VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO SEGÚN DOMINIOS

Nombre del paciente: …………………………………………………………………………………….. Fecha de Nacimiento…………………………

Edad: …………………………………. Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………
Fecha de ingreso: ………………………………… Hora: …………………………….. Persona de referencia…………………. Telf. ……………….
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro Hospital ( ) Otro ( ) ………………..…………………. Forma de llegada: Ambulatorio ( )
Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )………………… Peso: …………… Estatura: ……….. PA…………. FC…………. FR……..
Tº…………
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( ) ……………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS: HTA ( ) DM ( ) gastritis / úlcera ( ) asma ( ) TBC ( )
Otros……………….……….. Cirugías: Sí ( ) No ( ) Especifique: …………………………….……….. Fecha: …………………….……………….
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas: ……………………………………………….. Otros ……………………………. Dx. Médico ………………………………………

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Hábitos alimentarios………………………………………………..

¿Qué sabe Ud., sobre su enfermedad? ……………………....... ………………….. consumo líquido……………………………….
……………………………………………………………………….. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? ………………….. SUEÑO – DESCANSO
……………………………………………………………………….. Horas de sueño………... problemas para dormir: Sí ( ) No ( )
Estilos de vida / Hábitos: Toma algo para dormir Sí ( ) No ( ) Padece de: Insomnio ( )
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL: Pesadilla ( ) Comentarios Adicionales: ………………………...
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) ………………………………………………………………………..
Cant. / FREC. ___________ Cant / FREC. _______________ Capacidad de autocuidado:
Comentarios: ………………………………………………………. 0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
Consumo de medicamentos con o sin indicación: 2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Última dosis incapaz ( )
____________________ ____________ __________
____________________ ____________ __________
____________________ ____________ __________
Motivo de incump. de indicaciones médicas…………………….
Higiene corporal………. vivienda……….. comunidad …………
Coment. Adicionales……………………………………………….

DOMINIO 2: NUTRICIÓN Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Sí ( ) No ( ) S. de ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Movilidad de miembros:
Defic. Para deglutir: No ( ) Sí ( ) Motivo………………………. Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Adicionales…………………………………………………………. Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómito ( ) Cant. …………………….. Fatiga Sí ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
SNG No ( ) Sí ( ) Alimentación ( ) coment. Adicionales………………………………………………..
Abdomen: Normal ( ) distendido ( ) doloroso ( ) ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Ruidos hidroaéreos: Amentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( ) Pulso ( ) Irregular ( )
Drenaje: No ( ) Sí ( ) Especificar: ……………………………… Pulso periférico: Pedio ( ) ( )………..….. ( ) ( )
Hidratación piel: Seca ( ) turgente ( ) otros…………………… Popliteo ( ) ( )………..….. ( ) ( )
Edema: No ( ) Sí ( ) Tipo y localización……………………….
Coment. Adición……………………………………………………. 0 = AUSENCIA
Aliment. Niño: Lactancia No ( ) motivo ………………………… +1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
Lactancia: Así ( ) Frecuencia…….. Exclusiva ( ) otros……… +2 = DISMINUCIÓN MODERADA
Alimentación complementaria Sí ( ) Frecuencia ……………… +3 = DISMINUCIÓN LEVE
¿Qué come frecuentemente su niño? …………………………... +4 = PULSACIÓN NORMAL
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Edema Sí ( ) No ( ) Localización……………………………..
Hábitos intestinales: Número de deposiciones / día……………
+(0-0.65cm.) ++(0.65-1025cm.) +++(1.25-2050cm)
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomia ( )
Riesgo periférico:
Comentarios adicionales…………………………………………..
Extremidad sup.: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Hábitos vesicales: Frecuencia…………………….. Disuria ( )
Extremidad Inf.: Normal ( ) cianosis ( ) Fría ( )
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros…………………………..
Presencia de líneas invasivas…………………………………….
Edema: No ( ) Sí ( ) Localización………………………………
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( )
Sistema de ayuda: Sí ( ) No ( ) Pañal ( ) Sonda ( )
Irregular ( ) Disnea ( ) cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Fecha Coloc. Colector ( ) Fecha Coloc. ……………………….
Gasometría…………………….. coment. adicion……………….
Ayuda respiratoria: oxitometría……………………………………
Traqueotomía No ( ) Sí ( ) …………………………………….
Ayuda endotraqueal / VM…..…..… oximetría pulso……………
Perfusión tisular: Renal–Hematuria ( ) Oliguria ( ) anuara ( )
Ruidos respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
BUN………. Creatinina……….. P.T. cerebral…………………..
Secreciones traqueobronquiales ( ) disnea ( ) cianosis ( )
Palidez ( ) Otro …………. Coment. Adicion……………………
………………………………………………………………………..
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN:
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE
GLASGOW)
Apertura ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
( ) 4 espontánea ( ) 5 orientado mantiene ( ) 5 obedece órdenes
( ) 3 a la voz conversación ( ) 5 localiza el dolor
( ) 2 al dolor ( ) 4 confuso ( ) 4 se retira
( ) 1 no responde ( ) 3 palabra inapropiadas ( ) 3 flexión anormal
( ) 2 sonidos ( ) 2 est. Anor.
incomprensibles ( ) 1 no responde
( ) 1 no responde
Orientación: Tiempo ( ) Espacio ( ) Personal ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteraciones en el proceso del pensamiento: Sí ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva (
Cenestésica ( ) Gustativa ( ) táctil ( ) Olfatoria ( ) Otro ( )
COMUNICACIÓN: Alteración del habla ( ) Lenguaje ( )
Barreras: Niveles de conciencia ( ) Edad ( ) B. Física ( )
Diferencia cult. ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de sí mismo: ……………………………………………
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique: ……………………………………. Tiempo: ……….
Cuidado de su persona: Corporal…………. Vestimenta……….
Alimentación………………………………………………………...
Aceptación en la familia y comunidad: Sí ( ) No ( )
Motivo………………………………………………………………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:
Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios: ……………………………………………………….
………………………………………………………………………..
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Estado civil: ……………. Profesión / Ocupación……………
Con quién vive: Sólo ( ) con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familiar ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o
niños: Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros………………..........................................
Comp. Familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimientos ( )
Reacción de la familia frente a estos acontecimientos…………
Conflictos familiares: No ( ) Sí ( )
Especifique: ………………………………………………………...
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
………………………………………………………………………..
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO: Efectiva ( ) Inefectiva ( )
Motivo………………………………………………………………..
Relación familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique: ………………………………………………………...
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………..
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Problemas de identidad sexual: No ( ) Sí ( ) ………………….
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Sí ( )
Especifique: ………………………………………………………...
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica ( )…….…
………………………….. Edad ( ) enfermedad psicológica ( )
otros ( ) Comentarios……………………………………………..
Habla………. Pupilas………. Parálisis ( ) P.T. gastrointest.
Sonidos ( ) Hipo ( ) nauseas ( ) P.T. Cardiopulmonar………
…………………..P.T. periférica: Palidez extrem. ( )…………..
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años: No ( ) Sí ( )
Especifique motivo: ………………………………………………..
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) Sí ( ) Fecha: …………………..
Conducta psicológica frente al hecho……………………………
Comentarios………………………………………………………...
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otros ( )
Comentarios:………………………………………………………..
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO: NORMAL ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Brad. O taquicardia ( )
Hipertensión Paroxística ( ) diaforesis ( ) manchas ( )
) Lesiones medulares: No ( ) Sí ( ) …………………………….
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros:…………..
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religión:…………………. Restric. Religiosa…………………….
Solicita visita de capellán………………………………………….
Dificultad para tomar decisiones en………………………………
Comentarios………………………………………………………...
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
Estado de enfermedad: Controlada: Sí ( ) No ( )
Herida quirúrgica……………………………………………………
Estado de piel y mucosas…………………………………………
Estado de inconciencia: No ( ) Sí ( ) tiempo………………….
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Factores de riesgo del lactante: Posición dormir
Decúbito prono y lateral ( ) Exp. Humo pre o pos natal ( )
Niño descuidado ( ) Muy abrigado ( ) clima ( ) Otro ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio: Sí ( ) Motivo…………………………………
Dentición…………………………………………………………….
Vías aéreas permeables: Sí ( ) No ( ) Secreciones ( )
Otro ( ) Alergias: Látex ( ) Otros ( )………………………….
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo………………..
…….………………………….. Hipertermia ( ) Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor / Molestias: No ( ) Sí ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Especificar intensidad……………………………………………...
Tiempo y frecuencia……………………………………………….
Náuseas: No ( ) Sí ( ) Motivo………………………………….
Fobias: No ( ) Sí ( ) …………………………………………….
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutrición crónica ( ) Aguda ( ) Crónica regad. ( )
Riesgos nutricionales……………..…….………. Obesidad ( )
DIAGNÓSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en: ……………………………………..
Modicidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
FACTORES DE RIESGO: Nutricionales ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ) Lesión cerebral ( ) Enfermed. Mental ( )
ADULTO NUTRICIÓN: I de masa corporal……………………...
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su
desarrollo. Anorexia( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfer.( )
Dificultad para razonar ( ) Otros ( )…………………………..