Características mecánicas importantes del hueso

Rigidez: El hueso se deforma poco bajo cargas

Resistencia: El hueso tolera altas cargas sin fallar

El hueso es un material fuerte, pero se rompe bajo una deformación muy pequeña.
El tejido de reparación es menos rígido lo que disminuye la tensión en el sitio de la fractura.

La formación de un callo blando y luego un callo duro, ayuda a reducir el Strain (tensión)
Un entorno de menor tensión (lower Strain) promueve la formación de callos puente que aumenta la
estabilidad mecánica de la fractura. Una vez que la fractura está sólidamente puenteada, se restablece la
función completa. La remodelación interna luego restaura la estructura ósea original, un proceso que lleva
años.

Los siguientes factores in fluyen en el suministro de sangre en el sitio

de la fractura
Mecanismo de lesion
Manejo inicial del paciente
Resucitación del paciente
Abordaje quirúrgico
Implante
Consecuencias del trauma

LC-DCP la base está socavado, por lo tanto, fue diseñado para reducir
esta área de contacto. Cuando el radio de curvatura de la superficie
inferior de la placa es mayor que el del hueso, el contacto de la placa
puede estar en una sola línea (similar a la DCP)

En general, se acepta que el tejido necrótico (especialmente el hueso) predispone a la infección y lo

mantiene

La perfusión del callo es de suma importancia y puede determinar el resultado de la curación

El fresado no afecta la perfusión dentro del callo de la fractura, ya que el suministro de sangre al callo
proviene principalmente de los tejidos blandos circundantes
El daño al suministro de sangre se minimiza al: evitar la manipulación directa de fragmentos, la cirugía
mínimamente invasiva y el uso de fijadores externos o internos

Biología de la curación de fracturas

La curación de fracturas se puede dividir en dos tipos:

Curación primaria o directa por remodelación interna—> solo con estabilidad absoluta y remodelación
ósea osteonal
Curación secundaria o indirecta por formación de callos. —> solo con estabilidad relativa (metodos de
fijación flexibles) y es muy similar al proceso de desarrollo óseo embriológico e incluye tanto la
formación de hueso intramembranoso como endocondral.

La curación ósea se puede dividir en cuatro etapas:

inflamación; formación de callos blandos; formación dura de callos; remodelación.

Al final de la formación de callo blando, la estabilidad es adecuada para evitar el acortamiento, aunque
aún puede producirse angulación en el sitio de la fractura.

A diferencia de la cicatrización secundaria en el hueso cortical, la curación en el hueso esponjoso se

produce sin la formación de un callo externo significativo.
Después de la etapa inflamatoria, la formación ósea está dominada por la osificación intramembranosa
La etapa del callo blando: Osificación intramembranosa que forma los manguitos óseos lejos de la brecha
de fractura. Reemplazo del tejido de granulación en otra parte del callo por tejido fibroso y cartílago, y el
crecimiento hacia dentro de los vasos en el callo calcificado. Esto comienza en la periferia y se mueve
hacia el centro.

Estabilidad: grado de desplazamiento en el sitio de la fractura inducido por la carga.

Una fractura estable se define como una fractura que no se desplaza visiblemente bajo carga fisiológica.

La fijación de la fractura con estabilidad absoluta significa que no hay micromovimiento en el sitio de la
fractura bajo carga fisiológica.

El grado de estabilidad determina el tipo de curación de la fractura.

El objetivo de la estabilización de la fractura, en orden de prioridad, es mantener la reducción lograda;

restaurar la rigidez en el sitio de la fractura (permitiendo así la función); minimizar el dolor relacionado
con la inestabilidad en el sitio de la fractura.

La fijación con estabilidad absoluta tiene como objetivo proporcionar un entorno mecánicamente neutro
para la curación de fracturas, es decir, sin movimiento en el sitio de la fractura. Sin embargo, esto también
reduce el estímulo mecánico para la reparación por formación de callos.
La fijación con estabilidad relativa apunta a mantener la reducción y aún mantener la estimulación
mecánica para la reparación de la fractura mediante la formación de callos.
El requisito previo para una estabilización relativa exitosa es que el desplazamiento que ocurre bajo carga
sea elástico, es decir, reversible y no permanente.

Tratamiento conservador de fracturas

Tracción: aplicado a través de la piel o un pin de metal insertado en el hueso distal a la fractura
(tracción esquelética). La tracción a lo largo del eje longitudinal del hueso alinea los fragmentos de
hueso por ligamentotaxis, y reduce el movimiento, proporcionando cierta estabilidad.
Ferula externa: Las dimensiones de la férula son el elemento mecánico más importante. Un yeso
curvado produce un hueso recto, ¡un yeso recto produce un hueso doblado!

En las fracturas diafisarias, la longitud correcta de los fragmentos, la alineación y la rotación son todo lo
que se necesita para el correcto funcionamiento de la extremidad. En las fracturas articulares, la reducción
anatómica precisa es importante para evitar la incongruencia o la inestabilidad de las articulaciones, lo
que puede conducir a una artrosis secundaria.
Fijaciones quirúrgicas con estabilidad relativa

el método de fijación se considera flexible si permite el movimiento interfragmentario controlado bajo

carga fisiológica. Por lo tanto, todos los métodos de fijación, con la excepción de las técnicas de
compresión, pueden verse como fijaciones flexibles y proporcionar estabilidad relativa.

1. Fijadores externos: Los fijadores externos suelen proporcionar estabilidad relativa, aunque algunos
fijadores de anillo se pueden usar para aplicar compresión y estabilidad absoluta.

La rigidez de la estabilización de la fractura mediante fijación externa depende de una serie de

factores, que incluyen
A. el tipo de implantes utilizados, por ejemplo, tornillos y barras Schanz;
B. las disposiciones geométricas de estos elementos en relación entre sí y con el hueso, es decir,
fijadores uniplanos, biplanos o circulares;
C. el acoplamiento del implante al hueso, por ejemplo, tornillos de Schanz; alambres finos tensionados.

Los factores más importantes que influyen en la estabilidad de la fijación son:

B. la rigidez de las conexiones de las barras;

C. la distancia entre las barras y el eje óseo;
D. cuanto más rígida es la barra y más cerca está del eje óseo, más estable es la fijación;
E. el número, el espaciado y el diámetro de los tornillos Schanz o de los cables, y su tensión.

El fijator externo es el único sistema que le permite al cirujano controlar la flexibilidad de la fijación
ajustando el implante sin cirugía adicional. (dinamización)

2. Clavo endomedular
La introducción de clavos intramedulares bloqueados y agujas sólidas o canuladas: soportan momentos de
torsión y carga axial mejor
La estabilidad bajo estas cargas depende del diámetro de la clavo , la geometría y el número de tornillos
de encaramiento y su disposición espacial. La flexibilidad a la curvatura (bending flexibility) depende del
ajuste del clavo dentro del canal medular y la extensión de la fractura.

3. Fijadores internos y placas puentes

Las placas que se extienden sobre una fractura multifragmentaria a la manera de un fijador externo
proporcionan una férula elástica. La rigidez de dicho método de fijación interna depende de las
dimensiones del implante, el número y la posición de los tornillos, la calidad del acoplamiento entre el
tornillo y la placa, y el acoplamiento entre el tornillo y el hueso. Esto estará influenciado por el diseño de
la placa (por ejemplo, tornillos de cabeza de bloqueo), el tipo de hueso (por ejemplo, cortical versus
esponjoso) y el grado de osteoporosis.

La fijación con estabilidad relativa solo debe aplicarse en fracturas multifragmentarias y no debe
utilizarse para configuraciones simples de fracturas ya que hay una alta incidencia de unión retrasada o no
union. Si se fijan fracturas simples (p. Ej., Metafisarias), se debe usar una técnica que proporcione
estabilidad absoluta.

Mecanobiología de curación de fracturas indirectas o secundarias

El movimiento interfragmentario estimula la formación de un callo y acelera la curación

El callo maduro, se vuelve más rígido,
reduciendo el movimiento
interfragmentario de manera suficiente, de
modo que puede producirse un puente por
un callo óseo duro.

En la
etapa

inicial de curación, donde está presente el tejido blando, la fractura tolera una mayor deformación o
mayor tensión (strain) tisular que en la etapa posterior cuando el callo contiene principalmente tejido
calcificado.
Strain: es la deformidad de un material cuando una fuerza es aplicada
El Strain normal es el cambio de longitud (Δ l) en comparación con la longitud original (l) cuando se
aplica una carga determinada.

(Más del 5%, pero menos del 30%)

El hueso intacto tiene una tolerancia de deformación (strain tolerance) normal del 2% (antes de que se
fracture), mientras que el tejido de granulación tiene una tolerancia de deformación (strain tolerance) del
100%.

El puente óseo entre el callo distal y el callo proximal solo puede ocurrir cuando el strain local (es decir,
la deformación) es menor que la que el hueso en formación puede tolerar

Cuando las fracturas están fijadas, el movimiento de los fragmentos en relación entre sí depende de:
la cantidad de carga externa;
rigidez de las férulas;
rigidez de los tejidos que unen la fractura.

Las fracturas multifragmentarias toleran más movimiento entre los dos fragmentos principales porque el
movimiento general es compartido por varios planos de fractura, lo que reduce el strain de los tejidos o la
deformación en el espacio de fractura.

Si la tensión (strain) interfragmentaria es excesiva (inestabilidad), o la brecha de fractura es demasiado

ancha, no se obtiene el puente óseo por callo duro a pesar de la buena formación de callo, y se desarrolla
una seudoartrosis hipertrófica

La capacidad de estimular la formación de callos parece ser limitada y puede ser insuficiente cuando se
deben salvar grandes brechas de fractura. En tales casos, la dinamización (desbloqueo del clavo
intramedular o del fijador externo) puede permitir la formación de puentes óseos permitiendo que la
brecha de la fractura se consolide y aumente su rigidez.

La formación de callos requiere estimulación mecánica y no tendrá lugar cuando el strain sea demasiado
bajo. Se producirá un entorno de (low-strain) baja tensión si el dispositivo de fijación es demasiado rígido
o si el espacio de fractura es demasiado ancho.
Se producirá una curación retrasada y falta de
unión. De nuevo, la dinamización puede ser la
solución al problema. Si un paciente está
demasiado inmóvil para cargar la pierna
operada, una carga aplicada externamente
podría ser la forma de estimular la formación
de callos.

Fijación quirúrgica con estabilidad absoluta

Si una fractura se cierra mediante una férula rígida, su movilidad se reduce y se produce poco
desplazamiento bajo carga funcional. (la única técnica que abolirá efectivamente el movimiento en el sitio
de la fractura es la compresión interfragmentaria.)

La estabilidad absoluta elimina la deformación (Strian) del tejido de reparación en el sitio de la fractura
durante la carga fisiológica y da como resultado la curación directa del hueso. La reducción del strain a
un nivel por debajo del nivel crítico reducirá la estimulación de la formación de hueso, causando que la
fractura se cure sin callo visible.

En un entorno de low-Strain (baja tensión), el hueso se cura directamente mediante la remodelación

osteonal, el mismo mecanismo homeostático que existe para el recambio óseo fisiológico normal.
(remodelacion primaria), es mucho mas lento que la formación de callo.
por lo que el implante no solo debe proporcionar y mantener una estabilidad absoluta durante un período
prolongado de tiempo, sino que también debe ser lo suficientemente fuerte como para resistir la falla por
fatiga durante el prolongado período de curación
La reconstrucción anatómica es el verdadero objetivo de la cirugía en las fracturas articulares y en
algunas fracturas diafisarias como el antebrazo.

Mecánica de técnicas de estabilidad absoluta

La estabilidad absoluta se logra mediante el uso de una precarga compresiva y fricción

Precarga compresiva

La compresión mantiene un contacto estrecho entre dos fragmentos, siempre que la

compresión en el sitio de la fractura exceda las fuerzas de tracción que actúan en
los extremos del fragmento.

Estabilización por aplicación de compresión. La precarga de compresión previene

el desplazamiento de los fragmentos de fractura y da como resultado una
estabilidad absoluta, siempre que la compresión producida sea mayor que cualquier
tracción producida.

Fricción
Cuando las superficies de fractura se presionan una contra la otra, se
produce fricción. La fricción contrarresta las fuerzas de cizallamiento
que actúan tangencialmente, por lo que se evita el desplazamiento
deslizante

Estabilización por aplicación de compresión que produce fricción.

Siempre que la cantidad de fricción sea mayor que la fuerza que tiende a desplazar la fractura a lo largo
del plano de fractura, se mantiene la estabilidad absoluta. La fijación con tornillos de una placa se basa en
el mismo principio.

Implantes
Tornillo de compresión
Es un implante que estabiliza una fractura solo por compresión
se aplica para comprimir solo en el fragmento distal, y la aproximación entre la rosca y la cabeza del
tornillo da como resultado una compresión interfragmentaria entre las cortezas. La fractura localizada
entre las cortezas lejanas y cercanas se comprime y la estabilidad absoluta se obtiene por precarga y
fricción.
altas cargas de fuerza (> 2,500 N)
proporcionan una gran fuerza de compresión, pero el brazo de palanca de dicha compresión es, en la
mayoría de los casos, demasiado pequeño para resistir la carga funcional.
Esto se aplica tanto a la flexión como a la cizalladura porque el área de compresión es pequeña cuando se
ve desde el centro del tornillo.
Por lo tanto, en las fracturas diafisarias, los tornillos compresivos siempre deben combinarse con una
placa que los proteja de estas fuerzas (placa de protección, anteriormente llamada placa de
neutralización).
Otra desventaja es la falta de tolerancia a una única sobrecarga. Cuando una rosca se rompe, pierde su
acción de compresión y no puede recuperar su función

Placas
reduce la carga colocada en los tornillos
Por lo tanto, los tornillos compresivos generalmente se combinan con placas que actúan como tablillas
para proteger el tornillo al reducir las fuerzas de cizallamiento o de flexión. El término placa de
protección (anteriormente llamado placa de neutralización) se refiere a una placa que funciona de esta
manera.
Se puede colocar una placa en el lado de tensión del hueso para que actúe como una banda de tensión.
Cuando el hueso está cargado, la placa convierte la tensión en compresión en la cortical opuesta y
produce estabilidad absoluta.

La placa de compresión de bloqueo (LCP) se puede usar para funcionar en los cinco modos diferentes
(proteccion; compresión; banda de tensión; puenteo; contrafuerte?). Por lo tanto, el LCP se puede usar
para proporcionar estabilidad absoluta o relativa, tiene agujeros combinados. La parte lisa de la unidad de
compresión dinámica permite la inserción de tornillos convencionales para que la placa se pueda usar de
la misma manera que un DCP. La parte roscada del orificio de combinación permite insertar tornillos de
cabeza de bloqueo para producir un acoplamiento mecánico entre la placa y el tornillo
En una fractura diafisiria conminuta, el LCP se puede usar como una placa de puente estándar. Sin
embargo, si se usan tornillos con cabeza de bloqueo para toda la fijación, la placa no se comprime contra
la cortical y actúa como un fijador externo.

Fijador externo
Los fijadores externos circulares, desarrollados por Ilizarov, permiten un control completo de la longitud,
alineación y rotación de una fractura. Estos dispositivos se pueden usar para proporcionar estabilidad
absoluta.

La secuencia histológica de curación en condiciones de estabilidad absoluta:

1. En los primeros días después de la cirugía, hay actividad mínima dentro del hueso cerca del sitio de la
fractura. El hematoma se reabsorbe y / o transforma en tejido de reparación. La hinchazón disminuye
mientras la herida quirúrgica se cura.
2. Después de unas semanas, el sistema Haversiano comienza a remodelar el hueso internamente
3. Al mismo tiempo, las brechas entre las superficies de los fragmentos que se ajustan imperfectamente,
si son estables, comenzarán a llenarse con hueso laminar, cuya orientación es transversal al eje largo
del hueso.
4. En las semanas siguientes, las cabezas de corte de los osteones alcanzan la fractura y la cruzan allí
donde hay contacto o solo una brecha de un minuto
La ventaja de la estabilidad absoluta es que mantiene la reducción perfecta de la superficie articular y
permite una rehabilitación funcional temprana.

La estabilidad absoluta también tiene efectos positivos en el suministro de sangre. En condiciones

estables, los vasos sanguíneos pueden atravesar más fácilmente un sitio de fractura. A pesar de los efectos
nocivos de los procedimientos quirúrgicos utilizados para lograr la estabilidad absoluta, una vez
obtenidos, es compatible con la reparación de los vasos sanguíneos

Implantes y materiales en la fijación de fracturas

El material de implante de elección para la fijación interna sigue siendo el metal, que ofrece una gran
rigidez y resistencia, buena ductilidad y, por lo general, es bien tolerado biológicamente.

Propiedades de los materiales

La rigidez
es la capacidad de un material para resistir la deformación y se mide como la relación entre la carga
aplicada y la deformación elástica resultante. La rigidez inherente de un material es su módulo de
elasticidad.
La rigidez de un implante resulta del módulo de elasticidad y la forma y
dimensiones del implante en sí. Como ejemplo, el módulo de elasticidad
de cpTi es aproximadamente la mitad que el del acero inoxidable, por lo
que, bajo condiciones de carga similares, se deformará dos veces más

Bajo condiciones similares de flexión (bending) y con secciones

transversales idénticas, la placa de titanio deforma casi el doble que la
placa de acero. Esto se debe al menor módulo de elasticidad del titanio
(titanio, aproximadamente 110 GPa, acero, aproximadamente 200 GPa)

El tejido de granulación y el callo cartilaginoso se formarán en

condiciones de mayor deformación dinámica (Strain) que la
mineralización final, ya que el hueso no puede tolerar la tensión (Strain)
tanto como el tejido de granulación (aproximadamente 2% de hueso
cortical en comparación con aproximadamente 15% de cartílago y 100% tejido de granulación)
Resistencia
Es la capacidad de un material para resistir la aplicación de fuerzas sin deformación.Por lo tanto, la
resistencia determina el nivel de carga que un implante puede resistir. Antes de que un metal se rompa,
puede deformarse irreversiblemente (esto se llama deformación plástica).

Ductilidad
(de un material) es el grado de deformación permanente (plástica) que tolera antes de romperse.
Determina el grado en que se puede contornear un implante, ( ej una placa).
Como regla general, los materiales de alta resistencia (aleaciones de titanio) ofrecen menos ductilidad que
el acero.
La ductilidad proporciona un aviso previo de una falla inminente, por ejemplo, durante la inserción de un
tornillo.

Resistencia a la corrosión
La corrosión es un proceso electroquímico que resulta en la destrucción del metal por la liberación de
metal iónico.
La erosión es un proceso físico que resulta en la degradación estructural de la superficie del implante, con
la liberación de restos de material que varía en tamaño hasta unos pocos nm. Cuando se coloca un
implante en el cuerpo, la adsorción de proteínas y la adhesión celular generalmente se producen en
cuestión de minutos, seguidas de la adhesión de los tejidos blandos o de la matriz antes de la
mineralización. Sin la adsorción de proteínas y la adhesión
celular, en presencia de micromovimiento, se produce
formación de cápsula fibrosa.

Regeneración y reparación ósea

El hueso adulto es casi único en su capacidad de regenerarse

a hueso normal sin formar tejido cicatricial fibroso. Una
cantidad de procesos están involucrados en este mecanismo:
Osteogénesis: la formación de hueso nuevo a partir del
tejido progenitor;
Osteoconducción: la propiedad física de un material que
proporciona la microestructura para facilitar el crecimiento
interno de las células que producen hueso;
Osteoinducción: la capacidad de estimular la formación de
hueso nuevo.

Autoinjerto óseo, tienen propiedades osteogénicas,

osteoconductoras y osteoinductivas.

Clasificación de fracturas

Para cada fractura, las respuestas a las preguntas que figuran a

continuación proporcionarán una descripción detallada, así
como un código alfanumérico de 5 elementos.
 Esto consiste en una descripción de la ubicación (segmento óseo),
seguido del tipo de fractura y, por último, las características morfológicas de la fractura.
Cada hueso largo principal (p. Ej., Húmero) y cada región anatómica específica (p. Ej., Mano), así como
cada región ósea (segmentos) se nombran y numeran.
Las fracturas de cada segmento óseo se dividen en tres tipos con una subdivisión adicional en tres grupos
y sus subgrupos, generando una organización jerárquica en tríadas.
La descripción y numeración de los huesos se ha decidido por convención.
El hueso se describe por su nombre anatómico, seguido de la ubicación de la fractura dentro del hueso.
Esta descripción se traduce en los dos primeros números de un código alfanumérico.
Los dos pares de huesos (radio y cúbito, tibia y fíbula) se consideran cada uno como un hueso largo.
La rótula y el segmento maleolar (4) son excepciones de fracturas en adultos. En el segmento maleolar
esto se debe a la particular relación anatómica con la tibia y la aceptación universal de la clasificación de
fracturas de tobillo Weber, y por lo tanto
se clasifica como el cuarto segmento
de la tibia / fíbula.

Para determinar los límites entre los

segmentos medio y final, los
segmentos finales se definen por un
cuadrado cuyos lados tienen la misma
longitud que la parte más ancha de la
epífisis

La ubicación anatómica se designa

con dos números: uno para el hueso y
otro para su segmento (el cúbito y el
radio, así como la tibia y la fíbula se
consideran un solo hueso). El segmento
maleolar (44-) es una excepción. Los segmentos proximal y distal de los huesos largos están definidos por
un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis (excepciones 31 y
44-).

El centro de la fractura debe ser determinado: Para una fractura simple, esto es evidente ya que es el
punto medio de una línea de fractura oblicua o en espiral y para una fractura transversal es lo mismo. Una
fractura de cuña tiene su centro en la parte más ancha de la cuña o el punto medio de una cuña
fragmentada cuando se reduce. Para las fracturas complejas, el centro bien puede tener que determinarse
después de la reducción cuando se determina el alcance completo de la fragmentación.
Una fractura articular desplazada siempre se clasificará como la de un segmento final,
independientemente de su tipo de fractura diafisaria, ya que la lesión articular es la más importante
para el tratamiento y el pronóstico.

Descripción de la morfología de la fractura: tipos, grupos, subgrupos, calificadores y modificadores

 Sin implicación de fracturas Parte del componente articular está
desplazadas que se extienden a la involucrado, dejando la otra parte La superficie articular involucrada, la fractura
superficie articular (no articular) unida a la meta- / diáfisis metafisaria separa por completo el
componente articular de la diáfisis

Una línea de fractura, el contacto

cortical entre los fragmentos excede
el 90% después de la reducción (Cuña) Tres o más fragmentos, los Tres o más fragmentos, los fragmentos
fragmentos principales tienen principales no tienen contacto después
contacto después de la reducción de la reducción

Sin implicación de fracturas Parte del componente articular está

desplazadas que se extienden a la involucrado, dejando la otra parte La superficie articular involucrada, la fractura
superficie articular (no articular) unida a la meta- / diáfisis metafisaria separa por completo el
componente articular de la diáfisis

Tipo
Estas descripciones de los tipos de fractura están codificadas con tres letras: A, B y C.

Excepciones
Subtipos
Wedge Bending (cuña en flexión)
Pasos para identificar una fractura diafisiaria
Paso 1: ¿Qué hueso? (Hueso especifico = X)
Paso 2: ¿La fractura está al final o en el segmento medio del hueso? (Segmento medio = X2)
Paso 3: Tipo: ¿Es la fractura simple o multifragmentaria (tiene> 2 partes)? (Simple = X2-A; Si es
multifragmentaria, vaya al paso 3a)
Paso 3a: ¿Hay contacto entre ambos extremos de la fractura o no? (Si hay contacto, es una cuña = X2-B;
Si no hay contacto, es complejo = X2-C)
Paso 4: Grupo: ¿El patrón de fractura es causado por una torsión (espiral) o fuerza de flexión?
Las fuerzas espirales o de torsión darán como resultado una espiral simple (X2-A1), una cuña espiral
(X2-B1) o una fractura compleja fragmentada en espiral (X2-C1)
Las fuerzas de flexión (Bending) producen fracturas simples oblicuas (X2-A2), transversales simples
(X2-A3), cuñas de flexión (X2-B2), cuñas fragmentadas (X2-B3) o complejas (X2-C3)
Las fracturas C2 son segmentadas por definición

Pasos para identificar las fracturas del segmento final.

Paso 1: ¿Qué hueso? (Hueso especifico = X)

Paso 2: ¿La fractura está al final o en el segmento medio del hueso? (Fin del segmento)
Paso 3: ¿La fractura atraviesa el segmento del extremo proximal o distal? (Proximal = X1; Distal = X3)
Paso 4a: Tipo: ¿la fractura ingresa a la superficie articular? (Si no ingresa, es extraarticular (XX-A), vaya
al paso 6: Si entra es articular, vaya al paso 4b)
Paso 4b: Tipo: ¿Es parcial o total articular? (Si parte de la articulación todavía está unida a la meta- /
diáfisis es parcial articular = XX-B; Si no está unido a la diáfisis, está completo articular = XX-C
Paso 5: Grupo: ¿Cuántas líneas de fractura cruzan la superficie de la articulación? (Si hay una línea, es
simple; Si hay> 2 líneas, es multifragmentaria)
Paso 6: Grupo: ¿Cómo se fractura la metáfisis? (Simple: extraarticular = XX-A1, o simple articular = XX-
C1; Cuña: extraarticular = XX-A2; Complejo: extraarticular = XX-A3, o simple articular = XX-C2, o
complejo articular = XX-C3)

Las fracturas transversas v/s oblicuas en las fracturas diafisarias < 30° frente a > 30 ° respectivamente

Términos

Articular: Fracturas que involucran la superficie de la articulación. Se subdividen en fracturas articulares

parciales y articulares completas.

Articular parcial: Solo se trata de una parte de la articulación mientras que el resto permanece adherido a
la diáfisis.

Articular completo: La superficie de la articulación está fracturada y toda la articulación está separado en
bloque de la diáfisis. La gravedad de estas fracturas depende de si sus componentes articulares y
metafisarios, son simples o multifragmentarias.

Compleja: Fractura con uno o más fragmentos intermedios en los que no hay contacto entre los
fragmentos principales después de la reducción. Las fracturas complejas son en espiral, segmentarias o
irregulares.

Extraarticular: La fractura no afecta a la superficie articular, pero puede estar dentro de la cápsula de la
articulación. Incluyen fracturas apofisarias y metafisarias.
Impactada: Una fractura en la que las superficies óseas opuestas se unen entre sí y se comportan como
una sola unidad. Este es un diagnóstico clínico y radiológico combinado.

Multifragmentaria: Una fractura con más de una línea de fractura, de modo que hay tres o más piezas.
Incluye cuña y fracturas complejas.

Depresión multifragmentaria: Fractura en la que una parte de la articulación está deprimida y los
fragmentos están completamente separados.

Depresión pura: Una fractura articular en la que solo hay una depresión de la superficie articular sin una
división. La depresión puede ser central o periférica.

Separación pura: Fractura articular en la que hay una división metafisaria y articular longitudinal, sin
ninguna lesión osteocondral adicional.

Simple: Hay una sola línea de fractura que produce dos fragmentos de fractura. Las fracturas simples de
la diáfisis o metáfisis son en espiral, oblicuas o transversales.

Cuña: Fractura con un tercer fragmento en el que, después de la reducción, hay algún contacto directo
entre los dos fragmentos principales.

Lesiones de partes blandas

La condición de la herida después de la lesión está determinada por los siguientes factores:
tipo de insulto y área de contacto (contundente, penetrante, aplastamiento, etc.);
fuerza aplicada;
dirección de la fuerza;
área (s) del cuerpo afectado;
contaminación de heridas;
condición física general del paciente.

El proceso de curación secuencial comienza inmediatamente después del trauma y se puede dividir en tres
fases:
fase exudativa o inflamatoria;
fase proliferativa;
fase reparadora.
Sindrome Compartimental
El síndrome compartimental se debe a la presión elevada en un espacio fascial o osteofascial cerrado que
produce isquemia tisular local. Esto comprometerá la función neuromuscular

Mecanismo y patología local

Se desencadena por un aumento intramuscular dentro de un espacio osteofascial cerrado, a un nivel por
encima de una presión de perfusión microvascular crítica
La causa puede ser presión exógena (por ejemplo, yesos restrictivos) o presión endógena debido a un
aumento en el volumen dentro del compartimento. Este último resulta de hemorragia, infusiones
perivasculares o edema causado por una permeabilidad capilar anormal, que a su vez se debe a una
isquemia o reperfusión prolongada. Si persiste la alteración de la microcirculación por el aumento de la
presión tisular, se producirá una disfunción neuromuscular grave e irreversible debida a la hipoxia que
conducirá a necrosis muscular y axonotmesis.
Originalmente, se creía que el umbral para el síndrome compartimental era una presión intramuscular
constante > 30 mm Hg. Sin embargo, ahora se reconoce que el factor clave es la diferencia entre la
presión arterial diastólica (dBP) y la presión intramuscular (IMP).

Esto determina la presión media de perfusión muscular (MPP):

Presión de perfusión muscular = Presión arterial diastólica - Presión intramuscular

Si la presión de perfusión muscular es inferior a 30 mm Hg, habrá hipoxia y metabolismo celular

anaeróbico. Por lo tanto, los pacientes con hipotensión e hipoxia con múltiples lesiones están
predispuestos al síndrome compartimental.
Otras lesiones que conllevan un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental incluyen:
lesiones vasculares con isquemia periférica,
traumatismo de alta energía,
aplastamiento grave de partes blandas
fracturas conminutas de la tibia

El objetivo de cualquier procedimiento terapéutico debe ser la descompresión inmediata del

compartimiento por dermatofasciotomía para lograr la reperfusión del lecho capilar.

Un compartimento es un espacio anatómico, delimitado por todos los lados por hueso o fascia profunda,
que contiene una o más masas muscular. Además, el epimisio circundante, la piel o un apósito
constrictivo pueden crear una envoltura limitante.

Clinica
Dolor muscular isquémico implacable que no se alivia con las cantidades esperadas de analgesia.
Cualquier nervio que atraviese el compartimento afectado se convertirá en isquémico, a menudo causando
entumecimiento y hormigueo en la distribución del nervio.
El examen clínico mostrará un compartimiento tenso e hinchado; la palpación reproducirá el dolor y el
estiramiento pasivo de los músculos digitales del compartimento afectado también aumentará el dolor.
Este signo puede ser útil, aunque no muy específico. Un déficit sensorial en el nervio que atraviesa el
compartimiento puede o no estar presente. La debilidad motriz es un cambio tardío.
Los pulsos son siempre palpables en un síndrome compartimental, porque en un paciente normotenso la
presión muscular raramente excede el nivel sistólico.
La taquicardia persistente e inexplicada también debe considerarse como un posible signo de síndrome
compartimental en el paciente inconsciente una vez que se han excluido otras causas
Los pacientes que sufren un síndrome compartimental no tratado o pasado por alto desarrollarán una
contractura isquémica, como lo describe Volkmann. Esto da como resultado una extremidad contraída y
no funcional.
El síndrome compartimental también puede desarrollarse después de la reperfusión de una extremidad
isquémica
La presión del tejido por lo general es elevada antes de que se desarrollen signos y síntomas, por lo que se
pueden usar medidas de presión para diagnosticar un síndrome compartimental inminente. También se
pueden usar para monitorear pacientes con alto riesgo de desarrollar esta complicación después de la
cirugía.

Manejo
El tratamiento inicial debe incluir la liberación de todos los apósitos circunferenciales y la elevación de la
extremidad hasta el nivel del corazón (para maximizar la presión de perfusión tisular).
El síndrome compartimental es una emergencia quirúrgica y el tratamiento de elección es la
dermatofasciotomía inmediata.
El síndrome compartimental es más común en la parte inferior de la pierna. Los cuatro compartimentos
deben ser liberados usando la técnica de doble incisión de Mubarak o la dermatofasciotomía parafibular
descrita por Matsen
Incluso si la presión aumenta en solo uno o dos compartimentos, es obligatorio liberarlos por completo.
Esto es cierto para cada ubicación posible del síndrome compartimental en la extremidad superior o
inferior.

Clasificación Gustilo de fracturas abiertas

Tipo I: son fracturas con una herida limpia de menos de 1 cm de tamaño con poca o ninguna
contaminación. La herida es el resultado de una perforación de adentro hacia afuera por uno de los
extremos de la fractura. El patrón de fractura es simple (p. Ej., Fracturas espiroidea o oblicuas cortas).
Tipo II: la laceración de la piel es más de 1 cm, pero los tejidos circundantes tienen signos menores o
nulos de contusión. No hay presente ningún músculo muerto y la inestabilidad de la fractura es de
moderada a grave.
Tipo III: hay un daño extenso en el tejido blando, frecuentemente con compromiso vascular, con o sin
contaminación severa de la herida. El patrón de fractura es complejo con marcada inestabilidad de
fractura.
Tipo IIIA: generalmente es el resultado de un trauma de alta energía. Todavía existe una
cobertura adecuada de los tejidos blandos del hueso fracturado, a pesar de la laceración
extensa de los tejidos blandos o los colgajos
Tipo IIIB: hay una gran pérdida de tejido blando con eliminación del periostio y
exposición ósea. Estas lesiones generalmente están asociadas a una contaminación
masiva (inadecuado cubrimiento del hueso)
Tipo IIIC: está asociado con cualquier fractura abierta asociada con lesión arterial que
requiera reparación. Es independiente del tipo de fractura

Clasificación de Tscherne de lesiones abiertas de partes blandas

Fractura abierta grado I (Fr. O 1): la piel está lacerada por un fragmento de hueso desde el interior. No
hay contusión o la contusión es mínima, y estas fracturas simples son el resultado de un traumatismo
indirecto
Fractura abierta de grado II (Fr. O 2): hay una laceración de la piel con una contusión circunferencial
de piel o tejidos blandos y contaminación moderada. Todas las fracturas abiertas resultantes de
traumatismo directo

Fractura abierta de grado III (Fr. O 3): hay un daño extenso en el tejido blando, a menudo con una
lesión importante del vaso y / o el nervio. Cada fractura abierta que se acompaña de isquemia y
conminución ósea severa pertenece a este grupo. Los accidentes agrícolas, las heridas de bala de alta
velocidad y el síndrome compartimental están incluidos debido a su alto riesgo de infección.

Fractura abierta grado IV (Fr. O 4): estas son amputaciones subtotales y totales. Las amputaciones
subtotales son definidas por el Comité de Reimplantación de la Sociedad Internacional de Cirugía
Reconstructiva como una "separación de todas las estructuras anatómicas importantes, especialmente los
vasos principales, con isquemia total ". El puente restante de tejido blando no puede exceder 1/4 de la
circunferencia de la extremidad.

Los casos que requieren revascularización se pueden clasificar como grado III o IV abiertos.

Clasificación de Tscherne de lesiones cerradas de partes blandas

Fractura cerrada de grado 0 (Fr. C 0): no hay o es leve la lesión de los tejidos blandos con una fractura
simple por trauma indirecto. Un ejemplo típico es la fractura en espiral de la tibia en una lesión de esquí.
Fractura cerrada de grado I (Fr. C 1): hay abrasión superficial o contusión cutánea, tipos de fractura
simple o medianamente severa. Una lesión típica es la luxación por fractura de pronación externa de la
articulación del tobillo: el daño del tejido blando ocurre a través de la presión del fragmento en el maléolo
medial.

Fractura cerrada grado II (Fr. C 2): hay abrasiones contaminadas profundas y contusiones localizadas
de piel o músculo como resultado de un trauma directo. El síndrome compartimental inminente también
pertenece a este grupo. La lesión da como resultado patrones de fracturas transversales o complejas. Un
ejemplo típico es la fractura segmentaria de la tibia por un golpe directo del parachoques del automóvil.

Fractura cerrada de grado III (Fr. C 3): se produce una contusión extensa de la piel, destrucción del
músculo o avulsión del tejido subcutáneo (desforramiento). Se incluye síndrome compartimental
manifiesto y lesiones vasculares. Los tipos de fractura son complejos.
Las fracturas abiertas requieren un desbridamiento urgente de la herida, idealmente dentro de las primeras
seis horas de la lesión. Sin embargo, una demora levemente más larga es probablemente aceptable en
heridas limpias y niños para evitar la cirugía en la noche. Se deben administrar antibióticos y el paciente
debe programarse para cirugía como el primer caso en la mañana.

Principios de Fracturas diafisarias

La restauración de la longitud, la alineación axial y la rotación es esencial.

La reducción anatómica de cada fragmento de fractura no es necesaria para la
función normal de la extremidad.
La diáfisis de un hueso largo tiene muchas funciones. Los dos más importantes
son mantener sus articulaciones proximales y distales en su relación espacial
correcta y proporcionar una fijación para los músculos que las mueven. En la
pierna, el eje mecánico normal de la extremidad debe ser restaurado. Esto
requiere unión sin acortamiento, angulación o deformidad rotacional. Sin
embargo, se puede esperar una buena función, incluso si los fragmentos de
fractura individuales no se reducen anatómicamente.
Se puede tolerar cierta deformidad residual en la extremidad inferior sin causar
problemas funcionales para la actividad diaria normal, por ejemplo,
acortamiento de hasta 1 cm o deformidades angulares mínimas en el plano de
las articulaciones adyacentes. Hasta 10° de arqueamiento anterior o posterior
de una fractura tibial es compatible con una buena función del tobillo, a pesar
de la deformidad estética.
Sin embargo, la deformidad valgo o en varo de incluso 5 ° puede someter a la articulación a fuerzas
anormales y llevar a la osteoartritis postraumática
El acortamiento del eje humeral produce poca discapacidad funcional, y debido a que el hombro tiene el
mayor rango de movimiento articular en el cuerpo, también se toleran 20º de malrotación o 30º de
deformidad angular. Por el contrario, las diafisis del radio y el cúbito, que forman parte de una
articulación compleja que incluye las articulaciones radiocubitales proximales y distales, requieren una
reducción anatómica para la función del miembro normal.

Las fracturas en espiral (A1) y en cuña en espiral (B1) resultan de fuerzas de rotación indirectas. Tienen
grandes áreas de superficies óseas en contacto y un daño mínimo del tejido blando.
Las fracturas oblicuas en cuña (B2) se producen por fuerzas de flexión. La fuerza aplicada a la extremidad
es considerable y el daño resultante a los tejidos blandos y al periostio es significativo.
Las fracturas transversas (A3), las fracturas de cuña fragmentadas (B3) y las fracturas complejas (tipo C)
suelen ser causadas por fuerzas directas que a menudo son enormes

Una lesión arterial dominará el proceso de toma de decisiones debido a la necesidad inmediata de
reconstrucción arterial con la estabilización apropiada de la fractura.

Los rayos X son el pilar del diagnóstico. Las vistas AP y lateral, incluidas las articulaciones adyacentes,
servirán en la mayoría de los casos, mientras que las proyecciones oblicuas pueden ser útiles en la
metáfisis. Las vistas estándar del lado opuesto son muy útiles para la planificación preoperatoria

En la extremidad inferior, los implantes de carga compartida (clavos intramedulares) que entablilla el
hueso y permiten una carga de peso temprana son preferibles a los implantes, como placas y tornillos, que
son más propensos a la fatiga si se prolonga la curación
Sin embargo, las fracturas diafisiarias con extensiones metafisarias o intraarticulares pueden no ser
adecuadas para el enclavado intramedular y requieren una reducción directa y estabilidad absoluta para
mantener las relaciones anatómicas de los componentes de la fractura articular.
La calidad del hueso es muy importante. La osteoporosis severa disminuye el poder de sujeción de los
tornillos o pins.
La fijación externa, la colocación de placas y tornillos convencionales pueden fallar en el hueso
osteoporótico.
Los fijadores internos bloqueados proporcionan un mejor agarre en el hueso osteoporótico.
La contusión cutánea grave excluye la opción de placa estandar porque el abordaje quirúrgico podría
comprometer aún más los tejidos blandos. Una herida gravemente contaminada puede ser un
impedimento para el clavo endomedular primario debido al riesgo de sepsis. En esta situación, el
tratamiento de elección sería un tratamiento preliminar con un fijador externo.
La presencia de más de una fractura en la misma extremidad puede hacer que sea deseable fijar todas,
especialmente si la combinación ha producido una articulación “flotante".

Indicación absoluta para fijación quirúrgica de fracturas de diafisis

Para salvar vidas: Un mayor uso de la fijación externa para estabilizar las fracturas de la diáfisis femoral
como una primera medida de ayuda en casos de politraumatismo
Salvar la extremidad: La estabilización de las fracturas diafisarias en el caso de una lesión vascular
aguda, síndrome compartimental así como en fracturas abiertas

Indicaciones relativas
Incapacidad para reducir o mantener una fractura por medio de un tratamiento conservador
Las fracturas de los huesos del antebrazo son difíciles de reducir y mantener anatómicamente por
medios no quirúrgicos. Como incluso una mala alineación mínima impide la función normal de la
extremidad, generalmente está indicada la cirugía.
En adultos, algunas fracturas se manejan mejor de forma no quirúrgica. Las fracturas no desplazadas o
mínimamente desplazadas de la tibia y el húmero pueden tratarse de manera no quirúrgica en un yeso.
Esto requiere un seguimiento regular, ya que los desplazamientos secundarios antes de la unión ósea son
bastante frecuentes.

Para la reducción abierta directa, se recomienda la intervención quirúrgica dentro de 6-8 horas, Si, como a
veces ocurre, el edema significativo ocurre antes que esto, generalmente es más seguro establecer una
estabilización provisional y esperar entre 7 y 10 días para que disminuya el edema.
Si existe alguna duda sobre la viabilidad de los tejidos blandos, es mucho más seguro aplicar un fijador
externo como medida temporal y esperar a que los tejidos blandos mejoren.
Las fracturas del eje de la tibia y el fémur se tratan principalmente mediante reducción indirecta y clavado
intramedular

En el tratamiento de las fracturas diafisarias, las técnicas de fijación más comúnmente utilizadas son el
enclavado intramedular, placa y la fijación externa.

Los clavos intramedulares son férulas internas que comparten la carga y permiten una carga de peso
temprana. Debido a que permiten un grado de movimiento en el sitio de la fractura, su uso se asocia con
la formación de callos y la unión ósea temprana. Los clavos intramedulares bloqueados controlan la
rotación y permiten que las fracturas multifragmentarias se extiendan a la longitud deseada.

Las placas y los tornillos pueden ser una buena opción para las fracturas diafisiarias que se extienden al
área de la metafisis o a una articulación. Se pueden insertar con técnicas de reducción directa o indirecta.
En las fracturas simples que pueden reducirse fácilmente anatómicamente, el clásico tornillo de tracción
interfragmentaria, combinado con una placa de protección, sigue siendo un excelente método de fijación.
La placa puente con estabilidad relativa no es una buena opción para fracturas diafisarias simples ya que
el riesgo de no unión es alto.
La colocación de placas a fracturas diafisarias multifragmentarias complejas debe realizarse mediante
técnicas mínimamente invasivas, con reducción indirecta y la placa actuando como puente,
proporcionando estabilidad relativa y dejando el lugar de la fractura intacto.
Los fijadores internos bloqueados han ampliado considerablemente las indicaciones para la fijación con
placa en las fracturas diafisarias, especialmente las que se extienden hasta la metáfisis. Los fijadores
internos bloqueados proporcionan una mayor estabilidad que las placas y los tornillos convencionales en
el hueso osteoporótico y en las fracturas con un segmento metafisario corto que no son adecuados para
clavo.
El desarrollo de placas preformadas para la tibia proximal y distal, el fémur distal y el húmero proximal
ha permitido tratar las lesiones diafisarias asociadas con fracturas metafisarias o intraarticulares con un
solo implante.

Los fijadores externos siguen siendo el gold standard en caso de problemas graves de tejidos blandos. Sin
embargo, la curación de fracturas puede retrasarse y los problemas locales (infección, aflojamiento) son
comunes. Por lo tanto, los fijadores externos no son una opción popular para la fijación definitiva, y a
menudo se considera un cambio de método una vez que se han mejorado los problemas locales.
El uso de fijadores externos como medida temporal para permitir la recuperación de los tejidos blandos se
ha vuelto cada vez más popular, al igual que el uso de fijación externa temporal para la estabilización
inmediata de las fracturas de diafisis femoral en el politrauma.
Principios de fracturas articulares

Las articulaciones diartrodiales proporcionan una articulación suave y estable entre los huesos del
esqueleto apendicular.
Una articulación sinovial consiste en dos segmentos del extremo del hueso unidos por una cápsula fibrosa
En ciertas áreas, esta cápsula se ha especializado en ligamentos discretos. El segmento articular del hueso
está cubierto por un cartílago hialino avascular y elástico que ayuda a distribuir la fuerza al hueso
subcondral subyacente.
La cápsula está revestida con una membrana que produce un dializado de sangre: el líquido sinovial, rico
en ácido hialurónico, que proporciona lubricación y nutrición a las superficies del cartílago articular.
El mantenimiento de un segmento articular sano depende del movimiento articular y la carga repetitiva.
La alteración de cualquier componente de la articulación puede provocar una función articular alterada
debido a los procesos patológicos de la artrofibrosis o la osteoartrosis.
Para evitar las complicaciones del tratamiento cerrado, la restauración anatómica perfecta y la libertad de
movimiento de la articulación solo podían obtenerse mediante la reducción abierta simultánea y la
fijación interna.

Se ha desarrollado la filosofía actual del tratamiento quirúrgico de fracturas articulares

La inmovilización con yeso de las fracturas intraarticulares da como resultado rigidez en las
articulaciones.
La inmovilización con yeso de las fracturas intraarticulares combinada con reducción abierta y fijación
interna da como resultado una rigidez mucho mayor.
Los fragmentos articulares deprimidos se ven afectados y no se reducirán mediante manipulación y
tracción cerrada.
Las depresiones articulares mayores no se llenan con fibrocartílago; la inestabilidad, que resulta de su
desplazamiento, es permanente.
La reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares es necesaria para restablecer
la congruencia articular. Los defectos metafisarios debajo de los segmentos articulares reducidos deben
rellenarse con un injerto óseo estructural o un sustituto para evitar el redesplazamiento del fragmento
articular.
El desplazamiento metafisario y diafisario debe reducirse para obtener una alineación adecuada de las
extremidades y evitar la sobrecarga articular.
El movimiento inmediato es necesario para prevenir la rigidez de las articulaciones y para asegurar la
curación y recuperación articular. Esto requiere una fijación interna estable.

Mecanismo de lesion

La aplicación indirecta de la fuerza, produciendo un momento de flexión a través de la articulación, que

impulsa una parte de la articulación en su superficie articular opuesta. Este es el más común. Por lo
general, los ligamentos son lo suficientemente fuertes como para resistir inicialmente esta carga
excéntrica, convirtiendo el momento de flexión en sobrecarga axial directa, fracturando la superficie de la
articulación. Típicamente, esto da como resultado una fractura articular parcial

La aplicación directa de la fuerza, ya sea directamente al componente metafisario / diafisario de la

articulación, o a través de la transmisión axial de la fuerza desde un segmento del extremo del hueso a la
superficie articular opuesta. Esta aplicación de fuerza de aplastamiento o axial directa provoca una
explosión del hueso y una disipación de fuerza en los tejidos blandos. El resultado es una fractura
articular multifragmentaria completa, con lesiones graves asociadas de tejidos blandos
El índice tobillo-brazo (ABI) proporciona información objetiva confiable sobre el compromiso arterial
después de una lesión contusa o penetrante. Un ABI de <0,9 indica una lesión vascular probable

La identificación de los fragmentos impactados puede tener implicaciones en el tratamiento posterior de

la fractura, ya que el reposicionamiento requerirá una reducción quirurgica.
Mitchell y Shepard [10] demostraron en experimentos con animales que la reducción anatómica y la
fijación estable con compresión interfragmentaria de una fractura intraarticular, seguida de movimiento
pasivo continuo (MPC), conduce a una verdadera cicatrización del cartílago hialino.
El cartílago articular es capaz de resistir una cantidad específica de fuerza (F) por área unitaria (A), mejor
definido como estrés (S), es decir, S = F / A

La estabilización temporal de la fractura mediante un fijador externo que abarca la articulación, o la

tracción, puede ser útil para prevenir el daño adicional de los tejidos blandos y mantener la alineación
general. Es seguro operar cuando la piel en el área de la cirugía planificada ha recuperado sus pliegues y
arrugas. El mejor momento para la cirugía es entre los días 5 y 10 (oportunidad). Luego sigue un período
de inmunosupresión, que de nuevo excluye la cirugía planificada hasta la semana 3 cuando se pueden
realizar reconstrucciones secundarias.
Las excepciones a la intervención quirúrgica diferida son las fracturas intraarticulares abiertas, que
requieren al menos un desbridamiento quirúrgico formal, escisión de heridas, irrigación, reconstrucción y
fijación de fragmentos articulares mayores, y finalmente el cierre de la articulación.

Todas las superficies de la fractura deben estar completamente limpias de hematoma y cualquier callo
temprano. Independientemente de su tamaño, todos los fragmentos articulares deberían conservarse
inicialmente como claves para la reducción final.
Trabajando a través de la fractura o a través de una ventana creada en la corteza metafisaria, los
fragmentos impactados centrales pueden elevarse y reducirse.
Los fragmentos osteocondrales impactados deben elevarse desde el hueso metafisario subyacente junto
con un bloque adecuado de hueso esponjoso usando un osteótomo o elevador. Esta técnica mantiene la
zona impactada entre el hueso cortical subcondral y su hueso esponjoso subyacente, lo que facilita la
fijación futura

Los defectos óseos que quedan dentro de la metáfisis se pueden rellenar con injertos óseos autógenos o
alogénicos o sustitutos óseos para proporcionar un soporte estructural temprano a la superficie articular y
para estimular la reconstitución del material óseo metafisario.

Una fractura diafisaria generalmente separa el hueso en dos fragmentos principales, proximal y distal, con
sus articulaciones adyacentes. Hay seis formas básicas en que estos fragmentos
principales pueden desplazarse en relación uno con el otro: tres pares de
desplazamientos traslacionales y tres rotaciones a lo largo y alrededor de los
ejes x, y, y z. La mayoría de las fracturas se desplazan en una combinación de
formas. El grado y la dirección del desplazamiento de los fragmentos de
fractura reflejan los vectores de fuerzas y momentos externos y la tracción de
los músculos que permanecieron unidos.

El desplazamiento traslacional o lineal puede ocurrir a lo largo de los tres ejes

en el espacio, los ejes x, y, y z. Los desplazamientos a lo largo del eje x son
medial o lateralmente y aquellos a lo largo del eje z son anterior o posterior.
Aquellos a lo largo del eje y se acortan o alargan.
El desplazamiento rotacional también es posible alrededor de los tres ejes en el
espacio. El desplazamiento angular en el plano sagital (alrededor del eje x) es
una mala alineación axial en la flexión o extensión (c), en el plano coronal (alrededor del eje z) una mala
alineación axial en abducción o aducción (d), y en el plano transversal (alrededor del eje y) un
desalineamiento rotacional (e).
La reducción es el acto de restablecer la relación correcta y la posición de los fragmentos de fractura,

incluido el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y los fragmentos articulares. Por lo
tanto, la reducción invierte el proceso que creó el desplazamiento de la fractura durante la lesión y exige
fuerzas en direcciones opuestas a las que produjeron la fractura.

Reducción cerrada con inversión de las fuerzas que han creado el desplazamiento de la fractura.
F. Fractura del radio distal con acortamiento, desplazamiento posterior y angulación dorsal. El periostio
intacto en el lado dorsal puede actuar como una obstrucción a la reducción por tracción porque los
fragmentos están entrelazados.
G. El primer paso para reducir esta fractura consiste en desacoplar los extremos óseos mediante la
extensión de la muñeca y la tracción en ángulo dorsal para relajar la bisagra de los tejidos blandos.
H. Bajo la tracción dorsal, el fragmento distal se empuja (flecha) en su posición correcta, con los
extremos del fragmento dorsal reducidos al contacto.
I. Añadiendo una fuerza de flexión y continuando el empuje, el fragmento distal se realineará.

En la diáfisis y la metáfisis, la alineación axial correcta de los dos fragmentos principales que llevan las
superficies de la articulación es importante.
Independientemente de si la fractura es simple o multifragmentaria, segmentaria o tiene pérdida ósea, el
objetivo de la reducción es restaurar la longitud, la alineación y la rotación para que las articulaciones
situadas encima y debajo de la fractura estén en la posición correcta.
Una fractura de la superficie articular a menudo va acompañada de un daño
irreparable al cartílago debido a la impactación en el momento de la lesión.
La reducción anatómica de la superficie de la articulación es la única
contribución posible para prevenir la osteoartritis postraumática

La evaluación radiológica de la calidad de la reducción quirúrgica, que en

años anteriores se definió como aceptable si el desplazamiento residual
era inferior a la mitad del grosor del cartílago articular (1-2 mm) parece
haber perdido su validez en algunos casos
El grado de estabilidad alcanzado por la fijación (estabilidad absoluta o
relativa) es la entrada mecánica para la respuesta biológica y determina el
patrón de curación (curación ósea primaria o formación de callos).

Hay dos técnicas fundamentalmente diferentes para la reducción de la fractura: reducción directa e
indirecta
La reducción directa significa que las manos o los instrumentos manipulan directamente los fragmentos
de fractura.
En las fracturas diafisarias más complejas, las técnicas de reducción directa pueden dar lugar a intentos
incontrolados de exponer, reducir y estabilizar cada fragmento. Puede tener consecuencias desastrosas
para el proceso de curación, incluida la unión retrasada, la no unión, la infección o la falla del implante.
Solo entendiendo y respetando la biología de los huesos, el periostio y los tejidos blandos, el cirujano
puede evitar las fallas después de la reducción abierta y la fijación interna.

Reducción directa Reducción indirecta

Campo principal de aplicación Fracturas articulares y fracturas Fracturas articulares específicas

Dificultad para lograr la reduc-
ción
Control de la reducción
diafisarias simples (ligamentotaxis), fracturas
diafisarias multifragmentarias
(taxis de tejidos blandos)
Relativamente fácil Demandante
Exposición directa, rayos X, intensi- Técnico: clínica, radiológica o de in-
ficador de imágenes tensificación de imágenes, artro-
scopia, asistida por computadora

Disección de tejidos blandos Relativamente extensa Limitada

Desvascularización Osea Extensa Minima
Curación Osea Directo Indirecto
- Curacion primaria - Formacion de callo
- Puede retrasarse - Ininterrumpido
Tecnica de fijacion usualmente us- Estabilidad Absoluta Estabilidad relativa
ada

La reducción indirecta significa que los fragmentos se manipulan indirectamente aplicando fuerza
correctiva a una distancia de la fractura, por distracción u otros medios, sin exponer el sitio de la fractura.
Algunos implantes específicos, como el clavo intramedular, actúan simultáneamente como una
herramienta de reducción y como un dispositivo de estabilización. En la práctica, la reducción correcta
mediante técnicas indirectas es mucho más difícil de lograr. Requiere una evaluación precisa de la lesión
de los tejidos blandos, la comprensión del patrón de fractura, la anatomía (traccion muscular) y una
planificación preoperatoria meticulosa.
En términos biológicos, las técnicas de reducción indirecta ofrecen enormes ventajas. Si se aplica
correctamente, agregan un daño quirúrgico mínimo a los tejidos ya traumatizados por la fractura. Todas
las herramientas de reducción actuarán lejos del foco de la fractura: interferirán con la biología del tejido
y la vascularización en un área que no ha sido dañada por el trauma inicial, y no afectarán la curación de
la fractura.

Tracción o distracción
El mecanismo más importante para reducir una fractura es la tracción. Esto se aplica normalmente en el
eje largo de la extremidad.
En caso de una fractura articular conminuta, la tracción a través de una articulación puede reducir los
fragmentos por ligamentotaxis. La tracción se puede aplicar manualmente, por medio de una tabla de
fractura, o aplicando un distractor
El fijador externo puede usarse para la reducción indirecta, pero el alargamiento suave es más difícil que
con el distractor. Al aplicar la tracción a través de una articulación, los ligamentos y los tejidos blandos
alrededor del área de la fractura pueden ayudar a lograr la reducción, ya sea mediante la ligamentotaxis o
los taxis de tejidos blandos. Los principales campos de aplicación son los segmentos
metafisarios/articulares conminutos cuando la condición de los tejidos blandos o la fragmentación de la
fractura no permite la reducción abierta o directa y las técnicas de estabilización

Reducción con una placa

Otro mecanismo de reducción simple y suave usa la placa en

la función antideslizante. La aplicación de una placa
adecuadamente contorneada al fragmento diafisario de una
fractura metafisaria oblicua reduce automáticamente la
fractura. Corrige pequeños desplazamientos y angulaciones
mientras se mantiene la estabilidad a medida que se produce
la reducción

Reducción indirecta con una placa que funciona en el modo

de contrafuerte (o antideslizante).
j. Fractura desplazada hacia atrás (tipo B) del maléolo
lateral.
k. Fijación posterior de una placa tercio tubo de 4 o 5 orificios en el fragmento proximal.
l. El apriete del tornillo, fuerza al fragmento distal a deslizarse distalmente y en sentido anterior a lo
largo del plano de fractura oblicua hacia la posición correcta, donde queda firmemente bloqueado por
la placa.

Fijadores internos (LISS, LCP, PHILOS)

Los objetivos de reducción con esta nueva generación de implantes siguen siendo los mismos que con las
placas convencionales. Sin embargo, la aplicación de estos implantes es más exigente, especialmente si se
utilizan como fijadores internos con inserción submuscular o subcutánea
El orden de colocación del tornillo es esencial. En tal situación, primero se debe reducir temporalmente la
fractura diafisaria por medio de un dispositivo de distracción y topes de toallas enrolladas sosteniendo la
alineación correcta del hueso.
El implante se inserta luego sin preconfiguración y se fija al hueso con tornillos de cabeza de bloqueo.
Esta técnica se usa principalmente para fracturas multifragmentarias y no se recomienda para la fijación
de fracturas diafisarias simples.
El nuevo LCP tiene la misma forma anatómica que el fémur distal LISS, pero utiliza los orificios de
combinación del LCP-DF. Esto permite el uso de tornillos convencionales para que la placa se pueda usar
como herramienta de reducción y tiene la opción de aplicar tornillos de cabeza de bloqueo para producir
un dispositivo de palanca fija.
Cuando se planea usar una placa de compresión de bloqueo (LCP), uno debe decidir si se va a aplicar
como un fijador interno, como una placa convencional, o como una combinación de los dos.
Si el LCP se usa como una placa convencional, el implante se debe contornear con precisión para que
coincida con la forma del hueso, lo que ayudará a reducir la fractura en la placa. Cuando, por otro lado, se
debe aplicar el LCP como un fijador interno, no se requiere un contorneado exacto, pero primero se debe
reducir la fractura antes de aplicar la placa

Si se utilizan tornillos convencionales y tornillos de cabeza de bloqueo en el

mismo segmento de hueso, el orden de inserción del tornillo es muy importante.

Si se agregan tornillos convencionales a una placa con tornillos bloqueados ya

instalados, la placa se doblará o, más probablemente, los fragmentos de la
fractura se tirarán hacia la placa y podría producirse una mala alineación
rotacional.
 La sutura de Allgöwer-Donati modificada es similar a una sutura de esquina en
que entra en la piel de un lado de la herida, representa un colchón horizontal en
el lado más alejado de la incisión, y luego avanza desde la profundidad a
supericial. Ofrece la ventaja de agarrar una cantidad relativamente amplia de
tejido (extendiendo así la fuerza de tensión sobre un área grande) sin alterar la
mayor parte del flujo sanguíneo vertical como un colchón verdaderamente horizontal. Produce cicatrices
cosméticamente aceptables.

Tornillos
Un tornillo es un poderoso dispositivo mecánico que convierte la rotación en movimiento lineal. La
mayoría de los tornillos utilizados para la fijación de fracturas comparten varias características de diseño:
un núcleo central que proporciona fortaleza;
un hilo que se acopla al hueso y convierte la rotación en movimiento lineal;
una punta que puede ser roma o filosa;
una cabeza que engancha el hueso o la placa;
un receso para colocar un destornillador.

Los tornillos vienen en diferentes formas y tamaños y sus nombres pueden ser bastante confusos.
Básicamente, pueden ser nombrados de acuerdo a:
diseño (p. ej., cabeza canulada y de bloqueo);
dimensión (por ejemplo, 4,5 mm);
características (p. ej., autoperforación, autoroscante);
área de aplicación (cortical, esponjosa, monocortical, bicortical);
función o mecanismo

Desde la introducción de los tornillos de cabeza de bloqueo, todos los demás tipos de tornillos se conocen
como tornillos "convencionales".
Nombre
Tornillo de Placa
Tornillo Compresivo (tirafondo?)
Lag Screw
Tornillo de posición
Mecanismo
La precarga y la fricción se aplican
para crear fuerza entre la placa y el
hueso
El orificio de deslizamiento permite
la compresión entre fragmentos de
hueso
Mantiene las partes anatómicas en
relación correcta entre sí sin com-
presión
Ejemplo
LC-DCP de antebrazo
Fijación de un fragmento de ala de
mariposa o cuña o de fractura de
maléolo medial
Fractura maleolar tipo C (tornillo di-
astasis) o fractura articular tipo C
con defecto del húmero distal
 Nombre
Tornillo con cabeza bloqueado
Tornillo de bloqueo
Mecanismo Ejemplo
Utilizado exclusivamente con LCP / LCP/LISS en hueso osteoporotico
LISS; roscas en la cabeza del
tornillo permiten el acoplamiento
mecánico a una rosca recíproca en la
placa y proporcionan estabilidad an-
gular
Junta un clavo intramedular con el Clavo intramedular femoral / tibial
hueso para mantener la longitud, el bloqueado
alineamiento y la rotación

Tornillo ancla
Tornillo de empuje y tracción
Un punto de fijación utilizado para
anclar un lazo de alambre o una su-
tura fuerte
Un punto temporal de fijación uti-
lizado para reducir una fractura por
distracción y / o compresión
Ancla de banda de tensión en una
fractura de húmero proximal
Dispositivo de compresión articu-
lado

Tornillo de reducción Tornillo convencional utilizado a Técnica de MIPO para reducir la

través de una placa para atraer frag- fractura multifragmentaria en un
mentos de fractura hacia la placa; el LCP
tornillo se puede quitar o intercam-
biar una vez que se obtiene la alin-
eación
Tornillo Poller Tornillo utilizado como fulcro para Fractura tibial proximal durante el
redirigir un clavo intramedular enclavado intramedular

Se puede aplicar un tornillo para comprimir una superficie de fractura (tornillo de compresión), fijar la
placa al hueso produciendo compresión entre la placa y el hueso (tornillo de placa), o puede usarse para
fijar un fijador externo (tornillo de Schanz) o fijador interno (tornillo de cabeza de bloqueo) al hueso. Un
tornillo de posición mantiene dos fragmentos juntos sin compresión. Los tornillos de compresión se
pueden insertar a través de una placa o de forma independiente. El término tornillo de compresión no
describe la morfología del tornillo, sino que se refiere a la función de comprimir dos fragmentos.
La rotación del tornillo se convierte en movimiento lineal mediante las roscas de los tornillos. A medida
que el tornillo avanza, la cabeza se presiona contra la cortical del hueso y un mayor avance del tornillo
comprime la cabeza contra la corteza, creando una precarga. Esta precarga comprime la fractura y evita la
separación, mientras que la fricción entre las superficies de la fractura, y entre el tornillo y el hueso, se
opone al desplazamiento por cizallamiento.
Los tornillos compresivos se utilizan para lograr una estabilidad absoluta. Por el contrario, los tornillos de
cabeza de bloqueo tienen una cabeza con un hilo que coincide con un hilo recíproco en el orificio de la
placa. A medida que avanza, forma una pareja mecánica con la placa que no depende de la compresión
entre los dos elementos. Esto produce estabilidad angular y la placa no se presiona contra el hueso. La
transferencia de carga de esta construcción ocurre a través de la placa, no por precarga y fricción, y
proporciona estabilidad relativa.
 Este es el mismo principio que el de un fijador
externo y el efecto estabilizador de los tornillos
de cabeza de bloqueo y los tornillos Schanz se
basa en su rigidez de flexión más que el
acoplamiento mecánico a la placa o al marco
del fijador externo.

Las dimensiones más comúnmente utilizadas de

los tornillos corticales y del hueso esponjoso
(aplicadas de manera convencional) son las siguientes:

la cabeza roscada se bloquea con las roscas recíprocas de la placa de

compresión de bloqueo (LCP). El orificio de combinación
permite la inserción de un tornillo convencional como
alternativa.

M. Esto muestra los componentes de diseño y fuerza de un

tornillo convencional como se usa para DCP y LC-
DCP. El tornillo actúa produciendo fricción entre la
parte inferior de la placa y la superficie del hueso debido a la compresión de la interfaz.
N. Tornillos de cabeza bloqueada como se usa en LISS y LCP. Funcionan más como pernos que
tornillos y pueden ser monocorticales; la fuerza axial producida por el tornillo es mínima. El tornillo
proporciona una fijación basada en el hecho de que la cabeza del tornillo está bloqueada en una
posición perpendicular al cuerpo de la placa que no está presionada contra el hueso. Tales sistemas
actúan más como fijadores que como placas.

La fuerza axial producida por un tornillo resulta de su rotación en el sentido de las agujas del reloj, por lo
que la superficie inclinada de su rosca se desliza a lo largo de una superficie correspondiente del hueso.
La inclinación de la rosca, el paso (Pitch), debe ser lo suficientemente pequeña para proporcionar la
compra (union) del tornillo en el hueso, es decir, para evitar que el tornillo se desenrolle y se afloje. Sin
embargo, el pitch (paso de rosca) debe ser lo suficientemente grande como para permitir la inserción
completa con un número aceptablemente bajo de revoluciones
Girar el tornillo dentro del hueso crea fricción, que a su vez genera calor. El diseño del tornillo y el
método de inserción tendrán una gran influencia en la cantidad de
calor generado. Este calor tiene el potencial de causar la necrosis
térmica del hueso con el aflojamiento posterior del tornillo, y por lo
tanto debe evitarse. La necrosis térmica también puede ser causada
por brocas romas o por la inserción de alambres y clavos de gran
diámetro (> 2 mm) en el hueso cortical sin una perforación previa
adecuada

Dibujo esquemático de un tornillo de cortical convencional, como se

usa en hueso diafisario. La parte inferior (1) de la cabeza del tornillo
es esférica, lo que permite que se mantenga un ajuste congruente mientras se inclina el tornillo, por
ejemplo, dentro de un orificio de la placa. El hilo (2) es asimétrico. Las dimensiones mostradas están di-
señadas para ofrecer una buena relación entre la fuerza axial y el torque aplicado (3), y estas dimensiones
dan como resultado una inclinación del hilo que se autobloquea (4). El tornillo corresponde a la norma
ISO 5835

Dos fuerzas están activas, una a lo largo de la circunferencia de la rosca (tangencial) y la otra a lo largo
del eje del tornillo (axial). El primer resultado del torque de inserción. El segundo resulta del
desplazamiento a lo largo de la superficie inclinada entre la rosca del tornillo y la rosca del hueso, que
produce tensión axial. Al mismo tiempo, la fuerza axial que actúa sobre la superficie inclinada produce un
torque que trata de desenrollar el tornillo. Esta fuerza aumenta con la inclinación. Como la fricción
permanece constante, el rango de ángulo de inclinación que se puede usar es limitado.

El torque aplicado a un tornillo de cortical convencional de 4.5 mm durante el ajuste se divide en tres
componentes:
50% se usa para superar la fricción en la interfaz de la cabeza del tornillo;
40% se transforma en fuerza axial;
10% supera la fricción del hilo.

Un tornillo insertado a través de un orificio de placa se puede apretar a casi el doble del torque que un
tornillo aislado. La razón de esto es que la corteza debajo de la cabeza de un tornillo aislado es más
probable que falle. En el hueso cortical, el avellanado se puede utilizar para permitir un mayor área de
contacto entre la cabeza del tornillo y la corteza. Esto reduce el estrés por contacto y el riesgo de
microfracturas locales debajo de la cabeza del tornillo, especialmente si el tornillo está inclinado.
En los tornillos con cabeza de bloqueo, una vez que la cabeza del tornillo se engancha dentro del orificio
de la placa, prácticamente todo el torque se usa para el bloqueo, y el torque aplicado a la rosca del tornillo
es mínimo. La rosca de tornillo está, por lo tanto, protegida, ya que solo resistirá las fuerzas funcionales
sin precarga.

La compresión aplicada por un tornillo afecta un área comparativamente pequeña del hueso circundante.
Por lo tanto, un solo tornillo que comprime una fractura oblicua no contrarresta efectivamente la rotación
de los fragmentos óseos alrededor del eje de ese tornillo
El área de la compresión inducida alrededor del tornillo es pequeña. Esto es importante con respecto al
torque que actúa sobre las superficies de osteotomía lisas: un solo tornillo aplicado a una superficie no
proporciona mucha resistencia contra el torque entre los dos fragmentos. Tales situaciones requieren un
segundo tornillo bien separado del primero y, si es posible, en una dirección diferente. El
apalancamiento se corresponde entonces con la distancia entre los tornillos más el doble del
apalancamiento de un solo tornillo

Rosca

Hay tres tipos de roscas utilizadas para la técnica AO:

La rosca cortical está diseñado para su aplicación en hueso diafisario y está disponible en diferentes
tamaños.
Los tornillos para hueso esponjoso tienen una rosca más profunda, un paso de rosca (pitch) más grande
y un diámetro exterior mayor que los tornillos de la cortical. Sus aplicaciones son metafisarias o hueso
esponjoso epifisario.
Los tornillos de cabeza de bloqueo de los sistemas de fijador interno (LISS y LCP) se caracterizan por
un mayor diámetro del núcleo y un hilo comparativamente poco profundo con bordes romos. Esto se
 traduce en una mayor resistencia y una
interfaz más grande entre el tornillo y el
hueso en comparación con los tornillos
convencionales. La cabeza del tornillo
también está roscada. El perfil poco
profundo del hilo exige una técnica de
inserción precisa
Al insertar un tornillo de cabeza de bloqueo,
las últimas revoluciones siempre se deben
hacer a mano con un destornillador limitador
de torque.

Punta de tornillo

Diferentes diseños están disponibles para la

punta del tornillo, y estos incluyen:

Puntas lisas y cónicas para su inserción en un taladro perforado;

Autorroscante, que cortará un canal para el hilo;
Autoroscante / autoperforante, que cortará un orificio de perforación y canalizará la rosca.

Aplicación de un tornillo completamente roscado como tornillo de compresión

Se puede utilizar un tornillo totalmente roscado como tornillo de compresión, siempre que la rosca no
encaje en la cortical cerca de la cabeza del tornillo (cerca de la cortical).
Esto se logra perforando un orificio de deslizamiento en la cortical cercana con una holgura o diámetro
ligeramente mayor que el diámetro exterior de la rosca del tornillo. En la corteza opuesta o lejana, se
perfora un orificio más pequeño con una guía de broca que se inserta en el orificio de deslizamiento. Esto
se llama agujero piloto. Tiene el mismo diámetro que el núcleo (alma) del tornillo que se va a insertar.
Cuando se aplica un tornillo compresivo cortical completamente roscado, solo se compra (une) en el
orificio del hilo (distal) y no se engancha en el orificio de deslizamiento (proximal)
A medida que la cabeza del tornillo se presiona contra la corteza, se crea una precarga: los fragmentos de
hueso se comprimen a medida que se aprieta el tornillo, lo que produce compresión interfragmentaria.

El agujero de planeo en la cortical cercana es más ancho que el diámetro del hilo. El orificio de la rosca
en la cortical opuesta es el mismo que el diámetro del núcleo del tornillo y ha sido roscado.

Un tornillo de cortical de 4,5 mm completamente roscado utilizado para comprimir una fractura (función
= compresión interfagmentaria).
A. Reducción anatómica de fracturas El orificio de deslizamiento es ligeramente más ancho que el
diámetro de la rosca del tornillo. Se perfora a 90 ° con respecto a la línea de fractura.
B. La guía de broca apropiada se coloca dentro del orificio de deslizamiento. El agujero piloto se
perfora al diámetro del núcleo del tornillo.
C. Una terraja se usa para cortar un canal para las roscas en el orificio piloto. Esto crea un agujero de
rosca. Este paso se omite si se utilizan tornillos autorroscantes.
D. A medida que el tornillo avanza, la cabeza se acopla a la cortical cercana y crea una precarga. Un
mayor avance del tornillo crea compresión en el sitio de la fractura (compresión interfragmentaria).

Inserción del tornillo

En la placa convencional, la inclinación de los tornillos en relación con el eje largo de la placa se puede
seleccionar para proporcionar un optimo efecto de tornillo compresivo o para evitar un área de
conminución o una línea de fractura en la corteza opuesta. La compra (unión) del tornillo en la cortical
lejana bloquea la inclinación del tornillo.

Cuando se usan tornillos monocorticales, se debe proporcionar estabilidad angular por el diseño del
tornillo de bloqueo de cabeza a placa. Un hilo en espiral cónico proporciona este proceso de bloqueo.
Usamos el término general de tornillo de cabeza de bloqueo (LHS) para este tipo de construcción.Los
tornillos de cabeza de bloqueo no pueden usarse como tornillos compresivos.

Posicionamiento del tornillo compresivo

Son más eficientes cuando se colocan perpendiculares al plano de fractura o en una inclinación a medio
camino entre las perpendiculares al plano de fractura y al eje largo del hueso. Para mejorar la estabilidad
en una fractura espiral larga, se pueden usar varios tornillos compresivos, su dirección debe seguir el
plano espiral de la fractura.

Antes de insertar un tornillo de tracción inclinado en el

hueso diafisario, se debe preparar un avellanador para la
cabeza del tornillo
Los tornillos de compresió simples, usualmente requieren
la protección mediante una placa, excepto cerca de una
articulación.

Inclinación óptima del tornillo en relación con un plano de

fractura simple.

a El tornillo de tracción está orientado perpendicularmente al plano de fractura. Esta es una inclinación
ideal en ausencia de fuerzas a lo largo del eje óseo.

b Se muestra una inclinación a medio camino entre las perpendiculares al plano de fractura y al eje largo
del hueso. Esta es una inclinación que es más adecuada para resistir la carga funcional de compresión a lo
largo del eje largo del hueso.

Tornillos de compresión en regiones metafisarias y epifisarias

Las fracturas articulares y yuxtaarticulares necesitan una reducción anatómica y una estabilidad absoluta
para obtener y mantener una congrueidad perfecta de la articulación. En esta región, la fijación del
tornillo de compresión es el procedimiento predominante. Se utilizan tornillos de hueso esponjoso
grandes (6,5 mm) y pequeños (4,0 mm), así como tornillos canulados.
Para evitar que la cabeza del tornillo se hunda en el hueso, a menudo se necesita una arandela
Para el tratamiento funcional postoperatorio, la mayoría de estas fijaciones de tornillo se complementarán
con una placa de protección (neutralización) o contrafuerte

Los tornillos con cabeza de bloqueo en combinación con las placas de bloqueo pueden proporcionar
estabilidad angular cuando hay múltiples fragmentos en la metáfisis. Estos tornillos no pueden actuar
como tornillos de compresión.
 Compresión de una fractura articular parcial usando un tornillo óseo esponjoso
de 6.5 mm parcialmente roscado. El hilo tira del fragmento óseo opuesto hacia la
cabeza del tornillo. El eje del tornillo no transmite gran fuerza axial entre el eje y
el hueso circundante. La longitud del eje del tornillo debe elegirse de manera que
la parte roscada del tornillo quede completamente dentro del fragmento óseo
opuesto. Para evitar que la cabeza del tornillo se hunda en la corteza delgada, se usa una arandela.

Placas
Este es un elemento clave de la planificación preoperatoria. Cualquier placa se puede usar para
proporcionar cualquiera de las cinco funciones clave de una placa
Sin embargo, el diseño y la aplicación de la placa deben tener en cuenta el entorno biomecánico. Por lo
tanto, una placa tubular fina de un tercio es una elección excelente para proteger la fijación del tornillo
compresivo del maléolo lateral, pero a menudo no es lo suficientemente fuerte como para actuar como
una placa puente para una fractura multifragmentaria en el mismo sitio.

Funciones de la placa Biomecanismo Ejemplo de aplicación

Compresion La placa produce compresión en el Fractura humeral transversal simple
sitio de la fractura para proporcionar
estabilidad absoluta

Protección (Neutralización) La placa neutraliza las fuerzas de Fractura radial simple oblicua
flexión y rotación para proteger una
fijación de tornillo compresivo

Placa contrafuerte (Buttress) La placa resiste la carga axial apli- Fractura de la meseta tibial lateral
cando fuerza a 90 ° al eje de posible
deformidad
Bandas de tensión La placa está unida al lado de ten- Fractura de Olecranon
sión de una fractura y convierte la
fuerza de tracción en una fuerza de
compresión en la corteza opuesta al
implante.
Puente La placa proporciona estabilidad rel- Fractura multifragmetaria de Ulna
ativa mediante la fijación a los dos
fragmentos principales, logrando
una longitud, alineación y rotación
correctas. El sitio de la fractura no
 Funciones de la placa Biomecanismo Ejemplo de aplicación
se altera

Placa de compresión dinámica de contacto limitado (LC-DCP)

La placa está disponible en dos tamaños, 3.5 y 4.5 mm, que está determinado por el diámetro de la rosca
de los tornillos de cortical usados junto con la placa. El diseño del orificio del tornillo permite la
compresión axial mediante la inserción de un tornillo excéntrico.
El área de contacto placa-hueso (la huella de la placa) se reduce en gran medida en el LC-DCP. Hay
menos deterioro de la red capilar del periostio, lo que resulta en una mejora relativa de la perfusión
cortical. Esto reduce la resorción ósea debajo de la placa. Además, la geometría estructurada de la
superficie inferior de la placa da como resultado una distribución uniforme de la rigidez, facilitando el
contorneado y minimizando la probabilidad de que las curvas en la placa se concentren
En el modo de puenteo, esta distribución de la rigidez produce una
deformación elástica suave de toda la placa sin concentración de stress en
un solo orificio de tornillo.

Permite un contacto limitado entre la placa y el hueso, y hay una

distribución pareja de agujeros a lo largo de la placa.

Diseño

Los orificios para tornillos en el LC-DCP se describen mejor como una porción de un cilindro inclinado y
en ángulo. Como una pelota, la cabeza del tornillo se desliza por el hombro inclinado del cilindro

Principio de compresión dinámica:

o. Los orificios de la placa tienen forma de cilindro inclinado y transversal.

b-c Como una pelota, la cabeza del tornillo se desliza hacia abajo del cilindro inclinado.
 d-e Debido a la forma del orificio de la placa, la placa se mueve
horizontalmente cuando el tornillo se aprieta.
f. A medida que se aprieta el segundo tornillo, el deslizamiento
horizontal adicional de la placa mueve el hueso hacia el fragmento
óseo, logrando así la compresión.

En la práctica, cuando se inserta el tornillo en dicho orificio y se aprieta, esto da como resultado el
movimiento del fragmento óseo con respecto a la placa y, en consecuencia, la compresión a través del
sitio de la fractura. El diseño de los orificios para tornillos
permite un desplazamiento de hasta 1.0 mm
Después de la inserción de un tornillo de compresión, es
posible una compresión adicional con un tornillo
excéntrico adicional antes de que el primer tornillo esté
completamente apretado

La forma ovalada de los agujeros permite una inclinación

de 25 ° de los tornillos en el plano longitudinal, y una
inclinación de hasta 7 ° en el plano transversal

a Insertar un tornillo de compresión en cada lado de la fractura.

b Si después de la inserción de los dos tornillos de compresión queda
un espacio de fractura, se puede insertar un tercer tornillo excéntrico.
Antes de apretar este tornillo, el primer tornillo debe aflojarse para
permitir que la placa se deslice.
c Después de eso, se vuelve a apretar el primer tornillo.
 Técnica de aplicación

El LC-DCP 4.5 se usa con tornillos de cortical de 4.5 mm y tornillos

de hueso esponjoso de 6.5 mm.
El LC-DCP 3.5 se usa con tornillos de cortical de 3.5 mm y tornillos
de hueso esponjoso de 4.0 mm.

Hay dos guías de broca DCP, una con un orificio excéntrico (carga) y
un collar dorado, la otra con un orificio concéntrico (neutro) y un
collar verde, para cada tamaño de placa / tornillos
Dependiendo de la función prevista de la placa, se elige la guía de broca excéntrica o neutra. Si el tornillo
se inserta en posición neutra (verde), el orificio está a 0,1 mm descentrado y todavía agrega una pequeña
cantidad de compresión. La guía de broca de carga (dorada) contiene un orificio de 1.0 mm descentrado y
debe colocarse lejos de la fractura, de modo que cuando se aprieta el tornillo, el hueso se desplaza con
relación a la placa, aplicando compresión al sitio de la fractura.
Si la placa está diseñada para funcionar como contrafuerte, se puede usar la guía (o manguito) universal
de perforación, colocando el tornillo en el extremo opuesto del orificio. Esto evita cualquier
deslizamiento de la placa en relación con el hueso

Placa tubulares
La placa tercio tubo existe solo en la versión de 3.5 mm. Su contraparte en el sistema de 4.5 mm es la
placa semitubular. Está disponible en titanio o acero inoxidable
Como solo tiene un grosor de 1.0 mm, su capacidad para conferir estabilidad es algo limitada. Sin
embargo, puede ser útil en áreas con un recubrimiento mínimo de partes blandas, como el maléolo lateral,
el olécranon y el extremo distal del cúbito. Cada agujero está rodeado por un collar pequeño para evitar
que las cabezas esféricas de los tornillos penetren en la placa y produzcan grietas en la cortical cercana
El collar alrededor del orificio de la placa 1/3 tubo evita que la cabeza del tornillo sobresalga y asegura el
contacto placa-hueso. La forma ovalada de cada orificio permite un cierto grado de colocación de
tornillos excéntricos para producir compresión de fractura

c. Sin un collar, la cabeza del tornillo sobresale a través de la placa, impidiendo una buena fijación.
d. Debido al collar, se mejora el acoplamiento placa-tornillo-hueso.
e. La forma ovalada de cada orificio permite un cierto grado de colocación del tornillo excéntrico para
producir compresión por fractura, que se puede aumentar tirando de un extremo de la placa.
Placas de reconstrucción

Tienen muescas profundas en el borde de la placa. Estas muescas están situadas entre los agujeros y
permiten un contorno preciso de la placa en todos los planos
Hay disponibles dos tamaños de placa para usar con tornillos de cortical de 3.5 y 4.5 mm. La placa no es
tan resistente como la LC-DCP y puede debilitarse aún más con un fuerte contorneado, por lo que se
deben evitar las curvas pronunciadas en cualquier dirección. Los agujeros son ovalados para permitir la
compresión dinámica.
Estas placas son especialmente útiles en las fracturas de hueso con geometría 3-D compleja, como la
pelvis, el acetábulo, el húmero distal, la tibia distal y la clavícula. Instrumentos especiales están
disponibles para el contorneado de estas placas

Placas bloqueadas

Diseño y biomecánica

El cambio clave es el acoplamiento entre la cabeza del tornillo y la placa, lo que da como resultado
algunas propiedades biomecánicas únicas.
La placa de compresión de bloqueo (LCP) se puede aplicar para funcionar como cualquier otra placa, es
decir, puede proporcionar compresión, protección, puenteo, etc.,
Debido a la estabilidad angular de los tornillos, la construcción no requiere que la placa se comprima al
hueso para su estabilidad.
Se pueden usar como fijadores internos: lo ideal es que haya contacto mínimo con el periostio. Esto
proporciona estabilidad relativa y maximiza el posible suministro de sangre para permitir una curación
rápida e indirecta a través de la formación de callos.
Los tornillos con estabilidad angular también permiten que la carga se distribuya más uniformemente a lo
largo de toda la construcción, en lugar de concentrarse en una sola interfaz hueso-tornillo, lo que es una
diferencia para las placas tradicionales.
La falla de fijación con las placas tradicionales a menudo comienza en un tornillo, que luego puede
propagarse a otros tornillos [5]. Debido a que un fenómeno similar no ocurre con las placas bloqueadas,
pueden ser particularmente útiles en el hueso osteoporótico

Además, el mecanismo de bloqueo de la placa de tornillo funciona como una cortical de sustitución, a
veces excluyendo la necesidad de tornillos bicorticales.
Esto permite la inserción de tornillos de bloqueo
monocorticales a través de mecanismo percutáneos sin
una medición precisa de la longitud del tornillo
El orificio de combinación comprende una unidad de
compresión dinámica para la inserción de tornillos
convencionales y una parte roscada para la inserción
de tornillos de cabeza de bloqueo.

Debido a que una cabeza de tornillo convencional

puede alternar durante la carga, la energía se disipa en
la interfaz hueso-tornillo más alejada de la fractura. La
energía se concentra en este nivel, protegiendo
inicialmente los tornillos adicionales de la carga.

En placas bloqueadas, los tornillos angulares estables

(LHS) evitan la concentración de carga en una sola interfaz hueso-tornillo, distribuyendo la carga de
manera más uniforme
Es esencial comprender que un tornillo de cabeza de bloqueo no se puede usar como herramienta de
reducción. Insertar un tornillo de cabeza de bloqueo no realineará un fragmento de fractura y no moverá
la placa para mejorar la reducción. Una vez que se aplica un solo tornillo de cabeza de bloqueo a través de
la placa en un lado de la fractura, la posición de la placa y el fragmento de fractura se fijan y no se pueden
ajustar.
Una planificación preoperatoria cuidadosa es esencial cuando se utiliza el LCP y esto debe incluir el
orden en que se aplican los tornillos. Antes de usar un tornillo de cabeza de bloqueo, es crucial que se
obtenga la reducción final.
Una vez que se ha insertado un tornillo de cabeza de bloqueo en un fragmento de fractura, no se deben
insertar tornillos convencionales (adicionales) en este lado de la fijación: solo se pueden usar tornillos de
cabeza de bloqueo adicionales. "Compresion primero, bloqueo segundo”.
Inicialmente, se colocan tornillos compresivos en cada segmento para comprimir los fragmentos.
Posteriormente, el resto de la fijación de la placa se realiza con tornillos de cabeza de bloqueo en lugar de
tornillos convencionales. Estos tornillos de cabeza de bloqueo soportan el ajuste de fricción establecido
por los tornillos de compresión, sin agregar compresión adicional

Principio clásico de estabilidad absoluta usando placas

La estabilidad absoluta de las fracturas con placa requiere una reducción anatómica y una compresión
interfragmentaria, que se puede establecer mediante tornillos compresivos, compresión axial por placa o
ambas.
La interdigitación y compresión del fragmento de fractura reduce el movimiento interfragmentario a casi
cero y permite la remodelación ósea directa de la fractura (curación primaria del hueso sin callos).

Para lograr una estabilidad absoluta, la compresión debe neutralizar de manera suficiente todas las fuerzas
(flexión, tensión, cizallamiento y rotación) a lo largo de toda la sección transversal de una fractura.

Hay cuatro formas de obtener compresión interfragmentaria con una placa:

Compresión con la unidad de compresión dinámica en una placa (LC-DCP);

Compresión por contorneado (overbending) de la placa;
Compresión por tornillos compresivo adicionales a través de orificios de placa;
Compresión con el dispositivo de tensión articulado.

Estabilidad absoluta por tornillo de compresión y placa de protección (neutralización)

Los patrones simples de fractura se reducen mejor

anatómicamente y se fijan con una técnica de
estabilidad absoluta usando una combinación de
tornillos compresivos y placa de protección.
(neutralización)

La compresión interfragmentaria se logra mediante tornillos compresivos. La función de la placa es evitar

las fuerzas de tracción, cizallamiento y rotación
Se pueden colocar independientemente o insertar a través de una placa.
Una placa de protección es una placa que reduce la carga colocada sobre la fijación del tornillo
interfragmentario, protegiéndola de fallas. En las fracturas con división metafisaria / epifisaria, la fijación
del tornillo compresivo a menudo debe combinarse con una placa de neutralización para proteger estos
tornillos de las fuerzas de cizallamiento.

Se puede colocar un tornillo compresivo independiente o a través de la placa. Para evitar la tracción
adicional de tejido blando, se prefiere la colocación a través de la placa.

Diferentes funciones de una placa

Contrafuerte / placa antideslizante

Un contrafuerte es una construcción que resiste la carga axial

aplicando fuerza a 90 ° al eje de deformidad potencial.
En una fractura con rasgo cizallaste metafisiaria / epifisiaria o una
fractura separada, la fijación con tornillos compresivos a menudo es
insuficiente. Por lo tanto, debe combinarse con una placa con función
antideslizante

Para evitar cualquier deslizamiento de la placa, el tornillo se coloca lo más proximal posible en el agujero.

Placa como banda de tensión

Los siguientes cuatro criterios deben cumplirse para que una placa actúe como una banda de tensión:

1. El hueso fracturado debe estar excéntricamente cargado, por ejemplo, fémur.

2. La placa debe colocarse en la superficie de tensión (convexa).
3. La placa debe ser capaz de resistir las fuerzas de tensión.
4. La corteza opuesta debe ser capaz de resistir la fuerza de compresión.

La función de una banda de tensión es convertir la fuerza de tensión en fuerza de compresión.

Un buen ejemplo de un hueso excéntricamente cargado es el fémur. Si se coloca una placa en el lado
lateral (tensión) de una fractura transversal, las fuerzas de distracción se convierten en fuerzas de
compresión en toda la interfaz de fractura, siempre que la corteza medial esté intacta. Si la misma placa se
coloca medialmente, no puede contrarrestar la fuerza de tracción, y la fijación fallará bajo carga
 Principio de la banda de tensión en el fémur.
P. El fémur intacto es un hueso excéntricamente
cargado con distracción o fuerzas de tensión
lateralmente y compresión en el lado medial. En
caso de una fractura:
Q. La brecha de fractura lateral se abrirá, mientras
que la medial se comprimirá.
R. Si se coloca una placa lateral a lo largo de la línea
áspera del fémur, estará bajo tensión cuando se
cargue, comprimiendo así la brecha de fractura,
siempre que exista contacto óseo medial.
S. Si la placa se coloca en el lado de compresión, no
puede evitar la apertura del espacio lateral
(inestabilidad).
T. Si la corteza medial no está intacta, el principio de la banda de tensión no puede funcionar debido a la
falta de un contrafuerte. Ambas situaciones deben evitarse.

Placa puente

Con el fin de respetar la biología de una fractura compleja, multifragmentaria y minimizar cualquier
lesión adicional de tejidos blandos, se puede aplicar el principio de placa puente. Las placas puente
proporcionan una estabilidad relativa y la curación de fracturas se produce por la formación de callos.
El concepto clave de la placa puente es que la placa se fija solo a los dos fragmentos principales que dejan
intacta la zona de fractura para maximizar el suministro de sangre.
Si es factible, la fractura debe reducirse indirectamente y las placas puentes deben aplicarse con una
exposición mínima para restaurar la longitud, la alineación axial y la rotación.
Para maximizar la estabilidad del implante en esta fijación flexible, se deben usar placas largas con pocos
tornillos para aumentar el brazo de palanca y distribuir las fuerzas de flexión.
Se ha defendido una longitud de placa mayor que tres veces la longitud de fractura en fracturas
conminutas, y más de ocho a diez veces la longitud de fractura en fracturas simples
Además, debe dejarse un espacio libre de al menos dos o tres agujeros para tornillos sobre la fractura para
disminuir la concentración de tensión

Bandas de tensión

Una estructura tubular curvada bajo carga axial siempre tiene un lado de compresión así como un lado de
tensión
Una banda de tensión convierte la fuerza de tensión en fuerza de compresión en la corteza opuesta. Esto
se logra aplicando un dispositivo excéntricamente, en el lado convexo de un hueso curvado.
Si una fractura se une, requiere estabilidad mecánica, que se obtiene mediante la compresión de los
fragmentos de la fractura. Por el contrario, la distracción o la tensión interfieren con la curación de
fracturas. Por lo tanto, las fuerzas de tensión en un hueso deben ser neutralizadas o, más idealmente,
convertidas en fuerzas de compresión para promover la curación de fracturas.
Esto es especialmente importante en las fracturas articulares, donde la estabilidad es esencial para el
movimiento temprano y un buen resultado funcional.
En las fracturas donde la tracción muscular tiende a distraer los fragmentos, como las fracturas de la
rótula o el olécranon, la aplicación de una banda de tensión neutralizará estas fuerzas e incluso las
convertirá en compresión cuando la articulación se flexione.

Fijador externo
La rigidez del marco depende de los siguientes factores
Distancia de los pins / tornillos de Schanz al foco de fractura (x): cuanto más cerca, más rígido;
Distancia de los pins / tornillos de Schanz insertados en cada fragmento principal (y): cuanto más
separados estén, más rígidos;
Distancia del tubo / barra de conexión longitudinal con el hueso (z): cuanto más cerca, más rígido;
Número de barras / tubos: dos son más rígidos que uno;
Configuración (rigidez baja —> alta): marco unilateral / en forma de V / bilateral o excepcionalmente
triangular;