HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA SIMPLIFICADO (PAES)

VALORACIÓN

Fecha 09- 09- 19

Nombres y apellidos: Maria Morales de Valiente Edad: 72 Sexo: femenino Grado de instrucción: primaria
Profesión/ocupación: ama de casa Ingreso mensual………………Estado civil:.casada Hijos ( ) Nº ( 3 ).
Procedencia: zona urbana ( x ) zona rural ( ) Dirección:Jr. Contumazá #538- CAJAMARCA
Teléfono:……………………. Religión: católica
Servicio: medicina interna Nº de cama: 505 B Diagnóstico médico: pielonefritis
Fecha de ingreso:07-09-19 Emergencia ( ) C. externos ( ) Forma de llegada ambulatorio ( )
Silla de ruedas ( ) Camilla ( x ) Solo (a) ( ) Acompañado(a) ( x ) Parentesco hija
Peso: 61 kg Talla: 146 cm Fc: 69x´Fr:21 x´ PA: 140/95 mmHg Tº oral 36, 5C°

Informes de Pruebas diagnósticas y de laboratorio: glucosa 107mg/dl, urea 99mg/dl, creatinina1.9mg/dl, hemoglobina
13.7g/ dl, plaquetas 110000, leucocitos 13000 pus ++, leucocitos 2- 5 xc
Fuente de información: Paciente ( ) familiar ( x ) otro ( )………………………….
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos: HTA ( ) Asma ( ) Gastritis/úlcera ( ) TBC ( ) Otros estenosis aortica
Cirugías Si ( x ) No ( )
Alergias: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Estilos de vida: Uso de alcohol ( x ) cantidad ½ L frecuencia 2- 3 veces al año
Uso de tabaco ( ) cantidad………………frecuencia……………..
Consumo de medicamentos: Nombre del medicamento, dosis, vía de administrac, frecuencia
NaCl 9%x1000cc 30 gts x´
Ceftazidima 2 gr EV c/ 8 h
Amikacina 1gr EV c/ 24h
Hace un mes discontinúa tratamiento con losartán 50mg, VO, una vez al día*
Actividad respiratoria: Resp. Regular ( ) Irregular ( x ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) otro………………
Gasometría ( ) Tos seca ( ) Tos productiva ( ) Oxigenoterapia ( )
Actividad circulatoria: Pulso/r Regular ( ) Irregular ( x )
Edema Si ( ) No ( ) localización…………………………………………………………..
Dolor torácico ( ) Dolor/adormecimiento en piernas ( )
Nutrición: Apetito normal ( ) Inapetencia ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dific. Para deglutir Si ( ) No ( x )
Uso de prótesis dental ( ) Nauseas ( ) Vómito ( x ) cantidad ½ taza aprox.
Abdomen normal ( ) distendido ( ) doloroso ( ) Tipo:……………..Escala: 1-10 ( ) Tiempo de
Duración:….., Frecuencia………Tiempo de aparición…………..
Alimentación por SNG ( ) Parenteral ( )
Eliminación - Intestinal: Nº de deposc./día 1- 2 v/ día Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Gases ( ) Ostomía ( )
- Vesical : Frecuencia 4- 5 v/ día Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )Uso de colector ( )
Pañal ( ) Sonda Foley ( ) fecha………………….
Seguridad y protección: Hrs. de sueño 7 horas Insomnio ( ) Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Autocuidado:
Actividad I II III
Grado depend
Vestirse
Ir al baño
Aseo/bañarse
Toma alimentos
Mov. en cama

Ayudas mecánicas: bastón ( ) silla de ruedas ( ) muletas ( ) andador ( )

Dolor musculoesquelético ( ) localización:……………………Tipo de dolor……………………………………
Intensidad (1 – 10)………………………… Tiempo de duración……………….………Frecuencia…………..
Integridad de piel: Seca ( ) Prurito ( ) Enrojecida ( ) Húmeda ( ) Fría ( ) Caliente ( ) Cianótica ( ) Pálida ( )
Erupciones ( ) Otros…………………………………………………………………………….
Comunicación / Relaciones: Dificultad del habla ( ) Barrera idiomática ( ) Comunic. verbal ( ) no verbal ( )
- Fuente de apoyo: familia ( x ) Amigos ( )
- Conflictos familiares: Si ( ) No ( x ) Violencia familiar ( )
- Percepción: Orientado Tiempo ( x) Espacio ( x ) Persona ( x)
- Alter. sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) Olfatoria ( ) táctil ( )
- Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación (x ) ansiedad ( ) Temor (x ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( )
Otros………………………………………………………………………………..
- Dependencia económica: Autodependencia. ( x ) Fam. Directo ( ) otros ( )

Principios religiosos: Solicita visita del Sacerdote ( ) Pastor ( ) No creyente ( )

Respuestas humanas (BPsSE) : Frecuencia respiratoria arrítmica, disnea, Frecuencia cardiaca arrítmica, Presión arterial alta,
hiporexia, preocupación por tema laboral

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
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PLANEAMIENTO: Objetivos /respuesta esperada:

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FECHA/ PLANEAMIENTO/EJECUCION EVALUACIÓN FECHA/HORA FIRMA/Nº

HORA (Resultado esperado) Colegio