los
pacientes del grupo en el que se instauró la mo-
vilización precoz. Transcurrido este período
puede autorizarse la movilización activa y la
carga totales. Si se ha colocado un tornillo su-
prasindesmal y se ha dejado el tobillo libre, se
recomienda evitar la carga hasta las 6-8 sema-
584
nJs, aunque es permisible una ligera carga con
un yeso protector.
Existe controversia sobre la retirada del tor-
nillo suprasindesmal, que puede extraerse a las
6 o a las 8 semanas, antes de volver a una acti-
vidad completa normn l. Cuando la inestabi li-
dad, tanto interna como de la sindesmosis, son
puramente ligamentosas es recomendable man-
tener el tornillo de posición suprasindcsmal y
restringir la actividad completa al menos de lO a
12 semanas.
Si no se extrae el tornillo tibioperoneo, éste,
al recuperarse la movilidad libioperonea, puede
erosionar el peroné, producir osteólisis a su al-
rededor o romperse, lo cua l debe explicarse a los
pacientes para que conozcan perfectamente
los posibles problemas postoperatorios.
8 Riesgos y complicaciones
8.1 Problemas con las partes
blandas
A las pocas horas del traumatismo las fracturas
del tobillo pueden inflamarse de forma alt1rman-
te. Si es posible practicar la intervención antes
de las 6-8 h, la inflamación suele deberse al he-
matoma y no a edema de los tejidos. En estas
circunstancias suele ser posible el cierre prima-
rio de las heridas quirúrgicas, pero, si la herida
debe suturarse a tensión, lo mejor es deja rla
abierta, y aplicar compresas estériles absorben-
tes manteniendo el pie elevado. Una det0nida
planificación previa de la localización de las in-
cis iones debe tener e n cuenta esta posibilidad
para 0vitar dejar los implantes al descubierto.
A las 48 h deben examinarse las heridas y muy
a menudo pueden cerrarse en ese momento.
Si han aparecido edema y fl ictenas, se reco-
mienda posponer la i11tervención 4-6 días, has-
ta que se hayan norm,11izado las partes blandas.
8.2 Fracturas abiertas
Las lesiones de las partes blandas deben tratarse
según los principios que rigen el tratamiento de
todas las fracturas abiertas l 14] (v. cap. 5.1). La
herida más frecuente e n las fracturas- luxaciones
abiertas del tobillo es la transversal en su cara
interna. Una vez realizado el desbridamiento
de las heridas, en la mayoría de los casos debe
realizarse también reducción anatómica y fija -
ción estable de la pinza maleolar. Las heridas
deben dejarse abiertas, pero las incisiones qui-
rúrgicas de ampliación para el desbrídamic11to
p ueden cerrarse prírnariamcntc siempre que no
exista tensión. Se aplica después un vendaje
bien almohadillado, absorbente y no adhesivo
seguido de la elevación del miembro y a las
48-72 h se lleva a cabo la «segunda mirada». El
cierre definitívo de las heridas tendrá en cuenta
los p1incipios expuestos anteriormente.
8.3 Hueso osteoporótico
Cuando el hueso es osteoporótico pueden utili
zarse las técnicas descritas para el lado externo
del tobillo, incluida la de la placa de sostén y las
descritas de reducción indirecta para la restau-
ración de la lo ngitud del peroné. La reducción
01iopédica y la fijación del peroné con un clavo
intramedular en aquellos tipos de fractura axial-
mente estables puede ser otra alternativa en
hueso osteoporótico, en particular si existe com-
promiso de las partes blandas. En el lado inter·
no, para la fijación del fragmento interno, un
torni llo a compresión no hace suficiente presa y,
por lo tanto, la estabilización con agujas de Kirs-
chner y tirante con alambre puede ser más útil
en las fra cturas tipos By C.
FRACTURAS DE TIBIA
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

EPIDEMIOLOGIA
• Alta energía en personas jóvenes
• 1-3% son de baja energía
Mecanismo en varo o valgo
• 4-% alta energía

• 1% de todas las Fracturas

• 8% de todas las Fx en ancianos
• Mas frecuente en ancianos es la Tipo III

• 1-3% Fx expuestas
• 55-70% Platillo lateral (Tipo I) mas frecuente
• 10-35% Platillo medial
• 10-30% Bicondileas
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

Anatomía Funcional
– Forma parte de la tibia proximal.
– Se articula con los cóndilos femorales para formar la
articulación de la rodilla.
– La superficie de la meseta tibial se inclina posterior e
inferiormente de 10º a 15º en el plano coronal.
– En el plano sagital, la meseta está a un ángulo casi recto
respecto al eje de la diáfisis tibial, formando un ángulo de 3º
de varo.
FRACTURAS DE MESETATIBIAL
FRACTURAS DE MESETATIBIAL
FRACTURAS DE MESETATIBIAL
FRACTURAS DE MESETATIBIAL
FRACTURAS DE MESETATIBIAL
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL
MECANISMO DE LESIÓN
DIRECTO: Más frecuente
Traumatismo de alta energía: Traumatismo de baja energía
 Accidentes automovilísticos o motocicleta  Fracturas por stress
 Atropellamiento  Patologicas
 Caidas de altura
 Heridas por armas de fuego
 Heridas por arma contuso cortante
 Accidentes deportivos (Football)

INDIRECTO:
característico trazo espiroideo u oblicuo largo
 Torsion ( ej. Esquiadores)
 Incurvacion
 FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

• Mecanismo de la
Fractura.
– Las fracturas de los platillos tibiales
pueden producirse por una gran
variedad de fuerzas.
• Valgo y varo forzados.
• Compresión axial.
• Flexión / Extensión.
• Traumatismo directo.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Mecanismo de la Fractura.

– Existen dos subgrupos:

• Pacientes jóvenes con buen hueso (alta energía).
• Pacientes ancianos con osteoporosis (baja energía).
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

– Los traumatismos de alta energía pueden presentar:

• Extensas lesiones de los tejidos blandos.
• Contusiones.
• Lesiones abiertas.
• Síndrome compartimental.
• Lesión nerviosa y/o arterial.
• Problemas biológicos.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

– Traumatismos de baja energía.

• Traumatismo axial.
• No contusiones.
• Lesiones cerradas.
• No problemas con los tejidos blandos.
• Desviaciones axiales.
• Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis).
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

EVALUACIÓN CLÍNICA.
– ATLS.
– Historia Clínica.
• Signos y Síntomas.
– Dolor por la hemartrosis
– Tipo I-II: Hay movilidad de la rodilla con mínimo dolor
– Tipo IV-VI: Hay dolor con la movilidad
– Edema.
– Limitacion para la flexión
– Limitación Funcional.
– Deformidad.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Pruebas de imágenes.
– Radiografía.
• AP
• Lateral.
• Oblicuas a 45°
– TC.
– RM.
– Angiografía.
FRACTURAS DE MESETATIBIAL
FRACTURAS DE MESETATIBIAL
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Clasificación de Hohl y Moore

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Clasificación de Hohl y Moore

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Clasificación de Schatzker

• Tipo I: Fractura astillada

platillo tibial externo de la
tibia sin hundimiento
articular
• Tipo II: Fractura astillada
con hundimiento del
platillo externo de la tibia
• Tipo III: Fractura con
hundimiento aislado del
platillo externo
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Clasificación de Schatzker
• Tipo IV: Fractura del platillo medial
• Tipo V: Fractura bicondilea de la meseta con variación en los grados de hundimiento articular
y desplazamiento de los cóndilos.
• Tipo VI: Fractura bicondilea de la meseta tibial con una separación diafiso-metafisiaria.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Clasificación AO
Tipo A = Extraarticular:
A1 = avulsión
A2 = metafisaria simple
A3 = metafisaria multifragmentaria

Tipo B = parcial articular:

B1 = separación pura
B2 = hundimiento puro
B3 = separación-hundimiento

Tipo C = articular completa

C1 = articular simple, metafisaria simple
C2 = articular simple, metafisaria
multifragmentaria
C3 = articular multifragmentaria
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Tratamiento.
– Conservar un soporte óseo de la pared lateral y
medial.
– Mantener la inclinación normal de las mesetas
tibiales (3° a 5° de valgo y 5° a 7° de inclinación
posterior).
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

– Asegurar el soporte óseo suficiente de la superficie

articular.
– Los desplazamientos laterales deber ser, si es
posible, menores de 3mm. Al igual que no debe
haber escalones mayores de 2mm.
– Es preciso restituir la integridad y estabilidad
capsuloligamentarea de la articulación.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Tratamiento conservador.
– Escalón no mayor de > 2 mm.
– Que no exista inestabilidad axial.
– Osteoporosis grave.
– Contraindicaciones locales y generales
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Tratamiento conservador.

– La tracción puede ser útil durante un corto periodo de tiempo.

– Movilización precoz activa con una ortesis de protección
– Marcha concarga mínima si lo permite el estado del paciente.
– Marcha con la carga que tolerable a las 6 semanas.
– El tratamiento conservador va bien en pacientes ancianos con poca
demanda funcional.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Tratamiento conservador.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Tratamiento quirúrgico de urgencia.

– Lesión vascular.
– Síndrome compartimental.
– Fracturas abiertas.
– Luxación con gran desplazamiento.
– Rodilla flotante.
– Politraumatizado.

INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Tratamiento quirúrgico diferido.

– Permite la recuperación de los tejidos blandos y
una evaluación adecuada
– La utilización de un fijador externo en puente
permitirá una óptima recuperación de los tejidos
blandos mientras se preserva la longitud y los ejes
– El acceso quirúrgico puede ser abierto o
artroscópico.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

• Abordajes Quirúrgicos.
– Anteromedial.
– Posterolateral.
– Mínimamente invasivo.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Anterolateral. • Posteromedial.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

• MIO
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

• Técnicas de fijación y osteosíntesis.
– Reducción cerrada y fijación percutánea.
– Reducción cerrada y fijación externa.
– Reducción y fijación con asistencia artroscópica.
– Reducción abierta y fijación interna.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción cerrada y fijación percutánea.

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción cerrada y fijación percutánea.

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción cerrada y fijación externa.

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción cerrada y fijación externa.

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción cerrada y fijación externa.

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción cerrada y fijación externa

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción cerrada y fijación percutánea.

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción abierta y fijación interna.

 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Reducción y fijación con asistencia

artroscópica.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Tratamiento postoperatorio.
– Elevar la extremidad en una férula por 5 días o
dispositivo de movilización pasiva continua a 20° a
60° de flexión de rodilla.
– Ortesis se retira cuando el paciente tiene control
cuadricipital (7 – 10 día se consigue una flexión de
90°).
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

– Fracturas tipo B o C permacen con carga parcial (10 –

15 Kg.) o sin carga, aproximadamente de 6 – 8
semanas.
– Se permite mayor carga, hasta el 50% del peso
corporal, después de las 6 – 8 semanas.
– Pacientes con fracturas de alta energía (lesiones B3 y
C3) la carga total debe aplazarse 12 a 16 semanas.
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– Lesiones de baja energía la carga total

debe indicarse a la 8 – 12 semanas.
– Estos pacientes pueden realizar sus
atividades normales a las 4 a 6 meses.
– Paciente con lesiones de alta energía
precisan realizar sus actividades diarias de 12 a 18
meses.
 FRACTURAS DE MESETATIBIAL

• Complicaciones.
– 12% a 56% varían las complicaciones.
• Infección.
• Falta de consolidación.
• Contractura de la rodilla.
• Inestabilidad ligamentosa.
• Lesiones neurovasculares.
• Artrofibrosis.
• Distrofia simpática refleja.
• Artrosis.
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FRACTURAS
DIAFISIARIAS DE TIBIA
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

EPIDEMIOLOGÍA

• Fx de huesos largos más frecuente

• Traumatismos de alta energía
• Gran incidencia de complicaciones
• Es frecuente las fracturas expuestas
• Alta probabilidad de Síndrome Compartamental
• Lesiones asociadas
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ANATOMÍA
Hueso de carga primario en la pierna

Osificación
▪ Primaria: Cuerpo -- 7 semanas (fetal)
▪ Secundario
✓ Epífisis proximal -- 9 meses
✓ Epífisis distal -- 1 año
✓ Tuberosidad tibial
Fusión
▪ Primario: Cuerpo – 18 años
▪ Secundario: 18 a 20 años

Centro de osificación: tuberosidad tibial

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5
0
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MECANISMO DE LESIÓN
DIRECTO
Fuerza índice de frente sobre el hueso
▪ Puntapié en la diáfisis ----
Fracturas transversales
▪ Aplastamiento compresiones ---
Fracturas conminutas
INDIRECTO
Trauma se transmite al hueso
• Cizallamiento
• Hiperflexión con 3 puntos de
apoyo
• Rotación o torsión
• Fatiga
• Patológico
Traumatismo de pierna, tobillo y pie; Manuel Berrenechea Olivera; Cirugía Ortopédica y Traumatología; Pag. 197 - 202
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MECANISMO DE LESIÓN
5 Causas principales:
Caídas
Lesiones deportivas
Impactos directos o agresiones
Accidentes de trágico
Lesiones por arma de fuego

La mayor incidencia de fracturas:

❑ Accidentes de trafico
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CUADRO CLÍNICO
▪ Dolor intenso
▪ Incapacidad funcional
▪ Movimientos anormales
▪ Aumento de volumen
▪ Deformación
▪ Flictenas – Signo de
CHASSAINAR
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CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Realizar
• Examen neurológico de la
pierna
• Toma de pulso
• Valoración del grado de
retorno venosos en el pie y
dedos
• Examinación de la piel
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Radiografía
• AP y lateral
• Incluir el tobillo y
la rodilla
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SERIE DE DATOS QUE SE BUSCARÁ EN LAS Rx

1. La localización y forma de la fx
2. La presencia de líneas de fx secundarias que sean capaces de desplazarse
durante el tto quirúrgico
3. La presencia de conminución, indicando una lesión de alta energía
4. La distancia de desplazamiento de los fragmentos óseos desde su
localización normal.
5. Defectos óseos que sugieran pérdida de hueso
6. Líneas de la fx que se extiendan proximalmente a la rodilla o distalmente al
tobillo
7. El estado del hueso.
8. Artrosis o presencia de artroplastia de rodilla
9. Gas en el tejido
 CLASIFICACIÓN AO FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

Tipo A: Tipo B: Fx Tipo C:

Fx Unifocales Acuñadas Fx complejas

C1
A1 B1 Espiroideas
Espiroideas
Espiroideas en cuña
complejas

B2 Acodadas C2
A2 Oblicuas
en cuña Segmentarias

A3 B3 Acuñadas C3
Transversales conminutas Conminutas
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

58
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

59
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

CLASIFICACIÓN TSCHERNE
C0 C1 C2 C3
• Poca o • Abrasión • Abrasión • Gran
ninguna lesión superficial profunda y contusión
de partes • Fractura contaminada cutánea o
blandas moderadame • Contusión aplastamiento
nte grave local de piel y o destrucción
musculo muscular
• Fractura • Fractura grave
moderadame • Necrosis
nte grave cutánea o
• Edema muscular
próximo al sx • Lesión
compartiment vascular o sx
al compartiment
al
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

TRATAMIENTO

Objetivo:
▪ Lograr a consolidación
ósea
▪ Alineación aceptable de
la fractura
▪ Retorno al nivel funcional
antes de la fractura
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

CONSERVADOR
INDICACIONES

• Daño mínimo asociado a partes

blandas
• Fracturas estables
• Angulación coronal < 5°
• Angulación sagital <10°
• Rotación <5°
• Acortamiento <1 cm
• Capacidad para rápido apoyo
del peso con enyesado o
método funcional
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

QUIRÚRGICO
INDICACIONES
• Fractura por trauma de alta energía
• Afección moderada-severa de
partes blandas
• Fracturas inestables
• Fracturas abiertas
• Presencia de sx compartimental
• Fractura del fémur ipsilateral
• Incapacidad para mantener
reducción
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Enclavado intramedular ▪ Menor tiempo quirúrgico

bloqueado ▪ Disminuye la perdida hemática
▪ Consolidación de 72 – 100%

Primera Segunda Tercera

• Coloca sobre una • Fractura se reduce y • Tracción manual

mesa de enclavado Valorar
mantiene con una • Flexión de rodilla 90°
con una almohadilla • Foco
barradedelafijación
fractura • Paciente en decúbito
bajo el hueco externa se
• Fractura o con
puede reducir supino
poplíteo distractores universales
• Rodilla flexiona 90° AO
• Tracción del pie
• Clavo calcáneo
• Atando el pie con
correas en la mesa
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Punzón óseo se Rompe la

hace el lugar de metafisis
Incisión
inserción del proximal –
clavo metafisis distal
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

Insertan tornillos de
Introduce el clavo bloqueo proximal
y/o distal

Contraindicaciones
▪ Canal medular < 6 mm
▪ Gran contaminación del
canal medular
▪ Gran daño de ñas partes
blandas
▪ Deformidades previas del
canal medular
▪ Presencia de prótesis total
de rodilla
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA
Complicaciones
▪ Dolor en rodilla
▪ Alteraciones neurológica
▪ Lesión vascular
▪ Rotura de fijaciones
▪ Aumenta lesión ósea
▪ Necrosis térmica
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

69

• Fractura tipo A de la AO
• Fractura bifocal
• Clavo de fijación intramedular
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

70
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• Pérdida ósea
• Consolidación y
función se obtuvieron
tras dos injertos óseos
autógenos
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❑ Barra monolateral
Fijadores externos
❑ Fijaor con anillos
❑ Fijador de multiples planos

Indicaciones
▪ Canal medular estrecho
▪ Fractura transversal de la tibia

Complicaciones
▪ Incidencia de seudoartrosis
▪ Consolidación defectuosa
▪ Infección del canal del clavo
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

Colocación de placas

Trazo transverso
• Tiraje o compresión
axial
Complicaciones
• Infección
• Seudoartrosis
74

• Fractura diafisiaria
proximal

• Utilización de 2
placas

• Usa tornillo
interfragmentario
para estabilizar la
fractura diafisiaria
antes de colocar
la placa

Fracturas en el adulto; Rockwood & Green´s; 5ª Edición; Pag. 1939 - 1995

 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

Fracturas
abiertas

Antimicrobianos
• Administrar en las 3 horas siguientes a la
lesiomn
• Se disminuye hasta un 59% riesgo de
infección
• Cefalosporinas de 1ra generación
• Cefalosporinas + aminoglucósidos
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA
COMPLICACIONES
Problemas de partes
blandas

Amputación

Síndrome
compartimental

Distrofia simpática
refleja

Repercusión de la
función muscular
Consolidación
Seudoartrosis Pérdida ósea
defectuosa
 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA

PRONÓSTICO

Factores de mal ▪ Desplazamiento

pronostico ✓ Retardo en la
consolidación
✓ Seudoartrosis
▪ Conminación
▪ Lesión de partes blandas
▪ Infección
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FRACTURAS DE TIBIA DISTAL

 FRACTURAS DE PILON TIBIAL

SINÓNIMOS
• Fx de la plataforma tibial
• Fx de la cara articular inferior de la tibia
• Fx de pilon
• Fx distales de la tibia por estallido.
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DEFINICION
Son las fx intraarticulares de la tibia distal
(Campbel).

Las fx del platillo tibial afectan a la superficie de cartilago

horizontal distal de la tibia –el platillo-.(Hopperfeld).

Las fx del pilon(porcion supramaleolar distal de la tibia) son

un subtipo de fx dl platillo (Hopperfeld).
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Epidemiologia
• Constituyen menos del 10 % de todas las fx del miembro inferior.
• Representan el 1 % de todas las fracturas.
• Representan del 3-9 % de todas las fx de la tibia.
• Son mas frec en hombres 35-40 años (Rockwood).
• Relacionadas con fracturas de peroné 20-50%
(80 % según Campbell)
 FRACTURAS DE PILON TIBIAL

Epidemiologia
 El 27- 51 % delas fx de pilon tibial se asocian a otras fx .

 El 0-8 % son fx bilaterales.

 El 3-6 % de las fx de bja energia de pilon son abiertas.

 El 12-56 % de de las fx de alta energia de pilon son

abiertas.
 0-5 % de las fx de pilon tibial aparecen sind. Compartimentales y

lesion vascular.
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ANATOMÍA
Limites del pilón tibial
• Distal: carilla articular
de tibia distal
• Proximal:8 cm
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ANATOMÍA
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 FRACTURAS DE PILON TIBIAL

Irrigado por ramas de la arteria peronea y la tibia distal por ramas de la arteria tibial posterior y
anterior
FRACTURAS DE PILON TIBIAL
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MECANISMO DE LESION
Compresión AXIAL
• Lesiones de alta energía con afectación extensa de tejidos
blandos
• CAIDAS DE ALTURA
• ACCIDENTES DE TRAFICO
• Fx complejas intraarticulares + impactación metafisaria

Rotacional:
• Baja energía, desplazamiento de traslación por el astrágalo
• Escasa lesión de partes blandas
FRACTURAS DE PILON TIBIAL
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SIGNOS Y SINTOMAS
• Aumento de volumen
• Edema
• Signo del pliegue
• Deformidad
• Ampollas de liquido claro vs sanguinolentas
• Ampollas con sangre tienen mas índice de complicaciones cuando se drenan.

Examen físico:
• Valorar lesiones de los tejidos blandos
• Valorar función sensitiva y motora del pie
• Valorar signos precoces de síndrome compartimental
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IMÁGENES
 Radigrafia AP, Lateral, Mortaja
 TC
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CLASIFICACIÓN DE
RUEDI ALLGOWER
• Tipo I: fx no desplazadas
• Tipo II: desplazada con minima
conminucion.
• Tipo III: desplazada con conminucion
metefisaria y articular.
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CLASIFICACIÓN AO
• TIPO A :
Fx extraarticulares. (A1,A2, A3)

• TIPO B :
B: fx articular parcial. (B1, B2, B3)

• TIPO C :
Articular total. (C1, C2, C3).

Nota: se subdividen dependiendo el grado de

conminucion y hundimiento.
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Tratamiento inicial

1. Reduccion de la articulacion ( sobre todo el

astragalo).
2. Inmovilizacion del tobillo ( con ferula o escayola bivalva).
3. Si no se puede mantener reduccion con yeso se le coloca
traccion calcanea y elevar miembro en estructura de
bohler con una traccion de 4.5 KG.
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Fijador externo Vs traccion calcanea

 Algunos traumatologos prefieren colocar un fijador

extensible como primer paso en el tratamiento de las fx
desplazadas y despues volver al QX para un segundo
procedimiento cuando halla disminuido el edema y fijar la
superficie articular definitivamente.
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Traccion calcanea
 Algunos prefieren evitar este abordaje QX secundario
utilizando inicialmente una traccion calcanea, seguida de
un TX QX definitivo cuando halla disminuido el edema de
los tejidos blandos.
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Tratamiento definitivo

Placa
Fijador hibrido
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Fx no desplazadas

 Escayola o fijador externo sin reduccion.

El tiempo de reposo y extraccion del material debe

individualizarse dependiendo la fx.
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Fx desplazadas
 Fijador externo extensible
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Fijador externo extensible

 Ventajas: tecnica uniforme de colocacion, traccion,

reduccion de la fx, permite visualizar la superficie articular
y estabiliza la tibia distal, permite control des astragalo y
perone distal.

 Desventajas: requiere precisa colocacion de losclavos

insertados en el retropie.
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Tiempo para Cx secundaria

 Sirkin y cols. Recomendaron de 7-14 dias despues de la

lesion.
 Patterson y cole recomiendan: 24-49 dias.
 14-21 dias (Wiss).

Los que va a colocar f. hibridos operan mas precoz.

Ojo: al final todo depende del estado de los tejidos
blandos.
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NOTAS DE INTERES