FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESTUDIO DE ENFERMERÍA

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD MATERNO INFANTIL 2023_10

GUIA DEL MÉTODO ENFERMERO

ENFERMERIA EN SALUD MATERNO INFANTIL

I. VALORACION

1.1. DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos:
Edad………..sexo………….. Estado civil……………….grado de
instrucción………………………...
Domicilio……………………………Procedencia:…………………ocupación…………………………
Fecha De ingreso…………………….Hora………………………………………………………………
Ingresa de: Consulta externa ( )……Emergencia ( )………Otro hospital ( )………Otro ( )…………….
Forma de llegada: ambulatorio ( ) silla de ruedas ( ) camilla ( )
Fuente de información: usuaria ( ) familia ( ) otros ( )

1.2. PERFIL DEL USUARIO

Día típico:
Motivo de Consulta:
Recuento cronológico:
Estado actual:

VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Información que tiene sobre su enfermedad y percepción de sí misma

 Principal Dolencia.
 Antecedentes personales:
 Antecedentes patológicos: Cáncer, TBC, ginecorragia, HAT, Pre eclampsia- eclampsia,
epilepsia.
 Hábitos de consumo (Fármacos, alcohol, tabaco, drogas)
 Antecedentes familiares: Incluir enfermedades hereditarias, Pre eclampsia- eclampsia,
cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, mentales, epilepsia, asma, alcoholismo cáncer etc.
 Tiene conocimiento sobre salud sexual y reproductiva si ( ) no ( )
 Mitos y creencias de su salud sexual y reproductiva………………………………………………
 Está informada acerca de sus cambios corporales: si ( ) no ( )
 Se considera sexualmente sana o enferma…………………………………………………………
 Ha consultado alguna vez a un ginecólogo si ( ) no ( ) porque……………………………………
 Ha presentado ITS si ( ) no ( ) Diagnóstico…………………………………
 Tratamiento recibido si ( ) no ( ) ………………………………………………………………..
 Está inscrita en algún programa de salud si ( ) no ( ), está asegurada si ( ) no ( )
 Inmunizaciones: …………………….D.T.A. N° de dosis …….………………………………
 Conoce y planifica su familia si ( ) no ( )
 Se hizo el examen de PAP si ( ) no ( ) Porqué………………………………………………
 Practica el auto examen de mamas si ( ) no ( ) Porque………………………………………
 Practica hábitos de higiene oral si ( ) no ( ). Frecuencia………………………………………
 Acude al odontólogo si ( ) no ( ) frecuencia………………………………………………………
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 problemas con su salud dental……………………………………………………………………….
 Higiene corporal: frecuencia:………………higiene perineal: frecuencia………………………

2. PATRON ROL RELACIONES

 Lugar que ocupa dentro del hogar…………… rol dentro del hogar…………………………………
 Rol fuera del hogar……………aporta económicamente al hogar…………………………………
 La familia depende de usted si ( ) no ( )
 Tipo de familia : nuclear ( ) extendida ( )
 Fuente de apoyo: pareja ( ) familia ( ) amigos ( ) Otros ( )
 Relación con la pareja: cordial ( ) conflictiva ( ) sufre de violencia doméstica ( )
 Violencia sexual ( ) dificultades con otros miembros de la familia………………
 Enfermedad que dificulte su rol……VIH ( ) quimioterapia ( ) cobaltoterapia ( )radioterapia ( )
 Estructura familiar:

Nombres y apellidos Edad Rol Parentesco

3. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

 MER: Peso…………………..Talla………………………IMC……………………………………
 Embarazada: Peso antes del embarazo…………….. Peso actual…………………………………
 problemas de masticación ( )., problemas en la deglución ( ), problemas en la digestión ( )
náuseas ( ) vómitos ( ) eructos ( ) vinagreras ( ), gases ( ), pirosis ( )
 Ingesta diaria: (MER – Embarazo
- Desayuno…………………………………………………………………………………
- Almuerzo………………………………………………………………………
- Cena………………………
- Adicionales……………………..complemento vitamínico …………………………
 Consume agua dentro de la dieta si ( ) no ( ) fuera de la dieta: Si ( ) No ( ) cantidad……
 Describa el que representa el mayor
porcentaje:………………………………………………………………
 Está amamantando ( )
 Apetito : Aumentado ( ) disminución ( ) conservado ( )
 Experimenta situaciones de estrés ( ) restricciones en la dieta ( ) Especifique……………………
 Problemas Para ingerir alimentos……………………………………………………………………
 Piel y mucosas: color normal ( ) pálida ( ) ictérica ( )
 Hidratación: normal ( ) seca ( ) turgente ( ) edema ( ) otros………………………………
 Integridad de la piel; Intacta ( ) lesiones ( ) Especificar…………………………………………
 Dentadura: completa ( ) incompleta ( ) ausente ( ) postiza ( )
 Presencia de caries si ( ) no ( ) Especifique………………………………………………………
 Otros problemas con la dentición:……………………………………………………………………
 Mucosa oral : intacta ( ) lesiones
( )
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 Estado higiénico bucal: Buena ( ) Regular ( ) Deficiente ( )

4. PATRON ELIMINACION:

Hábitos intestinales:
 Numero de deposiciones: frecuencia…….. consistencia : duras ( ) blandas ( ) líquidas ( )
formadas ( )
 Usa laxantes : naturales ( ) artificiales ( ) Especifique…………………………………………
 Defecación con dolor ( ) esfuerzo,( ) sangrado ( )
 Sistemas de ayuda: uso de chatas ( )
Eliminación vesical:
 frecuencia ( ) volumen….. color……. PH…….densidad….facilidad para usar SSHH…………
 Problemas: poliuria ( ), disuria ( ) polaquiuria ( ) nicturia ( ) retención ( ) incontinencia ( )
 Sistemas de ayuda: sondas ( ) chatas ( ) Uso de diuréticos ( ), pañales ( )
 Cambios recientes en el patrón de eliminación intestinal /urinaria…………………………………

5. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

 Asiste a sesiones de Psicoprofilaxis

 Fuerza muscular y tono muscular : conservada ( ) disminuido ( )
 Ejercicio: Capacidad de auto cuidado

1. Independiente ( ) 2. Parcialmente dependiente ( ) 3. totalmente

dependiente ( )

Movilización en cama 1 2 3
De ambulación
Ir al baño
Tomar
alimentos
Vestirse

 Practica: deporte ( ) caminatas ( ) deambula independientemente ( )

 Limitación Para movilizarse ( ). Especifique……………………………………………………
 Indicación de reposo parcial ( ) obligado ( ) posición y postura obligada ( )
 Grado de movilidad de sus articulaciones………………………………. escaras………………….
 Aparatos de ayuda: silla de ruedas ( ), bastón ( ) , muletas ( ), andador ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

 F.R…………Normal ( )………… profundidad ( )…………………….superficial ( )……………

 Se cansa con facilidad ( ) Disnea: en reposo ( ) en actividad ( ) al acostarse ( )
 Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular ( ) Estertores ( ) Sibilancias ( ) Roncantes ( )
Crepitantes ( ).
 Respiración: Cianosis ( ) disnea ( ) ortopnea ( ) polipnea ( )
 Oxigenoterapia: Cánula binasal ( ) Reservorio ( ) Mascarilla ( ) Flujo libre ( )
 Ventilación asistida: aspiración de secreciones ( ) SO2 ( ) Modo:IMV ( ) SIMV ( ) CPAP ( )
 Tos seca ( ) productiva ( ) frecuencia………………..características de las secreciones:…………
color,…………………volumen………………………frecuencia…………………………………..
 Tubos respiratorios: Endotraqueal ( ) Traqueotomía ( ) Torácico ( )
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 Antecedentes: TBC ( ) asma ( ) rinitis alérgica ( )

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

 Pulso: Regular ( ) Irregular ( ) Pulso periférico: Débil ( ) Saltón ( ) Filiforme ( )

 Riego periférico: MID normal ( ) pálido ( ) cianosis frío ( ) caliente ( )
 MSI normal ( ) pálido ( ) cianosis frío ( ) caliente ( )
 Edema si ( ) no ( ). Localización……………………………………………………………………
 Presencia de via invasiva:
 Catéter periférico…………………………………………………………………………
 Catéter venoso central……………………………………………………………………..

6. PATRON DESCANSO Y SUEÑO

 Siesta ( ) frecuencia ( ) tiempo……..

 Horas de relajación…………………actividades relajación…………………………………………
 Horas de sueño ( ), hora de acostarse……. hora de levantarse………entorno favorable…………
 Dificultades para dormir ( ) usa fármacos si ( ) no ( ) especifique………………………………
 Signos de fatiga ( ) irritabilidad ( ) apatía ( ), desconcentración ( ), ojeras ( ) conjuntivas
enrojecidas, ( ) cefalea ( ) narcolepsia ( ), sonambulismo ( ), terror nocturno ( ) pesadillas ( )
 Situaciones estresantes ( ) Especifique……………………………………………………………

7. PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO

 Estado de conciencia: lúcido ( ) Confusión ( ) somnoliento ( ) soporoso ( ) coma ( )

 Orientación : tiempo ( ) espacio ( ) persona (
 Juicio: conservado ( ) alterado ( )
 Nivel de conciencia: Escala de Glasgow

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA

MOTORA
Espontánea: 4 ( ) Orientado mantiene conversación Obedece órdenes 6( )
5( )
A la voz 3 ( ) Confuso 4( ) Localiza el dolor 5( )
Se retira 4( )
Al dolor 2 ( ) Palabras inapropiadas 3( ) Flexion anormal 3( )
No responde 1 ( ) Sonidos incomprensibles 2( ) Ext. Anormal 2( )
No responde 1( ) No responde 1( )

 Memoria: fijación ( ) retención ( ) evocación ( )

 Dificultad en percepción visual ( ) especifique usa correctores ( )
 Percepción auditiva: acucia ( ) hipoacusia ( ) correctores ( )
 Dificultades en la percepción olfatoria ( ) gustativa ( ) táctil ( )
 Dificultad en el aprendizaje ( ) habla ( )
 Estado afectivo: postura:………………….. facies:……………… tono de voz:…………………
 Percepción del dolor ( ) medicamentos para el dolor ( ) trastornos del pensamiento ( )
alucinaciones ( ).
 Área psicomotora: normal ( ) aumentada ( ) disminuida ( )

8. PATRON AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO

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 Estado emocional: tranquila ( ) ansiosa ( ) negativa ( ) temerosa ( ) irritable ( ) indiferente ( )

 Satisfecha con lo que ha logrado si ( ) no ( ), reconocida por las personas significativas si ( ) no
( ) cumple con sus roles si ( ) no ( ) talento especial……………………………………………
 Satisfecha con su imagen corporal si ( ) no ( ) explique…………………………………………
 Se siente amada y respetada si ( ) no ( )
 Las decisiones sobre su salud son : De usted misma ( ) su esposo ( ) su familia ( )
 Percepción de su enfermedad / gestación………………………………………………………………
 Acepta los problemas de su enfermedad si ( ) no ( ) pérdida de la función de su
cuerpo…….infertilidad ( ) mastectomía ( ) ooforectomía ( ) histerectomía ( )
 Efecto secundarios de la quimioterapia ( ) acné ( ) bajo rendimiento ( )
 Como se describe a sí mismo…………………………………………………………………………
 Como lo describen los demás…………………………………………………………………………
 Fortaleza………………………….debilidades………………………………………………………
 Le gustaría cambiar si ( ) no ( ) Explique…………………………………………………….

9. PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

 Edad de Menarquía…… menstruación regular ( ) irregular ( ) régimen catamenial………….

 Tiene Conocimiento sobre sexualidad y reproducción…si ( ) no ( )
 Capacidad para mantener relaciones interpersonales si ( ) no ( )
 Define su opción sexual : heterosexual ( ) bisexual ( ) homosexual ( )
 Su conducta es propia de su género ( )
 Alteraciones en su aparato genital ( ).
Especifique…………………………………………………………..
 En genitales se visualiza : Ampollas ( ) úlceras ( ) eritema ( ) verrugas ( )
 Vida sexual activa ( ) edad de inicio sexual número de compañeros sexuales frecuencia
de su actividad sexual ( ) Se siente a gusto con su pareja ( )
 En sus relaciones coitales llega al clímax ( ) siempre ( ) a veces ( ) nunca ( ) su pareja sufre de
disfunción sexual ( ) Especifique…………………………………………………………………
 Su lívido sexual a aumentado ( ) disminuido ( ) igual ( )
MAC utilizados ……………………………… MAC actualmente
 Conoce precauciones de MAC ( ) conoce los efectos secundarios de MAC ( )
 Experimenta algún efecto secundario. si ( ) no ( ) Especifique……………………………
 Cómo contrarresta los efectos secundarios del MAC en uso…………………………………
 Tiene algún dilema con su religión en cuanto a MAC Explique……………………….
 Tiene dificultad para comunicar a su pareja sobre sus relaciones sexuales ( ) especifique…………
Dispareunia ( ) frigidez ( )
 Enfermedades : cáncer de cérvix ( ) CA de mama ( ) diabetes ( ) depresión ( ) TBC ( )
 Tratamiento farmacológico sedantes ( ) antidepresivos ( ) estrógenos ( )
 GESTA:…………PARIDAD:……………… FUM……….….EG………………….. FPP…………
 Antecedentes embarazo gemelar ( ) mola ( ) prematuros ( ) pos maduros ( ) abortos ( )
 Control prenatal: Nº controles del embarazo actual…… Psicoprofilaxis ( ) PAP…….
 Secreciones vaginales Y/ Fluidos vaginal: Especificar: ……………. Determinar: Olor:………
volumen………. Frecuencia…………..color……………. prurito……………dolor………………
 En genitales se visualiza : Ampollas ( ) úlceras ( ) eritema ( ) verrugas ( )
 EN EL PUERPERIO:
 Loquios: Volumen…………………… Color…………………..Olor…………………………….
 Involución uterina……………………… mamas: …………………lactancia materna……………
 Su Parto fue por Inducción ( ) expulsivo prolongado ( ) eutócico ( ) distócico ( )
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 Episiotomía: si ( ) no ( ) Desgarro: Si ( ) No ( ) Signos de alarma: Si ( ) No ( )
 MAMAS: Características de pezones…………………………………………………………………

10. PATRON AFRONTAMIENTO(ADAPTACIÓN) TOLERANCIA AL ESTRES

 Últimamente ha experimentado un cambio importante en su vida Si ( ) No ( )

Explique………………………………………………………………………………………………
 Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo: Si ( ) No ( ) Explique:…………………………
 Sobre actividades ( ) exceso de responsabilidades ( ) sensación de soledad ( )
 Peleas continuas ( ) miedo ( ) ansiedad ( ) irritabilidad ( ) tristeza ( ) decaimiento ( ) ruptura de
lazos emocionales: muerte ( ) separación ( ) divorcio ( ) aborto ( )
 Sistemas de apoyo adecuados ( ) crisis económica ( ) independencia se la familia ( )
 Por ansiedad Utiliza : medicamentos ( ) alcohol ( ) drogas ( ) deporte ( ) juegos ( )

11. PATRON CREENCIAS Y VALORES

 Religión que profesa………Es importante en su vida ( )

 Sentimientos de tristeza o culpa respecto a sus creencias ( ) separación ( ) drogas ( )
Aborto ( ) masturbación ( )
 Asiste a servicios religiosos ( ) dispone de material religioso ( ) accesibilidad a servicios
religiosos ( )
 Sus creencias religiosas influyen en la decisión del tratamiento para mejorar su estado de salud:
Si ( ) No ( ) Explique.

1.3. EXAMEN FÍSICO

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

 Datos significativos
 Organizacón de datos
 Análisis de datos
 Diagnóstico de Enfermerìa priorizados.

III. PLAN DE CUIDADOS

IV. EJECUCIÓN DEL PLAN

V. EVALUACIÓN DE TODAS LAS ETAPAS DEL PROCESO

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NOTAS DE ENFERMERÍA

Las notas de enfermería se ubican en la cuarta etapa del proceso de atención de enfermería
porque en esta etapa se registran las actividades realizadas así como la evolución en forma
secuencial de hechos esenciales que ocurren al paciente durante las 24 horas del día e
incluyen disposiciones tomadas por la enfermera y las respuestas del paciente. Es un
documento legal.

SOAPIE: Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y/o

necesidades de la persona o paciente; así como de las intervenciones, observaciones y
evaluación que realiza la enfermera.

S: Significa datos subjetivos, se obtiene de la entrevista. Es lo que dice el paciente.

O: Significa datos objetivos de la observación (examen físico céfalo caudal)

A: Significa análisis o diagnóstico, puede ser real o de riesgo, posible o de bienestar va el

R/C
Para especificar los factores determinantes o condicionantes.

P: Significa planificación, se registra el objetivo del problema y la causa, por lo general el

objetivo específico centrado en la causa.

I: Significa intervención, se registran las intervenciones de enfermería realizada en el turno.

E: Significa evaluación y/o evolución o resultado esperado. Se formula en presente.

Concluye con la firma, N° de colegio y sello de la enfermera que atendió a

la persona o paciente.
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

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ESCUELA PROFESIONAL DE ENERMERÍA

FORMATO PARA INFORMES DE SEMINARIOS Y TRABAJOS ASIGNADOS

1. GENERALIDADES:
 FUENTE: Times New Román
 TAMAÑO DE FUENTE: 12
 PARRAFOS: Justificados no menor a 3 renglones ni mayor de 14.
 PRESENTACIÓN: Puede presentarse en folder de manila, vinifolder o
anillado.

2. PARTES DEL INFORME:

2.1. CARATULA:
 Nombre de la Universidad, Nombre de la Facultad y de la Escuela
Profesional.
 Logotipo de la Universidad.
 Nombre de la Asignatura.
 Docente Asesor
 Título del trabajo.
 Autor(es).
 Lugar.
 Año.

2.2. PRESENTACIÓN:
Debe contener aspectos generales del tema, la forma como ha sido
organizado el trabajo.

2.3. INTRODUCCIÓN:
Su contenido debe destacar la importancia del tema y los propósitos u
objetivos del trabajo.

2.4. CONTENIDO:
Incluye el desarrollo de la temática que se presenta organizada por unidades
o capítulos; sin olvidar de asignar las citas bibliográficas de las fuentes de
donde se obtuvo la información de acuerdo al sistema Vancouver (número de
la referencia entre paréntesis). Ejemplos: Así las enfermedades mentales
producirán un gran impacto en un futuro cercano (2).
La asistencia a las personas con demencia senil exige un conocimiento
profundo de su entorno y un control multidisciplinario (1,4).
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2.5. CONCLUSIONES:
Deben guardar relación con los propósitos u objetivos del trabajo.

2.6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Las referencias bibliográficas se editaran de acuerdo al sistema Vancouver y
Harvard, es decir siguiendo el orden alfabético numérico. Las referencias de
internet no deben exceder el 30% del total de citas. Ejemplo:
1. Cascabello R, Cafiamo J, Alvarez X, Fernández L, Franco A. Enfermedad
de Alzheimer. Jano 1994;47(11 03):39-79.
3. González JI, Salgado A. Manejo del paciente anciano en atención primaria.
Líneas guía. Aten Primaria 1992; 9 (14):219-226.
4. Guijarro JL, Sarrasqueta P, Ruiz A. Estudio longitudinal de demencia. Rey
Esp Geriat Gerontol 1992; 27(4):205-214.
5. Vinyoles E. Diagnóstico y tratamiento de las demencias. FMC
1994:1(5):269-281.

EJEMPLOS:
Libro:
BENSON R. Enfermedades hipertensivas del embarazo. En: Tratado de
Obstetricia. 2da ed. México: Interamericana; 2001. p. 465-78.
Revistas:
VEGA J, RODRÍGUEZ L Y CAMPOS R. Mortalidad materna asociada a la
placenta previa. Obst Ginecol Perú 1999; 108 (2): 93-6.
PANDOLFO, M. MONTERMINI, L. Molecular genetics of the hereditary ataxias.
Adv. Genet. 1998; 38: 31-68
Tesis:
SANTILLÁN L. Morbimortalidad perinatal en el embarazo múltiple. [Tesis
doctoral]. Lima. Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1999.
Internet:
MORSE S. 1995. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg.
Infect. Dis. Jan-Mar. [en línea] < http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm>
(consulta: 10 abril 2001)
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ENCICLOPEDIA sobre virus informáticos en pc’s [en línea]
http://www.programascomputo.com.mx/evp26.htm.com.mx (consulta: 06
agosto 2001).

5.1. ANEXOS (APÉNDICE).

Los apéndices son documentos añadidos al final del informe. Incluirá
cuestionarios o entrevistas, fotos, esquema