CURSO SUPERIOR DE TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA CRÍTICA

SATI - NECOCHEA

Insuficiencia hepática
Clasificación de la insuficiencia hepática
La insuficiencia hepática puede producirse como un proceso primario en una persona previamente sana (por ej.,
sobredosis de acetaminofeno, hepatitis viral aguda), como una exacerbación de una hepatopatía crónica (por ej.,
cirrosis, hepatitis crónica activa), o como parte del síndrome de insuficiencia multiorgánica de la enfermedad crítica.
Cualquiera que sea la causa, ciertas manifestaciones claves se comparten cuando se interrumpen una o más de las
cinco principales funciones del hígado: (a) mantenimiento del equilibrio ácido base mediante el metabolismo del
lactato, (b) desintoxicación, (c) metabolismo de la glucosa y de los lípidos, (d) síntesis proteica (incluyendo inmuno-
globulinas, factores de la coagulación y albúmina), y (e) eliminación por fagocitosis de microorganismos y residuos
circulantes.

Insuficiencia hepática aguda como un proceso primario

Cuando se desarrolla una insuficiencia hepática fulminante como un proceso primario, las manifestaciones evolucio-
nan durante un período menor de 8 semanas en una persona previamente sana La forma más grave de este síndro-
me, la necrosis hepática fulminante, se produce por una amplia variedad de injurias nocivas y ha demostrado ser fatal
en el 75% al 90% de los casos en los que no se realiza un trasplante hepático. La edad superior a los 40 años, la hepa-
titis C como etiología y la presencia de complicaciones mayores son los factores de mal pronóstico. Las etiologías más
frecuentes de una insuficiencia hepática aguda se enumeran en la Tabla1. La hepatitis viral es la causa más frecuente
de insuficiencia hepática fulminante, seguida muy de cerca por la toxicidad a los fármacos (particularmente acetami-
nofeno).

Hepatitis viral
El riesgo de desarrollar una insuficiencia hepática a partir de una hepatitis es menor (< 1%), pero como la hepatitis
viral es la causa más frecuente de insuficiencia hepática, es imprescindible una revisión de la hepatitis infecciosa. Se
sabe que numerosos virus pueden causar una hepatitis severa: desde la hepatitis A hasta la E, el agente δ, el virus de
Epstein-Barr y el citomegalovirus. La hepatitis B y C son responsables de más del 90% de los casos de hepatitis viral;
la hepatitis A solamente alrededor del 5% de los casos. La hepatitis B y C se transmiten predominantemente a través
del intercambio de líquidos corporales. Pinchaduras accidentales o intencionales con agujas contaminadas y las rela-
ciones sexuales son las modalidades más comunes de transmisión. Aunque la transmisión a través de la sangre re-
presente probablemente el riesgo relativo más elevado, también la saliva y el semen transmiten el virus. La inmuni-
zación y el estudio de los suplementos sanguíneos para excluir hepatitis B, y el monitoreo de las pruebas de función
hepática de los donantes ha reducido impresionantemente el riesgo de enfermedad inducida por la transfusión. Lue-
go de la exposición a un ADN que contiene el virus de la hepatitis B, pasa un período de incubación de 2 a 3 meses
durante el cual el virus prolifera. Durante este período, puede detectarse el antígeno de superficie viral (HbsAg) en el
suero de los pacientes infectados. Los síntomas inespecíficos, gastrointestinales, sistémicos y reumatológicos prece-
den el comienzo de la ictericia manifiesta. La ictericia se acompaña de elevaciones en las transaminasas séricas (ALT,
AST) y en la mayoría de los pacientes, de la desaparición del antígeno de superficie. En una pequeña minoría de pa-
cientes, el antígeno de superficie persiste en la circulación, lo que significa que está presente una hepatitis crónica B
(y una infectividad potencial). Los anticuerpos contra el antígeno central (c o

) del virus aparecen en el suero durante

r e

el período de incubación y están presentes en forma típica durante varios meses después de que la enfermedad se
resuelve. Los anticuerpos contra el antígeno de superficie se desarrollan durante el período de convalescencia y pue-
den persistir durante años. Existe una vacuna efectiva contra la hepatitis B, y en los trabajadores de una unidad de
cuidados críticos (UCC) que no tienen niveles protectores de anticuerpos producidos naturalmente, tiene sentido
realizar la vacunación debido al alto nivel de exposición ocupacional.
En contraste con la hepatitis B, la hepatitis C es un virus con ARN y tiene mayor probabilidad de presentarse clínica-
mente en forma muy poco manifiesta en sus etapas iniciales. La ictericia es infrecuente con la enfermedad aguda, y
cuando se produce, es leve. A pesar de esta enfermedad inicial “leve”, la hepatitis C es una causa importante de
hepatitis crónica y cirrosis.
La hepatitis A es la tercer causa más frecuente de hepatitis viral, pero se diferencia en muchos aspectos de la hepatitis
B o C. La hepatitis A se adquiere por la vía fecal–oral y muchas veces produce una infección asintomática en los niños.
Luego de la ingestión del virus, un período de incubación de un mes de promedio precede al comienzo de los sínto-
mas constitucionales y gastrointestinales inespecíficos. En algunos pacientes, sigue a continuación una fase ictérica,
con anormalidades en las transaminasas hepáticas y coincide con la aparición de anticuerpos IgM contra el virus en el
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suero. Los adultos padecen con frecuencia casos más severos de la enfermedad que los niños. Afortunadamente, la
hepatitis A raramente está asociada con una insuficiencia hepática fulminante o hepatitis crónica. El citomegalovirus y
el virus de Epstein-Barr son causas mucho menos frecuentes de hepatitis clínicamente importante y solo raramente
se asocian con insuficiencia hepática fulminante.

Insuficiencia hepática aguda como un proceso secundario

Aunque la insuficiencia hepática fulminante se produce raramente como un proceso primario, la disfunción hepática
que pone la vida en peligro se desarrolla muchas veces en pacientes con reservas limitadas, cuando se desequilibran
ante una injuria que en otro paciente resultaría relativamente menor. Esta injuria puede producirse cuando está
comprometido el flujo nutritivo por una insuficiencia cardíaca congestiva o shock, o cuando los hepatocitos están
dañados por mediadores inflamatorios circulantes (por ejemplo, en la sepsis severa).

Diagnóstico de la insuficiencia hepática aguda

El diagnóstico clínico de una insuficiencia hepática aguda no puede realizarse hasta que están presentes la coagulo-
patía y la disfunción del sistema nervioso central (SNC) o encefalopatía. La irritabilidad, confusión y los vómitos son
todos signos precoces de compromiso del SNC. La velocidad de progresión de la encefalopatía puede ser sorprenden-
te, con pacientes que progresan en horas desde un estado de conciencia normal a la obnubilación. La fiebre es fre-
cuente en la etapa precoz de la evolución de la enfermedad, mientras que la hipotermia es más frecuente tardíamen-
te. La ascitis y el edema periférico reflejan la hipertensión portal y la hipoalbuminemia pero no son imprescindibles
para el diagnóstico. El paciente con insuficiencia hepática aguda presenta un temblor característico e hiperventila; se
desencadenan muchas veces un temblor hepático “en aleteo” (asterixis) y clonus sostenidos. La hipoxemia está pre-
sente en la mayoría de los pacientes, y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) complica aproximadamente
un tercio de los casos.

Características de laboratorio
Por lo general está presente una leucocitosis con neutrofilia y elevaciones de las transaminasas hepáticas. Una hiper-
bilirrubinema marcada precede habitualmente a la caída de la albúmina sérica y a la prolongación del tiempo de pro-
trombina, alteraciones ambas que constituyen signos tardíos de insuficiencia hepática. La extensa destrucción hepáti-
ca puede alterar la gluconeogénesis, originando hipoglucemia. Una coagulación intravascular diseminada (CID) de
bajo grado resulta por lo general de la disminución de la síntesis de factores de la coagulación, junto con la insuficien-
cia del hígado para eliminar los productos de degradación de la fibrina. Una producción hepática deficiente de anti-
trombinas también puede predisponer a los pacientes a fenómenos trombóticos. En la insuficiencia hepática aguda
con encefalopatía, las concentraciones arteriales de amoníaco están generalmente elevadas; un valor normal en un
paciente con un estado de conciencia alterado puede contribuir a excluir el diagnóstico de encefalopatía hepática. Sin
embargo, los niveles de amoníaco pueden ser artificialmente bajos en los pacientes con una severa desnutrición pro-
teica. Además, el grado de elevación tiene una muy pobre correlación con las modificaciones en el estado clínico
como para limitar su utilidad para el seguimiento de la progresión de la enfermedad en un paciente.

Tratamiento

Evaluación inicial
No hay un tratamiento específico para cualquiera de las frecuentes etiologías de una injuria hepática aguda, excep-
to en el caso de la causada por acetaminofeno (lo veremos con el encuentro de Toxicología). Sin trasplante hepáti-
co, el pronóstico es malo una vez que se ha desarrollado el coma profundo, con tasas de supervivencia que promedio
menos del 20%. Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante deben ser internados en una UCC debido a sus
numerosos problemas fisiopatológicos. El primer paso en el tratamiento de la insuficiencia hepática es intentar con-
firmar una etiología. Durante la admisión debe realizrse una investigación toxicológica que incluya la determinación
de los niveles de acetaminofeno. Si existe una sospecha razonable de toxicidad aguda por acetaminofeno, es acon-
sejable comenzar con el antídoto, la N-acetilcisteína (NAC) intravenosa. Aunque la NAC parece ser más efectiva
cuando se administra dentro del primer día de la ingestión de acetaminofeno, no se conoce en qué momento deja de
ser efectiva. Por lo tanto, muchos especialistas proponen administrar NAC en todos los pacientes con insuficiencia
hepática fulminante que tengan cualquier nivel detectable de acetaminofeno en su circulación. Debe solicitarse un
amplio panel de pruebas virales serológicas. Aunque la enfermedad de Wilson es infrecuente en pacientes menores
de 40 años, deben determinarse la ceruloplasmina, el cobre sérico y una recolección de orina de 24 horas para inves-
tigar cobre urinario. La hepatitis autoinmune puede excluirse por las pruebas de laboratorio para anticuerpos antinu-
cleares, anticuerpos antimitocondriales y anticuerpos anti músculo liso. Deben solicitarse los estudios básicos de
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laboratorio incluyendo hemograma, transaminasas hepáticas, plaquetas, electrolitos, niveles de creatinina, análisis de
gases en sangre arterial, y pruebas de la función hepática de síntesis de albúmina y tiempo de protrombina. También
es razonable realizar una ecografía del hígado para evaluar su tamaño, ecogenicidad y permeabilidad de la vena hepá-
tica y portal e investigación de ascitis.
Los pacientes deben posicionarse con la cabecera de la cama elevada para disminuir los riesgos de aspiración y
formación de edema cerebral. El estado neurológico debe monitorearse con frecuencia, típicamente cada 1 o 2
horas. El tratamiento profiláctico de la ulceración gástrica debe llevarse a cabo. Los cuidados de soporte incluyen el
mantenimiento de un soporte nutricional y hemodinámico adecuados, así como también el monitoreo de las compli-
caciones más frecuentes: (a) encefalopatía hepática, (b) edema cerebral, (c) infección, (d) hemorragia gastrointestinal,
(e) coagulopatía, y (f) insuficiencia renal.
Como se han obtenido tasas de supervivencia alentadoras con el trasplante hepático, los candidatos potenciales de-
ben transferirse precozmente a un hospital con la capacidad de realizar este procedimiento. Desafortunadamente, el
trasplante tiene de por sí su propio conjunto de riesgos, y tanto como la mitad de todos los buenos candidatos mo-
rirán mientras esperan la donación de un hígado. Es mejor reservar el trasplante para el paciente que a no ser por su
padecimiento hepático estaría sano, y que presenta una insuficiencia hepática aislada. Por ejemplo, está claro que no
podría beneficiar a pacientes con un carcinoma metastásico o a aquéllos que presentan un daño cerebral irreversible
y sostenido a causa de la hipoxia, hemorragia intra craneana o hipertensión endocraneana.

Complicaciones

Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática, también conocido como encefalopatía porto sistémica, es la complicación más frecuente
de la insuficiencia hepática aguda. Aunque la encefalopatía hepática es la causa más frecuente de alteraciones del
estado de conciencia, es importante excluir otras causas más rápidamente reversibles, como (a) hipoglucemia, (b)
infección, (c) desequilibrio electrolítico, (d) sobredosis de fármacos (particularmente sedantes), (e) hipoxemia, (f)
profunda deprivación de sueño, y (g) deficiencia vitamínica. La hipoglucemia es particularmente importante porque
se desarrolla en hasta el 40% de los pacientes, y esta situación es fácilmente reversible.
La encefalopatía se origina cuando una hepatopatía severa causa un cortocircuito o shunt de sangre portal cargada
con toxinas que evitan el hígado y pasan directamente hacia la circulación sistémica. El amoníaco, los ácidos grasos,
los mercaptanos y otros falsos neurotransmisores han sido implicados como causantes, pero no existe un consenso
claro. La encefalopatía puede producir tanto déficits neurológicos focales como también alteraciones en el estado de
conciencia, rendimiento intelectual y personalidad. En los pacientes salvables, los cambios en el estado de conciencia
por lo general responden a un tratamiento apropiado en algunos días. En la Tabla 2 se presenta el sistema de gradua-
ción en cinco estadios de la encefalopatía hepática.
Independientemente de la causa bioquímica específica, numerosas causas precipitantes empeoran la encefalopatía.
Una dieta mal seleccionada o una hemorragia gastrointestinal pueden aumentar la carga proteica intestinal y la pro-
ducción de toxinas. La depleción de volumen intravascular por el sangrado o uso de diuréticos empeora el estado de
conciencia al reducir la perfusión renal y hepática y predisponer a los pacientes a la alcalosis por contracción. A su
vez, la alcalosis e hipokalemia aumentan la producción de amoníaco y dificultan su excreción, empeorando aún más el
estado mental del paciente. Una extracción excesiva de líquido ascítico puede desplazar líquido desde el espacio
vascular a la cavidad peritoneal, empeorando adicionalmente la perfusión hepática. Debido a las complicaciones
asociadas con la depleción de volumen, la pérdida de peso mediante el uso de diuréticos o restricción de líquidos
habitualmente no debe exceder de medio a 1 kg por día. El fallo de la función renal acentúa la acumulación de toxi-
nas. Prácticamente cualquier infección sistémica puede alterar el estado de conciencia, pero la infección que más
comúnmente precipita la encefalopatía hepática es la peritonitis bacteriana espontánea.
Todos los medicamentos (pero particularmente los sedantes y narcóticos) deben utilizarse con precaución extrema
cuando el metabolismo hepático está alterado. El diagnóstico de encefalopatía hepática se hace con fundamentos
clínicos y puede estar soportado por los niveles elevados del amoníaco en sangre o hallazgos específicos del electro-
encefalograma (EEG). Aunque el EEG ocasionalmente demuestra características anormales (ondas δ y trifásicas de
alta amplitud), desafortunadamente el EEG por lo general muestra solamente cambios inespecíficos, de enlenteci-
miento difuso. La tomografía computarizada (TC) del cerebro puede revelar una hemorragia intracraneal o edema
cerebral inespecífico pero no puede confirmar el diagnóstico de una encefalopatía hepática.
En los pacientes con encefalopatía poco sintomática o en los casos en que el diagnóstico es dudoso, un ensayo terap-
éutico debe realizarse luego de que se excluyen otras causas de encefalopatía reversible. La respuesta habitualmente
se produce dentro de los 3 a 4 días si el diagnóstico es correcto. La corrección de las causas precipitantes (hemorra-
gia, fármacos, infección, alcalosis, hipovolemia) es clave para la mejoría. Sin embargo, luego de que la encefalopatía
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hepática se ha establecido, la restricción de la ingesta proteica (0,25 a 0,5 g/Kg/día) y la prevención de la hemorragia
gastrointestinal reducen el sustrato disponible para la producción de toxinas cerebrales. Los aminoácidos aromáticos
(por ej., fenilalanina, tirosina) han sido implicados en la encefalopatía por insuficiencia hepática; por lo tanto, se han
propuesto dietas ricas en aminoácidos de cadena ramificada (por ej., valina, leucina e isoleucina).
Los laxantes y enemas disminuyen la generación fecal de toxinas nitrogenadas, pero deben evitarse las diarreas
profusas o suficientemente prolongadas como para causar depleción de líquidos y anormalidades electrolíticas. La
lactulosa, un disacárido sintético no absorbible y poco digerible, se usa habitualmente para reducir la carga intestinal
de toxinas. La lactulosa es degradada por las bacterias colónicas formando ácidos láctico y acético, compuestos que
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comprometen el tránsito intestinal. Inicialmente se administran 15 a 30 cm cada 6 horas, y luego se modifica la dosis
hasta producir tres deposiciones laxas por día. Al igual que otros laxantes, la diarrea excesiva inducida por la lactulosa
puede deplecionar el volumen intravascular, empeorar la encefalopatía hepática y algunas veces precipitar el síndro-
me hepatorrenal. La neomicina es un antibiótico de amplio espectro pobremente absorbido que algunas veces se
utiliza como alternativa. Cuando se administran dosis orales de 2 a 4 g o en forma de enema una o dos veces por día,
la neomicina reduce el número de bacterias intestinales que forman estos compuestos tóxicos. Como tanto como un
5% del fármaco puede absorberse sistémicamente, la insuficiencia renal puede producirse cuando se administran
grandes dosis a pacientes con disfunción renal preexistente. Raramente, la neomicina causa una diarrea reversible,
nefrotoxicidad y ototoxicidad. Ocasionalmente, los pacientes responden a la neomicina pero no a la lactulosa, o vice-
versa.

Edema cerebral
La hipertensión endocraneana producida por el edema cerebral es una causa del estado de conciencia alterado en la
insuficiencia hepática aguda que raras veces complica la insuficiencia hepática crónica. El examen físico pocas veces
es útil para diagnosticar el edema cerebral, y la TAC cerebral no es sensible para este diagnóstico. (La TAC puede ser
muy útil para descartar otras causas de estado de conciencia alterado) Para monitorear la presión intracraneana con
seguridad debe insertarse uno de los varios monitores de presión intracraneana (PIC). Si se lo emplea el monitor de
PIC se inserta típicamente cuando e paciente entra en una encefalopatía grado III. La decisión de insertar un monitor
es por lo general difícil porque se requiere sedación e intubación, y en ese momento esencialmente todos los pacien-
tes tienen una coagulopatía significativa, que exige corrección antes del procedimiento. Aunque con frecuencia se
realiza, no hay evidencias de que la mortalidad disminuya por el monitoreo directo de la presión del LCR.
Medidas sencillas como la restricción de líquidos, la elevación de la cabecera de la cama hasta 30 grados, la evitación
de la tos y las maniobras de Valsalva pueden reducir la PIC. Mantener la cabeza en la línea media y evitar la flexión del
cuello impide el compromiso del retorno del flujo a través de las venas yugulares. Desafortunadamente, incluso
cuando se la diagnostica, la PIC elevada ocasionada por la insuficiencia hepática por lo general no responde al tra-
tamiento que es efectivo en otras formas de edema cerebral. La descompresión quirúrgica y la dexametasona no
brindan beneficios. La hiperventilación es solamente beneficiosa en forma transitoria, y aunque el manitol (25 a 50 g
cada 6 horas) puede reducir temporariamente el edema, no hay evidencias de que las tasas de sobrevida aumenten.
(El manitol no es de utilidad en los pacientes que han desarrollado una insuficiencia renal). En situaciones desespe-
rantes una sedación profunda con propofol o fenobarbital con o sin parálisis puede reducir el consumo de oxígeno
cerebral y la PIC. La muerte por herniación cerebral puede ser súbita e inesperada y se observa en el 80% de los casos
fatales de insuficiencia hepática aguda a los que se realiza autopsia.

Infección
La insuficiencia hepática predispone a los pacientes a la infección disminuyendo las opsoninas, los niveles de com-
plemento y la fagocitosis. Tanto como el 80% de los pacientes con insuficiencia hepática aguda desarrollan infeccio-
nes severas, 25% de las cuales son bacteriémicas. Entre el 10% y el 20% de los pacientes con insuficiencia hepática
aguda mueren por infección bacteriana. Evitar las infecciones severas es crítico; el desarrollo de sepsis severa casi
siempre descalifica al paciente con insuficiencia hepática para el trasplante. La fiebre y la leucocitosis no se obser-
van con frecuencia (se producen solamente en el 30% de los casos). El y el , seguidos
S t a p h y l o c o c c u s S t r e p t o c o c c u s

por los bacilos gramnegativos, son los microorganismos predominantes de la bacteriemia. Los antibióticos profilác-
ticos se administran casi siempre, pero no hay evidencias seguras de que sea beneficioso. La neumonía, la peritoni-
tis bacteriana espontánea y la sepsis relacionada con el catéter son infecciones frecuentes y son por lo general
prevenibles mediante buenos cuidados de soporte. Con una cobertura antibacteriana cada vez mejor, se producen
con mayor frecuencia infecciones por hongos (en especial especies de C ) en los pacientes con insuficiencia
a n d i d a

hepática.

Peritonitis bacteriana espontánea

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La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente de la insuficiencia hepática aguda en la que
las bacterias siembran la cavidad peritoneal. La hipoperfusión precipita con frecuencia la PBE, presumiblemente
alterando la integridad de la pared intestinal. Debe considerarse la posibilidad de PBE en los pacientes con ascitis,
deterioro súbito de la función renal o del estado de conciencia, rápido aumento de peso, o ascitis que se hace resis-
tente al tratamiento diurético. La PBE no tratada en esta situación clínica particular es fatal en el 60% al 90% de los
casos; incluso con tratamiento antibiótico precoz, la tasa de mortalidad permanece cercana al 40%. La elevada tasa
de mortalidad observada a pesar del tratamiento puede deberse al diagnóstico e institución tardía de la terapéuti-
ca o puede reflejar la alta incidencia de debilidad de esta población. Clásicamente, la PBE puede reconocerse por la
triada de fiebre, dolor abdominal y encefalopatía. Sin embargo, la PBE difiere de las peritonitis de otras causas en
que la fiebre, el dolor abdominal y la sensibilidad son muchas veces poco manifiestas. Aproximadamente el 25% de
todos los pacientes con PBE tienen solamente síntomas extraabdominales, y el 5% de los pacientes son totalmente
asintomáticos.
Nada más simple que obtener líquido peritoneal para excluir el diagnóstico de PBE. Son sugestivos un pH del líqui-
do ascítico menor de 7,31, un gradiente en el pH entre el suero y el líquido ascítico de más de 0,1 unidad, o un nivel
de ácido láctico en el líquido ascítico mayor de 32 mg/dL. El diagnóstico se confirma cuando se observa la bacterie-
mia en la tinción de Gram o crecimiento de bacterias en los cultivos. Un recuento absoluto de leucocitos en el líquido
3
ascítico que es superior a 500/mm exige el inmediato tratamiento empírico, particularmente si predominan los
leucocitos polimorfonucleares.
Los bacilos entéricos gramnegativos son los microorganismos más frecuentes, pero el 15% de los pacientes con PBE
tienen infecciones polimicrobianas, y en el 5% se desarrollan anaerobios. El microorganismo único más frecuente
es la , pero las infecciones por neumococo (15%) también son prevalentes. Como la bacteriemia se
s c h e r i c h i a c o l i

produce aproximadamente en el 50% de los casos, deben obtenerse cultivos de sangre. Una cefalosporina de terce-
ra generación o una penicilina de espectro extendido (ticarcilina/clavulonato, ampicilina/sulbactam) administradas
con una quinolona es la cobertura inicial apropiada para la mayoría de los pacientes.

Hemorragia gastrointestinal
Como una hemorragia gastrointestinal (GI) con frecuencia produce shock, la encefalopatía hepática, o la hipoperfu-
sión que inicia una insuficiencia renal aguda, es muchas veces la causa de muerte cercana en los pacientes con
insuficiencia hepática crónica e hipertensión portal. En contraste, una hemorragia GI severa es sustancialmente
menos frecuente en la insuficiencia hepática fulminante. Las fuentes más comunes son la gastritis y la esofagitis. La
coagulopatía acentúa con frecuencia la tendencia a la pérdida de sangre GI. Los antiácidos, sucralfato y bloqueantes
histamínicos (H2) e inhibidores de la bomba de protones son todos efectivos en la prevención de la úlcera por estrés.

Trastornos de la coagulación
Como una importante función del hígado es mantener la hemostasia, no es sorprendente que la hemorragia sea
responsable de la muerte de un tercio de los pacientes con insuficiencia hepática fulminante. La frecuencia de san-
grado y trastornos de la coagulación es comprensible porque todos los factores de la coagulación se producen en el
hígado, con la excepción del factor VIII/factor de von Willebrand. La incapacidad de producir los factores de la coagu-
lación produce una elevación de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial. Además, las células de Kupf-
fer normalmente desempeñan un papel clave en eliminar de la circulación las proteínas activadas de la coagulación.
Además, el hígado es responsable de la producción de las principales proteínas anticoagulantes (antitrombina III y
proteínas C y S). La trombocitopenia es frecuente, por lo general relacionada con la CID. La vitamina K (10 mg/día)
aumenta con seguridad la producción de los factores II, VII, IX y X cuando existe una función sintética residual.
Cuando la función hepática de síntesis es inadecuada, puede utilizarse plasma fresco congelado (PFC) para corregir
el tiempo de protrombina en anticipación de un procedimiento invasivo o para tratar el sangrado activo. El PFC no
está sistemáticamente indicado para la corrección de parámetros anormales de la coagulación porque constituye
un aporte de volumen que puede incrementar la presión intracraneal, presenta riesgos de infección y reacción inmu-
nológica y enmascara la capacidad de estimar la producción hepática endógena de factores de la coagulación.

Insuficiencia renal
La insuficiencia renal se desarrolla entre un tercio a tres cuartos de los pacientes con insuficiencia hepática aguda y es
más frecuente en el caso de toxicidad por acetaminofeno. Dos tipos de insuficiencia renal pueden acompañar la
insuficiencia hepática aguda: la necrosis tubular aguda (NTA) y el síndrome hepatorrenal (SHR). Los niveles del
nitrógeno de la sangre unido a la urea (BUN, blood urea nitrogen) no son un indicador confiable de la función renal en
la insuficiencia hepática aguda porque la producción hepática de nitrógeno ureico está alterada.
El SHR es una forma única de insuficiencia renal oligúrica que se observa en pacientes con insuficiencia hepática
severa (habitualmente crónica) caracterizada por aumento de la creatinina sérica, oliguria e insuficiencia que no res-
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ponde a los líquidos o diuréticos. Los valores del sodio urinario son característicamente muy bajos (< 10 mEq/L).
Debido a su alta tasa de mortalidad y la falta de respuesta al tratamiento, la mejor conducta ante el SHR es prevenir-
lo. Es particularmente importante evitar los medicamentos nefrotóxicos y la depleción de volumen intravascular
que resulta de una hemorragia GI no tratada, paracentesis excesiva o administración excesiva de diuréticos. Un
número significativo de casos de SHR responden a un protocolo terapéutico, cuyo objetivo es mantener la presión
venosa central (PVC) cerca de 8 a 10 mm Hg y utilizar norepinefrina en dosis de hasta 8 μg/minuto para mantener la
presión arterial media por encima de los 65 mm Hg. Cuando la PVC excede estos valores, se administran diuréticos del
asa, cuando la PVC cae por debajo del objetivo, se utiliza albúmina para estimular la presión de llenado. La hemodiá-
lisis intermitente o la ultrafiltración continua pueden ser necesarias para la insuficiencia renal que no responde al
tratamiento conservador. La terapia de reemplazo renal se reserva para pacientes que están esperando el trasplante
hepático.

Nutrición
Una nutrición adecuada es importante para la supervivencia de pacientes con insuficiencia hepática aguda. Aunque
deben brindarse suficientes calorías y proteínas de alto valor biológico, deben evitarse las altas cargas proteicas. La
mayoría de los pacientes necesitan vitamina K, tiamina y folato. Debe administrarse glucosa en cantidad suficiente
para prevenir la hipoglucemia y generar efectos de ahorro de proteínas. Para minimizar la encefalopatía puede ser
ventajoso utilizar aminoácidos de cadena ramificada (antes que los aromáticos) en las preparaciones nutricionales.
Restaurar un balance positivo de nitrógeno es un objetivo importante de la repleción nutricional y puede evaluarse
por medio de pruebas estándares de nitrógeno ureico en orina. Las infusiones de líquidos son de utilidad limitada
porque el hígado en vías de insuficiencia no puede procesar las grasas con rapidez.

Complicaciones pulmonares
La aspiración, la neumonía, la atelectasia, y la alteración de la igualdad ventilación–perfusión (V/Q) contribuyen al
frecuente desarrollo de hipoxemia en pacientes con insuficiencia hepática aguda. Una desigualdad V/Q aguda se
debe probablemente a la insuficiencia del hígado dañado para eliminar las sustancias humorales vasodilatadoras.
Un nivel reducido de conciencia, la distensión abdominal por la ascitis y la rigidez muscular, pueden producir hipoxe-
mia causando atelectasia. Puede producirse edema pulmonar a causa de la sobrecarga líquida, hipoalbuminemia,
deterioro de la contractilidad cardíaca y aumento de la permeabilidad vascular. Cuando los pacientes ingresan al gra-
do IV de la encefalopatía, la mayoría requiere intubación y ventilación mecánica.

Otras complicaciones
Muchos fármacos metabolizados por el hígado son potencialmente letales en la insuficiencia hepática aguda. Como
los narcóticos, sedantes y anestésicos deprimen profundamente el estado de conciencia y los reflejos glóticos en
estos pacientes sensibles, su uso indiscriminado puede tener consecuencias fatales; por ello es imprescindible una
dosificación cuidadosa y el monitoreo del paciente. Deben evitarse los sedantes de acción prolongada administrados
con frecuencia o en grandes dosis debido a los efectos farmacológicos acumulativos. Si la sedación es necesario, de-
ben utilizarse dosis pequeñas de fármacos de acción breve sin metabolitos activos. Si se utilizan agentes paralizantes
neuromusculares, se prefieren aquéllos que no requieren metabolizarse en el hígado (por ej., succinilcolina, pancuro-
nio y atracurio).
La ascitis está presente con frecuencia en la insuficiencia hepática aguda, y en ocasiones, una comunicación pleurope-
ritoneal puede permitir la entrada del líquido ascítico en el tórax, produciendo un derrame pleural sintomático. En
este caso es importante evitar el tubo por toracostomía. La inserción de un tubo de drenaje torácico muchas veces
resulta en un flujo interminable de líquido pleural, que lleva eventualmente a la depleción de proteínas y linfocitos. La
presencia de ascitis con o sin derrame pleural puede deteriorar la ventilación y aumentar el trabajo respiratorio. Por
lo general, la restricción de agua y sodio y el tratamiento diurético son suficientes para limitar la ascitis a niveles ma-
nejables. La espironolactona, un diurético ahorrador de potasio, sola o en combinación con un diurético del asa,
habitualmente es efectiva. Cuando los diuréticos fracasan, la paracentesis de un gran volumen puede mejorar transi-
toriamente el intercambio gaseoso y el confort del paciente. Raramente, la ascitis puede tornarse tan tensa que se
dificulta el retorno venoso y se impide el flujo urinario, produciendo en esencia un “taponamiento abdominal”. Las
reducciones de la diuresis pueden ser el resultado de la compresión del uréter, de la vena o de la arteria renal. La
extracción de grandes cantidades de líquido de la ascitis puede en ocasiones precipitar una hipotensión, que respon-
de al reemplazo de volumen por vía intravenosa. Persiste la controversia acerca de los beneficios relativos del coloide
y del cristaloide en esta situación clínica.

Pronóstico
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La sobrevida está determinada en gran parte por las características del paciente y la severidad de la insuficiencia
hepática. El pronóstico es mejor en pacientes jóvenes entre los 10 y los 40 años. La insuficiencia hepática fulminante
causada por una hepatitis no A o no B o fármacos (excluyendo al acetaminofeno) está asociada con un mal pronósti-
co. En forma semejante, el desarrollo de coma, un nivel de bilirrubina por encima de 18 mg/dL, un pH arterial inferior
a 7,30, un INR superior a 3,5 o una actividad de cualquier factor específico de la coagulación menor del 10% son indi-
cadores de mal pronóstico. La ocurrencia de cualquier otra insuficiencia orgánica asociada, también reduce en forma
considerable las posibilidades de supervivencia.

Puntos clave

1. Solamente la insuficiencia hepática causada por acetaminofeno tienen un tratamiento específico; por lo tanto, el
cuidado de soporte es la base para el tratamiento de la mayor parte de los pacientes con insuficiencia hepática. En
casos seleccionados puede ser una opción el trasplante agudo.
2. La pérdida de la capacidad hepática de desintoxicación altera radicalmente la farmacocinética de la mayor parte
de las medicaciones que se utilizan en la UCC. Los fármacos, dosis, y protocolos de tratamiento deben reconside-
rarse cuidadosamente, y deben evitarse los medicamentos que son extensamente metabolizados por el hígado.
3. El volumen intravascular es muchas veces normal o está deplecionado a pesar de la sobrecarga corporal total de
líquido en los pacientes con insuficiencia hepática aguda. Por lo tanto, el estado hemodinámico y renal está muy
debilitado en estos pacientes.
4. La alteración del estado de conciencia en pacientes con insuficiencia hepática tiene frecuentemente una segun-
da causa tratable que no es la encefalopatía hepática ( hipoglucemia, sepsis, aumento de la presión endocraneana,
intoxicación por fármacos).
5. La pérdida de la función hepática deteriora la inmunocompetencia hasta tal grado que la infección es una impor-
tante causa de muerte. Las bacteriemias primarias y la peritonitis bacteriana espontánea son frecuentes y deben
tenerse en cuenta constantemente.
6. Como el papel central del hígado es mantener la hemostasia, la insuficiencia hepática aguda muchas veces se
complica con episodios hemorrágicos, frecuentemente del tracto gastrointestinal.

Tabla 1 Etioologías de la necrosis hepática fulminante

INFECCIONES

Virales Hepatotoxinas químicas

Hepatitis A, B, C, δ, E Tetracloruro de carbono
Adenovirus Benceno
Varicela-Zoster Etilenglicol
Citomegalovirus Etanol
Epstein-Barr Fósforo

Fármacos y toxinas Cardiovascular

Anestésicos halogenados Trombosis de la vena porta
Acetaminofeno Síndrome de Budd-Chiari
Tetraciclina Shock
Isoniacida
Rifampicina Miscelánea
Fenitoína Síndrome de Reye
Metildopa Hígado graso del embarazo
Ácido valproico Enfermedad de Wilson
Esteroides anabólicos Anemia drepanocítica
Sulfonamidas Hepatitis autoinmune
Ketoconazol Golpe de calor
Hongos Amanita phalloides
 CURSO SUPERIOR DE TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA CRÍTICA
SATI - NECOCHEA

Tabla 2 Clasificación de la encefalopatía hepática

Grado I: Alteración del comportamiento sin cambios en el nivel de conciencia

Grado II: Desorientación, obnubilación, asterixis
Grado III: Somnolencia pero estimulable, confusión, lenguaje incoherente
Grado IV A: Inconsciente pero estimulable
Grado IV B: Sin respuesta al dolor