ELSEVIER

CHURCHILL
LIVINGSTONE
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FISIOTERAPIA
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Ortopedia
Un enfoque basado
en la resolución de problemas
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SEGUNDA EDICIÓN
Capítulo 5

Tratamiento de las fracturas

Fiona Coutts

ÍNDICE DEL CAPÍTULO
introducción 86
Clasificacién de las fracturas 86
Causas de las fracturas 87
Traumatismos directos 88
Treumatismos indirectos 88
Fracturas espontáneas o patoldgicas 89
Fracturas por sobrecarga o de fatiga 89
Fracturas por arrancamiento 89
Tratamiento de las fracturas 90
Reducción 90
Etapas de consolidación 91
Inmovilización 92
Inmovilización externa conservadora 92
Tracción cutánea o esquelética 95
Fijadores externos 98
Fijación intema quirúrgica 99
Recuperación funcional 101
Primeras instrucciones de recuperación funcional
tras la lesión 101
Complicaciones a largo plazo de las fracturas
Evaluación y tratamiento de fisioterapia 104
Fracturas recientes inestables 104
Fracturas alineadasy estables 105
Resumen 106
Recuperación funcional: tres casos clínicos 106
Recuperacion funcional tras una fractura
de Colles 106
Recuperacion funcional tras una fractura diafisaria
de femur 109
Recuperación funcional tras una fractura de cadera 113
Resumen 121
Respuestas a las preguntas y ejercicios 121
Bibliografía 126
OBJETIVOS
Al final de este capítulo usted debería:
Tener una visión general de la clasificación, el trata-
miento, los tiempos de consolidación normales y las
complicaciones de las fracturas.
Comprender la valoración de un paciente que ha su-
frido una fractura, tanto en el ámbito hospitalario co-
mo en el ambulatorio.
Saber cóma resolver los problemas del tratamiento
y la valoración del paciente, sean cuales sean la loca-
lización, la extensión y el tratamiento médico de la
fractura.
_PALABRAS CLAVE
Fractura, clasificación, tratamiento, complicaciones, tra-
tamiento de fisioterapia, estabilidad.
102
Lea la sección del Capítulo 2 sobre las cambios que se
producen en los huesos y las articulaciones durante el
crecimiento. Familiaricese con la consolidación y el tra-
tamiento médico de las fracturas.
Lecturas recomendadas: |
* Dandy DJ, Edwards DJ 2003 Essential orthopaedics
and trauma, 3" ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
e McRae R, Esser M 2002 Proctical fracture treatment, —
4 ed, Churchill Livingstone, Edinburgh. |
» Crawford AdamsJ, Hamblen D 1899 Outline of frac- |
tures, Churchill Livingstane, Edinburgh. |
|
INTRODUCCIÓN
Las fracturas, definidas como la pérdida de continuidad
de un hueso (McRae y Esser 2002), sun sucesos frecuen-
tes que representan un considerable gasto económico y
de tiempo de tratamiento en los servicios de urgencias,
en las salas de ingreso hospitalario, en los servicios am-
bulatorios de fisioterapia y en la asistencia extrahospita-
laria (Audit Comission 1995, Dinah 2002). El aumento
de la esperanza de vida de la población ha hecho crecer
el número de ancianos con fracturas que deben ser tra-
tados en los servicios de salud actuales (Gomberg et al
1999, Swiontkowski y Chapman 1995). Esto supone un
mayor coste de la asistencia en el ámbito hospitalario y
una demanda creciente de programas de altas precoces
y de «hospitalización domiciliaria» (Coast et al 1998).
También se está prestando mucho interés a la preven-
ción de las cafdas como medida para disminuir el nú-
mero de ingresos por fracturas. Con este fin, se han
puesto en marcha diversas iniciativas oficiales dirigidas
por el Sistema Nacional de Servicios para los Ancianos
(National Service Framework for Older People, Depart-
ment of Health 2002). La prevención de las caidas es un
problema complejo que requiere una estrategia multi-
disciplinar y que, debido a su extensión, no se abordará
en este capítulo. En cambio, sf se comentará el trata-
miento de las fracturas secundarias a las caídas.
Aunque el esqueleto humano goza, al mismo tiempo,
de resistencia y de cierto grado de flexibilidad, a menu-
do lo sometemos a pruebas y contratiempos sumamen-
te difíciles que ponen a examen su fuerza y su resisten-
cia. Cuando las fuerzas son excesivas y superan la
tensión o la deformación normales del hueso, se produ-
ce la fractura. En los ancianos, los cambios normales que
se producen durante el envejecimiento (Capítulo 2)
hacen que las fuerzas necesarias para que tenga lugar
una fractura sean bastante menores. Esto es particular-
mente cierto en las mujeres durante los años posteriores
a la menopausia ( De Laet y Pols 2002, Dinah 2002).
El sistema óseo constituye el armazón al cual se an-
clan los músculos, los tendones, los ligamentos y el teji-
do canjuntivo para lograr un ensamblaje estable que
permita cumplir con la función del movimiento. Sin este
armazón «sólido», las partes blandas no podrían ejercer
las fuerzas necesarias para llevar a cabo la función del
movimiento, un requisito fundamental de la vida hu-
mana. Además de esto, el esqueleto ofrece protección a
las vísceras más vulnerables (pulmanes, corazón, apa-
rato digestivo, vejiga, etc.) que, de lo contrario, estarían
sumamente expuestas a los traumatismos.
En el Capítulo 2 se comentaron la importancia y la
función del hueso a lo largo del crecimiento y del enve-
jecimiento. Si aún no ha releído ese capítulo, hágalo
ahora y refresque su memoria.
En el presente capitulo no se describen todos los as-
pectos y todos los tipos de fracturas, sino que sc esboza
el tratamiento general de las mismas. A continuación,
mediante casos clínicos, se estudia el tratamiento de fi-
sioterapia de determinadas fracturas, el cual se puede
extrapolar a otras localizaciones óseas. La recuperación
funcional empieza con Los consejos que se dan al pacien-
te una vez lograda la fijación de la fractura, y prosigue
hasta el restablecimiento de la máxima capacidad fun-
cional posible. Se ha demostrado que la fuerza muscular
en concreto tarda mucho tiempo en recuperarse, o inclu-
so persiste cierta debilidad permanente (Marks et al
2003, Sato et al 2002), por lo que en la mayoría de los
casos el fisioterapeuta no atenderá al paciente hasta su
recuperación completa. La rehabilitación no debe dete-
nerse una vez que el paciente recibe el alta del servicio
de fisioterapia ambulatoria.
ELASIFICA_QIN DE LAS FRACTURAS —
Las fracturas se clasifican teniendo en cuenta diversos
factores:
1. Afectacién cutánea
* Abicrta: la piel presenta una herida que puede
haber sido causada bien por un traumatismo ex-
temo o bien por el propio hueso fracturado (abier-
ta desde dentro).
e Cerrada (simple): la piel permanece intacta.
2. Forma o trazo de la fractura (Fig. 5.1). El nombre
describe la forma:
e Transversal u horizontal.
e Oblicua / espiroides.
e Conminuta: numerosos fragmentos pequeños.
e Aplastamiento.
e En tallo verde: angulación en un hueso inmaduro,
con interrupción de una de las corticales.
3. Desplazamiento
* No desplazada: los extremos óseos permanecen yux-
tapuestos, aunque existe una discontinuidad evi-
dente; habitualmente, no necesita reducción.
a Desplazada: los extremos óseos no están en contac-
to, y hay que proceder a su reducción para conse-
guir una posición anatómica adecuada antes de la
estabilización, que siempre es necesaria. El despla-
zamiento puede deberse a la interposición de par-
 Tratamiento de las fracturas

e PAES.1 Describao dibuje lo que entiende en las dos

descripciones de fracturas anteriores.
— Respuesta
. Fracturo espiroiden abierto de lo tibia: la tibia presen-
ta una fractura en formade espiral que ha roto la piel —
en el foco de fractura. Antes de proceder a inmovili- |
zarla hay que manipularla para recuperarla posición —
anatómica. |
b Fracturo impactoda cerrada del cuello del fémur: el
cuello del fémur se ha encajado dentro de la cabeza
del fémur, dando lugar a una fractura estable que no
necesita una manipulación reductora, pero s/ cierto
grado de descarga. La piel no está lesionada (Fig. 5.2).
]

Fractura en tallo verde

mentos proximal (1), central o diafisario (2) y distal (3)
(McRae y Esser 2002; Fig. 5.3).
Figura 5.1 Tipos de fracturas. (Adaptado con autorización
Los segmentos 1 y 3 abarcan las fracturas epifisarias
de Dandy y Edwards 2003)
y las fracturas intraarticulares, en las que el trazo de
fractura atraviesa la placa epifisaria (cartilago de creci-
miento) del hueso de un niño o la superficie articular,
tes blandas o a un espasmo muscular, y ambas
respectivamente. En McRae y Esser (2002) se ofrecen
causas deben corregirse mediante cirugía antes de
más detalles sobre la clasificación AO, así como la clasi-
la reducción.
ficación de Harris y Salter de las fracturas epifisarias
Impactada: los extremos áseos se encajan entre sí
(Fig.5.4).
con firmeza, formando un hueso estable, pera
Tanto las fracturas epifisarias como las intraarticula-
acortado. A veces, basta con una sujecién externa
res pueden ocasionar problemas secundarios importan-
minima, aunque en las fracturas de las extremida-
tes, y se consideran complejas. Las fracturas epifisarias
des inferiores, además, es necesaria la descarga
cun compresión de la placa de crecimiento provocan, en
» Estable: una fractura en la que los extremos áseos
ocasiones, una detención completa del estímulo de cre-
están firmemente sujetos, bien por su posición o
cimiento en la placa; de este modo, el hueso será más
bien por los tejidos circundantes. Así pues, la re- corto que en el lado contralateral. Si la fractura afecta
ducción suele ser innecesaria y se requiere una
sulamente a un lado de la placa y no se corrige, el hueso
sujeción externa mínima; son ejemplos de este tipo
crecerá con una deformidad bien anteroposterior, bien
una fractura impactada o una fractura de los meta-
en valgo o en varo.
carpianos en la que el tejido muscular circundante El término intraarticular describe cualquier fractura
inmoviliza los extremos óseos.
que afecte a la superficie articular de una articulación
De acuerdo con esta clasificación, una fractura se puede (Fig.5.5). Cuando sucede esto, es sumamente importan-
describir, por ejemplo, como: te restablecer la congruencia articular para que no que-
den superficies rugosas o mal alineadas que predispon-
a, Una fractura espiroidea abierta de la tibia.
ganla articulación a un desgaste excesivo.
b. Una fractura impactada cerrada del cuello del fémur.

Asimismo, las fracturas pueden catalogarse según su CAUSAS DE LAS FRACTURAS

posición, utilizando para ello la clasificación de la Aso-
ciación para el estudio de la osteosintesis (AO, siglas de Sea cual sea la clasificación de las fracturas, también
Arbeitsgemeinschaft filr Osteosynihesefragen) de los seg- habrá algún grado de lesión de partes blandas y, posi-
B8 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA
Figura 5.2 A: fractura espiroidea de tibia y peroné sin lesión cutánea. 8: fractura abierta de tibie y peroné. C: aspecto externo
de una fractura abierta de la tibia. D: fractura impactada cerrada del fémur. (Adaptado con autorización de McRze y Esser 2002
Figura 5.3 Clasificación AO (Arbeitsgemeinschaft fúr
Osteosynthesefragen) según la posición de la fractura. A: fractura
transversal del tercio medio del fémur B: fractura transversal del
tercio distal del fémur. C: fractura espiroidea del tercio distal
del fémur. D: fractura epifisaria del tercio distal del radio
(Adaptado con autorización de McRae y Esser 2002.)
blemente, una lesión nerviosa o vascular, aunque no ne-
riamente todas ellas al mismo tiempo, salvo en las
lesiones graves.
Traumatismos directos
Las fracturas se deben, en este caso, a un golpe directo,
como por ejemplo:
» Una patada en la espinilla jugando al fútbol.
* El atropello de un peatón por un coche.
* Una persona que cae sobre ambos pies desde una
gran altura,
En estos casos, lo más probable es que la fuerza del
golpe dé lugar a una fractura transversal 0 a un aplasta-
miento, y se observa una lesión de las capas de tejidos
superficiales y profundos, como la piel, la aponeurosis,
el tejido conjuntivo, los músculos, los nervios y los vasos
sanguíneos.
Traumatismos indirectos
Algunos ejemplos de traumatismo indirecto son:
* Unacaída sobre la mano en hiperextensión, que pro-
voca una fuerza de rotación con una fractura oblicua
0 espiroidea del húmero.
» Enel fútbol, el desplazamiento del peso del cuerpo
de la persona sobre el pie cuando los tacos de las

Figura 5.4 Clasificación de Harris y Salterde las fracturas epifisarias. 1: deslizamiento epifisario puro. 2: fractura a lo largo de la placa
de crecimiento con un fragmento triangularde la diáfisis unido a la epífisis. 3: fractura a través de la epifisis hasta la placa de
crecimiento. 4: fractura a traves de la epífisis y la diáfisis que cruza la placa epifisaria. 5: aplastamiento de la placa de crecimiento.
{Adaptado con autorización de Dandy y Edwards 2003.)
Figura 5.5 Fractura intraarticular. (Adaptado con autorización
de McRae y Esser 2002)
botas están clavados en la hierba da lugar a una frac-
tura oblicua o espiroidea de la tibia.
En estas circunstancias, la afectación de partes blan-
das es menor, pero el desplazamiento de los extremos
óseos suele ser más marcado. Cuanto mayor sea la fuer-
zaindirecta, más violenta será la rotura, lo que se tradu-
<e en una mayor lesión de partes blandas.
Tretamiento de las fracturas — 89
4 5
Fracturas espontáneas o patológicas
Las fracturas espontáneas se producen en zonas previa-
mente debilitadas o que presentan alguna enfermedad,
como osteoporosis, tumores, quistes o trastornos meta-
bólicos. El hueso se rompe desde dentro porque su es-
tructura interna es débil o está invadida por un tejido
diferente al óseo. A veces, se afectan las partes blandas y
las inserciones musculares vecinas a la fractura, bien
como consecuencia de la presión ejercida por un tumor
o un quiste en crecimiento, o bien por el aplastamiento
del hueso.
Fracturas por sobrecarga o de fatiga
Estas fracturas se deben a la aplicación de una fuerza
excesiva y repetida sobre el hueso, lo que produce una
deformación mecánica del mismo de escasa magnitud.
Ala larga, la suma de estas pequeñas angulaciones da
lugar a una fractura. Por tanto, cualquiera que someta
un hueso a fuerzas intensas puede sufrir esta lesión. Son
ejemplos las siguientes fracturas:
e Fractura del segundo metatarsiano (MT) en una per-
sona que camina repetidamente distancias largas.
* Fractura del tercio superior de la tibia en los corredo-
res de fondo.
» Fractura del istmo o pars interarticularis en los juga-
dores de bolos.
Fracturas por arrancamiento
Estas fracturas se producen cuando una contracción
muscular brusca e intensa «desprende» el segmento del
hueso al cual está anclado. Otro mecanismo es una fuer-
90 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA

7a de tracción intensa a través de una articulación, de

manera que el ligamento o la cápsula articular perma-
necen indemnes pero se «arranca» un pequeño frag-
mento óseo de la inserción. Por ejemplo, el ligamento
Jateral interno de la rodilla puede arrancar el epicóndilo
medial del fémur.
Las localizaciones habituales de los arrancamientos
óseos por tracción muscular son:
Base del quinto metatarsiano (peroneo corto).
Tuberosidad tibial (cuadríceps).
0000

Polo superior de la rótula (cuadriceps).

Trocánter menor (iliopsoas).
Espina ilíaca anterosuperior (iliopsoas).
e

Los arrancamientos óseos graves son una causa de ines-

tabilidad articular que desemboca en una fractura-luxa-
ción en la que las superficies articulares se desplazan,
pero los ligamentos no están lesionados. La fractura
suele situarse en la superficie articular o próxima a ella,
lo que posibilita que una fuerza adicional leve produzca
un movimiento excesivo en la articulación. Las fracturas
intraarticulares también pueden dar lugar a una frachi-
ra-luxacién en la que un fragmento óseo más grande,
con su inserción ligamentosa o capsular, se desprende
de la porción principal del hueso. Las fracturas-luxacio-
nes suelen tratarse igual que las fracturas y, una vez
lograda una buena consolidación ósea, la laxitud articu-
lar normal se restablece.

Subluxación y luxación
El desplazamiento de la superficie articular en ausencia
de una fractura siempre va acompañada de una lesion
grave de los ligamentos y de la cápsula articular, lo que
provoca un defecto parcial de la alineación (subluxa-
ción) o, si se produce un desgarro de partes blandas,
una desalineación total (luxación).
Puesto que no implican la existencia de una fractura,
las subluxaciones y las Juxaciones se comentarán en el
Capítulo 6, que trata sobre las lesiones de partes blandas.

1994). Por ello, se manipula la fractura para su reduc-
ción hasta que los extremos áseos se solapen como míni-
mo un 50% y estén en contacto entre sí. Durante la
manipulación, se aplica una fuerza de tracción (longitu-
dinal) distal al foco de la fractura para devolver a los
extremos óseos, que están acortados, su longitud preci-
sa. A continuación, puede añadirse una fuerza antero-
posterior, lateral o de rotación para lograr una correc-
ción adecuada. Esto suele realizarse bajo anestesia local
o general, pero algunas fracturas necesitan una reduc-
ción quirúrgica. Una tracción excesiva puede provocar
un trastorno de la consolidación, ya que para estimular
la proliferación del hueso hace falta que los dos extre-
mos óseas estén en contacto.
Etapas de consolidación
Antes de comentar la inmovilización y la recuperación
funcional, debemos comprender cuánto tiempo tarda en
consolidar una fractura
Tor lo general, el tiempo de consolidación de una
fractura depende de su localización en el cuerpo. Para
una descripción más detallada de la consolidación de
las fracturas, consúltese cualquiera de los libros mencio-
nados en el cuacro Requisitos indispensables.
Las dos etapas más importantes de la consolidación
de las fracturas que hay que tener en cuenta son:
* Unión: es la reparación parcial del hueso, en la que el
callo inicial que se forma alrededor de los extremos
Gseos hace que el desplazamiento sea mínimo. Sise so-
melea presión, el hueso todavía cederá un poco y será
deloroso. La radiografía muestra aún el trazo de la
fractura. No se ha alcanzado la madurez ósea definiti-
va, por lo que todavía no se puede autorizar la carga
completa, y sigue siendo necesario algún grado de su-
Tabla 5.1 Tiempos aproximados de unión y consolidación en el hueso adulto normal
Posición de la fractura Tiempo de unión (semanas)
Tercio proximal del húmero 7-10 días
Tereio distal del radio/cúbito 46
Escafoides 3-4
Tercio proximal del fémur 4-8
Tercio distal del femur 6
Tercio proximal de la tibia 5-8
Tercio distal de la tibia B-10
E CEe
Tratamiento de las fracturas 91
jeción externa. Ésta puede ser moderada desde que se
alcanza la unión hasta que se produce la consolidación.
e Consolitación: es la reparación completa del hueso, en
la que no existe movimiento alguno en el foco de
fractura. En la radiografía no se aprecian trazos
de fractura, y las trabéculas óseas atraviesan el lugar
donde estaba la fractura. Es el momento en que se
puede comenzar a recuperar la función plena, sin
perjudicar la fractura. El hueso muestra una madu-
rez total y ha recuperado su resistencia original.
Aunque la mayoría de las fuentes de consulta no pro-
porcionan, con razón, los tiempos exactos de consolida-
ción de las fracturas, existen algunas directrices básicas
(Crawford Adams y Hamblen 1999, Dandy y Edwards
2003, McRae y Esser 2002). En la Tabla 5.1 se enumeran
los tiempos aproximados para la unión y la consolida-
ción de un hueso normal.
Porlo general, la unión tiene lugar en algún momento
entre las tres y las diez semanas posteriores a la fractura.
La consolidación tarda aproximadamente el doble
que la unión, y la remodelación completa el doble que la
consolidación. En la etapa de consolidación, el exceso de
hueso que estabiliza el foco de fractura es completa-
mente maduro, si bien el hueso sólo recupera su forma
original al final de la remodelación.
En los niños, todas las etapas discurren con mayor
rapidez, y es posible observar el callo dos semanas des-
pués de la fractura. Así pues, hay que adaptar debida-
mente todos los tiempos.
En los ancianos, tanto la unién como la consolidación
se prolongan en presencia de una reserva Ósea escasa
(p. ej., osteoporesis), pero esto es sumamente variable.
El traumatismo que la fractura supone para el hueso
y los tejidos circundantes provocará, inevitablemente,
numerosas molestias, como:
Tiempo de consolidación (semanas)
5 52 FISIOTERAPIA EN ORTOPEDIA

* Dolor.
* Incapacidad para mover las articulaciones proximal
y distal al foco de fractura.
Debilidad muscular.
Alteracion de la propiocepción.
Lentificación circulatoria.
Alteración de la sensibilidad.
La hemorragia intratisular y la formación de un exu-
dado inflamatorio provocarán una congestión de los teji-
dos y la aparición de adherencias secundarias. Por tanto,
el traumatismo de la fractura, los procesos normales de la
cicatrización y la inmovilización darán lugar a un acor-
tamiento, fibrosis y debilitamiento de los músculos, las
partes blandas y las estructuras articulares vecinas. La
consecuencia final es cierto grado de rigidez articular
después de la fractura. Asf pues, el objetivo principal en
la fase de recuperación funcional será reducir el alcance
de la rigidez articular y de la debilidad muscular (Marks
etal 2003, Sato et al 2002) una vez que la fractura esté
consolidada.