MEP Hepatitis Viral

HEPATITIS VIRAL
A)
INTRODUCCIÓN
Las hepatitis virales son infecciones sistémicas cuya principal manifestación es hepática. Los
agentes etiológicos son los virus de la hepatitis A, B, C, D y E que son primariamente hepatotropos,
es decir que infectan y se replican casi exclusivamente en el hígado. Otros virus tales como los
virus de la familia de los herpes (citomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simple, varicela zóster
virus) pueden causar ocasionalmente cuadros de hepatitis pero no son hepatotropos primarios. En
este capítulo se desarrollarán únicamente las hepatitis virales ocasionadas por el primer grupo.
Cada uno de los cinco virus pertenece a una familia distinta y posee características propias que
determinarán patrones epidemiológicos, clínicos y pronósticos variables. La infección puede
presentarse bajo las siguientes formas clínicas: aguda o crónica.
B)
OBJETIVOS
1) Conocer la epidemiología, clínica, evolución y pronóstico de la hepatitis viral.

2) Describir estrategias preventivas individuales y poblacionales.
3) Manejar las entidades clínicas habituales.
4) Identificar las circunstancias en las que es necesario consultar con el especialista.
5) Conocer los tratamientos actuales de las formas crónicas de hepatitis.
C)
CONTENIDOS
1) Generalidades
2) Hepatitis A
3) Hepatitis B
4) Hepatitis C
5) Hepatitis D y E
6) Diagnóstico y manejo de la hepatitis aguda
7) Diagnóstico y manejo de la hepatitis crónica
MEP Texto modificado del original “Hepatitis viral” de Adrián Gadano, Omar Galdame, Sebastián
Marciano y “Hepatitis viral” de Sergio Terrasa. Supervisión editorial Paula Carrete
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
GENERALIDADES
1
Hepatitis aguda
Se define como aguda a aquella hepatitis en la cual se elimina el virus en menos de seis meses. La
mayoría de las hepatitis virales agudas cursan en forma asintomática o en forma de un síndrome
viral inespecífico sin ictericia. Menos frecuentes son las que se presentan con los síntomas
clásicos: ictericia, astenia, dolor en hipocondrio derecho y náuseas. Con menos frecuencia pueden
observarse manifestaciones extrahepáticas como rash, artritis y nefritis.
La hepatitis anictérica es particularmente frecuente en la infancia, por lo cual el primer concepto

que queremos destacar es que la mayoría de los individuos que han presentado una hepatitis viral
aguda no lo sabe, y en estos casos la única evidencia es la conversión serológica
La mayoría de las hepatitis agudas cursa en forma anictérica. La hepatitis anictérica es

particularmente frecuente en la infancia. En esos casos, la única evidencia de hepatitis
aguda es el aumento de las transaminasas y la conversión serológica (desarrollo de
anticuerpos específicos) por lo cual, la mayoría de la gente que tuvo hepatitis aguda
no lo sabe.
La hepatitis aguda se caracteriza por una marcada elevación de las transaminasas (TGO y TGP).
El valor de estas enzimas no es predictor de severidad y pueden persistir elevadas durante varios
meses en el transcurso de un periodo de recuperación normal. Habitualmente la resolución de los
síntomas y de las transaminasas se produce en menos de seis meses. Con frecuencia, los
síntomas mejoran antes del descenso de las transaminasas. En la hepatitis aguda también se
eleva la bilirrubina cuyo nivel máximo de elevación se correlaciona con la duración de la
enfermedad.
El principal riesgo durante una hepatitis aguda es el desarrollo de insuficiencia hepática aguda que
se asocia a una elevada mortalidad. Por lo tanto es fundamental la evaluación de los parámetros
de función hepática en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. Esto se realiza de
manera simple con el examen físico en busca de signos de encefalopatía y desde el laboratorio
con la medición del tiempo de protrombina. En el caso de los niños el diagnóstico de encefalopatía
puede ser difícil y requerir una alta sospecha clínica.
La severidad de la hepatitis viral aguda no se relaciona con los niveles de

transaminasas o de bilirrubina sino con los parámetros de funcionalidad hepática
(alteración del tiempo de protrombina o nivel del sensorio).
Las hepatitis agudas tienen características clínicas similares, independientemente del virus que las
provoca. La mayoría de los brotes de hepatitis aguda se deben al virus de la hepatitis A o en
algunos países subdesarrollados al virus de la hepatitis E. Ni la hepatitis A ni la E evolucionan a la
cronicidad.
MEP - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
La morbimortalidad de las hepatitis B, C y D está dada principalmente por el riesgo de evolución a
la cronicidad luego de la infección aguda.
Hepatitis crónica
La hepatitis crónica es un síndrome caracterizado por necrosis e inflamación hepática

de más de seis meses de duración. Se define por la persistencia viral más allá de
dicho lapso. En estos casos, ya sea por las características del huésped o del virus,
este último no se elimina. Los pacientes con infección crónica pueden estar
asintomáticos (lo más frecuente), tener síntomas característicos (ver más adelante),
presentar mínimas alteraciones del laboratorio o presentarse con signos de falla
hepática y/o hipertensión portal (cuando la hepatitis crónica es de larga evolución).
Al igual que los pacientes con hepatitis aguda, los pacientes con hepatitis crónica pueden presentar
manifestaciones extrahepáticas. Desde el punto de vista del laboratorio pueden o no presentar
alteraciones. Es importante mencionar que un gran número de pacientes con hepatitis viral crónica
o con cirrosis de etiología viral pueden presentar hepatogramas normales, por lo que ante la
sospecha de infección crónica deben solicitarse estudios serológicos específicos (ver luego).
Hepatitis fulminante
La hepatitis fulminante (falla hepática fulminante, insuficiencia hepática aguda grave) es un cuadro
de necrosis masiva hepática en el que se desarrolla insuficiencia hepática grave que se manifiesta
por encefalopatía y disminución del tiempo de protrombina. Sus causas pueden ser virales o no.
Entre las causas virales los virus de las hepatitis A y B son los más frecuentemente implicados en
nuestro medio. Habitualmente la hepatitis fulminante ocurre en el contexto de una hepatitis aguda,
pero puede también observarse en casos de hepatitis crónicas reagudizadas (como puede ocurrir
durante la hepatitis B crónica). Otro escenario posible es la hepatitis agudas por un virus
determinado en paciente con hepatitis crónica por otro virus (ejemplo: hepatitis A aguda en un
paciente con hepatitis C crónica).
La hepatitis fulminante es una indicación de trasplante ya que su mortalidad es mayor del 70%.
Representa el 2 por 1000 de las hepatitis ictéricas.
La incorporación de las vacunas contra los virus de las hepatitis A y B en el calendario nacional de
vacunación ha logrado una marcada reducción en la incidencia de las hepatitis agudas y, por lo
tanto, de los casos de hepatitis fulminante por estos virus. Esto ha sido más notorio con la hepatitis
A. La hepatitis B aguda continúa siendo frecuente ya que parte de la población en riesgo de
padecerla no está vacunada aun. Probablemente, en la actualidad, en nuestro medio, la principal
causa de hepatitis fulminante de etiología viral sea la secundaria a la infección por el virus de la
hepatitis B.
En este capítulo desarrollaremos la epidemiología, la prevención y las manifestaciones

inmunológicas, bioquímicas y clínicas de la hepatitis A, B, C, D y E. También abordaremos el
diagnóstico y el manejo de las hepatitis agudas y de las hepatitis crónicas.
HEPATITIS A
2
Hasta hace pocos años, la hepatitis A (HA) era la principal causa de hepatitis aguda y de hepatitis
fulminante en niños en nuestro medio y en la mayoría de los países subdesarrollados. Como se
mencionó previamente, la incorporación de la vacuna en el calendario nacional ha generado un
impacto notable en la reducción de casos.
El virus de la hepatitis A (VHA) es un RNA virus del género de los hepatovirus de la familia
picornaviridae. Se han identificado siete genotipos. Los anticuerpos generados una vez resuelta la
infección por cualquiera de los genotipos confieren inmunidad duradera para el resto.
Epidemiología
La distribución es mundial, esporádica y endémica con brotes en instituciones, zonas rurales y

viviendas humildes. En los lugares donde el saneamiento es deficiente la infección es muy común y
aparece en edades más tempranas. En algunas regiones de países subdesarrollados la
prevalencia de la infección llega a 95% (áreas hiperendémicas). Por eso, en estos países, las
epidemias son infrecuentes ya que la mayoría de los adultos tuvieron contacto con el virus,
desarrollaron anticuerpos y son inmunes a la reinfección.
La transmisión es por vía fecal-oral ya sea por ingestión de alimentos o agua contaminada o por
contacto directo persona-persona. Infrecuentemente puede ocurrir transmisión parenteral o vertical-
perinatal. El principal factor de riesgo para la infección por VHA es residir en un área endémica y
con medidas de saneamiento no óptimas. Los drogadictos endovenosos, los portadores del virus
de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y los hombres que tienen sexo con hombres tienen además
un riesgo aumentado de infección por VHA.
El pico más alto de incidencia es en la edad preescolar. La incidencia disminuye

progresivamente y es infrecuente la infección en mayores de 60 años. Con la
implementación de la vacuna, es muy probable que los patrones epidemiológicos varíen
en el futuro y que, durante las próximas décadas, la infección aguda se observe en los
pacientes adultos y ancianos, que constituirán la población no vacunada. La exposición
se manifiesta por la presencia de anticuerpos antivirus de la hepatitis A (IgG anti VHA).
Argentina es en un área endémica de infección por VHA. La prevalencia de anticuerpos IgG anti
VHA varía según la edad y el nivel socioeconómico. En el año 1996, Gentile y col. encontraron los
siguientes datos en un estudio de prevalencia de IgG anti VHA en una población sana de 1 a 40
años correspondiente a 1500 personas concurrentes a hospitales públicos: prevalencia global
54.6%, en Capital Federal 37%, en Gran Buenos Aires 55.7%, en pacientes con nivel
socioeconómico bueno 38.3%, regular 57.4% y malo 54.4%. Estudios seroepidemiológicos
realizados en diferentes regiones de Argentina en menores de 10 años muestran que en Tucumán
la seroprevalencia de IgG anti VHA es 81%, en San Justo (conurbano bonaerense) 64% y en
Rosario 44%. En otro estudio argentino (Ciocca y col. 2000) y que incluyó 3120 niños con hepatitis
aguda, el VHA fue el agente causal del 93% de los casos. Estos datos son previos a la
implementación de la vacuna en el calendario nacional.
Historia natural
El periodo de incubación es de 15 a 60 días. La infección por el VHA nunca evoluciona a

la cronicidad. El riesgo de hepatitis fulminante es 1 por 1000 casos reportados y están
particularmente predispuestos los pacientes con hepatopatías previas, especialmente
con infección crónica por virus C. La mortalidad global de la hepatitis A aguda es de
alrededor del 0.3%, siendo mayor en adultos y en ancianos (2 a 4%) que en niños
(0.07%). Los adultos con HA aguda pierden un promedio de 27 días de trabajo.
Luego del contagio la viremia es transitoria. La eliminación del virus por la materia fecal se extiende
desde aproximadamente una semana antes del comienzo de la ictericia hasta una a dos semanas
después de la desaparición de la misma. Este patrón, sumado a la estabilidad de la partícula viral,
es responsable del modo de transmisión persona a persona (fecal-oral).
Presentación clínica
Los síntomas más frecuentes son: fatiga, anorexia, náuseas. El dolor abdominal intenso no es
frecuente y debe hacer pensar en otra causa de hepatitis aguda u otro diagnóstico alternativo (por
ejemplo, cólico biliar). Más infrecuentemente puede presentarse con fiebre, diarrea, cefalea y
manifestaciones extrahepáticas (urticaria, rash, etc.).
Los niños tienen menos manifestaciones clínicas que los adultos (más del 80% de los menores de
5 años son asintomáticos). El clásico síndrome de ictericia, coluria y acolia es más frecuente en los
adultos que en los niños. Entre el 70-80 % de los pacientes adultos desarrolla ictericia y
hepatomegalia.
Los pacientes sintomáticos siempre son positivos para IgM anti VHA y su negatividad
descarta el diagnóstico (sensibilidad mayor al 99%).
Durante la etapa sintomática, lo habitual es encontrar una importante elevación de las

transaminasas (por ejemplo, 20 veces mayor a los valores de referencia) y de la bilirrubina, con
elevación variable de la fosfatasa alcalina. En los ancianos la enfermedad suele ser más
prolongada. Existen variantes clínicas menos frecuentes como la colestásica (presencia de prurito,
predominio de hiperbilirrubinemia sin marcada hipertransaminasemia y con fosfatasa alcalina
variable) y la variante prolongada (alteración del hepatograma por más de 14 semanas). En
ocasiones puede observarse recaída luego de una recuperación en la cual se observa reaparición
de los síntomas, elevación de las transaminasas y excreción viral.
En la medida en que mejoran las condiciones sanitarias, los casos de infección por VHA se hacen
más visibles ya que al no haberse contagiado de niños, hay más adultos susceptibles y, por lo
tanto, más hepatitis ictéricas.
El 85% de los pacientes se encuentra asintomático y con hepatograma normal a los tres meses. Es
excepcional que persistan con manifestaciones clínicas a los seis meses. La infección por VHA
nunca evoluciona a la cronicidad.
Diagnóstico
El diagnóstico de hepatitis A aguda se confirma ante la detección de IgM anti VHA que se positiviza
dos a seis semanas luego de la exposición. Al resolverse la enfermedad aguda, el único marcador
serológico que perdura es la IgG anti VHA, que se mantiene toda la vida y confiere inmunidad
duradera. Es importante tener en cuenta que durante una infección aguda, la aparición de la IgG
anti VHA ocurre casi paralelamente con la IgM anti VHA desde el inicio de los síntomas o junto con
la elevación de las transaminasas. Por esto, en la evaluación etiológica de una hepatitis aguda el
hallazgo de IgG anti VHA puede no necesariamente implicar inmunidad previa. Esto remarca la
importancia de solicitar IgM anti VHA para hacer diagnóstico correcto de HA aguda.
Secuencia de eventos clínicos, inmunológicos y bioquímicos en la HA
Se toma como semana 0 a la de la exposición al virus. Entre la segunda y cuarta semanas, se

presentan los síntomas inespecíficos. De la semana siete en adelante comienza el período de
recuperación, que puede durar de cuatro a seis semanas y hasta algunos meses con astenia (ver
la figura 1).
Tratamiento y Prevención
No existe un tratamiento específico para la HA. Sin embargo 11 a 22 % de los pacientes requieren
internación por diversas causas (retrasos en el diagnóstico, manejo de los síntomas, hidratación y,
menos frecuentemente, por formas severas de HA aguda).
Las medidas generales de prevención para evitar el contagio de la HA son el saneamiento

ambiental (tratamiento de excretas, cloacas, agua potable) y el lavado de manos.
La prevención primaria inicialmente depende de las condiciones de higiene de la

población. Estas consisten en evitar las condiciones de hacinamiento, proveer de red de
agua potable y cloacas.
El virus, que sobrevive varias horas en manos, ropas o fómites, puede inactivarse con una solución
de lavandina al 1% en agua o al exponerse a temperaturas mayores a 85°C durante un minuto. Por
esto es fundamental el cuidado que debe tener la familia del paciente con HA aguda con respecto a
la higiene personal y de los baños, después de la defecación. Este punto es particularmente
importante en escuelas, donde no está indicado suspender las clases cuando haya ocurrido un
caso, pero sí extremar las medidas de precaución, optimizando la higiene con lavandina y, por
ejemplo, aconsejando a las autoridades escolares que se habilite un solo retrete para defecar (sólo
el 5% de las idas al baño en la escuela son para defecar) lo que permitirá al personal de limpieza
(generalmente desbordado) que verdaderamente lo limpie.
La vacuna anti HA está incluida en el calendario nacional de vacunación desde 2005. Es una
vacuna a virus inactivado altamente efectiva logrando una seropositividad del 95 al 97% con una
dosis y del 100% con dos dosis. Actualmente el calendario de vacunación contempla una dosis al
año de vida dejando a criterio del médico indicar una segunda dosis a los seis meses (esto se
encuentra bajo revisión y es probable que en el futuro las dos dosis sean incluidas en el calendario
de vacunación.
El desarrollo de una vacuna tan efectiva ha desplazado el uso de la gamaglobulina anti HA en la

profilaxis postexposición. La aplicación de la vacuna dentro de los primeros 14 días de la
exposición como única medida es segura y suficiente en la mayoría de los pacientes. La
gammaglobulina anti HA está indicada en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, inmunosuprimidos,
trasplantados, portadores de hepatopatías crónicas, etc.) junto con la vacuna y en pacientes con
contraindicación para recibir la vacuna (por ejemplo, menores de 12 meses de edad) como única
medida. La dosis da gammaglobulina es de 0.02 ml/kg por vía intramuscular.
HEPATITIS B
3
La Hepatitis B (HB) es la principal causa de cirrosis y hepatocarcinoma en ciertos lugares del

mundo, como por ejemplo en el sudeste asiático y en ciertas regiones de África.
El virus de la hepatitis B (VHB) es un DNA virus perteneciente a la familia los hepadnavirus. Se han
identificado ocho genotipos distintos (A a H) con distinta distribución geográfica. Los anticuerpos
generados una vez resuelta la infección por cualquiera de los genotipos confieren inmunidad
duradera para el resto. En Argentina predominan los genotipos A, D y F.
Epidemiología
El VHB tiene una distribución mundial. Según la frecuencia de detección del antígeno de superficie
del VHB (HBsAg) en una población determinada, esta puede ser clasificada como área de baja,
mediana o alta prevalencia. El 75% de los casos se concentran en ciertas aéreas de Asia y África.
Argentina es considerada un área de baja endemicidad con una prevalencia de alrededor de
alrededor de 1 a 2%. Como veremos más adelante, la mayoría de las infecciones por el VHB en los
adultos resuelven espontáneamente y no evolucionan a la cronicidad. Por lo tanto, para definir
prevalencia se tiene en cuenta la detección del HBsAg, que determina infección presente. Si se
quisiera determinar qué porcentaje de la población ha tenido contacto con el virus se debería
determinar la presencia del anticuerpo anticore (ver luego) cuya prevalencia en Argentina es del
6%.
El VHB es un virus de trasmisión perinatal, parenteral y sexual. Por cualquiera de las vías es
significativamente más contagioso que el virus de la Hepatitis C (VHC) y el virus de la
inmunodeficiencia huma (VIH).
En zonas de alta o intermedia endemicidad el contagio suele ocurrir en etapas tempranas de la

vida: perinatal en el primer caso, horizontal entre niños en el segundo caso. En regiones de baja
endemicidad el contagio suele ocurrir por vía sexual o parenteral.
El contagio transfusional ha disminuido y es infrecuente desde que se determina el HBsAg a todos

los donantes. Además, desde 1994, en Argentina se realiza simultáneamente la detección de
AntiHBc. La transmisión nosocomial asociada a accidentes punzo-cortantes también ha disminuido
marcadamente asociado al desarrollo de la vacuna para el VHB y a la aplicación de medidas de
bioseguridad. Lo mismo ocurrió con contagios en los centros de hemodiálisis y los asociados con
trasplantes. También se han logrado avances en la reducción de la transmisión perinatal y
horizontal en la infancia con el mejor manejo de las embarazadas portadoras del VHB y de los
neonatos, a quienes se les administra universalmente vacuna anti VHB al nacimiento y, en caso de
ser necesario, gamaglobulina hiperinmune.
La transmisión sexual y en drogadictos por vía endovenosa es la fuente más importante de

contagio en nuestro medio. Otras posibles vías de contagio son los tatuajes y los “piercings”
realizados sin las medidas higiénicas necesarias.
Una proporción significativa de pacientes con infección por VHB no presentan factores de riesgo.
Este dato es de crucial importancia al decidir a qué pacientes se solicitará un test de rastreo, ya
que si decidimos solicitarlo en los pacientes con factores de riesgo, dejaríamos sin diagnosticar a
un porcentaje importante de los infectados. Lo mismo ocurre para la infección por en VHC (ver
luego).
Manifestaciones inmunológicas (serología)
Aquí describimos los diferentes marcadores serológicos de la HB. Más adelante describimos cómo
se presentan según la etapa de la enfermedad.
El antígeno HBs (HBs Ag), también llamado antígeno de superficie o antígeno australiano, es la
proteína estructural de la envoltura viral. Aparece en la sangre del paciente infectado
aproximadamente seis semanas después del contagio, cuatro a seis semanas antes de iniciarse
la ictericia y una a dos semanas antes de que comience cualquier síntoma. Desaparece del suero,
habitualmente, después de seis a doce meses. Si no desaparece al cabo de doce meses luego de
la infección aguda, el paciente se convierte en portador crónico de HBs Ag.
El HBs Ag aparece en la infección aguda por el VHB y, luego, desaparece. Si persiste,

el paciente se denomina portador crónico. Antes de rotular a un paciente como
portador crónico, es necesario repetir la serología después de un año del primer
dosaje positivo. Ser HBs Ag positivo fuera del período cercano a la infección aguda
implica infección crónica.
La desaparición del HBs Ag en los meses siguientes a la infección aguda es seguida de un

aumento de los títulos del anticuerpo anti HBs Ag (seroconversión). Los anticuerpos suben a
niveles mensurables varias semanas o meses después de la desaparición del HBs Ag. Esto se
conoce como período de ventana, durante el cual ni el antígeno ni el anticuerpo son detectables.
Los tests que permiten detectar el HBs Ag y el anti HBs Ag tienen el 98% de
sensibilidad y el 98% de especificidad.
El anti HBs Ag es detectado luego de la curación de una HB aguda, de la inmunización activa a

través de la vacuna y, transitoriamente, luego de la profilaxis con inmunoglobulina anti HB.
Con frecuencia, el anti HBs Ag persiste de por vida y confiere protección contra la
cronicidad y la reinfección. Ser anti HBs Ag positivo indica infección resuelta, es decir,
implica que el paciente no evolucionó ni va a evolucionar a la cronicidad. Ser anti HBs
Ag negativo luego de varios meses de una HB aguda, habitualmente, implica evolución
a la cronicidad.
Otra proteína del VHB es el antígeno core. Es una proteína celular viral no estructural presente
en el hígado que no se secreta ni en el período agudo ni en el crónico y, por lo tanto, no se
detecta en el suero. La detección por medios inmunohistoquímicos en la biopsia es marcadora de
replicación activa. A pesar de que no se secreta, genera una respuesta inmune (anticuerpos
anticore).
La IgM anticore aparece tempranamente en el curso de la infección, varias semanas

después de la aparición del HBs Ag, y es siempre detectable antes de la aparición del
anti HBs Ag.
Por eso, la determinación de la IgM anticore es útil en el período de ventana. La IgM anticore se
vuelve indetectable luego de cuatro a seis meses del cese de la replicación viral con o sin
aparición del anti HBs Ag. La respuesta IgG anticore es más persistente y se mide como anticore
total. Se infiere cuando la IgM es negativa y el total es positivo. La IgG anticore persiste de por
vida pero no confiere protección contra la evolución a la cronicidad. Se encuentra tanto en
pacientes que tuvieron HB y se curaron (anti HBs Ag positivos) como en los que tienen hepatitis
crónica. El dosaje de anticore total (IgG e IgM) detecta a todas (sensibilidad del 100%) las
personas que estuvieron en contacto con el virus de la HB (infección actual o pasada, curada o
no).
La ausencia de HBs Ag y de IgM anticore durante un episodio de hepatitis aguda

virtualmente descarta al VHB como el causante de la infección aguda. Ambas pruebas
combinadas tienen una sensibilidad cercana al 100% para el diagnóstico de HB aguda.
La IgG anticore persiste de por vida y la presencia de un anticore positivo aislado total
indica exposición previa, sin especificar si la infección persiste o no.
El antígeno e (HBe Ag) es una proteína no estructural secretada por el hígado durante la
replicación viral activa. La presencia de HBe Ag en un paciente infectado crónicamente por el
VHB indica que el virus se está replicando activamente y que hay alta cantidad de viriones
circulantes. Se correlaciona con un peor pronóstico y una mayor contagiosidad. No tiene utilidad
alguna detectarlo en la etapa aguda ya que aparece en todos los pacientes. Sin embargo, su
persistencia más allá de los tres meses aumenta la chance de evolución a la cronicidad.
La respuesta humoral al HBe Ag es el anticuerpo anti HBe Ag. La aparición de este anticuerpo
en un portador del HBs Ag sugiere el final del estado replicativo.
La medición del ácido desoxirribonucleico (ADN) viral (ADN VHB) refleja la presencia de
partículas intactas infecciosas. Es de importancia pronóstica respecto de la respuesta al
tratamiento farmacológico.
Historia Natural
El periodo de incubación varía entre 35 y 150 días (promedio 75). La HB aguda es asintomática en
la mayoría de los casos, ya que sólo 10% de los niños menores de cinco años y 30% de los niños
mayores de cinco años y adultos desarrollará síntomas. La falla hepática fulminante es infrecuente,
observándose en alrededor del 1% de los casos.
Un porcentaje variable evolucionará a la infección crónica (persistencia del HBsAg por más de seis
meses), dependiendo de la edad al contagio y de la vía de contagio. En los casos de trasmisión
perinatal, más del 90% de los neonatos evoluciona a la cronicidad. En casos de trasmisión
horizontal en la infancia (contacto íntimo entre niños) alrededor del 30% desarrolla HB crónica. En
el otro extremo, sólo 5% de los pacientes contagiados luego de los cinco años de edad
evolucionará a la cronicidad. Esta variabilidad se encuentra determinada por la madurez del
sistema inmunológico, que en el caso de los neonatos y de los niños menores de cinco años refleja
la incapacidad de reconocer al virus como no propio favoreciendo la persistencia del mismo.
Establecida la HB crónica existen cuatro fases con claras implicancias pronósticas y terapéuticas:
Inmunotolerancia: esta fase ocurre únicamente en los pacientes que adquieren la infección en la
infancia (perinatal u horizontal). Como se mencionó previamente estos pacientes presentan
inmadurez del sistema inmunológico y por esto conviven con el virus sin despertar una respuesta
antiviral. Como el VHB no es citopático y el daño ocurre principalmente ocasionado por la propia
respuesta antiviral que destruye los hepatocitos, esta fase se caracteriza por presentar elevada
carga viral con nulo o mínimo daño hepático. La duración de esta fase puede ser de hasta cuatro
décadas y evoluciona de manera espontánea a la fase siguiente cuando la maduración del sistema
inmunológico genera reconocimiento del virus e intenta eliminarlo. En nuestro país y en el resto de
los países con baja endemicidad no suele observarse esta fase.
Fase de inmunoeliminación (hepatitis crónica antígeno e positiva): esta es la primera fase en

los pacientes que adquieren la infección desde la adolescencia en adelante ya que desde un inicio
reconocen el virus como ajeno e intentan eliminarlo. La respuesta inmunológica en esta fase es
efectiva y según estudios de seguimiento a largo plazo (22 años) sin tratamiento antiviral hasta
66% de los pacientes logra un importante descenso de la carga viral y la evolución a portadores
inactivos (previamente denominados portadores sanos). Lamentablemente, la respuesta antiviral
ocasiona inflamación y fibrosis en el hígado y estos pacientes están en riesgo de presentar
enfermedad hepática progresiva. La duración de esta fase es variable (meses a años) y a mayor
duración existe mayor riesgo de progresión de la enfermedad.
Fase de portador inactivo: esta fase sucede a la previa y ocurre cuando la respuesta antiviral es
suficiente como para disminuir la carga viral y generar anticuerpos anti e (anti HBe Ag). Estos
pacientes presentan mínimo riesgo de progresar la enfermedad hepática o de desarrollar
hepatocarcinoma, pero al evolucionar de una fase de inmunoeliminación de duración variable
pueden presentar distintos grados de compromiso hepático. Un porcentaje variable de estos
pacientes se encuentra en fase de cirrosis, y por lo tanto puede presentar las complicaciones de
esta entidad, independientemente de que exista replicación viral. Los pacientes en esta fase
pueden evolucionar de algunas de las tres siguientes formas: 1) Permanecer como portadores no
replicativos (situación deseable y de buen pronóstico); 2) Reactivar la replicación viral con el virus
salvaje (sin mutar) y retroceder a la fase de inmunoeliminación (poco frecuente) o 3) Reactivar la
replicación viral por generarse un virus mutante y avanzar a la próxima fase. Esto ocurre por la
presión inmunológica sostenida, que puede generar una mutación en el ADN del virus (mutación
del precore) que hace que el virus no sea capaz de sintetizar HBe Ag y escape a la respuesta del
huésped.
Fase de inmunoescape (hepatitis crónica antígeno e negativa): esta fase ocurre luego de la
fase de portador inactivo (o más raramente directamente sucede a la fase de inmunoeliminación).
La respuesta antiviral de esta fase, al igual que lo que ocurre en la fase de inmunoeliminación,
pone al paciente en riesgo de progresión de la enfermedad hepática.
En cualquiera de las fases mencionadas el virus persiste y por lo tanto todos los pacientes son HBs
Ag positivos. La eliminación espontánea del HBs Ag (resolución de la HB B) es improbable una vez
establecida la HB crónica (la probabilidad anual de que esto suceda es de tan solo 0.5 a 2%.
En todos los pacientes que resuelven una HB crónica (espontáneamente o con tratamiento) o
incluso en los que resuelven una HB aguda, puede detectarse por técnicas moleculares
persistencia del virus integrado al genoma de los hepatocitos. Por lo tanto, por más que estas
situaciones se asocian al desarrollo de anti HBs Ag y a la eliminación del HBs Ag es controvertido
hablar de HB “curada” y se prefiere utilizar el término “resuelta”.
El riesgo de evolución a cirrosis y hepatocarcinoma y el tiempo necesario para su desarrollo

depende de factores del huésped y del virus. De manera práctica la duración y magnitud de la
respuesta inmunológica de las fases de inmunoeliminación e inmunoescape son las que
determinan mayormente dicho riesgo. En líneas generales la cirrosis se desarrolla en ocho a diez
años desde la infección y no en la totalidad de los pacientes.
Los siguientes son factores de riesgo para progresión a cirrosis o hepatocarcinoma:

consumo de alcohol o tabaco, coinfección con VHC o con virus de la hepatitis D (VHD) o
con VIH, sexo masculino, mayor edad, obesidad, alta carga viral y genotipo C.
Los síntomas generales de la hepatitis aguda y crónica fueron descriptos previamente. Solamente
50% de los infectados en la edad adulta desarrolla ictericia. Si se presentan síntomas, estos duran
cuatro a seis semanas. El riesgo de hepatitis fulminante en los pacientes con enfermedad
sintomática (ictericia) es 0.2 al 1%. La HB puede tener las siguientes manifestaciones
extrahepáticas: artritis aguda (10% de los casos), rash, panarteritis nodosa, glomerulonefritis
membranoproliferativa y extramembranosa, derrame pleural, neumonitis, pericarditis, miocarditis,
pancreatitis, acrodermatitis, crioglobulinemia, miopatía y síndrome de Guillain Barré.
Diagnóstico
Hepatitis B (HB) aguda: ante la sospecha de una HB aguda debe solicitarse antígeno de
superficie (HBs Ag) y anticuerpo anticore de tipo IgM (IgM anticore). El HBs Ag aparece en el
paciente infectado aproximadamente seis semanas después del contagio y cuatro a seis semanas
antes de la ictericia. Desaparece habitualmente luego de seis meses. Si no desaparece al cabo de
seis meses luego de la infección aguda el paciente se debe considerar portador crónico del virus
de HB. La desaparición del HBs Ag en los meses siguientes a la infección aguda es seguida de un
aumento de los títulos del anticuerpo antiantígeno de superficie (Anti HBs Ag). Un porcentaje
variable de pacientes negativiza el HBs Ag sin positivizar el anti HBs Ag. Existe un periodo de
ventana durante el cual ni el HBs Ag ni el anti HBs Ag son detectables. La IgM anticore aparece
tempranamente en el curso de la infección, varias semanas luego de la aparición del HBs Ag y se
vuelve indetectable luego de cuatro a seis meses del inicio de los síntomas, independientemente
de que ocurra la curación. Ante la sospecha de HB aguda no debe solicitarse antígeno e (HBe Ag),
anticuerpo anti antígeno e (anti HBe Ag) ni carga viral excepto en las situaciones en las que no sea
claro si se trata de una HB aguda o crónica.
Los marcadores serológicos que definen a la HB aguda (100% de sensibilidad si se

combinan los dos) son el HBs Ag y la IgM anticore.
Hepatitis B resuelta: se caracteriza por la presencia inicial de anticuerpos anticore (totales o IgG)
y anti HBs Ag.
Hepatitis B crónica: los pacientes presentan HBs Ag (por más de seis meses consecutivos) y
anticore total o IgG positivos. Para evaluar en qué fase de la infección crónica se encuentra cada
paciente debe solicitarse HBe Ag, anti HBe Ag y carga viral para HB.
Paciente vacunado para HB: desarrolla anti HBs Ag y el resto de los marcadores son negativos.
Se considera protector a un título superior a 10 mU/ml
Con frecuencia, al evaluar a pacientes con sospecha de HB puede encontrarse que solo el
anticore (total o IgG) es positivo y que el HBs Ag y el anti HBs Ag son negativos. En la actualidad
la mayoría de estos casos corresponden pacientes han tenido HB resuelta y que no han
desarrollado anti HBs Ag o cuyos títulos han descendido con el paso del tiempo. También puede
reflejar falsos positivos del anticore, especialmente si su positividad se encuentra en el límite del
valor de corte. Más infrecuentemente se puede tratar de una HB crónica con baja replicación viral
(infección B oculta) o de una HB resuelta con pérdida del anti HBs Ag.
En la figura 2, se describe el comportamiento de los marcadores serológicos en la HB aguda.
Los cuadros 1 y 2 resumen los distintos patrones serológicos.
Cuadro 1: patrones serológicos de la infección por virus de la HB
HBs Ag Anticore total IgM anticore Anti HBs Ag Interpretación
Negativo Negativo Negativo Negativo Sin contacto con el virus de HB
Positivo Positivo Positivo Negativo HB aguda; reactivación aguda de

infección crónica
Negativo Positivo Positivo Positivo o Infección aguda en resolución;
negativo observado en HB fulminante
Negativo Positivo Negativo Positivo HB resuelta
Positivo Positivo Negativo Negativo HB crónica
Negativo Negativo Negativa Positivo Respuesta a vacuna o transferencia

pasiva por administración de
gamaglobulina
Cuadro 2: otros patrones serológicos de la infección por virus de la HB
HBs Ag Anticore total IgM anticore Anti HBs Ag Interpretación
Positivo Positivo Negativo Positivo Coexistencia de HBs Ag y anti HBs Ag.

HB crónica
Negativo Positivo Negativo Negativo Anticore aislado. HB resuelta, falso

positivo, HB crónica (en este orden de
frecuencia)
Positivo Negativo Negativo Negativo HB aguda temprana; antigenemia fugaz

posvacunación; tolerancia inmune,
mutantes defectivos e inmunosuprimidos.
Evaluar HBe Ag y ADN VHB cuantitativo.
Prevención
Sin duda, la inmunización es la estrategia más eficaz. Las siguientes son medidas generales de
prevención para evitar el contagio de la HB: rastrear a todas las embarazadas con HBsAg y a
todos los donantes de sangre con anticore y HBs Ag, usar material descartable (incluyendo
jeringas y agujas en drogadictos), no compartir cepillos de dientes, rasuradoras, etc., manipular
con cuidado las muestras de fluidos corporales (precauciones universales), mantener relaciones
sexuales con preservativo en parejas no estables y lavarse las manos luego de estar en contacto
con los pacientes.
 Inmunización
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación universal en neonatos,

adolescentes y grupos de riesgo. En Argentina, desde fines de 2000, la vacuna está incluida en el
calendario nacional de vacunación a partir del nacimiento con un esquema de 0, 2 y 6 meses.
En los recién nacidos de madre infectada (debe rastrearse a todas las embarazadas mediante el
dosaje de HBs Ag) debe administrarse una dosis de gamaglobulina hiperinmune
concomitantemente a la vacuna,
Luego de la aplicación de tres dosis la vacuna induce anticuerpos protectores (anti HBs Ag mayor o
igual a 10 mlU/mL) en más del 90% de los adultos sanos y en más del 95% de los lactantes, niños
y adolescentes.
La única contraindicación absoluta para la administración de la vacuna contra el VHB es el

antecedente de una reacción alérgica a una dosis previa. La vacuna B puede administrarse a
mujeres embarazadas
Los grupos de alto riesgo con indicación de recibir la vacuna (si no la recibieron según el calendario
de vacunación) se enumeran en el cuadro 7.
En los niños y adolescentes que han sido correctamente vacunados parecería no ser necesario
administrar una dosis de refuerzo (“booster”) de vacuna antihepatitis B. En un estudio realizado en
el Hospital de Niños de Buenos Aires, Ricardo Gutiérrez, se observó que 48,6% de los niños
vacunados durante el primer año de vida no conservaban títulos protectores a los cinco años de
vacunados. Sin embargo, 90% de ellos respondió elevando los títulos por encima de 100 mUI/mL
luego de una dosis de refuerzo. En estudios realizados en personal de salud se observó que,
aunque el 30% de los vacunados tenía niveles menores a 10mUI/mL (presuntamente protectores)
a los quince años de haberse vacunado, todos presentaban una excelente respuesta a la vacuna
de refuerzo. Se cree que esta respuesta al “booster” es similar a la que provocaría una verdadera
exposición al virus. En definitiva, la vacuna otorga protección aún después de los diez años de su
aplicación. Aunque los anticuerpos se tornen indetectables, si el paciente tiene una exposición al
virus B, los linfocitos se activarían produciendo anticuerpos protectores. Por el momento, no se
recomienda realizar una dosis de refuerzo o “booster” en personas inmunocompetentes.
En los pacientes inmunocomprometidos no parece ocurrir lo mismo ya que, aparentemente, no

habría protección contra la infección una vez que se han perdido los títulos protectores. En estos
pacientes, la dosis de refuerzo sería útil para mantener a los anticuerpos en niveles protectores.
Además, se recomienda controlar el título de anticuerpos protectores cada seis a doce meses. Si
los títulos de anti HBs Ag son menores de 10 mUI/mL se recomienda dar una dosis de refuerzo.
En los pacientes inmunocomprometidos, se deben controlar los títulos protectores de

los anticuerpos antihepatitis B. Si estos se encuentran bajos es conveniente
administrar una dosis de la vacuna de refuerzo.
Tratamiento
En todo paciente con infección por el VHB debe descartarse la coinfección por virus de la
hepatitis C y VIH. En todos los casos también debe solicitarse una VDRL para descartar
sífilis.
La HB aguda no requiere tratamiento específico. En el contenido 6 “Diagnóstico y manejo de la

hepatitis aguda” describimos su abordaje. Aquí mencionaremos brevemente las drogas disponibles
para el tratamiento específico de la HB crónica y en el contenido 7 desarrollamos Diagnóstico y
manejo de la hepatitis crónica.
El objetivo del tratamiento de la HB crónica es prevenir la cirrosis, el hepatocarcinoma y la muerte

que se asocian a la infección crónica mediante la supresión sostenida de la replicación viral. Las
siguientes drogas han sido aprobadas para el tratamiento de la hepatitis B:
1) Inteferón α-2-a o α-2-a

a) Convencional
b) Pegilado
2) Antivirales
a) Análogos de nucleós(t)idos: amivudina (LAM), telvibudina (LdT) y eEntecavir (ETV).
b) Análogos de nucleótidos: adefovir (ADV), tenofovir (TDF).
Las drogas de primera línea en la actualidad son peginterferón, ETV y TDF.
En líneas generales los candidatos a tratamiento son aquellos pacientes con HB crónica que se
encuentran en las fases de inmunoeliminación o en la fase de inmunoescape y que hayan
desarrollado o se encuentren en riesgo de desarrollar enfermedad hepática significativa. Existe
algún grado de discrepancia entre las distintas entidades internacionales con respecto al momento
en el que debe indicarse el tratamiento (ver cuadro 3). Una vez determinado que el paciente tiene
indicación de tratamiento debe definirse en forma individualizada quél droga es la más adecuada
evaluando la posibilidad de respuesta y los riesgos y beneficios asociados a cada una de ellas. Por
el momento, el tratamiento se realiza con una sola droga (interferón o análogos de núcleos(t)idos),
excepto en casos de resistencia a antivirales.
Cuadro 3: recomendaciones internacionales para el inicio de tratamiento antiviral en

pacientes con infección por VHB
HBe Ag positivo HBe Ag negativo

Guía
Carga viral (IU/mL ) TGP Carga viral, TGP
(IU/mL )
EASL 2009
> 2000 > VNM > 2000 > VNM
(Europa)
APASL 2008
≥ 20.000 > 2 x VNM ≥ 2000 > 2 x VNM
(Asia)
≥ 2 x VNM o
> 2 x VNM o biopsia
AASLD 2009 biopsia con
> 20.000 con daño ≥ 20.000
(Estados Unidos) daño
significativo
significativo
VN: valor normal máximo, >: mayor; ≥: mayor o igual
Inicialmente se deberá determinar si el paciente es candidato o no para recibir interferón cuyas

ventajas son la de administrarse por un periodo finito (doce meses) y lograr mayor porcentaje de
seroconversión de HBs Ag (negativización del HBsAg y desarrollo de anti HBs Ag). La principal
limitación para su uso es su perfil de efectos adversos y la imposibilidad de administrarse en
pacientes con cirrosis descompensada. El interferón pegilado es el mejor tolerado y por lo tanto el
indicado en la actualidad.
Los análogos de núcleos(t)idos tienen la ventaja de ser muy bien tolerados y de poder
administrarse en pacientes con cirrosis descompensada. Sus principales limitaciones son el
desarrollo de resistencia (principalmente con el uso de LAM, LdT y ADV) y la necesidad de
tratamientos por periodos prolongados o de por vida.
HEPATITIS C
4
La infección crónica por el VHC es la principal causa de cirrosis y hepatocarcinoma en la mayoría
de los países (excepto en el sudeste asiático y ciertas regiones de África donde la principal causa
es la HB crónica). En Argentina es la principal causa de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante
hepático.
El virus de la hepatitis C (VHC) es un RNA virus perteneciente a la familia los flavivirus. Se han
identificado seis genotipos distintos (1 a 6) con distinta distribución geográfica. Las variaciones en
los genotipos son un obstáculo para el desarrollo de vacunas y son relevantes respecto de la
respuesta al tratamiento. Los anticuerpos generados como respuesta no son protectores de la
reinfección. En Argentina predomina el genotipo 1.
Epidemiología
El VHC presenta una distribución mundial. Se estima que el 3% de la población mundial y el 2% de

la población argentina está infectada.
El VHC es un virus de transmisión parenteral, menos contagioso que el VHB pero más que el VIH.
En los últimos años se han logrado importantes avances en la prevención de la transmisión del
VHC, principalmente en el área de las transfusiones, gracias al uso de materiales punzo-cortantes
descartables y de las medidas de prevención implementadas en las unidades de hemodiálisis. En
Argentina desde diciembre de 1993 se realiza detección de anticuerpos anti VHC a los donantes de
hemoderivados, por lo que hoy en día es infrecuente el contagio asociado a las transfusiones. En la
actualidad la mayoría de los casos nuevos ocurre en drogadictos endovenosos, pero los
consumidores de cocaína nasal también presentan un riesgo aumentado.
La trasmisión madre-hijo ocurre perinatalmente y no por vía vertical. El riesgo de trasmisión en
estos casos está en relación con la carga viral materna y se estima cercano al 5%. No se ha
demostrado trasmisión asociada a la lactancia.
El riesgo de trasmisión sexual también es bajo y se calcula que es de alrededor del 4%. El riesgo
parecería ser mayor en las prácticas sexuales traumáticas y en los hombres que mantienen sexo
con hombres. La prevalencia de la infección por el VHC en el personal de salud es la misma que
en la población general por lo que no se considera un factor de riesgo significativo. El riesgo de
contagio luego de un accidente punzante con elementos contaminados es del 3 al 10%. Los
tatuajes y los “piercings” son factores de riesgo reconocidos pero poco evaluados.
La trasmisión asociada a los trasplantes has disminuido por la utilización de métodos sensibles
para diagnosticar de la infección en los donantes.
Alrededor del 40% de los pacientes portadores del VHC no presentan factores de riesgo y
probablemente hayan adquirido el virus antes de la implementación del uso de materiales
descartables en el área de la salud. Este dato es de crucial importancia al decidir a qué pacientes
se solicitará un test de rastreo, ya que si decidimos realizarlo en los pacientes con factores de
riesgo, dejaríamos sin diagnosticar casi a la mitad de los infectados. Algunos expertos están
proponiendo el rastreo universal de esta infección.
Historia Natural
El periodo de incubación es 30 a 90 días (intermedio entre el VHA y el VHB). La mayoría de los

pacientes no presentan una hepatitis aguda sintomática. Luego del contagio, sólo 15 a 25% de los
pacientes logran eliminar el virus y el resto evoluciona a la cronicidad con un riesgo muy variable
de progresión a cirrosis (0.4 a 51%) y con muy baja probabilidad de curación espontanea. La
variabilidad en el riesgo de evolucionar a cirrosis se encuentra determinada por la presencia o no
de los siguientes factores de riesgo: consumo de alcohol, obesidad, sexo masculino, contagio en la
adultez y coinfección con VHB o VIH. En los casos en que existe evolución a la cirrosis, esta se
desarrolla lentamente (aproximadamente 20 años en inmunocompetentes). Los
inmunocomprometidos (por ejemplo, coinfectados con VIH) pueden presentan una evolución más
acelerada.
Una vez establecida la cirrosis se estima que existe un riesgo del 5% anual de descompensación
(ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía, etc.) y de desarrollo de hepatocarcinoma. A diferencia
de lo que ocurre en la HB crónica, ni la carga viral ni el genotipo impactan en la historia natural de
la hepatitis C.
Manifestaciones inmunológicas y bioquímicas
La replicación viral puede detectarse muy pronto luego de la infección. Los anticuerpos frente a
los epitopes virales pueden aparecer con el primer pico de transaminasas o pueden tardar meses.
La TGP suele estar más elevada que la TGO.
Luego de un tiempo variable del contagio, comienza a detectarse en el suero la

respuesta IgG anti VHC. Este anticuerpo persiste de por vida en el suero. Es un
marcador tanto de infección aguda como crónica. No confiere protección para la
evolución a la cronicidad. La IgG anti VHC y el ARN viral son los únicos marcadores de
contagio por el VHC.
El ARN viral del VHC puede dosarse por PCR (polimerase chain reaction o reacción en cadena
de la polimerasa), que es un test bioquímico muy específico y sensible.
La hepatitis c (HC) aguda es asintomática en 70 a 80% de los casos. Solamente alrededor de 20 o

30% presenta síntomas inespecíficos como artralgias y mialgias. La ictericia es infrecuente. La
presentación como falla hepática fulminante es excepcional, si es que existe.
Los pacientes con infección crónica también suelen estar asintomáticos. Alrededor del 40%
presenta astenia. Otros síntomas menos frecuentes son dolor en hipocondrio derecho, nauseas,
anorexia y prurito.
Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis C son frecuentes. Las más comunes son:
crioglobulinemia, tiroiditis, glomerulonefritis, anemia aplásica (infrecuente y de mal pronóstico),
agranulocitosis, trombocitopenia, porfiria cutánea tarda, erupción y neuropatía periférica, entre
otras. Comparados con la población general, los pacientes portadores de HC tienen cerca del
doble de probabilidad de desarrollar un linfoma no Hodgkin (cuadro 4).
Cuadro 4: manifestaciones clínicas en los pacientes con infección por el VHC
Principales Al menos algún autoanticuerpo 70%

manifestaciones Antinucleares 41%
Inmunológicas Anticardiolipinas 27%
Antitiroglobulina 13%
Anti músculo liso 9%
Crioglobulinas 56%
Factor reumatoideo 38%
Principales Alguna manifestación cutánea 17%
manifestaciones cutáneas Púrpura 7%
Raynaud 7%
Vasculitis 6%
Prurito 6%
Psoriasis 2%
Alguna enfermedad autoinmune definida * 14%
Manifestaciones Artralgias 19%
osteomusculares Artritis o mialgias 2%
Neuropatía Sensorial 9%
Motora 5%
Síndrome sicca Mucosa bucal 12%
Ocular 10%
*Crioglobulinemia mixta sintomática, vasculitis sistémica/panarteritis nodosa, lupus, tiroiditis de Hashimoto, síndrome de
Sjörgren, sarcoidosis, síndrome antifosfolípido, etc.
Merece una mención especial la insulinoresistencia asociada a la HC crónica. El propio virus

induce un estado de insulinoresistencia y esta empeora la evolución de la hepatopatía, pudiendo
reducir la repuesta al tratamiento.
Una vez establecida la cirrosis las manifestaciones clínicas son las propias de esta entidad.
Diagnóstico
Hepatitis C (HC) aguda: es poco habitual en la práctica diaria enfrentase a pacientes que estén
cursando una HC aguda, ya que la gran mayoría lo hacen en forma asintomática o con síntomas
inespecíficos. Un escenario en el que puede observarse es en el seguimiento de un paciente luego
de un accidente punzante o de otra situación de alto riesgo. Lo primero que se positiviza es el RNA
viral (durante las dos primeras semanas), luego aumentan las transaminasas y los anticuerpos Anti
VHC (en promedio alrededor de la octava semana). La forma de confirmar el diagnostico de HC
aguda es demostrando la positivización de los anticuerpos Anti VHC (Anti HC) y del RNA viral para
lo cual se deberá contar con estas determinaciones negativas previas al contagio o en el mismo en
que este sucedió. Como es infrecuente contar con esta información, muchos casos son definidos
como HC aguda “probable”.
HC crónica: ante la sospecha de infección crónica por el VHC debe solicitarse como primer test la
detección de Anti VHC. Las determinaciones actuales por enzimoinmunoensayos de segunda y
tercera generación detectan una mezcla de anticuerpos contra distintos epitopes del VHC con una
elevada sensibilidad, por lo que un resultado negativo en ausencia de inmunosupresión severa o
infección por VHC reciente permite descartar el diagnostico. El porcentaje de falsos positivos
puede ser muy elevado, especialmente en pacientes con hepatograma normal y sin factores de
riesgo, pero esto ha disminuído con el refinamiento de las técnicas de laboratorio. Ante todo
paciente con un test positivo debe confirmarse el diagnostico con técnicas moleculares (PCR
cualitativa o cuantitativa). Un resultado positivo confirma el diagnostico, mientras que un resultado
negativo en un inmunocompetente lo descarta. La combinación de un enzimoinmunoensayo
positivo con una PCR cualitativa negativa también puede representar una HC curada (luego del
tratamiento o espontáneamente). En los inmunocomprometidos puede ser necesario repetir la PCR
cualitativa para descartar el diagnóstico. La PCR cuantitativa (carga viral) y la genotipificación del
virus deben solicitarse una vez que se ha decidido que el paciente recibirá tratamiento ya que
solamente son útiles para guiar el tratamiento (duración y dosis).
Tratamiento
Aquí mencionaremos brevemente las drogas disponibles para el tratamiento específico de la HC.
En los contenido 6 y 7 describimos el manejo general de los pacientes con hepatitis agudas o
crónicas.
En todo paciente con HC es importante evaluar los factores de riesgo asociados a progresión a la
cirrosis ya que estos también impactan en la respuesta al tratamiento. Se debe evitar totalmente el
consumo de alcohol y tabaco y controlar el sobrepeso, la dislipemia y la insulinorresistencia.
El tratamiento antiviral de la HC está indicado en algunos casos agudos, y en todo paciente con HC
crónica que presente fibrosis significativa (evaluado por biopsia o marcadores no invasivos:
elastografía o marcadores serológicos). También está indicado en los pacientes que sin tener
fibrosis significativa, presenten manifestaciones extrahepáticas.
El genotipo del VHC condiciona la respuesta al tratamiento siendo el genotipo 1 el que peor
respuesta presenta, seguido por los genotipos 3 y 2. El genotipo 4 (muy infrecuente en nuestro
medio) presenta una respuesta similar al 1. Por esto los esquemas terapéuticos agrupan a los
pacientes en genotipos 1-4 y 2-3. De esta forma se indican tratamientos más largos y con mayor
dosis de ribavirina en el primer grupo.
En los últimos años han ocurrido grandes avances en el tratamiento de la HC crónica,

especialmente para el genotipo 1. El desarrollo de los antivirales de acción directa (AAD) ha
mejorado significativamente la tasa de respuesta al tratamiento y acortado su duración (con
respecto al esquema que en los últimos años estaba disponible: peginteferón asociado a
ribavirina).
Boceprevir y telaprevir son dos AAD (inhibidores de proteasa) que ya han sido aprobados por los
respectivos agentes reguladores de Europa y Estados Unidos y están próximos a ser aprobado
para su uso en Argentina. Cualquiera de ellos asociado a peginterferón y ribavirina mejora la
respuesta al tratamiento desde 40 a 50% hasta alrededor del 70%.
En poco tiempo el tratamiento de la crónica por VHC genotipo 1 se basará en el de uso de un

inhibidor de proteasa en combinación con peginterferón y ribavirina.
Los pacientes infectados por el genotipo 2 presentan una excelente respuesta al tratamiento con
peginterferón y ribavirina. Por este motivo por el momento deben tratarse sin AAD. Telaprevir y
boceprevir no son efectivos para el tratamiento del VHC genotipo 3.
HEPATITIS D y E
5
Hepatitis D (HD)
El virus de la HD (VHD) es un pequeño virus ARN. Su membrana de superficie la forma el HBs Ag

y, por lo tanto, necesita su coinfección para la formación de nuevas partículas virales. Es de
transmisión parenteral y sexual. En las zonas endémicas, como los países del Mediterráneo, la
transmisión es por contacto sexual. En zonas no endémicas la HD queda confinada a los grupos
con factores de riesgo. El periodo de incubación sería similar al del VHB. El VHD, a diferencia del
VHB, produce injuria celular dañando directamente al hepatocito.
Existen dos formas de infección:
1) La coinfección: significa que ambos virus (D y B) son adquiridos simultáneamente. Esto

determina un aumento de la morbimortalidad por aumento de la incidencia de hepatitis fulminante y
de progresión a la cirrosis, con respecto a la monoinfección por el VHB.
2) La superinfección: significa que pacientes con infección crónica por VHB, desarrollan la
infección por VHD. Generalmente los pacientes presentan un moderado aumento de las
transaminasas y, en pocos casos, una enfermedad aguda y ocasionalmente fulminante.
El diagnóstico se realiza con la medición de anticuerpos IgM anti VHD que indican infección activa.
Hepatitis E (HE)
El virus de la hepatitis E (VHE) es un virus ARN similar a los de la familia de los calicivirus. Es de
transmisión fecal-oral pero casi exclusivamente se adquiere por ingesta de agua contaminada y
raramente por contagio persona-persona. La infección es endémica en India, Asia y África.
Hay una fuerte asociación inversa entre el grado de desarrollo sanitario y la presencia de HE.
Actualmente, se asume que es responsable del 50% de las hepatitis agudas de algunos de los
países subdesarrollados. En Argentina hubo un estudio de prevalencia de anticuerpos anti VHE en
el Instituto Malbrán. En una población de 204 adolescentes de alto riesgo dependiente del Consejo
del Menor y la Familia, su prevalencia global fue 2%. En los últimos años se han reportado casos
de HE aguda con mayor frecuencia. Probablemente se trate de una infección subdiagnosticada en
nuestro país.
El periodo de incubación es similar al del VHA pero, a diferencia de la HA, la HE con frecuencia
evoluciona a una enfermedad colestásica y conlleva un mayor riesgo de enfermedad fulminante (1
a 2% de la población general y 10 a 20% de las mujeres embarazadas). En los últimos años se han
reportado unos pocos casos de HE crónica en trasplantados hepáticos. Sin embargo en líneas
generales es una enfermedad autolimitada y que no evolucionaría a la cronicidad.
Existe diagnóstico serológico con anticuerpos anti VHE del tipo IgG e IgM y PCR en sangre y
materia fecal. En Argentina estos dosajes solo se encuentran disponibles en laboratorios
especializados o de alta complejidad.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
6 DE LA HEPATITIS AGUDA
Diagnóstico
Las circunstancias más habituales en las que el médico de familia deberá pensar en el
diagnóstico de hepatitis aguda son: 1) Niños (excluidos neonatos) y adultos que consultan por
malestar general, dolor en hipocondrio derecho, náuseas e ictericia (con coluria y acolia); 2) Niños
(excluidos neonatos) y adultos que consultan por malestar general, dolor en hipocondrio derecho,
náuseas sin ictericia, coluria o acolia y con factores de riesgo epidemiológicos para pensar en
hepatitis aguda; 3) Niños (excluidos neonatos) y adultos que consultan por ictericia (con coluria y
acolia); y 4) Niños (excluidos neonatos) y adultos asintomáticos o con un síndrome viral
inespecífico en quienes la sospecha de hepatitis aguda es alta por las características
epidemiológicas.
Ante todos estos pacientes, se deberá hacer un interrogatorio y un examen físico cuidadosos. Se
deberán descartar causas de resolución urgente (muy raras en estos grupos etarios) y los
diagnósticos diferenciales.
Los diagnósticos que se deben considerar son: 1) Hepatitis Viral; 2) Hepatitis secundaria al uso
de fármacos: paracetamol, drogas antituberculosas, difenilhidantoína, tetraciclinas, halotano, alfa
metil dopa, trimetoprima sulfametoxazol, ácido valproico, eritromicina, anticonceptivos orales,
clorpromazina, esteroides anabólicos. Las últimas cuatro drogas pueden producir colestasis; 3)
Hepatitis secundaria al uso de tóxicos: alcohol, drogas ilícitas, tóxicos ambientales o
industriales; 4) Hepatitis secundaria a otras infecciones: adquiridas durante un viaje,
congénitas y hepatitis crónica reagudizada; y 5) Hepatitis secundaria a otros mecanismos de
injuria hepática: colestasis, sepsis, congestión, invasión neoplásica y autoinmune.
Si tomamos como parámetro la edad del paciente además de la hepatitis viral, los diagnósticos
por considerar son: en neonatos: infecciones congénitas (toxoplasma, citomegalovirus, sífilis,
hepatitis B), atresia biliar congénita, trastornos del metabolismo, hemólisis, sepsis; en niños:
infecciones virales (Epstein Barr, citomegalovirus, herpes simple, varicella-zoster, sarampión,
rubéola, coxsackie B, adenovirus, VIH), fármacos, hemólisis, fibrosis quística, déficit de alfa 1
antitripsina, enfermedades congénitas productoras de colestasis; en adolescentes o adultos
jóvenes: las mismas etiologías virales que en los niños, alcohol, fármacos (indagar
específicamente sobre uso de anticonceptivos orales o anabólicos), drogas ilegales; y en adultos:
colecistitis o colangitis, alcohol, fármacos, drogas ilegales, insuficiencia cardíaca con falla derecha
y congestión hepática, sepsis o absceso hepático, enfermedades autoinmunes (más frecuente en
mujeres), hepatitis crónica reagudizada y, en mayores de 50 años, las causas neoplásicas.
El interrogatorio permite identificar los síntomas y signos predominantes (náuseas, dolor en

hipocondrio derecho, coluria, acolia, fiebre, malestar general, etc.).
En las hepatitis virales es muy poco común que haya fiebre alta asociada a
pirogenemia (la presencia de fiebre o pirogenemia debe orientar a la presencia de una
infección biliar, sepsis, abscesos y otras infecciones). El dolor en hipocondrio derecho
y epigastrio suele ser permanente y relatado como una sensación de peso. El hecho de
que sea de tipo cólico orienta más hacia la obstrucción biliar.
El interrogatorio también sirve para sospechar la etiología de la hepatitis y descartar los
diagnósticos diferenciales. Si el paciente tiene antecedentes de haber estado en contacto con
personas con hepatitis, promiscuidad sexual, viajes a áreas endémicas o cualquiera de los
factores de riesgo de transmisión parenteral, es más probable la etiología viral del síndrome.
También es importante indagar acerca de antecedentes de enfermedad litiásica, cambios en el
peso y antecedentes de consumo de fármacos y de alcohol. En las poblaciones pediátricas, es
necesario averiguar si la madre fue rastreada para el HBs Ag y evaluar el perfil de riesgo de los
padres.
El examen físico ayuda a definir el diagnóstico de hepatitis y a discriminar entre las diferentes
etiologías.
Pese a que la mayoría de las hepatitis agudas cursan en forma asintomática o como un
síndrome viral inespecífico, el signo cardinal por el que el médico y los pacientes
reconocen a la hepatitis es la ictericia.
La ictericia es un signo que aparece cuando la bilirrubina alcanza un nivel en la sangre que la
hace visible en la piel y en las mucosas. El valor mínimo de bilirrubina para que la ictericia se
manifieste clínicamente en los niños (excluidos los neonatos), adolescentes y adultos es de 2 a
2.5 mg. La ictericia franca es fácil de reconocer y tanto el paciente como sus familiares y el
médico reconocen que el paciente “está amarillo”. Sin embargo, muchas veces, el diagnóstico de
ictericia no es fácil y nos enfrentamos a discusiones entre los médicos del tipo “yo lo veo ictérico”,
“yo no, es la luz, tenés que mirarlo con la luz del sol”. También es habitual la pregunta en cuanto
al color de la orina (coluria): “¿Es o no parecida a la coca cola?”; o de la materia fecal (acolia):
“Hizo caca color cremita”.
La ictericia en las hepatitis agudas es secundaria a la hiperbilirrubinemia conjugada (más del 15%
del total es bilirrubina conjugada) que, al ser hidrosoluble, puede ser detectada en la orina. Un
método práctico para reconocerla en el consultorio es usando una tirita reactiva. De no contar con
dicha tirita, la presencia de una espuma amarilla luego de agitar una muestra de orina puede ser
un test rápido para detectar la bilirrubina conjugada.
Salvo en contadas excepciones (excluyendo a los neonatos), el hallazgo de ictericia

habitualmente no requiere una conducta médica urgente. Son pocas las circunstancias en las
cuales el diagnóstico y el tratamiento rápidos son necesarios (adultos con colangitis ascendente,
sepsis o pancreatitis aguda causada por litiasis de la vía biliar común).
La hepatitis viral aguda es la causa más frecuente de ictericia en los niños (excluidos
los neonatos) y en los adultos hasta los 50 años. Generalmente, está asociada a
síntomas constitucionales leves.
El examen físico debe ser completo en la primera visita, poniendo énfasis en lo siguiente:
Buscar ictericia en la piel y las mucosas, organomegalias, adenopatías, artritis, signos

de insuficiencia cardíaca derecha, de colecistitis aguda, de hepatopatía crónica y/o de
sepsis. El hallazgo de esplenomegalia es poco frecuente y sugiere otros diagnósticos,
como los neoplásicos o la infección por el virus de Epstein Barr. Hay quienes
recomiendan medir el hígado percutoriamente y considerar la variación del tamaño
como parte del seguimiento. En los niños pequeños, hay que revisar los parámetros de
crecimiento, en especial, el peso. Si están disponibles, mirar las heces y orina del
paciente.
Para categorizar el estado general del paciente, es necesario tomar los signos vitales, controlar el
estado de hidratación y del sensorio, realizar un examen neurológico pesquisando signos de
encefalopatía y buscar signos de sangrado cutáneo.
Luego, se deberá solicitar el laboratorio adecuado, siempre teniendo en cuenta que la causa
más frecuente de hepatitis aguda en nuestro medio es la infección por el VHA. Se puede medir
bilirrubina conjugada en orina con tirillas reactivas, con lo que se puede confirmar o descartar la
ictericia. Sin embargo, lo que define a la hepatitis aguda no es la elevación de la bilirrubina sino la
elevación de las transaminasas.
En la hepatitis aguda causada por el VHA y el VHB, las transaminasas suelen estar
elevadas 10 a 50 veces del valor normal, mientras que, en la HC, suelen elevarse entre
5 y 15 veces. El valor normal de las transaminasas depende de cada laboratorio.
Habitualmente, se considera normal hasta 50 UI.
Frente a un síndrome de hepatitis aguda, conviene usar la estrategia diagnóstica basada en la

búsqueda de antígenos o anticuerpos del tipo IgM.
Un test positivo de IgM anti VHA hace el diagnóstico de HA aguda y no amerita otros
estudios específicos. Contrariamente, si el test IgM es negativo en la etapa aguda, el
diagnóstico está descartado (sensibilidad del 99%). Durante una HB aguda la IgM
anticore siempre es positiva al momento de los síntomas o de la hipertransaminasemia.
Sin embargo, debe recordarse que la especificidad de la IgM anticore no es óptima para
el diagnóstico de HB aguda ya que también se positiviza en casos de reagudización de
HB crónica. El HBs Ag se encuentra positivo en casi la totalidad de los casos también,
pero puede negativizarse precozmente, especialmente en los casos de falla hepática
aguda.
En el cuadro 5 se resume la serología de la hepatitis viral aguda.
Cuadro 5.
IgM anti HBs Ag IgM IgM anti VHC IgM anti IgM anti
VHA anticore o PCR VHC VHD VHE
Hepatitis A aguda Positivo - - - - -
Hepatitis B aguda - Positivo Positivo - - -
Hepatitis B aguda - Positivo - - - -
Hepatitis B aguda - - Positivo - - -
Hepatitis D - Positivo - - Positivo -
superinfección
Hepatitis D - Positivo Positivo - Positivo -
coinfección
Hepatitis C - - - Positivo - -
Hepatitis E aguda - - - - - Positivo
A modo de resumen recomendamos:
1) Solicitar TGO, TGP, FAL (fosfatasa alcalina), bilirrubina total y directa y tiempo de
protrombina (Quick).
2) En los niños y en los adultos en los que la sospecha de HA es alta, puede
solicitarse en el mismo análisis el dosaje de IgM anti VHA evitando así pinchar dos
veces al paciente.
3) Cuando la sospecha es baja, no es necesario solicitar serología en el primer
análisis, ya que si el hepatograma es normal, el diagnóstico de hepatitis aguda está
descartado.
4) En pacientes con factores de riesgo para HB o HC, se puede solicitar además HBs
Ag, IgM anticore y anti VHC (igualmente, siempre hay que solicitar IgM anti VHA).
5) En los adultos, sobre todo en los mayores de 50 años, puede ser necesario
completar el estudio con una ecografía hepatobiliar para descartar patología
parenquimatosa u obstrucción de la vía biliar (síndrome coledociano).
La HA es la causa más frecuente de hepatitis aguda. El diagnóstico se confirma por el

hepatograma (enzimas elevadas) y el dosaje positivo de IgM anti VHA.
Si el diagnóstico de hepatitis aguda se confirma por el laboratorio pero la serología no es

diagnóstica, se deberán tener en cuenta los diagnósticos diferenciales enunciados anteriormente
así como también la HE o la HC, aun sin seroconversión. Es necesario recordar que en la
infección por VHC, los anticuerpos pueden tardar 20 semanas en aparecer. Si la sospecha de
infección por VHC fuese muy alta se debe solicitar ARN VHC que es detectable a las dos
semanas del contagio. Se debe investigar anti VHD en las siguientes situaciones: HB grave o
fulminante, HB crónica reagudizada, áreas endémicas para HD y hepatitis en adictos
intravenosos.
La biopsia hepática se debe reservar para casos en los que el diagnóstico es incierto o en
algunos casos en los que la enfermedad se prolonga por más de seis meses.
Manejo del paciente con diagnóstico de hepatitis aguda
La mayoría de los pacientes puede manejarse en forma ambulatoria. Deben ser hospitalizados los
que presentan signos de gravedad como encefalopatía, síndrome ascítico edematoso, incapacidad
para alimentarse, hipoglucemia, hipoalbuminemia o alteración del tiempo de protrombina.
Remarcamos en este punto la necesidad de derivar inmediatamente a todo paciente con hepatitis
aguda con Tiempo de Quick (Protrombina) igual o menor a 50% o encefalopatía. Esta
recomendación es independiente de la etiología, y por lo tanto la derivación no debe estar sujeta a
la espera de serologías u otros estudios diagnósticos. También deben ser hospitalizados los que
por su condición previa puedan ser de difícil manejo, como los inmunocomprometidos, los
pacientes con enfermedades crónicas de manejo complejo y algunos ancianos.
Es poco lo que el médico debe hacer una vez que se realiza el diagnóstico de hepatitis
aguda. La mayoría de los pacientes no requiere medidas especiales. Las dietas y las
prohibiciones clásicas del chocolate o los fritos no han demostrado ser de utilidad, por
lo que se sugiere indicarle al paciente que coma lo que desee. No se deben usar
sedantes ni tranquilizantes para evitar una posible precipitación o enmascaramiento
de la encefalopatía. Los corticoides no tienen valor terapéutico. Se deben evitar los
tóxicos hepáticos y el alcohol hasta un mes después de la recuperación clínica y de
laboratorio. Pese a que no existe una terapéutica específica, algunos síntomas, como
las náuseas y el prurito, pueden aliviarse con el uso de 25 mg de difenhidramina cada
ocho horas o 10 a 25 mg por día de hidroxicina.
Al comienzo de la enfermedad, se recomienda realizar hepatogramas con intervalos de una a

cuatro semanas, prestando especial atención al tiempo de protrombina, que es un buen indicador
precoz de la función sintética del hígado. Los niveles de bilirrubina tienen correlación con la
severidad de la enfermedad. Luego, el paciente puede ser seguido con hepatogramas mensuales
hasta su normalización. En el caso de HB, debe chequearse la persistencia del HBs Ag a los seis
a doce meses.
Los pacientes con hepatitis aguda pueden retomar sus tareas habituales después de una semana
de comenzada la ictericia, siempre y cuando se sientan bien y no tengan astenia franca. Es muy
común que a los niños con HA aguda no se les permita volver a la escuela hasta la normalización
del hepatograma. Esta es una conducta que carece de sentido.
Los pacientes con HA aguda no deben concurrir a su lugar de trabajo o a la escuela

hasta una semana después del comienzo de la ictericia, deben lavarse las manos luego
de ir al baño, evitar manipular alimentos, utilizar utensilios de cocina y realizar el baño
en forma individual (lo ideal sería que usaran un baño individual) y evitar el contacto
íntimo. No es necesario que realicen reposos en cama ni que restrinjan sus salidas.
Los pacientes con HB y HC agudas pueden hacer sus actividades habituales si se
sienten bien. Las únicas medidas preventivas que se deben tomar para evitar el
contagio son evitar las relaciones sexuales y el contacto con fluidos corporales.
Los pacientes con hepatitis aguda resuelta (hepatograma normal y serología sin evolución crónica)
pueden hacer una vida absolutamente normal.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
7 DE LA HEPATITIS CRÓNICA
Diagnóstico
Las circunstancias más habituales en las que el médico de familia piensa en el diagnóstico de
hepatitis viral crónica son: 1) Pacientes asintomáticos en los que se encuentra HBs Ag, anti HCV
o hepatograma alterado (con posterior confirmación serológica) como un hallazgo cuando intentan
donar sangre o en una “rutina”; 2) Pacientes con factores de riesgo en los que se quiere conocer
su estado serológico ya sea para vacunarlos, para prevenirlos o para indicarles tratamiento si lo
requieren; 3) Pacientes en seguimiento por HB o HC aguda; y 4) Pacientes con síntomas de
hepatitis crónica.
La estrategia diagnóstica de la hepatitis crónica se basa en la pesquisa de los

antígenos y/o los anticuerpos del tipo IgG y en las alteraciones del hepatograma.
En el cuadro 6 se resume la interpretación de la serología de la hepatitis viral crónica.
Cuadro 6.
HBs Ag IgG anticore IgG o IgM anti VHD IgG anti VHC
Hepatitis crónica B Positivo Positivo - -
Hepatitis crónica Delta Positivo Positivo Positivo -
Hepatitis crónica C - - - Positivo
Manejo general de los pacientes con hepatitis crónica
El tratamiento depende del tipo y de la severidad de la hepatitis crónica. Los objetivos de la

terapia son: aliviar los síntomas, prevenir la cirrosis y el hepatocarcinoma y reducir la mortalidad.
Su tratamiento y seguimiento clínicos deben ser guiados por el especialista.
En estos pacientes, la observación continua y el apoyo sintomático y nutricional son importantes.
Es fundamental implementar medidas para prevención de contagio. Además todo paciente con
hepatitis crónica viral (o cualquier otra hepatopatía crónica) debe recibir vacunación para hepatitis
A y B (salvo en los casos de HB crónica, donde la vacuna Anti VHB no está indicada). Además,
todos los convivientes y parejas de los pacientes con diagnóstico de HB crónica deben recibir la
vacuna.
Particularmente para la HC crónica, es importante explicar al paciente que existe posibilidad de

que contagie a terceros, especialmente por vía parenteral. Por esto se aconseja no compartir
elementos de uso íntimo tales como rasuradoras o cepillo de dientes y en caso de presentar
accidentes cortantes tomar las precauciones pertinentes. Asimismo los pacientes drogadictos
deben además de ser contactados con centros de rehabilitación, ser alertados sobre el elevado
riesgo de contagio a terceros en caso de compartir agujas o “pajuelas” para aspiración de
cocaína. Con respecto a las parejas de pacientes con HC crónica no hay evidencia para indicar el
uso universal de preservativo. Este se aconseja en caso de parejas sexuales múltiples, de sexo
anal y durante el período menstrual. No hay evidencia de que la cesárea disminuya la trasmisión
perinatal, pero en pacientes con viremia elevada (como ocurre frecuentemente en los coinfectados
con VIH) el riesgo es mayor y deberá evaluarse en forma individual el riesgo/beneficio de la
cesárea.
En los contenidos 3 y 4 se describen las drogas disponibles para el tratamiento de las hepatitis
crónicas. La decisión de cuál y cómo indicar es función del especialista.
Rol del médico de familia en el manejo de los pacientes con hepatitis viral crónica
Aunque la decisión de tratamiento ante un paciente con hepatitis crónica depende del especialista,
el médico de cabecera debe estar al tanto de las estrategias terapéuticas actuales y de los
beneficios que pueden traer a sus pacientes. Si bien hay múltiples intervenciones que pueden
ponerse en práctica en los pacientes con hepatitis crónica, las decisiones de tratamiento específico
corresponden al especialista. Esta afirmación se fundamenta en que se trata de un área de la
medicina en la que cotidianamente surge gran cantidad de información y, a diferencia de otras
condiciones clínicas en las que también existen continuos avances (por ejemplo, diabetes), estos
pacientes no representan un alto volumen en la práctica habitual del médico de familia o de
atención primaria.
El médico de familia ocupa un rol diferente del que le compete al especialista en el

manejo del paciente con hepatitis viral crónica. A pesar de no ser el encargado de tomar
las decisiones terapéuticas, tiene la función indelegable de acompañar al paciente que
atraviesa un enfermedad crónica, estar alerta a síntomas de depresión, reforzar la
conveniencia de los cuidados (no beber alcohol, etc.) y recordarle las medidas para evitar
el contagio (uso de preservativo, vacuna contra el VHB en las parejas y convivientes de
los pacientes con infección crónica a virus B, etc.). Además, en los pacientes con
hepatitis crónica (viral o no viral), indicar vacuna para VHA y VHB, según corresponda
(ver cuadros 7 y 8 con el resto de las indicaciones de ambas vacunas). Finalmente,
teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes se encuentran asintomáticos, es
probable que tengan poca adherencia al tratamiento (consultas con especialistas,
administración prolongada de fármacos, exámenes complementarios, etc.) y resulte
necesaria la participación activa del médico de familia para evitar que el paciente
abandone el tratamiento.
Particularmente para la infección por VHB, considerar siempre que los inmunosupresores pueden
desencadenar reactivaciones virales. Por eso, en todo paciente que sea candidato a tratamiento
inmunosupresor por alguna enfermedad debe solicitarse HBs Ag y anticore. En caso de que uno o
ambos resulten positivos se debe derivar al paciente a un hepatólogo antes del inicio del
tratamiento de inmunosupresión.
Cuadro 7. Indicaciones de vacuna anti VHB
 Recién nacidos (incluida en el calendario nacional de vacunación de Argentina).

 Preadolescentes y adolescentes no inmunizados previamente (deben ser considerados un grupo
de riesgo y, por lo tanto, de prioridad para la inmunización).
 Trabajadores de la salud.
 Todos los adultos con riesgo de infección para HB.
 Hombres que tienen sexo con hombres.
 Heterosexuales con múltiples parejas sexuales (más de una pareja en los últimos seis meses) o
antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
 Contactos sexuales y convivientes con portadores del virus de la HB o con personas con
infección aguda.
 Adictos a drogas endovenosas.
 Prisioneros o personal de cárceles.
 Personal y pacientes de instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos.
 Viajeros a regiones con alta endemicidad.
 Pacientes con enfermedad hepática crónica de otra causa que la HB.
 Pacientes en diálisis y pacientes con insuficiencia renal crónica, antes del inicio de la diálisis.
 Pacientes en lista de trasplante de órganos.
 Pacientes que deben recibir frecuentemente transfusiones de sangre o hemoderivados.
 Pacientes con VIH.
 Todos los adultos que quieran vacunarse.
La vacuna puede ser administrada a huéspedes especiales: con enfermedad hepática o renal crónica,
inmunocomprometidos, personas VIH/SIDA, trasplantados.
Cuadro 8. Indicaciones de vacuna anti VHA
 Universal al año de vida (incluida en el calendario nacional de vacunación de Argentina).

 Control de brotes.
 Profilaxis posexposición.
 Viajeros a áreas de mediana/alta endemicidad.
 Usuarios de drogas.
 Hombres que tienen sexo con hombres.
 Personal de salud.
 Personal de jardines maternales/educación e instituciones semicerradas (penitenciarias,
institutos de menores o de personas con discapacidades, etc.)
 Personas con hemofilia.
 Personal de limpieza de servicios sanitarios.
 Trabajadores de sistemas cloacales.
 Manipuladores de alimentos.
 Personas con enfermedad hepática crónica.
La vacuna puede ser administrada a huéspedes especiales: con enfermedad renal o hepática crónica,
inmunocomprometidos, personas con VIH/SIDA, trasplantados.
D)
RESUMEN FINAL
HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C HEPATITIS D HEPATITIS E

Diagnóstico Alta sensibilidad HBs Ag (+) en el Sensibilidad del anti HBs Ag (+) Variable
específico en la y especificidad 75% de los VHC según tiempo IgM anti VHD sensibilidad de IgM
etapa aguda del IgM anti VHA casos. de infección: 10 sem e IgG anti-VHE.
en la etapa IgM anticore (+) 40%; 15 sem 80%; (PCR en sangre o
aguda en casi el 100% 20 sem 100%. PCR materia fecal
de los casos mayor sensibilidad mayor sensibilidad)
Diagnóstico No HBs Ag (+) Anti VHC HBs Ag (+) y No
serológico en Anticore total o anticore total o
la etapa IgG (+) IgG (+). IgM o
crónica IgG anti VHD
Incubación 15 a 60 días 35 a 150 días 30 a 90 días 35 a 150 días 15 a 60 días
Vía de Parenteral-oral- Parenteral y ¿? Parenteral-
transmisión Fecal-oral sexual-perinatal contacto íntimo Fecal-oral
sexual
Grupo etario Niños Todos. Todos Todos Jóvenes
predominante
Riesgo de 0.1 - 0.2% de los 0.2 - 1% de los Mínimo si es que Mayor que en Población
enfermedad casos casos existe la general
fulminante detectados. detectados monoinfección 1 -2%
por VHB Embarazadas
10-20%.
Riesgo de No Neonatos 90% 50-90% de los Mayor que en No
cronicidad Niños 50% infectados la
Adultos 10% monoinfección
Ancianos 50% por VHB
Riesgo de Muy Bajo 90% si Hbe Ag(+) 6% ?? Muy Bajo
transmisión 19% si HBeAg (-)
perinatal
Riesgo por No 6-30% 3-10%. ?? No
pinchadura de
aguja
Periodo de 2 - 3 semanas Si hay HBsAg Durante Durante Similar a la
infectividad en incubación (+) y raramente anti VHC (+) y anti VHD (+) ó hepatitis A.
tardía y fase con anticore (+) VHC ARN (+) ARN VHD (+).
clínica temprana solamente.
Prevención Higiene. Higiene. Higiene. Higiene. Higiene.
Vacuna. Vacuna. Vacuna contra
Gamaglobulina Gamagblobulina la hepatitis B
hiperinmune hiperinmune
Profilaxis 80% de eficacia 75-80% de No No No

pasiva eficacia.
Vacuna 94% de eficacia 90% de eficacia.
Indicaciones Universal Universal
de la vacuna
Esquema Dos dosis Tres dosis: 0-1-6
clásico separadas por 6 o 0-2-6 meses
meses
E)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Bonvehi P, Dignani M, Gonzalez, S, et al. Actualización de recomendaciones sobre vacunas

Comisión de Vacunas 2008. Disponible en www.sadi.org.ar
Fassio E, Schroder T, et al. Conclusiones del Consenso Argentino Hepatitis C 2007. Acta
Gastroenterol Latinoam 2008;38:56-74
Gadano A, Daruich J, Cheinquer, et al. Guía Latinoamericana de Manejo de la Hepatitis Crónica B.

Acta Gastroenterológica Latinoamericana – Vol 41 / N° 4 / Diciembre 2011. 340-350
Gadano A, Galdame O, Marciano S. Diagnosis of patients with suspected chronic hepatitis C

infection. Annals of Hepatology. 2010 Jul; 9 Suppl: 34-8
Gentile AS de, et al. Control epidemiológico de la infección por virus B en el equipo de salud de un
hospital pediátrico. Rev Hosp Niños B Aires 1995; 37(161): 406-17.
Goroll AH, et al. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult
patient. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medicina

Familiar y práctica ambulatoria. 3ª ed, Buenos Aires: Panamericana; [en prensa].
Marcellin P. Pathogenesis, diagnosis and management of hepatitis C. Hepatology, 2000;32:98-112.
Marciano S, Gadano A. Falla Hepática Aguda. Actualizaciones en Hepatología. 2011 Sep;

3(10):56-64.

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HEPATITIS VIRAL

1) Conocer la epidemiología, clínica, evolución y pronóstico de la hepatitis viral.

La hepatitis anictérica es particularmente frecuente en la infancia, por lo cual el primer concepto

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Durante la etapa sintomática, lo habitual es encontrar una importante elevación de las

Secuencia de eventos clínicos, inmunológicos y bioquímicos en la HA

Se toma como semana 0 a la de la exposición al virus. Entre la segunda y cuarta semanas, se

Las medidas generales de prevención para evitar el contagio de la HA son el saneamiento

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El desarrollo de una vacuna tan efectiva ha desplazado el uso de la gamaglobulina anti HA en la

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En zonas de alta o intermedia endemicidad el contagio suele ocurrir en etapas tempranas de la

El contagio transfusional ha disminuido y es infrecuente desde que se determina el HBsAg a todos

La transmisión sexual y en drogadictos por vía endovenosa es la fuente más importante de

Manifestaciones inmunológicas (serología)

El HBs Ag aparece en la infección aguda por el VHB y, luego, desaparece. Si persiste,

La desaparición del HBs Ag en los meses siguientes a la infección aguda es seguida de un

El anti HBs Ag es detectado luego de la curación de una HB aguda, de la inmunización activa a

La IgM anticore aparece tempranamente en el curso de la infección, varias semanas

La ausencia de HBs Ag y de IgM anticore durante un episodio de hepatitis aguda

Fase de inmunoeliminación (hepatitis crónica antígeno e positiva): esta es la primera fase en

El riesgo de evolución a cirrosis y hepatocarcinoma y el tiempo necesario para su desarrollo

Los siguientes son factores de riesgo para progresión a cirrosis o hepatocarcinoma:

Los marcadores serológicos que definen a la HB aguda (100% de sensibilidad si se

En la figura 2, se describe el comportamiento de los marcadores serológicos en la HB aguda.

Cuadro 1: patrones serológicos de la infección por virus de la HB

HBs Ag Anticore total IgM anticore Anti HBs Ag Interpretación

Negativo Negativo Negativo Negativo Sin contacto con el virus de HB

Positivo Positivo Positivo Negativo HB aguda; reactivación aguda de

Positivo Positivo Negativo Negativo HB crónica

Negativo Negativo Negativa Positivo Respuesta a vacuna o transferencia

HBs Ag Anticore total IgM anticore Anti HBs Ag Interpretación

Positivo Positivo Negativo Positivo Coexistencia de HBs Ag y anti HBs Ag.

Negativo Positivo Negativo Negativo Anticore aislado. HB resuelta, falso

Positivo Negativo Negativo Negativo HB aguda temprana; antigenemia fugaz

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación universal en neonatos,

La única contraindicación absoluta para la administración de la vacuna contra el VHB es el

En los pacientes inmunocomprometidos no parece ocurrir lo mismo ya que, aparentemente, no

En los pacientes inmunocomprometidos, se deben controlar los títulos protectores de

La HB aguda no requiere tratamiento específico. En el contenido 6 “Diagnóstico y manejo de la

El objetivo del tratamiento de la HB crónica es prevenir la cirrosis, el hepatocarcinoma y la muerte

1) Inteferón α-2-a o α-2-a

Las drogas de primera línea en la actualidad son peginterferón, ETV y TDF.

Cuadro 3: recomendaciones internacionales para el inicio de tratamiento antiviral en

HBe Ag positivo HBe Ag negativo

Inicialmente se deberá determinar si el paciente es candidato o no para recibir interferón cuyas

El VHC presenta una distribución mundial. Se estima que el 3% de la población mundial y el 2% de

El periodo de incubación es 30 a 90 días (intermedio entre el VHA y el VHB). La mayoría de los

Manifestaciones inmunológicas y bioquímicas

Luego de un tiempo variable del contagio, comienza a detectarse en el suero la

La hepatitis c (HC) aguda es asintomática en 70 a 80% de los casos. Solamente alrededor de 20 o

Principales Al menos algún autoanticuerpo 70%

Merece una mención especial la insulinoresistencia asociada a la HC crónica. El propio virus

En los últimos años han ocurrido grandes avances en el tratamiento de la HC crónica,

En poco tiempo el tratamiento de la crónica por VHC genotipo 1 se basará en el de uso de un

El virus de la HD (VHD) es un pequeño virus ARN. Su membrana de superficie la forma el HBs Ag

Existen dos formas de infección:

1) La coinfección: significa que ambos virus (D y B) son adquiridos simultáneamente. Esto