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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA


ASIGNATURA: BASES CONCEPTUALES DEL CUIDADO ENFERMERO
VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS

DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres: HC:
.Edad Sexo:.
Servicio:.Grado de instruccin:
Procedencia...
Estado civil:.
Ocupacin:.. Religin:..
Fecha de ingreso al servicio:Ultima fecha de hospitalizacin:

Antecedentes de enfermedad y/o quirrgicas:

Alergias: frmacos ( ) alimentos ( ) Otros ( ) Especifique:

Signos y sntomas de alergia:


.
Diagnstico Mdico (Motivo de Ingreso)

Tratamiento que recibe:

..
Fecha de recoleccin de la informacin:
1.-PROMOCION DE LA SALUD (Toma de conciencia de la salud y gestin de la salud)
Qu es la salud para UD.:......
Conoce acerca de su enfermedad Si ( ) No ( )
Qu aspectos:
Cumple el tratamiento prescrito Si ( ) No ( ) Motivos:..

Tratamiento indicado:..Dosis:
.
Realiza controles mdicos Si ( ) No ( ) Frecuencia:
Motivos:
Presenta dificultades para cumplir el tratamiento Si ( ) No ( ) Cules:..
Desea cumplir el tratamiento: Si ( ) No ( )
Cuando presenta signos y sntomas de enfermedad qu hace:
..
Hbitos nocivos: Tabaco ( ) Alcohol ( ) Otros:..Frecuencia:
.
Desea mejorar estas conductas Si ( ) No ( )
Sabe cmo cuidarse despus del alta Si ( ) No ( ) Especificar:

Tiene sus vacuna completas Si ( ) No ( ) Presenta agua y desage en casa Si ( ) No ( )


Hbitos de higiene (describa):
Alimentacin en casa (describa):

Datos adicionales:
2.-NUTRICION (Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin)
NPO ( ) Oral ( ) Parenteral ( ) Enteral: SNG ( ) Otros: .

Tipo de dieta que recibe actualmente: Completa ( ) Lquida ( ) Liquida amplia ( ) Blanda ( )
Hiperproteica ( ) Hiposdica ( )
Hipercalorica ( ) Hipograsa( ) volumen: ....................
Porcentaje de tolerancia a la dieta: ...
Ha perdido o ganado peso en los ltimos meses (cuantificar) Si ( ) No ( )
En cuanto tiempo:Peso: Talla:..IMC:
Apetito: Normal ( ) Disminuido ( ) Aumentado ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( )
Motivos:Come por ansiedad ( ) u otros factores (excepto hambre)
..
Se le cae el cabello Si ( ) No ( ) Toma lquidos Si ( ) No ( ) Cantidad:
Infusiones parenterales Si ( ) No ( ) Cules?

Tiene sed: Si ( ) No ( ) BH :..


Exmenes de laboratorio: HB:
Protenas: ..
Datos adicionales:
3.-ELIMINACION/INTERCAMBIO (urinario, gastrointestinal, tegumentario, pulmonar)
Miccin espontnea ( ) Catter vesical ( ) Otros: ..
.
Diuresis 24 horas (da anterior):
Presenta dificultad para iniciar el chorro de orina Si ( ) No ( ) Orina con mayor frecuencia en la
noche Si ( ) No ( )
Orina involuntariamente Si ( ) No ( ) Presenta globo vesical Si ( ) No ( )
BUN: Creatinina:
Realiza deposiciones Si ( ) No ( ) Caractersticas (consistencia, color):

Frecuencia: Otros: (colostoma) Si ( ) No ( )


Ruidos hidroareos: Normal ( ) Aumentado ( ) Ausente ( ) Disminuido ( )
Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Timpnico ( ) Mtido ( ) Llano ( )
Vmitos: Si ( ) No ( ) Caractersticas: color:
.
cantidad.frecuencia
SNG a gravedad Si ( ) No ( ) caractersticas (color, cantidad)
Drenajes (caractersticas):
..
Sudoracin: continua 21cc/hora ( ) intermitente 42cc/hora ( ) profusa 83cc/hora ( )
Presenta secreciones de origen respiratorio Si ( ) No ( ) Caractersticas:
Sat 02:
Datos adicionales:.
4.-ACTIVIDAD/REPOSO (reposo/sueo, actividad/ejercicio, equilibrio de la energa,
respuestas cardiovasculares/respiratorias y autocuidado)
Presenta dificultad para conciliar el sueo: Si ( ) No ( ) Causas:
.
Sueo: Interrumpido ( ) Continuo ( ) Causas:

.
Se siente insatisfecha con el sueo que tiene Si ( ) No ( ) Su sueo es reparador Si ( ) No ( )
Hay cambios de comportamiento asociados a falta de descanso o sueo:
Si ( ) No ( ) Cules?: Falta de energa ( ) Cambios en el humor ( ) Dificultad para
concentrarse ( ) Otros:.
Ayudas que utiliza para dormir:
Posicin en la cama ( ) Almohadas adicionales ( ) Medicamentos ( ) Alimentos ( ) Otros:
.. ..
Marcha: Estable ( ) Inestable ( ) Lenta ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Bastn ( ) Silla de ruedas ( )
Presenta:
Dificultad para girarse en la cama Si ( ) No ( )
Se cansa cuando se mueve Si ( ) No ( )
Limitacin en la amplitud de movimientos Si ( ) No ( ) motivo:
Movimientos descoordinados Si ( ) No ( ) Paresia Si ( ) No ( ) .. Pleja Si ( )
No ( )Fuerza muscular conservada ( ) disminuida ( )
Capacidad de autocuidado
Capacidad percibido por nivel:
Puntos a evaluar
0 1 2 3 4
Nivel 0: Completo auto cuidado (independiente)
Tomar de alimentos
Nivel 1: Necesita uso de un equipo o dispositivo
Baarse/aseo-personal
Nivel 2: Ayuda o supervisin de otra persona
Movilizacin en cama
Nivel 3: Ayuda de otra persona y de equipo
Deambula
Nivel 4: Dependiente totalmente
Eliminacin
Vestirse
Dependencia 1 (0-6) dependencia 2 (7-12) dependencia 3 (13-18) dependencia 4 (19-24)
Estado de higiene actual (describir):

Respiracin:
Frecuencia: Ritmo: Profundidad:
Torxica ( ) Abdominal ( )
Ruidos respiratorios: MV ( ) Roncantes ( ) Crpitos ( ) Sibilantes ( ) Subcrepitantes ( )
Disminuidos ( ) Disnea ( ) Aleteo nasal ( ) Ortopnea ( ) Respira con labios fruncidos ( )
Uso de msculos accesorios ( )
Dispositivos de ayuda: No ( ) Si ( )
CBN ( ) MV ( ) TET ( ) TQT ( ) Fi02:
Informa fatiga Si ( ) No ( ) Informa debilidad Si ( ) No ( )
Pulso: Frecuencia: .Ritmo: Amplitud: ...
Pulsos perifricos: Radial ( ) Pedio ( ) Popliteo ( ) (valorar segn escala)
Cianosis Si ( ) No ( ) Ubicacin
Presin arterial: Llenado capilar:
Datos adicionales:
5.-PERCEPCION/COGNICION (atencin, orientacin, sensacin/percepcin, cognicin y
comunicacin)
VISION
AUDICION
GUSTO
OLFATO:
Normal ( )
Normal ( )
Normal ( )
Normal ( )
Disminuida ( )
Disminuida ( )
Disminuida ( )
Disminuida ( )
Ausente ( )
Ausente ( )
Ausente ( )
Ausente ( )
Dispositivos de ayuda:
Percepcin: Normal ( ) Alucinaciones ( ) Especificar:..

Capacidad mental: Ideas coherentes ( ) Incoherentes ( ) .....


..
Lenguaje: Normal ( ) Alterado( ) explique ..


Dificultad para concentrarse Si ( ) No ( )
(Explorar causas).
Dificultad para tomar decisiones Si ( ) No ( )
(Explorar causas)
Dificultad para aprender Si( ) No ( )
(explorar causas)
Tiene conocimientos sobre cmo cuidar su salud Si ( ) No ( ) Explique:
.
Manifiesta inters en adquirir conocimientos Si ( ) No ( ) Cules?............................
Escala de Glasgow
reas a evaluar
Apertura de los
ojos

Parmetros a evaluar
Puntaje
Espontnea
4
A la voz
3
Al dolor
2
No responde
1
Respuesta motora Obedece ordenes
6
Localiza dolor
5
Solo se retira
4
Flexin anormal
3
Extensin normal
2
No responde
1
Respuesta verbal
Orientacin mediante la
5
conversacin
4
Confuso
3
Palabras inapropiadas
2
Sonidos incompatibles
1
No responde
Orientacin: Si ( ) No ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Datos adicionales:
6.-AUTOPERCEPCION (autoconcepto, autoestima e imagen corporal)
Cmo se siente Ud. en este periodo de enfermedad:
.
Presenta verbalizaciones autonegativas Si ( ) No ( )
..
Tiene iniciativa para participar en su cuidado Si ( ) No ( )
Desea hablar de sus sentimientos Si ( ) No ( ) Se siente solo Si ( ) No ( ) Causas: ....
.
Manifiesta deseos de mejorar: la confianza en s mismo Si ( ) No ( )
La esperanza Si ( ) No ( )
La sensacin de significado de su vida Si ( ) No ( )
Desea solucionar los problemas Si ( ) No ( )
Se siente una persona valiosa Si ( ) No ( )
Datos adicionales:..
7.-ROL RELACIONES (Rol del cuidador, relaciones familiares y desempeo del rol)
Vive solo No( ) Si ( ) (Explorar causas)
...
En familia ( ) Cuntos miembros componen su familia y quines
son?..................................................................................................................................................
Cul es su responsabilidad en el hogar (describir):
Quien cumple su actividad mientras est hospitalizado (hogar y trabajo):
.

Existen problemas en las relaciones familiares Si ( ) No ( ) especifique:


..
La familia se interesa por su salud Si ( ) No ( ) Otra persona:
.
Motivos: ........................................................................................................................................
Trabaja ( ) Estudia ( ) Qu clase de trabajo realiza?............................................................
Cmo son las relaciones interpersonales en su centro de estudios o de trabajo:
.............................................................................................................................................................
Pertenece a algn grupo social Si ( ) No ( ) Cul?.................................................
Tiene amigos Si ( ) No ( ) Cmo se relaciona con ellos?..............................................
Es capaz de trasmitir cario, inters y pertenencia con las personas Si ( ) No ( ) motivos:
......
Es capaz de recibir cario, inters y pertenencia Si ( ) No ( ) motivos: ....
El cuidador est preparado para asumir el cuidado Si ( ) No ( ) motivos: ....
Datos adicionales:
8.- SEXUALIDAD (Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin)
Edad de menarqua: .Edad de menopausia..andropausia.
Hijos:.Embarazos: Abortos: ....
Presenta problemas menstruales Si ( ) No ( )
Presenta problemas relacionados con la reproduccin? Si ( ) No ( ) (Explicar)

Utiliza mtodos anticonceptivos Si ( ) No ( ) Cules......................................................................


Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales Si ( ) No ( ) Cules.................................
Hay problemas de identidad sexual Si ( ) No ( ) Cules: ..Motivos:
..
Datos adicionales:..
9.-AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS (Respuesta postraumtica, respuesta de
afrontamiento y estrs neurocomportamental)
Crisis situacional:Crisis vital: .................................
Ante la situacin que est viviendo. UD se siente:
Asustado ( ) Inseguro ( ) Alarmado ( ) Inquieto ( ) Pnico ( ) Preocupado ( )
Angustiado ( ) Irritable ( ) Desesperanzado ( ) Nervioso ( ) Arrepentido ( )
Desconcierto ( ) Incertidumbre ( ) Especificar causas..

No establece contacto ocular directo Si ( ) No ( ) Presenta voz temblorosa al hablar si ( ) No ( )


Informa: Tristeza profunda ( ) temor a una enfermedad terminal ( )
Temor a una muerte prematura ( ) Presenta pensamientos negativos relacionados con la muerte
Si ( ) No ( ) Presenta preocupacin sobre el impacto de su muerte en las personas significativas
Si ( ) No ( )
Cmo enfrent anteriormente el proceso de enfermedad que vivi?, qu le ayud a salir
adelante?:

...
Datos adicionales:
10.-PRINCIPIOS VITALES (Valores, creencias y congruencia de las acciones con los valores
y creencias)
La religin es importante en su vida Si ( ) No ( ) Motivo:
..
Religin:
Expresa sentirse culpable por su enfermedad Si ( ) No ( )
Se siente: Abandonado Si ( ) No ( ) Con clera hacia Dios Si ( ) No ( ) Desea orar Si ( ) No
( ) Lee literatura espiritual Si ( ) No ( ) Otros:
Desea hablar con alguien de su entorno espiritual Si ( ) No ( ) Quin?

..
Datos adicionales:
11.-SEGURIDAD Y PROTECCION (Infeccin, lesin fsica, violencia, peligros ambientales,
procesos defensivos y termorregulacin)
Piel:
Integra ( ) Alterada ( ) ( ) Turgente ( ) Seca ( ) Plida ( ) Ictercia ( ) Enrojecida ( )
Cianosis distal ( ) Cianosis central ( )
Presenta equimosis Si ( ) No ( ) hematomas Si ( ) No ( ) Localizacin:..
Edema Si ( ) No ( ) Grado:.. Localizacin: ..
..
Ulceras por decbito Si ( ) No ( ) Grado:.. Localizacin: ................................
ESCALA DE NORTON PARA EVALUAR RIESGO DE ULCERAS POR DECUBITO
Indicadores
Estado fsico

4
Bueno

3
Aceptable

2
Deficiente

Incontinenci
a
Movilidad

No

Ocasional

Habitual

Deambul
a
Normal

Camina
c/ayuda
Disminuid
a
Aptico

Sentado

Actividad
Estado
mental

Alerta

Muy
limitado
Confuso

1
Muy
deficiente
Doble

Puntuacin
Puntos de 5-9
Puntos de 10-12
Puntos de 13-14
Puntos 6 de 14

riesgo muy alto


alto riesgo
Riego Medio
mnimo riesgo

Encamad
o
Inmvil
Estupor

Otras alteraciones:
..
Procedimientos invasivos:
Catter perifrico ( ) Fecha de insercin:
CVC ( ) Fecha de insercin.. SNG ( ) Fecha de insercin..
Catter vesical ( ) Fecha de insercin:
Otros:Hemoglobina
Leucocitos:
Mucosa oral
Hmeda ( ) Seca ( ) Presenta sangrado Si ( ) No ( ) Presenta exudado purulento
Si ( ) No ( )
Presenta: lengua saburral Si ( ) No ( ) Halitosis Si ( ) No ( ) Ulceras orales Si ( ) No ( )
Estomatitis Si ( ) No ( )
Expectora secreciones Si ( ) No ( ) Caractersticas:..

Puede toser Si ( ) No ( ) (explicar)


...
Cama con barandales Si ( ) No ( ) Tiene sujecin mecnica segn necesidad Si ( ) No ( )
Calor al tacto Si ( ) No ( ) Temperatura:
Violencia familiar Si ( ) No ( ) explique:
.
Autoagresin Si ( ) No ( ) motivos:
.
Datos adicionales:.
12.-CONFORT (Confort fsico, ambiental y social)
Dolor Si ( ) No ( ) Intensidad (0-10):.Localizacin:
..
Duracin: . Hace cunto tiempo:
..

Situaciones que aumentan el dolor: Comer ( ) Caminar ( ) Cambio de posicin ( ) Otros:..

Usa analgsicos: Si ( ) No ( ) Cules:

Efectos del analgsico:


Situaciones que alivian dolor: Masajes ( ) Apoyo con almohadas ( ) Estar con amigos ( )
Ver TV ( ) Hablar con otras personas ( )
Otros
Presenta sensacin nauseosa Si ( ) No ( )
Se siente aceptado por los dems Si ( ) No ( )
Se siente inseguro en el entorno donde vive Si ( ) No ( )
Especifique:
Datos adicionales:...
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO (Crecimiento y desarrollo)
Peso: ..
Talla:
Etapa de desarrollo:
Caractersticas fsicas acordes con la edad Si ( ) No ( ) Cules:
Caractersticas cognitivas acordes con la edad Si ( ) No ( ) Cules:

Datos adicionales: