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1.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.

1.1.- PRINCIPIOS GENERALES.

o Objetivo: El objetivo del tratamiento de una fractura es conseguir la máxima recuperación funcional
en el menor tiempo posible. Para ello hay que establecer las condiciones que faciliten el proceso
biológico de consolidación en una posición adecuada.
o Fases del tratamiento: son tres:
§ Reducción: restaurar una relación anatómica deseable.
§ Estabilización: mantener dicha relación anatómica hasta la consolidación de la fractura.
§ Rehabilitación (tema 8).
o Existen dos tipos generales de tratamiento: quirúrgico y no quirúrgico (también llamado
conservador).
o Inicio del tratamiento: se inicia en la sala de urgencias en cuanto se llega a un diagnóstico (reducción
y estabilización provisional o definitiva, control del dolor, etc.). En el caso de decidir un tratamiento
quirúrgico, éste debe llevarse a cabo cuando existan condiciones óptimas de personal y material,
pero se realizará con urgencia en:
§ Pacientes politraumatizados: para colaborar en la estabilidad hemodinámica del mismo (según
estrategia de control de daños, ver tema 6).
§ Fracturas abiertas, fracturas-luxaciones, fracturas con compromiso neurovascular o fracturas
cuyo tratamiento diferido dificultaría el tratamiento definitivo.
§ Fracturas de cadera en ancianos: lo antes posible. Demorar >48 horas aumenta la morbi-
mortalidad.
o Deformación del foco de fractura (ver figura 7 del tema 12):
§ Se define como el cambio del gap de la fractura dividido entre el tamaño del gap (ΔL/L), y se
expresa en porcentaje. Cuando el gap es pequeño, mínimos movimientos de los fragmentos
hacen que la deformación del foco sea elevada. Cuando ocurre esto, una de las estrategias
naturales del organismo es reabsorber los bordes fracturarios, con lo que aumenta el gap y la
deformación disminuye.
§ Viene determinado por varios factores (tipo de fractura, localización, etc.) pero,
fundamentalmente, por el método de estabilización aplicado.
§ La deformación del foco de fractura determina el tipo de consolidación (tema 12):
Ø Si es menor del 2%, estabilidad absoluta, se induce una consolidación directa, sin callo.
Ø Si es del 2-10%, estabilidad relativa, se induce una consolidación indirecta, con callo.
Ø Si es >10%, inestabilidad, no permite la consolidación.
§ Cuando se realiza un tratamiento no quirúrgico de la fractura, el foco se va estabilizando de forma
progresiva a partir de los diferentes tejidos que se van formando en el foco, por lo que inicialmente
se pueden tolerar incluso niveles de deformación superiores.
o Seguimiento: una vez realizado el tratamiento, el paciente precisa una serie de controles clínicos y
radiológicos hasta la consolidación definitiva y la recuperación funcional.

1.2.- FASES DEL TRATAMIENTO.

1.2.1.- REDUCCIÓN.
o Consiste en manipular la fractura hasta conseguir una relación anatómica deseable, en general, sin
acortamientos ni deformidades rotacionales o angulares.
o El concepto de reducción deseable cambia en función de la localización y tipo de fractura, de la edad
y demanda funcional del paciente, etc.
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o Tipos de reducción:
§ Según el método empleado:
Ø Reducción cerrada: sin abrir la piel ni el foco de fractura, mediante tracción y maniobras
reductoras. Es la menos agresiva.
Ø Reducción abierta: mediante abordaje del foco de fractura. Puede ser electiva o cuando no se
consigue una reducción satisfactoria por métodos cerrados.
Ø Reducción percutánea: se abre la piel, pero mínimamente. Por ejemplo, el uso de agujas
percutáneas para manipular los fragmentos, un fijador externo utilizado para mantener la
distracción, o un sistema de tracción esquelética.
§ Según el objetivo deseado:
Ø Reducción anatómica: el objetivo es restaurar la anatomía previa a la fractura, recolocando
cada fragmento en su posición original. Indicado en fracturas articulares y en las fracturas
diafisarias del antebrazo en el adulto.
Ø Reducción funcional: el objetivo es restaurar el eje del hueso evitando acortamientos o
deformidades angulares o rotacionales, pero sin tener que recolocar cada fragmento en su
posición exacta.
§ Según la zona donde se aplica la fuerza:
Ø Reducción directa: se manipula directamente el foco de fractura.
Ø Reducción indirecta: se manipulan los segmentos óseos a distancia del foco de fractura.
o La impresión 3D de fracturas articulares previa a la intervención es un método que facilita la
reducción y posterior fijación de las fracturas. Esta tecnología está difundiéndose rápidamente en
muchos ámbitos en medicina.
o Control de la reducción:
§ Generalmente con el uso de radiografías (al menos dos proyecciones ortogonales). Si se hace
una reducción en quirófano, se requiere el uso de rayos X intraoperatorios (fluoroscopia), con la
consecuente irradiación del personal de quirófano.
§ En algunas ocasiones, sobre todo cuando es preciso una reducción anatómica, es necesario
realizar TC. La TC intraoperatoria puede ayudar a mejorar la reducción.
§ La navegación intraoperatoria con ordenador basada en la fluoroscopia permite disminuir la
irradiación al paciente y al personal de quirófano.

1.2.2.- ESTABILIZACIÓN.
o Consiste en mantener la reducción conseguida y disminuir la movilidad de los fragmentos para
permitir la consolidación de la fractura. Además, permite disminuir el dolor.
o Tipos de estabilización:
§ Según el objetivo buscado:
Ø Estabilización absoluta:
• Deformidad del foco <2%.
• Requiere reducción anatómica.
• Habitualmente se consigue mediante compresión interfragmentaria.
• Indicación absoluta en fracturas articulares y diafisarias del antebrazo en el adulto.
Ø Estabilización relativa:
• Deformidad del foco 2-10%.
• Generalmente se indica tras reducción funcional (no es exacta).
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§ Según el método empleado para su aplicación:
Ø Estabilización no quirúrgica: yeso, vendajes funcionales, tracción continua.
Ø Estabilización quirúrgica:
• Permiten la fijación de la fractura mediante maniobras quirúrgicas que no siempre incluyen
la apertura del foco fracturario. Cuando éste se abre, se convierte una fractura cerrada en
fractura abierta, lo que produce contaminación bacteriana y disminución del potencial
biológico local para la regeneración ósea tanto vascular como tisular. Siempre que se abra
un foco de fractura y se coloque un implante, se debe realizar profilaxis antibiótica. La
profilaxis no debe durar más allá de 24 horas, iniciándose entre 1 hora antes de la incisión y
5-10 minutos antes de que el manguito de presión sea hinchado (cuando se utilice isquemia
intraoperatoria). Se suelen emplear cefalosporinas de 1ª generación (cefazolina).
• Indicaciones:
o Fracturas inestables o fracaso de la reducción cerrada.
o Cuando se requiere reducción anatómica y/o movilización precoz: fracturas articulares,
fracturas del antebrazo del adulto, o en fracturas de cadera en ancianos.
o En las epifisiolisis tipos III y IV de Salter y Harris para evitar alteración en el crecimiento
longitudinal del hueso y restaurar la anatomía articular.
o Si se asocia lesión vascular reparable (primero se estabiliza la fractura e
inmediatamente se repara la lesión vascular).
o Fracturas patológicas.
o En las fracturas periprotésicas para movilizar lo antes posible y evitar rigideces.
• Se pueden realizar mediante:
o Métodos abiertos: placa compresión, placa puente, etc.
o Métodos percutáneos y/o mínimamente invasivos: agujas percutáneas, tornillo
percutáneo, placa percutánea (MIPO), fijador externo, enclavado percutáneo.
o Métodos de estabilización: la AO/OTA clasifica los diferentes métodos en función de la estabilidad
que proporcionan: absoluta o relativa. (Tabla 1)
§ Para conseguir estabilidad absoluta suele ser necesaria la compresión interfragmentaria, que
puede ser de dos tipos: (Tabla 1)
Ø Estática: la fuerza que comprime la fractura permanece uniforme independientemente del uso
de la extremidad.
Ø Dinámica: consiste en transformar, gracias al diseño y posición del implante, las fuerzas
fisiológicas ejercidas sobre el hueso en fuerzas de compresión intefragmentaria. En estos
casos, el uso activo de la extremidad hace que la compresión sea mayor, por lo que la
movilización precoz es aún más importante.
§ Para conseguir la estabilidad relativa, es suficiente con limitar la movilidad de ambos
fragmentos, esto se puede conseguir con sistemas: (Tabla 1)
Ø Bloqueados: sistemas que permiten menor movimiento interfragmentario con fuerzas
fisiológicas. Pretenden ser sistemas estáticos, aunque nunca lo son totalmente, debido a que
su configuración permite cierto grado de deformidad del foco de fractura.
Ø No bloqueados: sistemas que permiten mayor movimiento interfragmentario con fuerzas
fisiológicas: corrigen sólo los movimientos perjudiciales para la reducción y consolidación,
dejando libres el resto. Son sistemas muy dinámicos.
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Tabla 1. Clasificación de los métodos de fijación en función de la estabilidad.
Métodos de estabilidad absoluta

Placa de compresión interfragmentaria

Estática
Tornillo de compresión interfragmentario

Banda o tirante de tensión

Dinámica Placa antideslizamiento
Placa-tornillo deslizante

Métodos de estabilidad relativa

Enclavado endomedular bloqueado

Bloqueada Placa puente
Fijador externo

Enclavado endomedular no bloqueado: flexible y rígido no bloqueado

No bloqueada
Tratamientos conservadores: yeso, tracción continua

§ Métodos de estabilización absoluta estática: la fuerza que comprime la fractura permanece

uniforme independientemente del uso de la
extremidad.
Ø Placa de compresión (Figura 1): se emplea
sobre todo en fracturas transversas y oblicuas
cortas. Primero se moldea para adaptarla a la
morfología del hueso y se pretensa, es decir,
se le confiere discreta angulación con la
concavidad hacia el trazo de fractura.
Actualmente lo que se usa son las placas de
autocompresión (Dynamic Compression Plate,
DCP) en las que se introduce el tornillo de
forma excéntrica en un orificio de la placa lo
que genera fuerza de compresión sobre el
foco. La superficie de contacto de la placa al
hueso puede estar especialmente diseñada
para limitar la agresión al periostio, son las
llamadas Limited Contact Dynamic
Compression Plate (LC-DCP). En las fracturas
de fémur o pseudoartrosis se puede usar un
tensor para hacer la compresión antes de
atornillar la placa.
Ø Tornillo de compresión interfragmentaria
(Figura 2): se trata de un tornillo que atraviesa
la fractura de forma perpendicular a la fractura
y produciendo compresión entre los
fragmentos. Para ello, o bien poseen espiras
que hacen presa sólo en uno de los dos lados
del trazo de fractura, o, más frecuentemente,
se usan tornillos de rosca completa que se
aplican a tracción, labrando en el fragmento
cercano un orificio de mayor diámetro que en
el fragmento lejano. Pueden aplicarse
directamente en hueso o sobre una placa. Se
suelen acompañar de una placa de
neutralización para soportar fuerzas de flexión,
rotación o cizallamiento.
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§ Métodos de estabilización absoluta dinámica (Figura 3): consiste en transformar, gracias al
diseño y posición del implante, las fuerzas fisiológicas ejercidas sobre el hueso en fuerzas de
compresión intefragmentaria. En estos casos, el uso activo de la extremidad hace que la
compresión sea mayor, por lo que la movilización precoz es aún más importante.
Ø Tirante o banda de tensión (Figura 3.1): indicado en fracturas en las que se ejerce tracción
durante un momento flexor, por ejemplo, fracturas transversas de rótula, olécranon, trocánter
mayor o troquiter. Se dispone un cable o alambre a tensión sobre unas agujas o tornillos para
hacer compresión en el foco. Durante el momento flexor se transforma esta fuerza en
compresión sobre el foco.
Ø Placa antideslizante (anti-slide en literatura
anglosajona) (Figura 3.2): usada en
fracturas oblicuas de maléolo peroneo o de
radio distal. Evita las fuerzas de
cizallamiento transformando las cargas en
fuerzas de compresión.
Ø Placa-tornillo deslizante (Figura 3.3): se
usa en fracturas transcervicales y algunas
trocantéreas femorales. En este dispositivo,
un tornillo de rosca parcial fijado a la cabeza
del fémur puede deslizarse a través de un
tubo que existe en el polo proximal de la
placa. Este desplazamiento, al encontrar
resistencia en el apoyo diafisario de la placa se convierte en fuerza de compresión sobre el
foco.
§ Métodos de estabilización relativa estática: con estos métodos se pretende permitir cierto
grado de movimiento controlado en el foco de fractura para favorecer la consolidación indirecta.
Se suele combinar con una reducción funcional.
Ø Clavo endomedular bloqueado o encerrojado (Figura 4): El clavo permite la alineación de la
fractura y los bloqueos evitan el acortamiento y la rotación. Cuando se colocan tornillos de
bloqueo proximales y distales se obtiene un bloqueo estático. Al retirar el bloqueo de uno de
los extremos se obtiene un bloqueo dinámico que permite cierta
presión sobre el foco (“dinamizar” la fractura). Se pueden poner En general, hoy en dia se
fresados y sin fresar. recomienda fresar el
• En general se recomienda fresados por: canal antes de la
implantación de un clavo
o Mayor tasa de unión y menos tiempo de consolidación ya que, intramedular.
aunque destruya la vascularización medular, estimula mucho la
perióstica.
o Permite introducir un clavo más
grueso, lo que aumenta la estabilidad
y la resistencia del clavo a las
fuerzas de compresión y deformidad.
o Mayor facilidad de implantación, al
ser más gruesos pueden ser
canulados (muchos de los no
fresados han de ser macizos para
evitar que se rompan).
• Inconvenientes del fresado:
o Riesgo teórico de embolia grasa.
o Riesgo teórico de
desvascularización: mayor riesgo de
infección.
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• En general, se recomienda el enclavado fresado en todos los casos, pero podría
considerarse el clavo no fresado en algunos casos como:
o Riesgo de embolia grasa: traumatismo torácico bilateral, politraumatizados.
o Fracturas abiertas: no hay consenso claro.
o Osteosíntesis de urgencias en
politraumatizados para disminuir el
tiempo quirúrgico.
Ø Placa puente (Figura 4): evita la zona de
mayor conminución o atricción de la fractura.
Se usa en fracturas con afectación metafisaria
y diafisaria en los que el empleo del clavo
endomedular no es posible o es problemático.
Primero se debe lograr la osteosíntesis del
segmento metafisario al que se ancla un
extremo de la placa. A continuación, se alinea
el hueso y se fija el extremo opuesto. Aunque
se pueden utilizar placas convencionales,
actualmente se prefieren las placas
bloqueadas (con tornillos roscados a la placa)
(Figura 5), y mediante técnicas MIPO (del
inglés: “minimally invasive plate
osteosynthesis”).
• Placas bloqueadas (los tornillos van
roscados a la placa):
o Indicaciones:
§ Fracturas metafisarias y/o intra-articulares inestables.
§ Hueso osteoporótico: en las que el anclaje de las placas Los sistemas de placas
convencionales pueda verse comprometido. con tornillos bloqueados a
§ Fracturas periprotésicas. la placa son muy útiles en
fracturas osteoporóticas y
o Existen diseños anatómicos para las distintas localizaciones. metafisarias.
La particular disposición de los tornillos epifisarios bloqueados,
que se orientan en distintas direcciones fijas (estabilidad angular) para abarcar la mayor
parte del extremo óseo, permite incluso el uso de tornillos sin rosca (pernos) en
determinadas localizaciones. Los orificios de la placa están diseñados para permitir las
dos opciones: el uso de tornillos no bloqueados que comprimen la fractura y que
acercan la placa al hueso, o tornillos bloqueados. (Figura 5)
o Recientemente se han diseñado tornillos de bloqueo poliaxiales, que permiten variar un
poco (unos 20º) la posición del tornillo respecto a la placa, consiguiendo la misma
fijación del tornillo a la placa, lo que facilita su inserción en fracturas difíciles. (Figura 6)
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o Los diseños de estas nuevas placas, denominadas LCP (Locking compression plate)
proporcionan una gran versatilidad, pudiéndose utilizar como las osteosíntesis
tradicionales, como placas bloqueadas, o sistemas mixtos. Para el éxito en la
osteosíntesis con placas bloqueadas hay tener en cuenta que, en realidad, se
comportan como un fijador interno, con las siguientes consideraciones:
§ Los tornillos convencionales deben introducirse siempre antes que los tornillos
bloqueados.
§ Los tornillos bloqueados no deben atravesar líneas de fractura que, previamente, no
hayan sido reducidas y comprimidas.
§ Si se colocan tornillos bloqueados a ambos lados de la fractura, ésta ya no podrá
reducirse, por lo que la reducción debe realizarse previamente.
§ Se recomienda utilizar placas largas para aumentar la estabilidad.
§ La distancia de los tornillos al foco de fractura determina la longitud de carga y
modifica la rigidez del sistema. Cuanto más próximos al foco, más rígido será el
sistema. En el caso de que se opte por una reducción funcional, se recomienda
separar estos tornillos para evitar la concentración de fuerzas.
§ La distancia entre los tornillos bloqueados a cada lado de la fractura determina la
longitud de trabajo, modificando la cantidad de carga que soporta la placa. Si se
separan, aumenta la longitud de trabajo.
o Los tornillos unicorticales se recomiendan únicamente en hueso diafisario sano. Se
usan cada vez menos, salvo en zonas metafisarias donde la utilización de tornillos
bicorticales pudiera ocasionar penetración articular (húmero proximal) o bien irritación
de partes blandas (fémur distal o tibia proximal).
o Placa percutánea (MIPO): Es la tendencia más usada actualmente. Consiste en
colocar la placa a través incisiones pequeñas, sin abrir el foco de fractura. La placa se
desliza por debajo de la piel entre el plano muscular y el periostio, lo que permite una
mínima desvascularización de los fragmentos óseos, favoreciendo así la consolidación.
(Figura 7)

Ø Fijador externo: (Figura 4)

• Está indicado en fracturas abiertas, especialmente grado III de Gustilo, ya que estabilizan el
hueso fracturado mediante un dispositivo situado fuera del organismo, de forma temporal
previa a la fijación interna o de forma definitiva. También en fracturas conminutas
epifisometafisarias: radio distal, meseta o pilón tibial y en el “control de daños” en fracturas
inestables de pelvis. Consta de un marco rígido que se ancla al hueso mediante clavos o
pines roscados y en ocasiones con agujas de 1,5 a 2 mm de diámetro que se tensan para
conferirles rigidez. Los pines se anclan a la barra mediante mordazas ajustables.
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• Un tipo especial de fijador externo es el fijador circular de Ilizarov (Figura 10). Usado
sobre todo en fracturas abiertas de tibia o muy conminutas. También se usa para
osteomielitis, alargamientos o transportes óseos. Consta de agujas transifixiantes
proximales y distales a la lesión que están unidas por anillos, que a su vez está unidos por
barras entre sí. Con la carga se consigue una compresión dinámica elástica en el foco.
También hay fijadores externos convencionales que se pueden acoplar a sistemas
deslizantes lo que los convierte en sistemas de compresión dinámica.
§ Métodos de estabilización relativa no bloqueada:
Ø Enclavado endomedular no encerrojado: Actualmente se utiliza muy La fijación intramedular
poco en adultos. Permite controlar eficazmente la angulación y el no encerrojada se usa
desplazamiento de los fragmentos, algo menos la rotación y nada el actualmente muy poco.
acortamiento. Permite una compresión interfragmentaria dinámica con
el apoyo.
• Clavos endomedulares flexibles: Ender, Rush, etc. Son macizos y de pequeño diámetro
de 4,5 o 3,5mm. Consiguen estabilidad focal limitada, pero con poca agresión biológica. La
consolidación suele requerir descargas prolongadas. No se usan en la actualidad en
adultos, aunque sí en niños (enclavado de Nancy).
• Clavos rígidos no encerrojados: Küntcher, etc. Deben fresarse (para poder introducir en la
cavidad medular un clavo del mayor diámetro posible y así controlar la rotación de los
fragmentos). Están prácticamente en desuso, a favor de los clavos encerrojados.
Ø Agujas percutáneas: Muy usado en fracturas de extremidad distal del radio, fracturas
supracondíleas de codo en niños, etc.
Ø Métodos conservadores:
• Yesos: la venda de yeso humedecida se moldea fácilmente pudiendo aplicarse como
vendajes circulares completos o como férulas que confieren rigidez y por tanto estabilidad a
la fractura cuando se secan. Permiten incorporar en el yeso agujas que, ancladas en el
hueso, estabilizan la fractura (actualmente en desuso). Consideraciones a tener en cuenta:
o Deben aplicarse bien almohadillados y ajustados, pero sin excesiva presión.
o La conformación oval ha demostrado ser superior a la circular para el mantenimiento de
la reducción.
o Debe aplicarse el principio clásico de yeso de tres puntos, especialmente si se desea
mantener una reducción conseguida por manipulación.
o Debe inmovilizarse, en general, las articulaciones adyacentes al segmento fracturado.
o Debe vigilarse el estado neurovascular del miembro en la fase precoz.
o Para evitar la rigidez articular deben retirarse o sustituirse por yesos funcionales que
dejen libres las articulaciones en cuanto existan indicios de consolidación.
o Precisan controles radiológicos frecuentes para detectar pérdidas de reducción.
• Tracción continua: consiste en comunicar peso al segmento distal afectado con el fin de
inmovilizarlo y aprovechar la tensión de músculos y fascias que actúan a modo de férulas
internas. Se emplea en fracturas diafisarias de fémur, húmero (supracondíleas), acetábulo y
a veces tibia. En la actualidad casi siempre como tratamiento temporal. Tipos:
o Por gravedad: cabestrillo, yeso colgante.
o Tracción cutánea blanda: en niños o provisionalmente en fracturas proximales de fémur
del adulto (aunque no está demostrado que sean útiles). Peso siempre inferior a 3 Kg.
o Tracción transesquelética: Se inserta un clavo de Steinmann o agujas de Kirschner
tensadas de forma transversa al eje del hueso afecto y en la zona distal de la fractura,
generalmente fémur, tibia, olecranon o calcáneo y se aplica peso (10% del peso
corporal en miembro inferior) mediante un dispositivo de poleas.
§ Métodos de aumentación: En los últimos años, con el fin de proporcionar mayor estabilidad a los
sistemas de fijación, sobre todo en fracturas metafisarias en ancianos, se han desarrollado
técnicas suplementarias para evitar el fallo de la osteosíntesis tales como añadir cemento a
través de la osteosíntesis. Estos sistemas son siempre complementarios (se pueden usar con
casi todas las modalidades de estabilización vistas anteriormente), pero todavía faltan estudios
clínicos que demuestren su beneficio real.
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1.2.3.- REHABILITACIÓN.
Se desarrolla en el tema 8.

1.3.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS.

o Fracturas abiertas son aquellas que comunican el foco de fractura con el exterior (o con zonas
contaminadas, como el intestino) a través de una lesión en partes blandas.
o Constituyen una emergencia quirúrgica. Existe el consenso de que pasadas más de 6 horas (12h
en zonas muy vascularizadas, como cabeza o manos) debe considerarse una fractura
infectada.
o El tratamiento de las fracturas abiertas tiene las siguientes particularidades: La antibioterapia
§ Profilaxis antibiótica: Debe administrarse lo antes posible, sin esperar al inmediata y la limpieza
resto del tratamiento ni a la toma de muestras. quirúrgica precoz
Ø La pauta más aceptada actualmente es: (Friedrich) son las
medidas más importantes
• En fracturas abiertas grado I y II de Gustilo: cefalosporinas de primera en el tratamiento de las
generación, cefazolina 2g IV a la llegada y posteriormente 1g/8h. fracturas abiertas.
• En las fracturas abiertas grado III añadir aminoglucósidos,
gentamicina 3-5 mg/kg/día repartido en tres dosis o en monodosis. En los últimos años se
prefiere monodosis, 240mgr/24 horas.
• Si existe contaminación por tierra o heces animales añadir Penicilina G, 10 a 20 millones de
unidades internacionales en dosis única.
• Casos especiales:
o Heridas producidas en agua dulce: añadir fluoroquinolonas o cefalosporinas de tercera
o cuarta generación.
o Heridas producidas en agua salada: añadir doxiciclina o ceftazidima.
Ø Duración del tratamiento: clásicamente se recomendaba una duración de 24 horas para las
fracturas tipo I y II y de 72 horas para las fracturas tipo III. Los últimos estudios no han
encontrado diferencias significativas en la tasa de infección entre las pautas cortas (<72 horas)
y largas (>72 horas), independientemente del tipo de fractura abierta, el grado de conminución
o atricción de partes blandas.
§ Profilaxis antitetánica (ver tema 4).
§ Realizar una fotografía de la fractura abierta y cubrirla con paños estériles empapados con
suero fisiológico, vendaje compresivo y férula (no volver a destapar hasta que se encuentre el
paciente en quirófano).
§ Limpieza inicial en quirófano: mecánica por arrastre: los últimos estudios recomiendan lavado
con suero salino sin aditivos. Actualmente no se recomienda el lavado a presión (riesgo de
“inyectar” gérmenes al interior y aumentar daño tisular), pero está en estudio, y en los últimos
trabajos no se han encontrado diferencias significativas en la tasa de complicaciones entre el
lavado simple y el lavado a presión.
§ Limpieza quirúrgica (Friedrich), consistente en escindir los tejidos contaminados y necrosados:
piel hasta obtener bordes sangrantes, músculo hasta obtener consistencia, contractilidad y
sangrado propios de músculo sano y hueso retirando pequeños fragmentos desvitalizados.
Ø Antes de las 6-8 horas o 12 en manos, cara o genitales. Este tiempo se duplica si se ha
tratado con antibióticos o zonas con gran vascularización, como cabeza o manos. Los últimos
estudios no han encontrado diferencias significativas entre el desbridamiento precoz y el
realizado entre las 12 y las 24 horas, siempre que el tratamiento antibiótico se haya
establecido lo antes posible. Sin embargo, se mantiene el consenso sobre realizar el
desbridamiento lo antes posible.
Ø Pasado este tiempo el tratamiento debe ser desbridar y dejar abierto, con cierre diferido,
salvo en zonas de gran impacto estético. Se puede colocar un sistema VAC (sistema de
presión negativa) para minimizar la contaminación posterior.
Ø En heridas sucias es recomendable la introducción temporal de antibiótico local (en cualquiera
de sus soportes: polimetilmetacrilato (bolas de cemento con antibiótico), esponjas de colágeno,
etc.).
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§ Estabilización:
Ø En las fracturas tipo I y II de Gustilo pueden emplearse los mismos criterios y métodos de
fijación que en las fracturas cerradas.
Ø En las fracturas diafisarias tipo IIIA y algunas IIIB, de cualquier localización, existe una
tendencia creciente al uso inicial de enclavado endomedular, asociando cobertura si no es
posible cubrir el hueso (fracturas tipo IIIB).
• Existe evidencia para recomendar el enclavado endomedular en fracturas abiertas grado III,
pues presentan menor tasa de consolidación viciosa y necesidad de reintervención que la
fijación externa y una tasa de infección similar o incluso menor en algunos meta-análisis. Se
puede considerar el uso de clavos recubiertos de antibióticos.
• Otra opción es usar inicialmente un fijador externo y una vez comprobado que no hay
infección, enclavar. En este caso, se recomienda retirar el fijador antes de las 2 semanas
para ser sustituido por enclavado endomedular fresado.
Ø En las fracturas tipo IIIC se indica un fijador externo inicial, que suele ser definitivo.
§ Cobertura de la herida:
Ø Cierre primario: será posible si
el Friedrich y la limpieza son
suficientes, no existe tensión
de los bordes y no han pasado
más de 6-8 horas desde el
traumatismo sin cobertura
antibiótica (el tiempo se
duplica si hubo cobertura
antibiótica).
• Algunos centros realizan
una fijación interna de la
fractura abierta, Friedrich y
colgajos de cobertura
musculo-cutáneos en un
primer momento, es el
llamado “fix and flap”,
que mejora el pronóstico
de las fracturas abiertas.
(Figura 8)
• Otra opción es usar un
sistema de vacío (VAC)
provisional durante unos
días. La terapia de vacío
(también llamada de
presión negativa) en
fracturas abiertas ha
demostrado beneficios,
disminuyendo la necesidad
de desbridamientos repetidos, estimulando angiogénesis, evitando sobreinfección
bacteriana y favoreciendo la cobertura precoz de la lesión cutánea.
Ø Cierre diferido: la herida se debe intentar cubrir antes de 5 días siempre que esté bien
delimitada y se descarte la infección activa, ya sea mediante cierre directo o usando colgajos
musculares, fasciocutáneos o libres según el tamaño y la localización.
§ Aporte de injerto: el aporte de hueso esponjoso o cortico-esponjoso (si precisa, porque haya
pérdida de hueso) podrá realizarse en el cierre primario en fracturas tipo I y II, a las 4-6 semanas
tras la cura de la herida sin signos de infección en fracturas tipo III o a los 3 meses si no hay
indicios de callo óseo en la radiografía (importante descartar infección y mantener mínimo dos
semanas de periodo ventana sin antibiótico).
§ Valorar la necesidad de amputación de entrada (ver tema 5).
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2.- COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS.
La mayoría se ven en otros temas. De forma general son: (Tabla 2)
Tabla 2. Complicaciones de las fracturas.
Generales.

• Shock postraumático (ver tema 2).

• Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (ver tema 29).
• Coagulación intravascular diseminada a consecuencia de la pérdida masiva de plaquetas y factores de
la coagulación junto a transfusiones a baja temperatura.
• Síndrome de embolia grasa (ver tema 3).
• Fracaso multiorgánico.
• Tétanos.
• Alteraciones psiquiátricas: delirium, neurosis de renta.

Locorregionales.

• Síndrome de dolor regional complejo tipo I (o distrofia simpático refleja) (ver tema 1).
• Síndrome compartimental (ver tema 25). Infección de partes blandas, artritis u osteomielitis (ver tema
4).
• Consolidación viciosa. La fractura consolida en mala posición.
• Alteración en el crecimiento longitudinal del hueso.
• Necrosis avascular.
• Rigidez articular.
• Artrosis postraumática.
• Osificación periarticular postraumática.
• Alteración en el proceso de consolidación (retardo de consolidación y pseudoartrosis).

2.1.- RETARDO DE CONSOLIDACIÓN Y PSEUDOARTROSIS.

o Afecta al 5-10% de las fracturas.
o Definiciones:
§ Retardo de consolidación: la fractura tarda en consolidar más de lo normal pero finalmente lo
hace.
§ Ausencia de consolidación: cuando el proceso de consolidación se detiene y no progresa a
menos que se actúe terapéuticamente sobre la fractura.
Ø En la pseudoartrosis se detiene la consolidación ósea cerrándose las medulares óseas y
apareciendo un tejido fibroso denso entre los extremos óseos e incluso surge una membrana
pseudosinovial.
Ø En algunos textos se considera la pseudoartrosis como sinónimo de ausencia de
consolidación, y en otros como un subtipo de ésta.
o Factores que influyen en la aparición de pseudoartrosis: Según su orden de evidencia científica, son:
§ Reducción abierta.
§ Fractura abierta.
§ Presencia de gap (espacio entre fragmentos óseos) postquirúrgico.
§ Tabaco.
§ Infección.
§ Conminución de la fractura.
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§ Desplazamiento inicial.
§ Pobre estabilidad quirúrgica.
§ Localización fractura en zona de mala vascularización.
§ Fractura en la tibia.
o Clasificación de la pseudoartrosis: (Figura 9)
§ Viable o hipertrófica: se debe a un problema
mecánico, por una excesiva movilidad del
foco de fractura, por lo que una fijación
adecuada (estable) permite la consolidación.
§ No viable o hipotrófica: existe un problema
biológico, al que se puede añadir o no un
problema de estabilidad mecánica. Todas
ellas requieren decorticación y aporte de
injerto junto a una estabilización eficaz. Hay
varios subtipos:
Ø Distróficas: en los que existe uno o más
fragmentos que se unen al fragmento
principal solamente por una de sus caras. También llamadas oligotróficas.
Ø Necróticas: existen fragmentos intermedios completamente avasculares, con defecto óseo.
Ø Atróficas: cuyos extremos fracturarios están afilados y presentan osteoporosis local.
o Diagnóstico:
§ Inicialmente es clínico: persiste la movilidad en el foco y dolor. Los fragmentos se desvían
progresivamente. No existe continuidad trabecular, los extremos óseos están condensados en las
hipertróficas o afilados y osteopénicos en las atróficas.
§ No hay actualmente ninguna técnica de imagen que diagnostique con total seguridad la
pseudoartrosis. La TC orienta bastante en el diagnóstico de la pseudoartrosis (tiene alta
sensibilidad -casi 100%- pero poca especificidad -62%-). Hay algunas escalas radiológicas (como
la escala RUST -radiographic union score for tibia-) que puede ayudar en el diagnóstico de la
consolidación de las fracturas de tibia y presenta una buena correlación con los hallazgos de
tomografía computerizada, pero que no se usan mucho.
o Tratamiento:
§ Retardo de consolidación:
Ø Estímulos mecánicos: como la dinamización de la fractura (permitir que el foco de fractura
pueda comprimirse un poco de forma fisiológica). Esta se puede conseguir:
• Extrayendo tornillos de bloqueo.
• Realizando una osteotomía de un hueso paralelo íntegro como el peroné en fracturas de
tibia.
• Suprimiendo uno de los pines (clavos) de un fijador externo.
• También es beneficioso iniciar o aumentar la carga sobre el miembro.
Ø Estímulos eléctricos: consiste en aplicar corrientes o campos electromagnéticos en el foco.
Los campos electromagnéticos pulsados (PEMFs) han conseguido en algún estudio tasas
de consolidación del 70-93% en retardos de consolidación (no en pseudoartrosis). Parece que
las frecuencias entre 50 y 75 Hz son las más efectivas para estimular la osteoformación. Sin
embargo, su evidencia científica es pobre.
Ø Estimulación biológica:
• Factores de crecimiento: El uso de las proteínas morfogenéticas recombinantes de origen
humano (rh-BMPs) de tipo 2 y 7 ha sido aprobado por la FDA estadounidense en la fusión
vertebral y como terapia compasiva en retardos de consolidación y pseudoartrosis.
• También se han usado factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) y aspirado
de médula ósea autóloga, con resultados dispares. Su evidencia científica es pobre.
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§ Pseudoartrosis viables:
Ø Se debe establecer una fijación estable mediante:
• Un clavo endomedular bloqueado o, en el caso de que el paciente ya tuviera implantado
uno, cambio a un clavo de mayor grosor, fresado y bloqueado.
• Placa a compresión: bien aislada o bien como técnica de aumentación sobre un clavo
previo (evitando desperiostizar demasiado).
• Fijador externo a compresión.
§ Pseudoartrosis no viables:
Ø Se debe conseguir una fijación estable más aporte de injerto óseo, transporte óseo o injerto
de peroné vascularizado. Lo más habitual es usar autoinjerto de cresta ilíaca, pero se pueden
usar otros (ver tema 12). Pese a numerosos preparados comerciales existentes en la
actualidad, el gold standard sigue siendo el aporte de hueso autólogo (autoinjerto).

2.2.- PSEUDOARTROSIS INFECTADA.

o Es una pseudoartrosis establecida con infección de la misma. Se acompaña de clínica local con
aumento de la temperatura, rubor, aumento de secreciones de olor fétido, fístulas, leucocitosis y
aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C reactiva (PCR). La
combinación de estos 3 últimos biomarcadores, dan una especificidad cercana al 100%.
o Diagnóstico del germen:
§ Durante la intervención, se deben realizar 5-7 tomas del tejido para aislar el germen causante y
realizar cultivos y dos muestras para anatomía patológica, utilizando en los casos que sea
necesario el análisis mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa) del DNA bacteriano.
En aquellos casos donde previamente ha existido tratamiento antibiótico y es más difícil hallar el
germen responsable, la sonicación del material de osteosíntesis extraído y el posterior análisis
de la muestra, ha demostrado mejorar la sensibilidad del estudio microbiológico (ver tema 4).
§ Es importante realizar la toma de muestras con suspensión del tratamiento antibiótico al menos
10-15 días antes, si es posible.
o Tratamiento (similar al de la osteomielitis crónica, ver tema 4):
§ Desbridamiento radical (se debe hacer casi como si fuera un tumor).
Ø Evacuar pus y restos necróticos. Tomar muestras para bacteriología y anatomía patológica
(importante conocer si existe osteomielitis aguda o crónica de cara al tiempo de duración del
tratamiento antibiótico).
Ø Cruentar extremos óseos y fresar el canal medular hasta llegar a hueso viable (signo del
pimentón: el hueso se ve con puntos sangrantes).
Ø Lavado abundante con suero. Se pueden utilizar antisépticos diluidos en el mismo (mejor
clorhexidina). Se tiende a usar lavado a baja presión (no con pistola de lavado) para evitar
inyectar gérmenes, aunque ahora mismo esto está en revisión. A nivel del canal medular se
puede fresar con sistema de lavado – aspirado.
Ø Rellenar defecto con bolas de polimetilmetacrilato (cemento) con gentamicina (1,2 gr por cada
20 gr de cemento en 60-90 bolas de 0,6 mm de diámetro) u otro antibiótico (vancomicina,
meropenem, según antibiograma). También se puede realizar la técnica de la “membrana
inducida” (Masquelet) en la que se coloca un espaciador de cemento con antibiótico del
tamaño del defecto óseo creado tras el desbridamiento y se cierra (ver tema 4).
Ø Si hay material de osteosíntesis previo, lo ideal sería retirarlo (para disminuir la carga
bacteriana) y cambiar por otro sistema de fijación (ver más adelante). Sin embargo, si no hay
osteólisis alrededor del implante y la fijación es estable, se puede mantener, hasta la unión de
la fractura.
Ø Repetir desbridamiento a los 2-3 días, y volver a repetir todas las veces que sean necesarias
hasta la limpieza total de la zona.
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§ Estabilización de la fractura:
Ø Disminuye el riesgo de sepsis y facilita la consolidación.
Ø Habitualmente mediante fijador externo, preferiblemente circular en
La estabilización de una
pseudoartrosis metafisarias. La ventaja del fijador externo es que evita
pseudoartrosis infectada
el contacto del implante con la zona infectada (este contacto
suele realizarse con un
favorecería el mantenimiento de la infección).
fijador externo.
Ø Una vez tratada la pseudoartrosis infectada con el desbridamiento y
el tratamiento antibiótico entre 4-6 semanas, se debe mantener un periodo ventana (sin
antibiótico y controles clínicos y analíticos semanales) y posteriormente realizar
osteosíntesis estable con aporte de injerto autólogo, o utilizar también el fijador externo para
la reconstrucción ósea utilizando los principios de fijación-distracción o transporte óseo (con o
sin aporte de hueso autólogo) para lograr la consolidación en posición y longitud correctas.
§ Defecto óseo. Una vez limpia la zona, se rellena mediante:
Ø Autoinjerto: de varias maneras:
• Colocarlo sobre el hueso, de forma expuesta (sin cobertura de piel): es el llamado
“Papineau clásico”. Actualmente en desuso.
• Colocarlo sobre el hueso, pero cubierto por colgajo miocutáneo o VAC (“Papineau
moderno”).
• Técnica de la “membrana inducida” (Masquelet): al retirar el cemento
de la zona se forma una membrana con capacidad osteoformadora.
Este hueco se rellena de autoinjerto.
• Peroné vascularizado.
Ø Osteogénesis por distracción (Ilizarov): se realiza transporte óseo de Colocación de un fijador
un fragmento, hasta cerrar el gap. (Figura 10, video) externo tipo Ilizarov.

§ Cobertura de la herida:
Ø El sistema de cierre en vacío (sistema VAC) permite aislar la herida del exterior y favorecer
la salida de detritus de forma temporal, hasta el control total de la infección. La terapia de vacío
en fracturas abiertas ha demostrado beneficios en el tratamiento de las fracturas abiertas,
disminuyendo la necesidad de desbridamientos repetidos y favoreciendo la cobertura precoz
de la lesión cutánea. Su uso está aumentando.
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Ø Cierre definitivo:
• Se llevará a cabo si la infección localmente está controlada y no hay signos generales de
infección.
• Si hay cobertura adecuada de tejidos blandos y hueso se podrá realizar sutura directa de
herida a los 5-7 días con puntos no reabsorbibles, sueltos y sin tensión de bordes.
• Si la cobertura es insuficiente quedando hueso expuesto, pero sin existir déficit óseo, podrá
realizarse injerto cutáneo o colgajo siempre que el periostio cubra la fractura. Si no es así,
se extirpará hueso cortical hasta llegar a hueso esponjoso, sin afectar la estabilidad ósea, y
se espera a que granule durante 4-6 semanas aportando después injerto de piel o colgajo
rotacional o vascularizado.
• El circuito cerrado de irrigación con suero salino y antibiótico y aspiración está en desuso.
§ Antibióticos: Si es posible, evitar uso de antibióticos al menos 15 días antes de la
intervención quirúrgica (para favorecer la positividad e identificación de las muestras tomadas
durante la intervención quirúrgica). Una vez desbridada la zona, suelen tratarse (hasta obtener los
resultados del cultivo y antibiograma específico de las muestras operatorias) con antibioterapia
empírica (mantener el menor tiempo posible, para evitar resistencias, y siempre usar dos
antibióticos): A modo de ejemplo (depende de la política de antibióticos de cada hospital):
Ø Ciprofloxacino 400 mg intravenosos cada 12 horas (o Cefalosporinas de segunda generación 2
gr intravenosos en bolo inicial seguidos de 1 gr intravenoso cada 6 horas) más rifampicina 900
mg intravenosos cada 24 horas hasta tener resultados del cultivo.
Ø El tratamiento antibiótico específico se mantendrá de 4-6 semanas o hasta que disminuyan los
reactantes de fase aguda (PCR y VSG).

VIDEO:
Colocación de un fijador externo tipo Ilizarov: https://www.youtube.com/watch?v=T6gs093f9fI

BIBLIOGRAFIA BÁSICA RECOMENDADA:

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