Insufisiencia Hepatica Aguda

23/11/22, 7:52 Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis - UpToDate
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Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología,

manifestaciones clínicas y diagnóstico
Autores: Dr. Eric Goldberg, Dr. Sanjiv Chopra, MACP, Jonah N. Rubin, MD
Redactor de sección: Robert S Brown, Jr., MD, MPH
Redactor adjunto: Kristen M. Robson, MD, MBA, FACG
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: octubre de 2022. | Última actualización de este tema: 12 de mayo de
2022.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia hepática aguda se caracteriza por daño hepático agudo, encefalopatía hepática
y un tiempo de protrombina elevado/relación normalizada internacional (INR). También se ha
denominado insuficiencia hepática fulminante, necrosis hepática aguda, necrosis hepática
fulminante y hepatitis fulminante. Sin tratamiento, el pronóstico es malo, por lo que el
reconocimiento y el tratamiento oportunos de los pacientes con insuficiencia hepática aguda
son cruciales [ 1 ]. Siempre que sea posible, los pacientes con insuficiencia hepática aguda
deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos en un centro de trasplante hepático.
Este tema revisará la etiología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la insuficiencia

hepática aguda en adultos. El pronóstico y el tratamiento de los pacientes con insuficiencia
hepática aguda se analizan por separado. (Consulte "Insuficiencia hepática aguda en adultos:
manejo y pronóstico" .)
La discusión que sigue es consistente con las pautas de la sociedad de la Asociación Americana
para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio
del Hígado (EASL) para el manejo de la insuficiencia hepática aguda [ 2,3 ].
DEFINICIONES
https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=falla hepática&source=se… 1/34

La insuficiencia hepática aguda se refiere al desarrollo de una lesión hepática aguda grave con
encefalopatía y alteración de la función sintética (INR de ≥1,5) en un paciente sin cirrosis ni
enfermedad hepática preexistente [ 2-4 ]. Si bien el curso de tiempo que diferencia la
insuficiencia hepática aguda de la insuficiencia hepática crónica varía entre los informes, un
punto de corte comúnmente utilizado es una duración de la enfermedad de <26 semanas.
La insuficiencia hepática aguda también se puede diagnosticar en pacientes con enfermedad

de Wilson no diagnosticada previamente, virus de la hepatitis B adquirida verticalmente o
hepatitis autoinmune, en quienes puede haber cirrosis subyacente, siempre que la enfermedad
se haya reconocido durante <26 semanas. Por otro lado, se considera que los pacientes con
hepatitis alcohólica grave aguda, incluso si se diagnostica durante <26 semanas, tienen
insuficiencia hepática crónica aguda, ya que la mayoría tiene antecedentes prolongados de
consumo excesivo de alcohol. El abordaje de tales pacientes se analiza en otra parte. (Ver
"Manejo y pronóstico de la hepatitis alcohólica" .)
La insuficiencia hepática aguda se puede subcategorizar según el tiempo que el paciente ha

estado enfermo y se han utilizado varios puntos de corte. Clasificamos la insuficiencia hepática
aguda como hiperaguda (<7 días), aguda (7 a 21 días) o subaguda (>21 días y <26 semanas). En
pacientes con insuficiencia hepática hiperaguda o aguda, el edema cerebral es común,
mientras que es raro en la insuficiencia hepática subaguda [ 5 ].]. Por otro lado, la insuficiencia
renal y la hipertensión portal se observan con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia
hepática subaguda. Estas subcategorías se han asociado con el pronóstico, pero las
asociaciones reflejan las causas subyacentes, que son los verdaderos determinantes del
pronóstico. A modo de ejemplo, los pacientes con insuficiencia hepática hiperaguda tienden a
tener un mejor pronóstico que aquellos con insuficiencia hepática subaguda. El mejor
pronóstico está relacionado con el hecho de que estos pacientes a menudo tienen toxicidad por
paracetamol o hepatopatía isquémica, diagnósticos asociados con un mejor pronóstico que
muchos de los trastornos que pueden provocar insuficiencia hepática subaguda, como la
enfermedad de Wilson [ 2 ].
ETIOLOGÍA
La insuficiencia hepática aguda puede deberse a una amplia variedad de causas, que incluyen (
tabla 1 y tabla 2 ) [ 2,6 ]:
● Acetaminofén (paracetamol)
● Reacciones idiosincrásicas a fármacos
● Hepatitis viral

● Hepatitis alcohólica (en cuyo caso se considera insuficiencia hepática aguda sobre crónica)
(ver 'Definiciones' más arriba)
● hepatitis autoinmune
● enfermedad de wilson
● hepatopatía isquémica
● Síndrome de Budd-Chiari
● Enfermedad venooclusiva
● Síndrome de hígado graso agudo del embarazo/HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas, plaquetas bajas)
● Infiltración maligna (más a menudo cáncer de mama, cáncer de pulmón de células
pequeñas, linfoma, melanoma o mieloma)
● hepatectomía parcial
● Exposición a toxinas, incluida la intoxicación por hongos
● Septicemia
● Golpe de calor
● Linfohistiocitosis hemofagocítica (principalmente un trastorno de los niños) [ 7 ]
La hepatitis viral y la inducida por fármacos son las causas más comunes de insuficiencia
hepática aguda en adultos. La lesión hepática inducida por fármacos es la causa más común de
insuficiencia hepática aguda en Australia, Europa, el Reino Unido y los Estados Unidos, mientras
que en Asia y África predomina la hepatitis viral [ 3,8,9 ]:
● En los Estados Unidos, el US Acute Liver Failure Study Group recopiló datos sobre 1147
casos de insuficiencia hepática aguda en 23 sitios entre 1998 y 2007 [ 1 ]. Las causas más
comunes de insuficiencia hepática aguda fueron sobredosis de paracetamol (46 por
ciento), indeterminado (14 por ciento), reacciones idiosincrásicas a medicamentos (12 por
ciento), virus de la hepatitis B (7 por ciento) y virus de la hepatitis A (3 por ciento).
● Entre 856 pacientes con insuficiencia hepática aguda en Japón entre 1998 y 2006, el 51 %
de los casos se debieron a hepatitis viral (42 % a hepatitis B) y el 10 % a fármacos (incluido
el paracetamol ) [ 10 ].
Hepatitis viral : varios virus se han asociado con la insuficiencia hepática aguda, incluida la
hepatitis A, B, C, D y E. Además, la insuficiencia hepática aguda se puede observar con el virus
del herpes simple (VHS), el virus de la varicela zóster, el virus de Epstein-Barr. virus, adenovirus
y citomegalovirus [ 1,8 ].
Se estima que la insuficiencia hepática aguda se desarrolla en el 0,35 % de los pacientes con
hepatitis A y en el 0,1 al 0,5 % de los pacientes con hepatitis B aguda [ 11 ]. Sin embargo, la

incidencia de insuficiencia hepática aguda por hepatitis B puede estar subestimada. Los virus
de la hepatitis B mutantes precore o pre-S que pueden producir infección pero no producen el
antígeno e de la hepatitis B (mutantes precore) o el antígeno de superficie (mutantes pre-S)
pueden ser difíciles de diagnosticar mediante serología de rutina. Por lo tanto, la insuficiencia
hepática en estos pacientes puede atribuirse erróneamente a causas criptogénicas [ 12 ].]. Esto
se ilustró en un estudio en el que se detectó evidencia de infección por hepatitis B mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en 6 de 17 pacientes (35 por ciento) que se
sometieron a un trasplante de hígado por lo que inicialmente se pensó que era hepatitis no A,
no B. [ 13 ]. (Consulte "Infección por el virus de la hepatitis A en adultos: epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Virus de la hepatitis B: manifestaciones clínicas e
historia natural", sección "Hepatitis aguda" y "Importancia clínica y características moleculares
de las variantes comunes del virus de la hepatitis B". " .)
Además de la hepatitis B aguda, también se puede desarrollar insuficiencia hepática aguda en

pacientes que reciben quimioterapia o inmunosupresión y tienen una reactivación de la
hepatitis B previamente inactiva, lo que destaca la importancia de evaluar a estos pacientes
para detectar una exposición previa a la hepatitis B. (Consulte "Reactivación del virus de la
hepatitis B asociada con la terapia inmunosupresora" .)
El virus de la hepatitis C por sí solo no parece ser una causa significativa de insuficiencia
hepática aguda en ausencia de coinfección con hepatitis B. En un estudio de 109 pacientes con
hepatitis C aguda, se desarrolló insuficiencia hepática aguda en 11 (10 por ciento), 9 de los
cuales tenía una infección concurrente de hepatitis B [ 14 ]. (Consulte "Manifestaciones clínicas
e historia natural de la infección crónica por el virus de la hepatitis C" .)
La infección por el virus de la hepatitis D puede provocar insuficiencia hepática aguda en

pacientes con infección por el virus de la hepatitis B. Un paciente puede adquirir ambos virus al
mismo tiempo (coinfección) o adquirir hepatitis D en el marco de una hepatitis B crónica
preexistente (superinfección). El riesgo de insuficiencia hepática aguda parece ser mayor entre
los pacientes que están coinfectados que en aquellos con sobreinfección por hepatitis D o con
hepatitis B aguda sola. (Consulte "Patogénesis, epidemiología, historia natural y
manifestaciones clínicas de la infección por el virus de la hepatitis D" .)
El virus de la hepatitis E es una causa importante de insuficiencia hepática en países donde es

endémico, como Rusia, Pakistán, México e India. En general, la tasa de letalidad de la hepatitis E
es del 0,5 al 3 por ciento. Sin embargo, entre las mujeres que están embarazadas, la tasa de
mortalidad aumenta del 15 al 25 por ciento. (Consulte "Infección por el virus de la hepatitis E",
sección sobre "Hepatitis E aguda" y "Resumen de la enfermedad hepatobiliar aguda coincidente
en mujeres embarazadas", sección sobre "Virus de la hepatitis E" .)
La insuficiencia hepática aguda es una complicación rara de la infección por HSV. Tanto el HSV-1
como el HSV-2 han sido implicados como agentes etiológicos. Aquellos en riesgo incluyen
recién nacidos, pacientes que toman esteroides, pacientes infectados con VIH, aquellos con
cáncer o síndromes mielodisplásicos y pacientes embarazadas. La hepatitis por HSV también se
ha informado como una causa temprana de muerte después del trasplante de hígado con
compromiso pulmonar y gastrointestinal concomitante. La hepatitis por HSV también se ha
informado raramente en huéspedes inmunocompetentes. (Consulte "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por el virus del herpes simple tipo 1",
sección "Hepatitis" .)
Los pacientes inmunocomprometidos, como los receptores de trasplantes y las personas

infectadas por el VIH con enfermedad avanzada, tienen un mayor riesgo de desarrollar
infecciones complicadas por herpes zoster, incluida la insuficiencia hepática aguda.
Ocasionalmente puede desarrollarse compromiso hepático en ausencia de exantema
coincidente. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico del herpes
zoster", sección "Consideraciones especiales en huéspedes inmunocomprometidos" .)
El virus de Epstein-Barr puede afectar prácticamente cualquier sistema orgánico y se ha

asociado con hepatitis y colestasis. Si bien es raro, se han descrito casos fatales de hepatitis.
(Ver "Mononucleosis infecciosa", sección sobre "Otros" ).
La manifestación gastrointestinal más común del adenovirus es una enfermedad diarreica

aguda. Sin embargo, la hepatitis es una complicación bien descrita de la infección por
adenovirus en huéspedes inmunocomprometidos, especialmente con el subgrupo C tipo 5.
(Consulte "Patogénesis, epidemiología y manifestaciones clínicas de la infección por
adenovirus", sección sobre "Sistema gastrointestinal" .)
Las anomalías de la función hepática se encuentran con frecuencia en pacientes con infección
sintomática por citomegalovirus. La transaminitis subclínica es el hallazgo más común en
pacientes inmunocompetentes, pero en ocasiones, los pacientes presentan anomalías de
laboratorio más significativas o signos de disfunción hepática. (Consulte "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por citomegalovirus en adultos
inmunocompetentes", sección "Manifestaciones hepáticas" .)
Acetaminofeno y otras hepatotoxinas : el acetaminofeno es la toxina más común asociada

con insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos y otros países desarrollados ( tabla 2
) [ 15 ]. La hepatotoxicidad depende de la dosis y rara vez ocurre a dosis terapéuticas (hasta
cuatro gramos por día en un paciente sin enfermedad hepática preexistente). (Consulte

"Intoxicación por acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y

evaluación" y "Intoxicación por acetaminofeno (paracetamol) en adultos: tratamiento" ).
La mayoría de los casos ocurren después de la ingestión de grandes dosis en un intento de

suicidio. Además, algunos pacientes, sin saberlo, toman grandes cantidades de acetaminofeno
cuando se toman juntos varios medicamentos que contienen acetaminofeno o si los
medicamentos que contienen acetaminofeno no se toman según las indicaciones (una
"desaventura terapéutica"). La insuficiencia hepática aguda también puede resultar de dosis
terapéuticas normales en pacientes que tienen una enfermedad hepática subyacente
(particularmente con el consumo continuo de alcohol, que induce el sistema del citocromo
P450) o que están tomando medicamentos que inducen el sistema del citocromo P450
(particularmente CYP2E1), como anticonvulsivos ( figura 1 ). La dosificación y la seguridad del
paracetamol para el tratamiento del dolor en pacientes con cirrosis se analizan por separado.
(Ver "Manejo del dolor en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada o cirrosis",
sección sobre 'Acetaminofén (paracetamol)' ).
Otras toxinas asociadas con la insuficiencia hepática aguda incluyen el envenenamiento por
hongos (más a menudo Amanita phalloides ) y el tetracloruro de carbono. (Consulte
"Envenenamiento por hongos que contienen amatoxina (p. ej., Amanita phalloides):
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" y "Exposición aguda a hidrocarburos:
toxicidad clínica, evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Fisiopatología' ).
Reacciones farmacológicas idiosincrásicas : a diferencia de la insuficiencia hepática aguda

debida al paracetamol , que está relacionada con la dosis, la insuficiencia hepática aguda
debida a reacciones farmacológicas idiosincrásicas es independiente de la dosis. La lesión
hepática inducida por fármacos (DILI, por sus siglas en inglés) generalmente ocurre dentro de
los seis meses posteriores al inicio del fármaco [ 2 ]. Los fármacos comúnmente implicados en
casos de DILI incluyen antibióticos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y anticonvulsivos
( tabla 2 ). Los medicamentos a base de hierbas y los suplementos dietéticos también se han
asociado con insuficiencia hepática aguda. (Consulte "Daño hepático inducido por fármacos" y
"Hepatotoxicidad debida a medicamentos a base de hierbas y suplementos dietéticos" .)
Hipoperfusión : la hipoperfusión del hígado puede provocar hepatitis isquémica e

insuficiencia hepática aguda. La hipoperfusión puede deberse a hipotensión sistémica debida a
causas como disfunción cardíaca, sepsis o fármacos. La hipoperfusión del hígado también se
puede observar con el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática), la enfermedad
venooclusiva o el uso de drogas vasoconstrictoras como la cocaína y la metanfetamina.
(Consulte "Hepatitis isquémica, infarto hepático y colangiopatía isquémica" y "Síndrome de

Budd-Chiari: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Síndrome de obstrucción

sinusoidal hepática (enfermedad venooclusiva) en adultos" .)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por definición, los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen una lesión hepática aguda
grave (demostrada por anomalías en las pruebas hepáticas) con signos de encefalopatía
hepática y un tiempo de protrombina prolongado (INR ≥1,5). Otras manifestaciones clínicas
pueden incluir ictericia, hepatomegalia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho.
Síntomas : muchos de los síntomas iniciales en pacientes con insuficiencia hepática aguda son
inespecíficos [ 16 ]. Incluyen:
● Fatiga/malestar general
● Letargo
● Anorexia
● Náuseas y/o vómitos
● Dolor en cuadrante superior derecho
● Prurito
● Ictericia
● Distensión abdominal por ascitis
A medida que progresa la insuficiencia hepática, los pacientes que inicialmente estaban
anictéricos pueden desarrollar ictericia, y aquellos con cambios sutiles en el estado mental (p.
ej., letargo, dificultad para dormir) pueden volverse confusos o eventualmente comatosos.
Hallazgos del examen físico
Examen neurológico : la presencia de encefalopatía hepática es una de las características

definitorias de la insuficiencia hepática aguda. Los hallazgos en pacientes con encefalopatía
hepática son variables, desde cambios en el comportamiento hasta coma. La encefalopatía
hepática se clasifica de I a IV ( tabla 3 y figura 2 ) (ver "Encefalopatía hepática en adultos:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" ):
● Grado I: cambios en el comportamiento, confusión leve, dificultad para hablar, trastornos

del sueño, incluida la inversión del sueño
● Grado II: letargo, confusión moderada
● Grado III: Marcada confusión (estupor), habla incoherente, duerme pero se despierta con
estimulación

● Grado IV: Coma, que no responde al dolor
Los pacientes con encefalopatía de grado I pueden tener asterixis leve, mientras que la asterixis
pronunciada suele observarse en pacientes con encefalopatía de grado II o III [ 15 ]. La asterixis
suele estar ausente en pacientes con encefalopatía de grado IV, quienes en cambio pueden
mostrar posturas de decorticación o descerebración.
El edema cerebral puede desarrollarse en pacientes con insuficiencia hepática aguda que
conduce a un aumento de la presión intracraneal [ 15 ]. El edema cerebral es poco común en
pacientes con encefalopatía de grado I o II, pero está presente en 25 a 35 por ciento de
aquellos con encefalopatía de grado III y en aproximadamente 75 por ciento de aquellos con
encefalopatía de grado IV [ 16,17 ]. Los cambios pupilares son un signo de aumento de la
presión intracraneal. Las pupilas pueden progresar de tener una respuesta normal (típica con
encefalopatía de grado I), a hiperreactividad (encefalopatía de grado II a III) y a una respuesta
lenta (encefalopatía de grado III a IV). A medida que empeora el coma, las pupilas pueden
volverse fijas y dilatadas (un signo típicamente asociado con la hernia del tronco encefálico).
Otras características clínicas del aumento de la presión intracraneal pueden incluir hipertensión
sistémica, bradicardia, depresión respiratoria (tríada de Cushing), convulsiones y reflejos
anormales del tronco encefálico (p. ej., reflejo oculocefálico, reflejo corneal, reflejo mandibular,
respuesta de tos a la succión traqueobronquial). (Consulte "Evaluación y manejo de la presión
intracraneal elevada en adultos", sección "Manifestaciones clínicas" .)
La actividad convulsiva en pacientes con insuficiencia hepática aguda es común, pero puede ser
difícil de detectar si los pacientes están intubados y reciben paralizantes. En el brazo de control
de un ensayo, 7 de 22 pacientes (32 por ciento) tuvieron actividad convulsiva subclínica
detectada por electroencefalograma [ 18 ].
Otros hallazgos del examen físico : otros hallazgos del examen físico en pacientes con
insuficiencia hepática aguda pueden incluir:
● Ictericia, que es un hallazgo común en pacientes con insuficiencia hepática aguda, pero
puede estar ausente al principio del curso de la intoxicación por paracetamol o la
infección por el virus del herpes simple (VHS) [ 2 ]
● Lesiones cutáneas vesiculares sugestivas de HSV (presentes en 30 a 50 por ciento de los
pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a HSV) [ 2,19 ]
● Fiebre en pacientes con VHS (informada en el 82 % de los pacientes en una revisión) [ 19 ]
● Dolor en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia
● ascitis
● Signos de disminución del volumen intravascular, como hipotensión ortostática
Anomalías en las pruebas de laboratorio : las anomalías en las pruebas de laboratorio que
se observan típicamente en pacientes con insuficiencia hepática aguda incluyen:
● Tiempo de protrombina prolongado, que resulta en un INR ≥1.5 (este hallazgo es parte de
la definición de insuficiencia hepática aguda y, por lo tanto, debe estar presente); la
hemostasia medida por tromboelastografía es normal [ 20,21 ].
● Niveles elevados de aminotransferasa (a menudo marcadamente elevados).
● Nivel elevado de bilirrubina.
● Bajo recuento de plaquetas (≤150.000/mm 3 ), pero es variable y se ha asociado con

hipertensión portal. (Consulte "Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad
hepática", sección "Efectos fisiológicos de la disfunción hepática" .)
La disminución de los niveles de aminotransferasa puede indicar una recuperación espontánea,

pero también podría indicar un empeoramiento de la insuficiencia hepática con pérdida de
masa de hepatocitos. En pacientes que están mejorando, la bilirrubina y el tiempo de
protrombina/INR disminuirán, mientras que en aquellos con empeoramiento de la insuficiencia
hepática, la bilirrubina y el tiempo de protrombina/INR seguirán aumentando. Las elevaciones
de bilirrubina con ictericia asociada pueden tardar semanas o meses en resolverse. Debido a la
importancia pronóstica del tiempo de protrombina/INR, se recomienda que productos como el
plasma solo se utilicen cuando exista una indicación clara [ 2]. Además, a pesar de un INR
anormal, es posible que los pacientes no presenten hipocoagulabilidad. En un estudio de 20
pacientes con insuficiencia hepática aguda, la tromboelastografía sugirió un estado de
hipocoagulabilidad en el 20 %, coagulación normal en el 45 % y un estado de
hipercoagulabilidad en el 35 % [ 22 ]. (Ver "Insuficiencia hepática aguda en adultos: Manejo y
pronóstico", sección sobre "Prevención de hemorragias" y "Alteraciones hemostáticas en
pacientes con enfermedad hepática", sección sobre "Sangrado" y "Alteraciones hemostáticas en
pacientes con enfermedad hepática", sección sobre ' Procedimientos invasivos' .)
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden observar en pacientes con insuficiencia hepática
aguda incluyen [ 15 ]:
● Anemia hemolítica
● Creatinina sérica elevada y nitrógeno ureico en sangre
● Amilasa y lipasa elevadas
● Hipoglucemia
● Hipofosfatemia
● Hipomagnesemia
● Hipopotasemia
● Acidosis o alcalosis
● Nivel elevado de amoníaco
● Nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH)
La lesión renal aguda complica la insuficiencia hepática aguda en aproximadamente el 30 al 70

por ciento de los pacientes [ 17,23-25 ]. La frecuencia de lesión renal es mayor (hasta un 75 por
ciento) para las etiologías de insuficiencia hepática aguda que se sabe que dañan los riñones de
forma independiente, como la intoxicación por paracetamol [ 12,25,26 ]. En una serie de 1604
pacientes con insuficiencia hepática aguda, se desarrolló algún grado de lesión renal aguda en
el 70 por ciento de los pacientes, y el 30 por ciento recibió terapia de reemplazo renal [ 25 ].
La patogenia de la lesión renal en pacientes con insuficiencia hepática aguda no se comprende

por completo, pero puede estar relacionada con cambios hemodinámicos sistémicos e
intrarrenales similares a los observados en el síndrome hepatorrenal. El cuadro clínico es
similar en cuanto a que la concentración de sodio en la orina y la excreción fraccionada son
muy bajas en ausencia de tratamiento con diuréticos o lesión tubular (como podría ser inducida
por paracetamol ), y el sedimento urinario muestra pocas o ninguna célula o cilindros en
ausencia de marcada hiperbilirrubinemia. La concentración de nitrógeno ureico en sangre
puede no ser una prueba sensible para seguir la función renal en pacientes con insuficiencia
hepática aguda, ya que la producción hepática de urea está disminuida. (Consulte "Síndrome
hepatorrenal" .)
Hallazgos de laboratorio asociados con diagnósticos específicos : los hallazgos de las
pruebas de laboratorio a menudo varían según la causa específica de la insuficiencia hepática
aguda. Los patrones observados en las pruebas de laboratorio pueden sugerir un diagnóstico,
pero se requieren pruebas adicionales de antecedentes, de laboratorio y de imágenes antes de
hacer un diagnóstico. Estos patrones no deben utilizarse para aceptar o descartar un
diagnóstico dado. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).
Algunos patrones que se pueden ver incluyen [ 2 ]:
● Acetaminofén : niveles muy altos de aminotransferasa (>3500 unidades internacionales/L),

bilirrubina baja, INR alto (ver "Envenenamiento por acetaminofén (paracetamol) en
adultos: fisiopatología, presentación y evaluación", sección "Manifestaciones clínicas" )
● Lesión hepática isquémica: niveles muy altos de aminotransferasa (25 a 250 veces el límite
superior de lo normal), niveles séricos elevados de LDH (ver "Hepatitis isquémica, infarto
hepático y colangiopatía isquémica", sección "Manifestaciones clínicas" )
https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=falla hepática&source=s… 10/34

● Virus de la hepatitis B: son comunes los niveles de aminotransferasa de 1000 a 2000

unidades internacionales/L, nivel de alanina aminotransferasa (ALT) más alto que el nivel
de aspartato aminotransferasa (AST) (ver "Virus de la hepatitis B: manifestaciones clínicas
e historia natural", sección sobre 'Hepatitis aguda' )
● Enfermedad de Wilson: anemia hemolítica negativa de Coombs, niveles de

aminotransferasa <2000 unidades internacionales/L, relación AST a ALT de >2, fosfatasa
alcalina normal o marcadamente por debajo de lo normal (<40 unidades
internacionales/L), fosfatasa alcalina (unidades internacionales/L) a cociente de bilirrubina
total (mg/dl) <4, insuficiencia renal rápidamente progresiva, niveles bajos de ácido úrico
(ver "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural",
sección "Hepatitis aguda e insuficiencia hepática aguda" )
● Hígado graso agudo del embarazo/síndrome HELLP: niveles de aminotransferasa <1000

unidades internacionales/L, bilirrubina elevada, recuento bajo de plaquetas (ver
"Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas)" y "Hígado
graso agudo del embarazo" )
● Virus del herpes simple: aminotransferasas marcadamente elevadas, leucopenia,

bilirrubina baja
● Síndrome de Reye, toxicidad por valproato o toxicidad por tetraciclina : elevaciones

menores a moderadas en los niveles de aminotransferasa y bilirrubina [ 15 ]
Imágenes y otros estudios : la tomografía computarizada (TC) abdominal en un paciente con
insuficiencia hepática aguda a menudo revela un hígado que parece menos denso que el
músculo esquelético [ 27 ]. Otros hallazgos pueden incluir parénquima hepático heterogéneo,
hepatomegalia, ascitis, evidencia de infiltración maligna y evidencia de oclusión de la vena
hepática. La cirrosis puede estar presente en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido
a la enfermedad de Wilson, hepatitis B de transmisión vertical o hepatitis autoinmune y puede
resultar en un hígado de apariencia nodular en las imágenes. Sin embargo, un hígado necrótico
masivo también puede aparecer nodular debido al colapso del parénquima [ 28 ].]. Sin
embargo, debido al riesgo de insuficiencia renal con el contraste intravenoso utilizado para la
TC, la ecografía con imágenes Doppler suele ser la modalidad inicial preferida para la
evaluación de la insuficiencia hepática aguda. (Consulte 'Estudios por imágenes' a
continuación).
Las neuroimágenes (TC de la cabeza o imágenes por resonancia magnética [IRM]) en pacientes
con insuficiencia hepática aguda pueden revelar evidencia de edema cerebral, incluida una
disminución en el tamaño de los ventrículos, aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales y
atenuación de la intensidad de la señal del parénquima cerebral. 29 ]. Un electroencefalograma

puede revelar actividad convulsiva, incluso en ausencia de signos clínicos de convulsiones [ 18 ].
El edema pulmonar y las infecciones pulmonares se desarrollan en aproximadamente el 30 por

ciento de los pacientes con insuficiencia hepática aguda y pueden verse en las radiografías de
tórax [ 17 ]. (Consulte "Evaluación clínica y pruebas diagnósticas para la neumonía adquirida en
la comunidad en adultos", sección sobre "Imagen del tórax" y "Manifestaciones clínicas y
evaluación del edema en adultos", sección sobre "Edema pulmonar aislado" .)
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de la insuficiencia hepática aguda : la insuficiencia hepática aguda debe

incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con aparición reciente (<26 semanas) de
cambios en el estado mental, ictericia o dolor en el cuadrante superior derecho. También debe
considerarse en pacientes con síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos y malestar
general. La evaluación de estos pacientes debe incluir pruebas hepáticas séricas (aspartato
aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT], fosfatasa alcalina, gamma-glutamil
transpeptidasa [GGT], bilirrubina total y directa, albúmina). Si las pruebas hepáticas son
anormales, también se debe medir el tiempo de protrombina/INR del paciente. (Consulte
'Síntomas' más arriba).
La insuficiencia hepática aguda se diagnostica al demostrar todo lo siguiente:
● Aminotransferasas elevadas (a menudo con niveles anormales de bilirrubina y fosfatasa

alcalina) (ver 'Anomalías en las pruebas de laboratorio' más arriba)
● Encefalopatía hepática (ver 'Examen neurológico' arriba)
● Tiempo de protrombina prolongado (INR ≥1.5) (ver 'Anomalías en las pruebas de
laboratorio' más arriba)
Determinación de la causa de la insuficiencia hepática aguda : se puede establecer una

causa de insuficiencia hepática aguda en aproximadamente el 60 al 80 por ciento de los
pacientes [ 5 ]. Es importante identificar la causa subyacente de la insuficiencia hepática porque
influye en el enfoque del tratamiento y proporciona información pronóstica. Por lo general, el
diagnóstico se realiza con una combinación de anamnesis, pruebas de laboratorio y estudios
por imágenes. Si la evaluación inicial no logra identificar una etiología, es posible que se
requiera una biopsia de hígado.
La terapia empírica a menudo se inicia junto con el estudio de diagnóstico si es probable que
una causa particular se base en los hallazgos de la historia o el examen. Esto es especialmente
cierto en pacientes con sospecha de insuficiencia hepática aguda asociada con paracetamol, ya
que el tratamiento, N-acetilcisteína (NAC), mejora significativamente los resultados si se inicia
temprano y tiene pocos efectos secundarios. NAC también se ha utilizado para pacientes con
insuficiencia hepática no inducida por paracetamol. Una vez que se confirma la causa de la
insuficiencia hepática, la terapia se puede ajustar según sea necesario. (Consulte "Hallazgos de
laboratorio asociados con diagnósticos específicos" más arriba y "Insuficiencia hepática aguda
en adultos: manejo y pronóstico", sección sobre "Tratamiento de la causa subyacente" .)
Momento de la evaluación : la evaluación de un paciente diagnosticado con insuficiencia

hepática aguda debe comenzar de inmediato para identificar la causa de la insuficiencia
hepática aguda e instituir la terapia empírica según se indica. Esto es crucial porque en algunos
casos, el diagnóstico y tratamiento tempranos pueden mejorar el pronóstico del paciente.
Además, se requiere una evaluación oportuna para identificar a los pacientes que pueden
requerir una evaluación urgente para un trasplante de hígado. (Consulte "Insuficiencia hepática
aguda en adultos: manejo y pronóstico", sección "Tratamiento de la causa subyacente" .)
La evaluación inicial del trasplante no deberetrasarse para los pacientes que están siendo
transferidos a un centro de trasplante de hígado. En cambio, la evaluación diagnóstica debe
iniciarse en el centro donde se presenta el paciente, y los resultados deben comunicarse al
centro de trasplantes a medida que estén disponibles. Las pruebas de laboratorio y las
imágenes abdominales deben ordenarse tan pronto como se reconozca la insuficiencia
hepática aguda y no deben retrasarse mientras se realizan la historia clínica y el examen físico.
Del mismo modo, debido a que los pacientes con encefalopatía de grado I o II pueden
progresar a una encefalopatía de mayor grado y perder la capacidad de comunicarse, se debe
obtener una historia clínica tan pronto como sea posible de dichos pacientes. Además, la
transferencia del paciente no debe retrasarse porque los resultados de las pruebas aún están
pendientes, ya que algunos pacientes (particularmente aquellos con edema cerebral)
rápidamente se vuelven demasiado inestables.Si se identifica toxicidad por paracetamol
durante la evaluación inicial, la terapia no debe retrasarse debido a la transferencia a un centro
de trasplante de hígado.
Historia : una historia completa puede identificar las posibles causas de la insuficiencia
hepática aguda de un paciente, pero en pacientes con encefalopatía grave, la historia puede ser
limitada o no estar disponible. En algunos casos, los cuidadores del paciente pueden brindar
información útil incluso si el paciente no puede hacerlo.
Se debe preguntar a los pacientes y/o a sus cuidadores acerca de:

● Momento del inicio de los síntomas (p. ej., malestar general, náuseas, vómitos, ictericia,
cambios en el estado mental).
● Historial de consumo de alcohol.
● Antecedentes de episodios previos de ictericia.
● Uso de medicamentos, incluidos todos los medicamentos utilizados, las cantidades

ingeridas y la duración del uso. El uso de medicamentos no se limita a los medicamentos
recetados, sino que también incluye medicamentos de venta libre, suplementos herbales
y dietéticos y uso de drogas ilícitas.
● Factores de riesgo de sobredosis intencional de drogas, como antecedentes de depresión

o intentos de suicidio previos.
● Exposición a toxinas, incluidas las exposiciones ocupacionales a toxinas o la ingestión de

hongos silvestres.
● Factores de riesgo de hepatitis viral aguda, incluidos viajes a áreas endémicas de hepatitis
A o E, uso de drogas por vía intravenosa, exposición ocupacional, exposición sexual,
infección por hepatitis B crónica o inactiva, antecedentes de transfusiones de sangre e
inmunosupresión.
● Factores de riesgo de isquemia hepática, que incluyen hipotensión, insuficiencia cardíaca,

trastorno de hipercoagulabilidad, uso de anticonceptivos orales o malignidad.
● Antecedentes familiares de enfermedad hepática como la enfermedad de Wilson.
En pacientes que desarrollan insuficiencia hepática aguda mientras están hospitalizados, se

deben revisar los registros del paciente en busca de posibles causas, incluidos los
medicamentos que el paciente ha recibido (incluidos anestésicos e inmunosupresores) y
episodios de hipotensión o disfunción cardíaca.
Examen físico : los hallazgos del examen físico pueden ayudar a identificar la causa de la
insuficiencia hepática aguda de un paciente, pero en muchos casos los hallazgos, como ictericia
o hepatomegalia, no son específicos. El examen físico también puede ayudar a identificar
complicaciones de la insuficiencia hepática aguda, como edema cerebral e infección. (Consulte
'Hallazgos del examen físico' más arriba).
Todos los pacientes deben someterse a un examen físico de rutina, incluido un examen
completo de la piel. Además, los pacientes con sospecha de enfermedad de Wilson deben

someterse a un examen ocular con lámpara de hendidura. (Consulte "Enfermedad de Wilson:

manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural", sección "Cuándo considerar la
enfermedad de Wilson" .)
Los hallazgos del examen físico que pueden señalar una causa específica de insuficiencia
hepática aguda incluyen:
● Lesiones cutáneas vesiculares (virus del herpes simple [VHS])

● Anillos de Kayser-Fleisher (enfermedad de Wilson) ( imagen 1 )
● Características de la preeclampsia, como hipertensión (síndrome HELLP) ( tabla 4 y
tabla 5 )
Evaluación de laboratorio: se requiere una evaluación de laboratorio exhaustiva en

pacientes con insuficiencia hepática aguda para determinar la causa, evaluar la gravedad y
prepararse para un posible trasplante de hígado. Debido a que los pacientes con insuficiencia
hepática aguda pueden descompensarse rápidamente, no se deben retrasar las pruebas.
(Consulte 'Tiempo de la evaluación' más arriba).
Las pruebas de laboratorio que se deben obtener en la presentación incluyen [ 2 ]:
● Tiempo de protrombina/INR
● Química sérica (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, nitrógeno ureico en sangre,

creatinina, glucosa, calcio, magnesio, fosfato, lactato deshidrogenasa)
● Análisis de sangre del hígado (AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina total y directa,
albúmina)
● Hemograma completo con diferencial
● Nivel de acetaminofén
● Examen de toxicología en sangre y orina
● Serologías de hepatitis virales (anti-hepatitis A IgM, antígeno de superficie de hepatitis B,

anti-hepatitis B core IgM, anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, ARN de la hepatitis
C, reacción en cadena de la polimerasa del ADN (PCR) del VHS tipo 1 y tipo 2, virus de la
varicela zoster PCR de ADN, virus de Epstein-Barr (EBV) PCR de ADN, antígeno IgM de la
cápside antiviral, antígeno IgG de la cápside antiviral, antígeno nuclear anti-EBV,
citomegalovirus (CMV) PCR de ADN, anticuerpos contra el virus CMV, antihepatitis E IgM
en pacientes embarazadas)

● Prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil que aún no se sabe que están
embarazadas
● Marcadores autoinmunitarios (anticuerpo antinuclear, anticuerpo antimúsculo liso,

anticuerpo antimicrosomal hepático/riñón tipo 1, antígeno soluble antihepático, niveles
de inmunoglobulina)
● gases en sangre arterial
● lactato arterial
● amoníaco arterial
● Tipo de sangre y pantalla
● Pruebas serológicas para el VIH
● Amilasa y lipasa
Las pruebas adicionales que están indicadas en circunstancias específicas incluyen:
● Nivel de ceruloplasmina en pacientes con sospecha de enfermedad de Wilson. Sin

embargo, la ceruloplasmina sérica puede ser normal o estar elevada en caso de
insuficiencia hepática aguda, por lo que si existe una preocupación significativa por la
enfermedad de Wilson, es posible que se requiera una biopsia de hígado. Sin embargo,
dado que la mayoría de los pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a la
enfermedad de Wilson necesitarán un trasplante de hígado con urgencia, las biopsias de
hígado generalmente no son necesarias si la insuficiencia hepática se debe a la
enfermedad de Wilson, y el trasplante no debe retrasarse para obtener biopsias. (Consulte
"Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural", sección
"Diagnóstico" .)
Obtenemos pruebas para la enfermedad de Wilson en pacientes con insuficiencia

hepática aguda que tienen menos de 40 años o que tienen cualquiera de los siguientes:
• Una anemia hemolítica Coombs negativa

• Síntomas neurológicos previos al inicio de la insuficiencia hepática aguda
• Anillos Kayser-Fleisher
• Una relación de AST a ALT de más de dos
• Una fosfatasa alcalina normal o subnormal

• Una proporción de fosfatasa alcalina (unidades internacionales/L) a bilirrubina total

(mg/dL) de menos de cuatro
● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis D en pacientes con hepatitis B aguda o crónica.

(Consulte "Diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis D", sección "Diagnóstico
de la infección por HDV" .)
● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis E para pacientes con viajes a zonas endémicas
como Rusia, Pakistán, México, India o África. (Consulte "Infección por el virus de la
hepatitis E", en la sección "Diagnóstico" .)
● Análisis de orina para buscar proteinuria en pacientes que están embarazadas.
Estudios de imágenes : se deben obtener imágenes con ecografía Doppler abdominal para
buscar evidencia de síndrome de Budd-Chiari, hipertensión portal, esteatosis hepática,
congestión hepática y cirrosis subyacente. La ecografía está fácilmente disponible, es
económica y no invasiva. Las imágenes hepáticas también pueden revelar evidencia de
infiltración maligna. Como se señaló anteriormente, un hígado con necrosis masiva puede
parecer nodular y no necesariamente indica una cirrosis subyacente. (Consulte "Síndrome de
Budd-Chiari: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" e
"Imágenes y otros estudios" más arriba).
Las alternativas a la ecografía incluyen tomografía computarizada abdominal, venografía o

resonancia magnética con venografía por resonancia magnética (MRV). Además de poder
detectar el síndrome de Budd-Chiari, la TC y la RM son más sensibles que la ecografía para
diagnosticar neoplasias malignas hepáticas. Sin embargo, antes de obtener una tomografía
computarizada, una venografía o una resonancia magnética/resonancia magnética, se debe
sopesar el riesgo de daño renal asociado con los agentes de contraste (nefropatía inducida por
contraste con agentes de contraste yodados y fibrosis sistémica nefrogénica con gadolinio)
frente a la necesidad de la examen, especialmente porque los pacientes con insuficiencia
hepática aguda también pueden tener insuficiencia renal. Reservamos el uso de estas técnicas
de imagen a pacientes con ecografía negativa en los que la sospecha de síndrome de Budd-
Chiari o malignidad sigue siendo alta. Para los pacientes que están siendo considerados para
un trasplante de hígado, Se realizan imágenes transversales mejoradas con contraste con una
tomografía computarizada o una resonancia magnética del hígado para evaluar la trombosis o
la malignidad. (Ver "Lesión renal aguda inducida por el contraste y asociada al contraste:
características clínicas, diagnóstico y manejo" y "Evaluación del paciente antes de la
administración de contraste de gadolinio para resonancia magnética", sección sobre "Enfoque
para prevenir la fibrosis sistémica nefrogénica" .)

Se debe considerar un ecocardiograma para buscar disfunción cardíaca en pacientes con

sospecha de isquemia hepática aguda sin una causa conocida (p. ej., en un paciente con
transaminasas marcadamente elevadas sin una causa identificada a partir de la historia del
paciente, el examen de laboratorio o las imágenes abdominales). Además, los pacientes que
están siendo considerados para un trasplante de hígado deben someterse a protocolos
específicos de la institución para la evaluación cardíaca previa al trasplante. (Ver "Trasplante
hepático en adultos: selección de pacientes y evaluación pretrasplante", sección sobre
'Evaluación cardiopulmonar' ).
Biopsia de hígado : si las pruebas de laboratorio y de imágenes no logran identificar una
etiología, una biopsia de hígado puede ayudar con el diagnóstico. Se prefiere un abordaje
transyugular en caso de insuficiencia hepática aguda debido a la preocupación por el sangrado.
Las mediciones de la presión portal pueden ayudar a determinar la cronicidad de la
enfermedad subyacente del paciente. Nuestra práctica es obtener una biopsia hepática en
pacientes con insuficiencia hepática aguda de etiología indeterminada que se encuentran
hemodinámicamente estables con bajo riesgo de sangrado. Sin embargo, si el paciente ha
progresado hasta el punto de requerir un trasplante de hígado, se puede realizar una
evaluación histológica en el hígado explantado. (Consulte "Biopsia hepática transyugular" .)
Antes de proceder con una biopsia hepática, obtenemos imágenes transversales del hígado con
contraste (resonancia magnética o tomografía computarizada) para descartar malignidad. Si se
identifica malignidad en las imágenes, se debe llevar a cabo una discusión con la junta
multidisciplinaria de tumores hepatobiliares de la institución para evaluar si la biopsia hepática
es necesaria para guiar el manejo posterior.
La biopsia de hígado puede ayudar con el diagnóstico de:
● Infiltración maligna.
● Hepatitis autoinmune. (Ver "Descripción general de la hepatitis autoinmune", sección

sobre 'Histología' ).
● enfermedad de Wilson. (Consulte "Enfermedad de Wilson: Pruebas de diagnóstico",

sección sobre "Biopsia hepática" .)
● Hepatitis por infección por VHS.
● Hígado graso agudo del embarazo. Sin embargo, debido a que la biopsia hepática es
invasiva, debe abordarse con precaución durante el embarazo y reservarse para casos en
los que se dude del diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo y se retrase el

tratamiento adecuado (parto). (Ver "Hígado graso agudo del embarazo", sección sobre
'Hallazgos histológicos' ).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La entidad principal en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia hepática aguda es la

hepatitis aguda grave. Los pacientes con hepatitis aguda grave tienen ictericia y coagulopatía,
pero carecen de signos de encefalopatía hepática. Distinguir los dos es importante porque los
pacientes con hepatitis aguda grave generalmente tienen un buen pronóstico, mientras que
aquellos que progresan a insuficiencia hepática aguda tienen una alta tasa de mortalidad y, a
menudo, requieren un trasplante de hígado [ 15 ].
Puede ser difícil diferenciar la hepatitis aguda grave de la insuficiencia hepática aguda en un
paciente con enfermedad de Wilson porque la enfermedad neurológica de Wilson puede
confundirse con la encefalopatía hepática. Las características que sugieren enfermedad
neurológica de Wilson en lugar de encefalopatía hepática incluyen la presencia de disartria,
distonía, temblores o parkinsonismo. Además, los síntomas neurológicos en un paciente con
enfermedad de Wilson pueden haber estado presentes antes del inicio de las manifestaciones
hepáticas. (Consulte "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia
natural", sección "Manifestaciones neurológicas" .)
Patients with severe acute alcoholic hepatitis may present with liver failure that appears to have
developed over the course of weeks to months [30]. However, patients with alcoholic hepatitis
typically have a history of heavy drinking for many years and are thus thought to have acute-
on-chronic liver failure [31]. Differentiating alcoholic hepatitis from acute liver failure is
important because the two entities are managed differently (eg, there is a role for
corticosteroids in the treatment of alcoholic hepatitis, but not in acute liver failure). (See
"Management of alcohol-associated steatosis and alcohol-associated cirrhosis".)
Alcoholic hepatitis should be considered in patients with a history of heavy alcohol use or who
have an aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase ratio of approximately 2:1.
However, a history of heavy alcohol use does not exclude other causes of acute liver failure (and
in the case of acetaminophen toxicity may predispose to it), so a patient presenting with acute
liver failure in the setting of heavy alcohol use still requires a thorough evaluation. (See
"Alcoholic hepatitis: Clinical manifestations and diagnosis", section on 'Introduction'.)
SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions
around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Acute liver failure".)
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
● Definitions – Acute liver failure refers to the development of severe acute liver injury with
encephalopathy and impaired synthetic function (international normalized ratio [INR] of
≥1.5) in a patient without cirrhosis or preexisting liver disease. While the time course that
differentiates acute liver failure from chronic liver failure varies between reports, a
commonly used cutoff is an illness duration of <26 weeks. (See 'Definitions' above.)
● Etiology – Acute liver failure can result from a wide variety of causes, including ( table 1
and table 2) [2,15] (see 'Etiology' above):
• Acetaminophen (paracetamol)
• Idiosyncratic drug reactions
• Viral hepatitis
• Autoimmune hepatitis
• Wilson disease
• Ischemic hepatopathy
• Budd-Chiari syndrome
• Veno-occlusive disease
• Acute fatty liver of pregnancy/HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)
syndrome
• Malignant infiltration
• Partial hepatectomy
• Mushroom poisoning
• Sepsis
• Heat stroke
Viral and drug-induced hepatitis are the most common causes of acute liver failure in
adults. (See 'Etiology' above.)
● Clinical manifestations – Clinical manifestations of acute liver failure, in addition to

hepatic encephalopathy, abnormal liver blood tests, and an INR ≥1.5 (all of which are
required for the diagnosis), may include jaundice, hepatomegaly, right upper quadrant
tenderness, and thrombocytopenia. (See 'Clinical manifestations' above.)

● Diagnostic evaluation – Determining the etiology of acute liver failure requires a

combination of history-taking, laboratory tests, and imaging studies. If the initial
evaluation fails to identify an etiology, a liver biopsy may be required. (See 'Diagnosis'
above.)
Because patients may decompensate rapidly, the initial evaluation should be broad, even
in patients with a presumed cause for their acute liver failure. A broad evaluation is
required to identify a cause of the acute liver failure and to prepare for possible liver
transplantation.
• Laboratory testing – Laboratory tests that should be obtained at presentation include

(see 'Laboratory evaluation' above):
- Prothrombin time/INR.
- Serum chemistries (sodium, potassium, chloride, bicarbonate, blood urea nitrogen,

creatinine, glucose, calcium, magnesium, phosphate, lactate dehydrogenase).
- Liver blood tests (AST, ALT, alkaline phosphatase, GGT, total and direct bilirubin,
albumin).
- Complete blood count with differential.
- Acetaminophen level.
- Blood and urine toxicology screen.
- Viral hepatitis serologies (anti-hepatitis A IgM, hepatitis B surface antigen, anti-

hepatitis B core IgM, anti-hepatitis C virus antibodies, hepatitis C RNA, HSV type 1
and type 2 DNA polymerase chain reaction [PCR], varicella zoster virus DNA PCR,
Epstein-Barr virus [EBV] DNA PCR, anti-viral capsid antigen IgM, antiviral capsid
antigen IgG, anti-EBV nuclear antigen, cytomegalovirus [CMV] DNA PCR, anti-CMV
virus antibodies; anti-hepatitis E IgM in patients who are pregnant).
- Serum pregnancy test in females of childbearing potential who are not already
known to be pregnant.
- Autoimmune markers (antinuclear antibody, antismooth muscle antibody, anti-

liver/kidney microsomal antibody type 1, anti-liver soluble antigen,
immunoglobulin levels).
- Arterial blood gas.

- Arterial lactate.
- Arterial ammonia.
- Blood type and screen.
- Serologic testing for HIV.
- Amylase and lipase.
Additional laboratory tests that are indicated in specific circumstances include:
- Ceruloplasmin level in patients suspected of having Wilson disease. However,

serum ceruloplasmin may be normal or elevated in the setting of acute liver
failure, so if there is significant concern for Wilson disease, a liver biopsy may be
required. (See "Wilson disease: Clinical manifestations, diagnosis, and natural
history", section on 'Diagnosis'.)
- Anti-hepatitis D virus antibodies in patients with acute or chronic hepatitis B. (See

"Diagnosis of hepatitis D virus infection", section on 'Diagnosis of HDV infection'.)
- Anti-hepatitis E virus antibodies for pregnant patients or patients with travel to

endemic areas such as Russia, Pakistan, Mexico, Africa, or India. (See "Hepatitis E
virus infection", section on 'Diagnosis'.)
- Urinalysis to look for proteinuria in females who are pregnant.
• Imaging – Imaging with abdominal Doppler ultrasonography, CT scanning,

venography, or MRI and magnetic resonance venography (MRV) should be obtained to
look for evidence of Budd-Chiari syndrome. Hepatic imaging may also reveal evidence
of malignant infiltration. However, CT scanning, venography, and MRI/MRV should be
used with caution because the contrast agents used are associated with renal injury.
We reserve the use of CT, venography, and MRI/MRV for patients with a negative
ultrasound in whom the suspicion for Budd-Chiari syndrome or malignancy remains
high. In addition, for patients who are being considered for liver transplantation,
contrast-enhanced, cross-sectional imaging with either a CT scan or an MRI of the liver
is performed to assess for thrombosis and malignancy. (See 'Imaging studies' above.)
Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.
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cessed on August 08, 2012).
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B hepatitis. Lancet 1992; 339:952.
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on hemostasis as assessed by thromboelastography. J Hepatol 2012; 56:129.
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patients with acute liver failure. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:352.
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World J Gastroenterol 2010; 16:4905.
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by the Intractable Hepato-Biliary Diseases Study Group of Japan. Hepatol Res 2011; 41:805.
Topic 3574 Version 35.0

GRAPHICS
Nemónico para las causas de insuficiencia hepática aguda: el ABC
A Acetaminofén, hepatitis A, hepatitis autoinmune, Amanita phalloides (intoxicación por hongos),

adenovirus
B Hepatitis B, síndrome de Budd-Chiari
C Criptogénico, hepatitis C, CMV
D Hepatitis D, drugs and toxins
E Hepatitis E, EBV
F Fatty infiltration - acute fatty liver of pregnancy, Reye's syndrome
G Genetic - Wilson disease
H Hypoperfusion (ischemic hepatitis, SOS, sepsis), HELLP syndrome, HSV, heat stroke, hepatectomy,
hemophagocytic lymphohistiocytosis
I Infiltration by tumor
CMV: cytomegalovirus; EBV: Epstein-Barr virus; SOS: sinusoidal obstruction syndrome (veno-

occlusive disease); HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets; HSV: herpes simplex
virus.
Graphic 67925 Version 6.0

Some drugs, herbal products, and toxins associated with acute liver failure
Abacavir
Acetaminophen (paracetamol)
Alcohol
Allopurinol
Amiodarone
Amoxicillin
Aspirin
Carbamazepine
Carbon tetrachloride
Ciprofloxacin
Cocaine
Comfrey
Dapsone
Didanosine
Dideoxyinosine
Disulfiram
Doxycycline
Efavirenz
Gemtuzumab
Gold
Greater celandine
Halothane
He Shou Wu
Herbalife®
Hydroxycut®
Isoflurane
Isoniazid
Itraconazole
Kava Kava
Ketoconazole

Labetalol
LipoKinetix®
Ma Huang
MDMA (Ecstasy)
Methamphetamine
Monoamine oxidase inhibitors
Methyldopa
Nicotinic acid
Nitrofurantoin
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Phenprocoumon
Phenytoin
Poison mushrooms (Amanita phalloides)
Propylthiouracil
Pyrazinamide
Rifampin
Senecio
Statins
Sulfonamides
Terbinafine
Tetracycline
Tolcapone
Tricyclic antidepressants
Valproic acid

Acetaminophen metabolism
At therapeutic doses, 90 percent of acetaminophen is metabolized in

the liver to sulfate and glucuronide conjugates that are then excreted
in the urine. One-half of the remaining acetaminophen is excreted
unchanged in the urine and one-half is metabolized via the hepatic
cytochrome P450 (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4 subfamilies) mixed
function oxidase pathway to N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI),
which is hepatotoxic. With normal doses (blue arrows), NAPQI is
rapidly conjugated to hepatic glutathione, forming nontoxic cysteine
and mercaptate compounds that are excreted in the urine. With toxic
doses (red arrow), the sulfate and glucuronide pathways become
saturated, resulting in an increased fraction of acetaminophen being
metabolized by cytochrome P450 enzymes. Once glutathione stores
are depleted, NAPQI begins to accumulate and hepatic injury ensues.

Grading system for hepatic encephalopathy
Grade Mental status Asterixis EEG
I Euphoria/depression Yes/no Usually normal
Mild confusion
Slurred speech
Disordered sleep
II Lethargy Yes Abnormal
Moderate confusion
III Marked confusion Yes Abnormal
Incoherent
Sleeping but arousable
IV Coma No Abnormal
EEG: electroencephalogram.

Clinical features of hepatic encephalopathy in adults
Diagram depicting the grade of hepatic encephalopathy in adults and the clinical
features associated with advancing stages.
Data from: Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma syndromes and lactulose. Lippincott Williams &
Wilkins, Baltimore 1979.

Kayser-Fleischer ring
Kayser-Fleischer ring (arrow) in a patient with advanced

neuropsychiatric Wilson disease. The dense brown copper deposits
encircle the iris. It is rare to see Kayser-Fleischer rings without the
aid of a slit lamp examination because Wilson disease is usually
recognized at an earlier stage when the rings are not as prominent.
Courtesy of Marshall M Kaplan, MD.

Criteria for the diagnosis of preeclampsia
Systolic blood pressure ≥140 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥90 mmHg on at least 2
occasions at least 4 hours apart after 20 weeks of gestation in a previously normotensive
patient AND the new onset of 1 or more of the following*:
Proteinuria ≥0.3 g in a 24-hour urine specimen or protein/creatinine ratio ≥0.3 (mg/mg) (30
mg/mmol) in a random urine specimen or dipstick ≥2+ if a quantitative measurement is
unavailable
Platelet count <100,000/microL
Serum creatinine >1.1 mg/dL (97.2 micromol/L) or doubling of the creatinine concentration in
the absence of other renal disease
Liver transaminases at least twice the upper limit of the normal concentrations for the local
laboratory
Pulmonary edema
New-onset and persistent headache not accounted for by alternative diagnoses and not
responding to usual doses of analgesics¶
Visual symptoms (eg, blurred vision, flashing lights or sparks, scotomata)
Preeclampsia is considered superimposed when it occurs in a woman with chronic hypertension. It

is characterized by worsening or resistant hypertension (especially acutely), the new onset of
proteinuria or a sudden increase in proteinuria, and/or significant new end-organ dysfunction after
20 weeks of gestation in a woman with chronic hypertension.
* If systolic blood pressure is ≥160 mmHg and/or diastolic blood pressure is ≥110 mmHg,
confirmation within minutes is sufficient.
¶ Response to analgesia does not exclude the possibility of preeclampsia.
Adapted from: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 222: Gestational
Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2020; 135:e237.

Findings which increase the certainty of the diagnosis of preeclampsia
Systolic blood pressure ≥160 mm Hg
Diastolic blood pressure ≥110 mm Hg
Proteinuria occurring for the first time during pregnancy, especially if ≥2 g in 24 hours. A qualitative
result of 2+ or 3+ is also suggestive.
Serum creatinine >1.2 mg/dL (106 mmol/L)
Platelet count <100,000 cells per cubic millimeter
Evidencia de anemia hemolítica microangiopática (p. ej., bilirrubina indirecta elevada o ácido láctico
deshidrogenasa)
Química hepática elevada (p. ej., alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa)
Cefalea persistente u otras alteraciones cerebrales o visuales
Dolor epigástrico persistente
Informe del grupo de trabajo sobre la presión arterial alta en el embarazo. Institutos Nacionales de Salud, Washington, DC
2000.
Gráfico 60502 Versión 3.0

Contributor Disclosures
Eric Goldberg, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Sanjiv
Chopra, MD, MACP No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Jonah N
Rubin, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Robert S Brown, Jr,
MD, MPH Grant/Research/Clinical Trial Support: AbbVie [Hepatitis C]; DURECT [Alcoholic hepatitis]; Enanta
[Nonalcoholic fatty liver disease]; Genfit [Nonalcoholic fatty liver disease]; Gilead [Hepatitis C]; Intercept
[Nonalcoholic fatty liver disease]; Mallinckrodt [Hepatorenal, Hepatitis C]; Mirum [Pruritus, cholestasis];
Salix [Encephalopathy, hepatorenal, Hepatitis C, nonalcoholic fatty liver disease].
Consultant/Advisory
Boards: AbbVie [Hepatitis B, hepatitis C, primary biliary cholangitis, cirrhosis]; Ambys [Hepatocyte
transplantation]; Antios [Hepatitis B]; Gilead [Hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D]; Intercept [NASH,
primary biliary cholangitis, cirrhosis]; Mallinckrodt [Hepatorenal syndrome]; Mirum [Pruritus, cholestasis];
Salix [Hepatic encephalopathy].
All of the relevant financial relationships listed have been
mitigated. Kristen M Robson, MD, MBA, FACG No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con
compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe
cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Insufisiencia Hepatica Aguda

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23/11/22, 7:52 Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología,

Este tema revisará la etiología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la insuficiencia

https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=falla hepática&source=se… 1/34

La insuficiencia hepática aguda también se puede diagnosticar en pacientes con enfermedad

La insuficiencia hepática aguda se puede subcategorizar según el tiempo que el paciente ha

https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=falla hepática&source=se… 2/34

https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=falla hepática&source=se… 3/34

Además de la hepatitis B aguda, también se puede desarrollar insuficiencia hepática aguda en

La infección por el virus de la hepatitis D puede provocar insuficiencia hepática aguda en

El virus de la hepatitis E es una causa importante de insuficiencia hepática en países donde es

Los pacientes inmunocomprometidos, como los receptores de trasplantes y las personas

El virus de Epstein-Barr puede afectar prácticamente cualquier sistema orgánico y se ha

La manifestación gastrointestinal más común del adenovirus es una enfermedad diarreica

Acetaminofeno y otras hepatotoxinas : el acetaminofeno es la toxina más común asociada

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"Intoxicación por acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y

La mayoría de los casos ocurren después de la ingestión de grandes dosis en un intento de

Reacciones farmacológicas idiosincrásicas : a diferencia de la insuficiencia hepática aguda

Hipoperfusión : la hipoperfusión del hígado puede provocar hepatitis isquémica e

https://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=falla hepática&source=se… 6/34

Budd-Chiari: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Síndrome de obstrucción

Hallazgos del examen físico

Examen neurológico : la presencia de encefalopatía hepática es una de las características

● Grado I: cambios en el comportamiento, confusión leve, dificultad para hablar, trastornos

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● Grado IV: Coma, que no responde al dolor

● Niveles elevados de aminotransferasa (a menudo marcadamente elevados).

● Nivel elevado de bilirrubina.

● Bajo recuento de plaquetas (≤150.000/mm 3 ), pero es variable y se ha asociado con

La disminución de los niveles de aminotransferasa puede indicar una recuperación espontánea,

La lesión renal aguda complica la insuficiencia hepática aguda en aproximadamente el 30 al 70

La patogenia de la lesión renal en pacientes con insuficiencia hepática aguda no se comprende

Algunos patrones que se pueden ver incluyen [ 2 ]:

● Acetaminofén : niveles muy altos de aminotransferasa (>3500 unidades internacionales/L),

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● Virus de la hepatitis B: son comunes los niveles de aminotransferasa de 1000 a 2000

● Enfermedad de Wilson: anemia hemolítica negativa de Coombs, niveles de

● Hígado graso agudo del embarazo/síndrome HELLP: niveles de aminotransferasa <1000

● Virus del herpes simple: aminotransferasas marcadamente elevadas, leucopenia,

● Síndrome de Reye, toxicidad por valproato o toxicidad por tetraciclina : elevaciones

atenuación de la intensidad de la señal del parénquima cerebral. 29 ]. Un electroencefalograma

El edema pulmonar y las infecciones pulmonares se desarrollan en aproximadamente el 30 por

Diagnóstico de la insuficiencia hepática aguda : la insuficiencia hepática aguda debe

La insuficiencia hepática aguda se diagnostica al demostrar todo lo siguiente:

● Aminotransferasas elevadas (a menudo con niveles anormales de bilirrubina y fosfatasa

Determinación de la causa de la insuficiencia hepática aguda : se puede establecer una

Momento de la evaluación : la evaluación de un paciente diagnosticado con insuficiencia

Se debe preguntar a los pacientes y/o a sus cuidadores acerca de:

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● Historial de consumo de alcohol.

● Antecedentes de episodios previos de ictericia.

● Uso de medicamentos, incluidos todos los medicamentos utilizados, las cantidades

● Factores de riesgo de sobredosis intencional de drogas, como antecedentes de depresión

● Exposición a toxinas, incluidas las exposiciones ocupacionales a toxinas o la ingestión de

● Factores de riesgo de isquemia hepática, que incluyen hipotensión, insuficiencia cardíaca,

● Antecedentes familiares de enfermedad hepática como la enfermedad de Wilson.

En pacientes que desarrollan insuficiencia hepática aguda mientras están hospitalizados, se

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someterse a un examen ocular con lámpara de hendidura. (Consulte "Enfermedad de Wilson:

● Lesiones cutáneas vesiculares (virus del herpes simple [VHS])

Evaluación de laboratorio: se requiere una evaluación de laboratorio exhaustiva en