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VIRUS DE LA HEPATITIS. Hepatitis viral por virus hepattrofos.

El trmino Hepatitis describe una lesin no resuelta del hgado que puede ser de origen reciente o no y tener varias causas, la ms frecuente de las cuales es la infeccin viral, bien sea por virus hepattrofos (que slo provocan hepatitis) o por otros virus que producen hepatitis como parte constituyente de su cuadro clnico, pero no como afeccin primaria (Citomegalovirus, Herpes hominis, Epstein-Barr, entre otros). Hay por lo menos seis tipos de virus hepattrofos: A, B, C, D, E y G. En todos los casos el hgado es el rgano diana y los sntomas bsicos de la hepatitis son semejantes en todos los tipos, siendo la ictericia el sntoma clnico caracterstico. Por otra parte, cada tipo de virus se diferencia del resto por su estructura, mecanismo de replicacin, mecanismo de transmisin, as como en la evolucin temporal y las secuelas que provocan.

GENERALIDADES Y DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD


La estructura y el genoma del virus son los dos principales determinantes de patogenicidad, quienes establecern la virulencia correspondiente para cada tipo de virus. El VHA es un picornavirus, reasignado al gnero Heparnavirus debido a su exclusivo genoma. Tiene una cpside desnuda icosadrica de 27nm que rodea un genoma de ARN monocatenario de sentido positivo. Comparada con la de otros picornavirus, dicha cpside es mucho ms estable al cido y a otros tratamientos. Es el principal representante de los hepadnavirus. Se trata de un virus pequeo cuyo genoma es una pequea cadena circular de ADN parcialmente bicatenario. El genoma de VHB se puede integrar al cromosoma de la clula anfitriona. El virin (partcula Dane) es excepcionalmente estable cuando se le compara con otros virus de envoltura, y es adems resistente a tratamientos con ter, pH bajo, congelacin y calor moderado. Estas caractersticas facilitan la transmisin persona a persona y dificultan la desinfeccin. Es un Hepacivirus. Posee envoltura y un genoma de ARN de sentido positivo. Codifica 10 protenas, includas 2 glucoprotenas. Las regiones hipervariable dentro de los genes de la glucoprotena determinan mutaciones extensas y variabilidad antignica, dificultando as el desarrollo de una vacuna. Es un parsito vrico que utiliza el VHB y las protenas de las clulas diana para replicarse y sintetizar sus propias protenas. Su genoma es muy pequeo, monocatenario y circular y en forma de bastn. El genoma est rodeado por el centro vrico del antgeno delta, que aparece en dos formas: pequea (predominante) y grande. Es un calcivirus de genoma cadena simple en sentido positivo. Es un flavivirus muy similar estructuralmente al VHC. Su papel en infecciones hepticas no est completamente esclarecido hasta el momento.

Virus de la Hepatitis A (VHA)

Virus de la Hepatitis B (VHB)

Virus de la Hepatitis C (VHC) o no A no B, postranfusin

Virus de la Hepatitis D (VHD) o Agente Delta. Virus de la Hepatitis E (VHE) o entrico no A no B. Virus de la Hepatitis G (VHG)

PATOGENIA Y PATOLOGA
VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA)
Mecanismo de transmisin: fecal-oral. Luego de la ingesta de agua o alimentos contaminados con VHA, llega a la circulacin sangunea a travs de la bucofaringe o del revestimiento epitelial de los intestinos. Al alcanzar las clulas parenquimatosas del hgado, y empieza a replicarse en los hepatocitos y en las clulas de Kupffer, para ser secretados con la bilis. Posteriormente alcanzar las heces, mediante las cuales el virus ser eliminado en grandes cantidades aproximadamente diez das antes de la aparicin de los sntomas de ictericia. El VHA se replica lentamente en el hgado sin producir efectos citopticos manifiestos. Los anticuerpos, el complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos facilitan la eliminacin del virus y la induccin de la inmunopatologa. Una vez que los anticuerpos confieren proteccin ante la infeccin, esta dura toda la vida. El principal sntoma, la ictericia, es resultado de las lesiones hepticas y aparece cuando pueden detectarse las respuestas inmunitarias celulares y humorales frente al virus. PATOLOGA VHA es incapaz de iniciar una infeccin crnica y nunca se relaciona con cncer de hgado. Los sntomas son muy similares a los provocados por VHB debido a las lesiones hepticas producidas por la respuesta inmunitaria. Sin embargo, las lesiones son histolgicamente iguales. Los sntomas iniciales son fiebre, astenia, nuseas, prdida del apetito y dolor abdominal, y suelen aparecer bruscamente entre 15 y 50 das despus de la exposicin. Se intensifican 4 a 6 das antes del comienzo de la fase ictrica, y se atenan gradualmente durante dicha fase. La hepatitis fulminante por VHA afecta de 1 a 3 individuos por cada 1000 y su tasa de mortalidad es muy alta (aproximadamente 80%). Rara vez se producen sntomas relacionados con formacin de complejo inmunitario (p. ej., artritis, exantema).

VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)


Mecanismo de transmisin: Inoculacin directa en sangre, contacto sexual (debido a la presencia del virus en semen y secreciones vaginales) y transmisin perinatal. Comienza a replicarse en los hepatocitos aproximadamente 3 das despus de la adquisicin y da lugar a efectos citopticos mnimos. El perodo de incubacin puede alcanzar 45 das, e incluso ms, y durante este tiempo la infeccin evoluciona sin provocar lesiones hepticas. Tambin en el perodo de incubacin, las copias del genoma del VHB se integran a la cromatina del hepatocito y permanecen latentes. PATOLOGA INFECCIN AGUDA En el 25% de los infectados por el VHB aparece una enfermedad clnicamente manifiesta. El perodo de incubacin es largo y el inicio es insidioso. Durante el perodo prodrmico puede haber sntomas como fiebre, malestar y anorexia, seguidos de nuseas, vmitos, malestar intestinal y escalofros. Poco despus aparecen los sntomas clsicos de ictericia debida a la lesin heptica (ictericia, orina oscura, heces claras). La recuperacin se caracteriza por la reduccin de fiebre y recuperacin del apetito. En el 1% de los pacientes con ictericia se produce una hepatitis fulminante que puede ser mortal. Se caracteriza por sntomas ms graves e indicios de lesin heptica grave, como ascitis y hemorragia. La aparicin de reacciones de hipersensibilidad por inmunocomplejos de HBsAg y anticuerpos puede producir exantema, poliartritis, fiebre, vasculitis necrosante aguda y glomerulonefritis. INFECCIN CRNICA La hepatitis crnica afecta del 5%-10% de las personas con infecciones por el VHB, habitualmente tras un cuadro inicial moderado o inaparente. Aproximadamente una tercera parte de estos pacientes padece hepatitis crnica activa con destruccin continua del hgado, cirrosis, insuficiencia heptica o CPH. Los dos tercios restantes presentan hepatitis pasiva crnica y es ms probable que sufran complicaciones. Los individuos con infeccin crnica son la fuente principal de diseminacin del virus y corren el riesgo de padecer un cuadro fulminante si contraen simultneamente una infeccin por VHD.

CARCINOMA HEPATOCELULAR PRIMARIO (CPH). Se estima que el 80% de los casos de CPH se pueden atribuir a infecciones crnicas por VBH. El CPH suele ser mortal y es una de las tres causas ms habituales de mortalidad por cncer en el mundo. Podra convertirse en el primer cncer humano prevenible con vacuna.

VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)


Mecanismo de transmisin: parenteral (a travs de sangre infectada) y sexual, igual que el VHB. La capacidad del VHC de permanecer asociado a las clulas y evitar la muerte celular favorece una infeccin persistente, pero en fases posteriores de la vida acaba provocando una hepatopata. La inmunio patologa celular es la principal responsable de la aparicin de las lesiones tisulares. La gravedad de la entidad depende de la extensin de la infiltracin linfocitaria, la inflamacin, la fibrosis portal y periportal y la necrosis lobulillar en biopsias hepticas. Los anticuerpos frente a VHC no confieren proteccin alguna. PATOLOGA VHC provoca tres tipos de enfermedades: Hepatitis aguda con resolucin de la infeccin y recuperacin en el 15% de los casos. Infeccin crnica persistente con posible progresin a enfermedad en una fase ms tarda de la vida del 70% de los pacientes infectados. Progresin rpida grave de cirrosis en el 15% de los pacientes infectados. En el plazo de 1 a 3 semanas luego de la transfusin de sangre contaminada por VHC puede detectarse viremia, la cual se prolonga a lo largo de un perodo comprendido entre 4 y 6 meses en individuos con infecciones agudas y ms de 10 aos en los que presentan infeccin persistente. FORMA AGUDA La forma aguda es similar a la infeccin aguda por VHA y VHB, poer la reaccin inflamatoria es menos intensa y los sntomas suelen ser ms leves. En ms del 70% de los casos, la enfermedad inicial es asintomtica, aunque termina por originar enfermedad crnica FORMA CRNICA A menudo progresa hasta hepatitis actica crnica en el plazo de 10 a 15 aos, y a cirrosis (20% de los casos crnicos) e insuficiencia heptica (20% de los casos de cirrosis) a los 20 aos. En el 5% de los pacientes con infeccin crnica, el VHC promueve el desarrollo

persistente. El sntoma predominante de un carcinoma hepatocelular al cabo es la fatiga crnica. de 30 aos. El dao heptico por VHC puede verse exacerbado por el alcohol, ciertos frmacos y otros virus de la hepatitis relacionados con la cirrosis.

VIRUS DE LA HEPATITIS D
Mecanismo de transmisin: el agente delta se transmite a travs de sangre, semen y secreciones vaginales. El VHD nicamente se puede replicar en individuos con infecciones activas por el VHB y la infeccin puede ser simultnea, ya que las vas de transmisin son las mismas. La replicacin del agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepticas y, a diferencia de la enfermedad por VHB, dichas lesiones aparecen como consecuencia de un efecto citopatolgico directo del agente delta combinado con la inmunopatologa subyacente de la enfermedad asociada al VHB. PATOLOGA La hepatitis fulminante es mucho ms viable en pacientes infectados con el agente delta. Esta forma grave de hepatitis origina alteraciones de la funcin cerebral (encefalopata heptica), ictericia amplia y necrosis heptica masiva, la cual es mortal en el 80% de los casos. El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones producidas por VHB y puede presentar cronicidad.

VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE)


Mecanismo de transmisin: fecal-oral, principalmente por aguas contaminadas. Slo provoca cuadros agudos de enfermedad, especialmente grave en las mujeres embarazadas. Los sntomas y la evolucin de la misma son similares a los de la infeccin por VHA. Sin embargo, los sntomas asociados al VHE pueden aparecer en una fase ms tarda y la tasa de mortalidad es diez veces mayor a la tasa de mortalidad de VHA.

VIRUS DE LA HEPATITIS G (VHG)


El VHG se transmite a travs de la sangre (bien sea por transfusiones o jeringas contaminadas) presenta numerosas similitudes con el VHC, y suele provocar hepatitis crnica.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
VIRUS MTODO DE DIAGNSTICO Deteccin de inmunoglobulina M (IgM) anti-VHA utilizando ELISA o radioinmunoanlisis. Enzimas hepticas en sangre para diagnstico inicial. Deteccin de IgM anti-HBc. Presencia en ttulos en suero de HBsAg y HBeAg. Anticuerpos anti-VHC mediante ELISA. Presencia de ARN genmico mediante reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inverta (PCR-TI). Deteccin antgeno delta o anticuerpos frente a VHD mediante ELISA o radioinmunoanlisis. Deteccin de genoma de ARN mediante PCR-TI. N/A Deteccin de genoma mediante PCRTI u otros mtodos de deteccin de ARN.

VHA

VHB

VHC

VHD

VHE VHG